plik

Etiopatogeneza

Przyczyna choroby nie jest znana,

bierze się

pod uwagę możliwość udziału czynnika

zakaźnego i dziedzicznego. U ponad

90%

chorych obecny jest antygen HLA- B27.

Zmiany morfologiczne

Proces dotyczy początkowo przyczepów

ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina złożona z

limfocytów i plazmocytów. W miejscach

zmienionych zapalnie dochodzi do szybkiego

odkładania soli wapnia (sklerotyzacja) i do

kostnienia.
Kostnienie struktur kręgosłupa prowadzi do jego

stopniowego usztywnienia i powstawania

mostków kostnych noszących nazwę

syndesmofitów. Kręgosłup przybiera wygląd „kija

bambusowego”.
We wczesnym okresie proces zapalny zawsze

obejmuje stawy krzyżowo- biodrowe, mogą także

zostać zajęte stawy skokowe i kolanowe (zmiany

morfologicznie nie różnią się od stwierdzanych w

reumatoidalnym zapaleniu stawów).

Objawy kliniczne

Początek choroby jest często

niezauważalny. U części chorych

(10- 20%) zmiany w kręgosłupie są

poprzedzone nawracającym

wysiękowym zapaleniem stawu

skokowego lub kolanowego,

zapaleniem przyczepu ścięgna

Achillesa i rozcięgna podeszwowego,

a także nawracającym zapaleniem

tęczówki.

Objawy kliniczne

We wczesnym okresie choroby mogą

pojawić się objawy ogólne, takie jak

uczucie osłabienia, stany

podgorączkowe, utrata masy ciała.

W miarę rozwoju choroby dołącza się

ból w okolicy klatki piersiowej, który

nasila się podczas oddychania,

promieniuje od strony kręgosłupa

wzdłuż żeber. Chory zmienia tor

oddychania z piersiowego na

brzuszny.

Objawy kliniczne

Zajęcie stawów obwodowych- zwykle

charakter ostrego zapalenia pojedynczego

stawu, najczęściej biodrowego,

kolanowego lub skokowego. Stawy

nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej,

stawy rąk i stóp wyjątkowo. Często

występuje ból i obrzęk w okolicy stawów

mostkowo- obojczykowych. Ponadto bóle

pięt, a podczas zaostrzeń choroby objawy

ogólne takie jak gorączka i utrata masy

ciała. Jeden z najwcześniejszych objawów

to zniesienie fizjologicznej lordozy w

odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Powikłania

U ok. 4% niedomykalność zastawek tętnicy

głównej, zaburzenia przewodnictwa, zmiany w

mięśniu sercowym, wyjątkowo zapalenie

osierdzia.
U ok. 20% chorych zapalenie tęczówki, które

może prowadzić do utraty wzroku.
Powikłania neurologiczne są rzadkie- zapalenie

korzeni nerwowych w okolicy krzyżowej,

porażenia spowodowane złamaniem

usztywnionego kręgosłupa szyjnego.
Ciężkim powikłaniem jest skrobiawica nerek,

często współistnieją z zzsk choroba wrzodowa

żołądka lub dwunastnicy oraz zakażenia dróg

moczowych.

Badanie radiologiczne

Zmiany w stawach krzyżowo- biodrowych, w

obrębie kręgosłupa, w miejscach przyczepów

ścięgien.
W stawach biodrowych początkowo zwężenie

szpar stawowych, później ich nierównomierne

poszerzenie i sklerotyzację brzeżną w obrębie

kości, następnie nadżerki i stopniowe zarośnięcie.
Wczesny objaw w kręgosłupie to kwadratowienie

trzonów kręgowych, tworzenie się syndesmofitów.

Następnie dochodzi do zarośnięcia stawów

międzywyrostkowych i żebrowo- kręgowych co

powoduje znaczne ograniczenie ruchomości

kręgosłupa i klatki piersiowej. Rozszerzenie się

zmian zapalnych na cały kręgosłupa daje tzw.

obraz kija bambusowego. Gdy dochodzi do zmian

zapalnych w dużych stawach wtedy obserwujemy

zwężenie szpar stawowych.

Rozpoznanie

Zapalenia stawu w obrębie kończyn dolnych oraz

zapalenia tęczówki są wskazaniem do wykonania

celowanego zdjęcia stawów krzyżowo-

biodrowych. Ważne jest również badanie na

obecność antygenu HLA- B27.
Gdy dolegliwości dotyczą stawów krzyżowo

biodrowych kręgosłupa rozpoznanie ustala się na

podstawie następujących kryteriów:

–

Ból w okolicy krzyżowo- lędźwiowej utrzymujący

się przynajmniej przez 3 miesiące, zmniejszający

się po ćwiczeniach, nie ustępujący w spoczynku

–

Ograniczenie ruchomości w odcinku

lędźwiowym kręgosłupa

–

Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej

–

W Rtg obustronne zmiany zapalne w stawach

krzyżowo- biodrowych 2-4 st. lub jednostronnie

3-4 st.

Leczenie

Nie istnieje lek hamujący powstawanie

zmian. W okresach zaostrzeń stosuje się

niesteroidowe leki przeciwzapalne. W

przypadkach z dużym nasileniem zmian

zapalnych w stawach obwodowych podaje

się glikokortykosteroidy lub leki

immunosupresyjne. Uporczywie

utrzymujące się wysięki w stawach

kolanowych są wskazaniem do

miejscowego podania

glikokortykosteroidów. Zasadniczą rolę

odgrywa leczenie ruchem!
Gdy zmiany w stawach biodrowych są

zaawansowane stosuje się

endoprotezoplastykę.

Łuszczycowe zapalenie

stawów

Jest to skojarzenie przewlekłego

postępującego zapalenia stawów z

łuszczycą skóry i paznokci. Przyczyna nie

jest znana, duże znaczenie ma czynnik

genetyczny.

Często asymetryczne zapalenie stawów , z

zajęciem dystalnych stawów

międzypaliczkowych. W części przypadków

łuszczyca może wystąpić znacznie później

niż zapalenie stawów.

Objawy kliniczne

Choroba występuje głównie u mężczyzn,

pierwsze objawy zwykle ok. 30 roku życia.

Początek choroby może być ostry,

przypominający napad dny lub gorączki

reumatycznej lub objawy rozwijają się

stopniowo.

Zmiany łuszczycowe najczęściej

poprzedzają wystąpienie zapalenia

stawów, są wielopostaciowe, o różnym

umiejscowieniu lub nasileniu. Bardzo

częste są zmiany paznokci takie jak

nadmierne rogowacenie, nierówności,

zmiany zabarwienia, oderwanie płytki

paznokciowej od łożyska.

Postacie łuszczycowego zapalenia stawów

•

Zapalenia wielostawowe z symetrycznymi

zmianami w stawach, podobne do rzs, lecz bez

obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM w

surowicy

•

Zapalenie stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z

dużym zniszczeniem elementów stawów i

sklonnościa do ich usztywnienia

•

Zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle

niesymetryczne

•

Zapalenie stawów, głównie międzypaliczkowych

dalszych; postać najczęstsza

•

Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z

poprzednimi postaciami lub bez objawów ze

strony innych stawów, podobne do zzsk.

Leczenie

Rozpoczynamy podawaniem

niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, w cięższych

przypadkach stosujemy sole złota a

także leki immunosupresyjne. Na

krótki okres można wprowadzać

glikokortykosteroidy podawane

doustnie lub dostawowo. Nie należy

podawać leków przeciwzimniczych,

bo mogą nasilić łuszczycę.

Reaktywne zapalenie

stawów

Może wystąpić w związku z przebytym

zakażeniem bakteryjnym, w jamie

stawowej

nie znajduje się jednak drobnoustrojów,

lecz

ich antygeny („jałowe” zapalenie).

Drobnoustroje, które je najczęściej

indukują

to Salmonella, Yersinia, Shigella,

Campylobacter i Chlamydia

trachomatis.

Objawy kliniczne

Zakażenie w obrębie przewodu pokarmowego

lub dróg moczowo- płciowych poprzedza

początek

zapalenia stawów o kilka dni lub tygodni.

Początek

to objawy ogólne- gorączka i złe

samopoczucie.

Proces zapalny obejmuje asymetrycznie

jeden lub

kilka stawów, towarzyszą temu zmiany w

obrębie

skóry i paznokci oraz błon śluzowych. Częste

są

bóle brzucha, biegunki, proces zapalny może

dotyczyć narządu wzroku, układu sercowo-

naczyniowego i nerek.

Zespół Reitera

Triada objawów:

–Zapalenie stawów

Zapalenie stawów

–Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie

Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie

szyjki macicy

–Zapalenie spojówek (rzadziej tęczówki)

Zapalenie spojówek (rzadziej tęczówki)

Objawy te nie muszą występować

jednocześnie.

Mogą pojawić się także: zapalenie żołędzi

prącia, owrzodzenie na błonie śluzowej

jamy ustnej i języku, rogowacenie

plackowate skóry podeszew lub dłoni i

łuszczyca krostkowa.

Objawy

W ostrym okresie choroby może wystąpić

zapalenie osierdzia oraz zapalenie części

wstępującej aorty z objawami

niedomykalności zastawek

półksiężycowatych. Procesem zapalnym

objęte są najczęściej stawy stóp i

kolanowe, często występuje zapalenie

przyczepu ścięgna Achillesa do guza

piętowego. Stawy rąk bywają zajęte

asymetrycznie.

Leczenie

W ostrym wczesnym okresie choroby i

wtedy,

gdy udaje się zidentyfikować

drobnoustroje,

konieczne jest podawanie antybiotyków.

przewlekłej fazie choroby stosuje się

sulfasalazynę. Nie należy podawać

metotreksatu i innych leków

immunosupresyjnych.

Zapalenia

stawów wywołane przez

drobnoustroje

Do grupy tej zaliczamy zapalenia

stawów w

patogenezie których udowodniono

udział

drobnoustrojów, które mogą

bezpośrednio

wywoływać stan zapalny, lub mogą być

przyczyną choroby ogólnoustrojowej, w

przebiegu której zajęte są także stawy

(są to

zapalenia zależne od drobnoustrojów)

Zapalenia związane bezpośrednio z

zakażeniem bakteryjnym

W jamie stawowej stwierdzamy obecność

drobnoustrojów.

Występują rzadko lecz wymagają szybkiej

diagnostyki i

możliwie natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

Zakażenie może przenosić się z ognisk zapalnych

obrębie skóry, oskrzeli, zakażonych dróg

moczowych i

jest najczęściej krwiopochodne. Drobnoustroje

mogą

także przedostawać się do jamy stawowej z

zewnątrz

podczas nakłucia stawu lub z jamy szpikowej w

przypadku zapalenia szpiku kostnego.

Drobnoustroje wywołujące najczęściej

zakażenia stawów

- gronkowce

- paciorkowce

- Haemophilus influenzae (głównie u dzieci)

- Escherichia coli, Pseudomonas

- dwoinki rzeżączki

- dwoinki zapalenia opon mózgowych (u

dzieci)

- pałeczki Salmonella

- prątki gruźlicy

Objawy kliniczne

Początek jest najczęściej ostry-

pojawia się ból i bolesność ruchowa

stawu, który jest zaczerwieniony i

obrzęknięty. Stwierdza Sie także

nadmierne ucieplenie i zwiększoną

ilość płynu w jamie stawowej.

Zakażenie bakteryjne dotyczy zwykle

jednego stawu, w ok. 50%

przypadków stawu kolanowego.

Rzadziej zajęte są stawy biodrowe,

skokowe i barkowe.

Zakażenie rzeżączkowe

Charakteryzuje się triadą objawów: ból i

obrzęk stawów, zapalenie ścięgien i

pochewek ścięgnistych, zmiany zapalne w

obrębie skóry zajmujące okolicę tułowia i

kończyn w postaci wysypki grudkowo-

krostkowej na rumieniowym tle. Może

wystąpić także gorączka, zapalenie gardła,

zaburzenia w oddawaniu moczu i

zapalenie łon śluzowych narządów

płciowych. Zapalenie stawów ma

charakter wędrujący, wielostawowy,

najczęściej obejmuje stawy kolanowe i

skokowe.

Zapalenie wywołane przez prątki

gruźlicy

Ma zwykle podstępny początek, a bóle

są niewielkie i najczęściej zajmują

jeden staw kończyny dolnej. Odczyn

tuberkulinowy jest przeważnie

dodatni, a u około połowy chorych

współistnieje gruźlica płuc.Gruźlica

przechodząca a ogniska kostnego na

staw ma cechy procesu niszczącego z

tendencją do tworzenia zimnych ropni.

Najczęstszą lokalizacją jest

kręgosłupa, gdzie bywa z reguły

zajęty jeden krążek i dwa przylegające

trzony.

Badania laboratoryjne

Gdy podejrzewamy zakażenie stawu

obowiązuje pobranie płynu

stawowego do badania ogólnego w

kierunku obecności drobnoustrojów i

w celu wykonania hodowli. W tym

samym czasie należy pobrać krew na

posiew.

Badanie radiologiczne

We wczesnym okresie widoczny jest

obrzęk tkanek miękkich. W

zakażeniach przewlekłych,

szczególnie wywołanych przez prątki

gruźlicy i grzyby, może dojść do

uszkodzenia stawu. Jest ono

widoczne najwcześniej w rezonansie

magnetycznym.

Zasady postępowania

Skierować chorego na leczenie szpitalne

Nakłuć zajęty staw w celu pobrania płynu

stawowego do badania ogólnego i

bakteriologicznego, rozpocząć drenaż stawu i

stosowanie „wstępnego” antybiotyku drogą

dożylną

Jednocześnie pobrać krew na posiew

Nie stosować w początkowym okresie

niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Po uzyskaniu wyników badań

bakteriologicznych dobrać najodpowiedniejszy

antybiotyk

Monitorować leczenie codziennym badaniem

płynu stawowego uzyskiwanego przez drenaż

stawu

Rokowanie

Rzeżączkowe zapalenie stawów łatwo

poddaje się leczeniu, lecz zapalenie

wywołane przez inne drobnoustroje wiąże

się z dużym zagrożeniem. Rokowanie jest

zależne od czasu ustalenia rozpoznania,

rodzaju drobnoustrojów i stanu chorego.

Gorsze rokowanie związane jest z późnym

ustaleniem rozpoznania i wdrożeniem

leczenia, wiekiem noworodkowym lub

starczym, cukrzycą, zakażeniem

wielostawowym, wcześniejszym

uszkodzeniem stawu. Śmiertelność wynosi

ok. 5- 10%, a u chorych na reumatoidalne

zapalenie stawów powikłane zakażeniem-

ponad 50%.

Reaktywne zapalenie stawów w

przebiegu gorączki reumatycznej

Gorączka reumatyczna to ostry

proces zapalny występujący głównie

w stawach i sercu, przebiegający w

postaci rzutów. Zasadniczą rolę w

powstaniu choroby odgrywają

paciorkowce hemolizujące z grupy A.

Pierwszy rzut choroby występuje w

99% przypadków między 4 a 30 rż,

przy czym największy odsetek

zachorowań przypada na wiek 6- 18

lat.

Etiopatogeneza

Wyniki badań epidemiologicznych i

immunologicznych przemawiają za tym, że

czynnikiem wywołującym gorączkę

reumatyczną jest paciorkowiec z grupy A.

Choroba częściej pojawia się w okresach

nasilenia zakażeń górnych dróg

oddechowych przez paciorkowce (jesień,

zima), występuje w dużych skupiskach

ludności, często w rodzinach i kojarzy się z

małą odpornością.

Zmiany morfologiczne

Typową zmianą w gorączce reumatycznej

są guzki Aschoffa, powstające w tkance

łącznej, w sąsiedztwie naczyń, i

przechodzące cztery kolejne fazy rozwoju:

Obrzęk śluzowy

Martwica włóknikowata

Faza wytwórcza

Włóknienie

W guzkach wykazano obecność struktur

wirusopodobnych i złogów

immunoglobulin. Można je znaleźć w

sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.

Objawy kliniczne

Początek jest zwykle ostry, objawy

występują po upływie 1- 2 tygodni od

zakażenia paciorkowcowego górnych

dróg oddechowych. W tym okresie

mogą pojawić się objawy

zwiastunowe takie jak stany

podgorączkowe, osłabienie, utrata

łaknienia, zmniejszenie masy ciała.

Rzut choroby rozpoczyna się zwykle

gorączką.

Objawy kliniczne

Zapalenie stawów występuje u ok.

85% chorych. Charakteryzuje się ono

nagłym bólem, zaczerwienieniem,

obrzękiem i wysiękiem w dużych

stawach, szczególnie kolanowych,

skokowych, barkowych i

nadgarstkowych. Umiejscowienie

zmian w stawach zmienia się w

przebiegu rzutu- zmiany są

niesymetryczne.

Objawy kliniczne

W zapaleniu wsierdzia najczęstszym

objawem jest szmer, przeważnie

skurczowy, a następstwem zmian

zapalnych może być powstanie wady

zastawkowej. Objawy zapalenia mięśnia

sercowego to: tętnienie w okolicy serca,

przyspieszenie czynności serca, głuche

tony, zaburzenia miarowości i objawy

niewydolności krążenia. W przypadku

„suchego” zapalenia osierdzia słyszalne

jest tarcie osierdziowe. Typową zmianą

skórną jest rumień obrączkowy, może

pojawić się także rumień guzowaty,

pokrzywka lub wybroczyny. W tkance

podskórnej można czasem stwierdzić guzki

podskórne.

Badanie radiologiczne

W zajętych stawach stwierdza się

wysięk i obrzęk tkanek miękkich. W

badaniu Rtg klatki piersiowej można

zauważyć powiększenie sylwetki serca

i zmiany jej konfiguracji.

Rozpoznanie

Ustala się na podstawie kryteriów

diagnostycznych opracowanych przez

Jonesa:

1. Objawy większe (swoiste):

- Zapalenie serca

- Zapalenie stawów

- Pląsawica

- Guzki podskórne

- Rumień obrączkowy

Rozpoznanie

2. Objawy mniejsze (nieswoiste)

- Gorączka

- Bóle stawów

- Przedłużony czas P-Q w obrazie EKG

- Przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza,

dodatnie białko CRP

- Poprzedzające zakażenie paciorkowcem

hemolizującym grupy A i podwyższone miano ASO

- Rzut gorączki reumatycznej w wywiadzie lub

objawy nabytej wady serca

Ustalenie pewnego rozpoznania- przynajmniej

jeden z większych objawów oraz niezależnie od

niego dwa mniejsze.

Leczenie

W okresie rzutu chory powinien leżeć

w łóżku dopóki nie ustąpią objawy

ostrego procesu zapalnego, co trwa

zwykle 4-6 tygodni. Podstawowym

lekiem jest penicylina. Wszystkim

chorym którzy nie ukończyli 18 rż.

podaje się prednizon, chorym

starszym podajemy go przy

objawach zapalenia w obrębie serca

lub gdy przebieg rzutu jest

wyjątkowo ciężki.

Rokowanie

Zależy od nasilenia zmian zapalnych

w sercu, które u części chorych mogą

doprowadzić bezpośrednio do ciężkiej

niewydolności krążenia i do śmierci, a

u innych stają się przyczyną wady

serca.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest

przewlekłą niezapalną chorobą

stawów o etiologii wieloczynnikowej,

będącą następstwem zaburzenia

równowagi pomiędzy procesami

regeneracji oraz degradacji chrząstki

stawowej i kości podchrzęstnej.

Epidemiologia

Jest najpowszechniejszą patologią

dotyczącą stawów. Wyraźnie wiąże się

za starzeniem i stanowi najczęstszą

przyczynę bólu i niepełnosprawności

osób starszych. W podobnym zakresie

dotyka obu płci i występuje u

wszystkich ras na świecie. Ogólna

częstość występowania to 2-3%

mieszkańców Ziemi. W Polsce zmiany

zwyrodnieniowe występują u około 8

milionów osób.

Etiologia

Choroba może być podzielona pod

względem etiologii na dwa

zasadnicze rodzaje:

Pierwotną (idiopatyczną) chorobę

zwyrodnieniową stawów

Wtórną chorobę zwyrodnieniową

stawów

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa

stawów

Chorobę uznajemy za pierwotną, gdy przy

użyciu dostępnych środków w postaci

danych z wywiadu, badań klinicznych,

laboratoryjnych i obrazowych nie ma

możliwości określenia przyczyny leżącej u

podstawy tej choroby. Istnieje wiele teorii

próbujących wyjaśnić jej etiologię, a

obecnie uważa się, że jest ona

wieloczynnikowa. Wpływ jednego czynnika

może jednak przeważać nad innymi.

Teoria genetyczna

W rezultacie badań nad rodzinami, w

których występowanie choroby

zwyrodnieniowej miało charakterystyczny

wzorzec dziedziczenia, otrzymano dowody

na istnienie abberacji genetycznych w

obrębie genów dla kolagenu typu II i

niektórych proteoglikanów. Stwierdzone

zaburzenia wpływały niekorzystnie na

właściwości mechaniczne chrząstki

stawowej i jej przyspieszone zużywanie.

Teoria mechaniczna

Za jej wpływem przemawia wzrost częstości

występowania choroby z wiekiem i jej

korelacja z nadwagą, najbardziej widoczna

w zmianach zwyrodnieniowych stawu

kolanowego. Zwraca się także uwagę na

fakt przyjęcia przez człowieka postawy

dwunożnej wyprostowanej, ponieważ

niektórzy badacze sugerują, że stawy

kończyn dolnych nie nadążyły za ewolucją i

nie są fizjologicznie dostosowane do

używanego zakresu ruchów i sposobu

obciążania.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa

stawów

Rozwija się w wyniku ściśle określonego,

wrodzonego lub nabytego, zaburzenia

budowy lub funkcji elementów składowych

stawu. Rozwija się w wyniku odpowiedzi na

nieprawidłowy sposób przenoszenia sił w

obrębie stawu, którego chrząstka

pierwotnie miała prawidłową strukturę, lub

może być następstwem przyczyn, które

pierwotnie zaburzają biomechaniczne

właściwości chrząstki.

Najczęstsze przyczyny wtórnej

choroby zwyrodnieniowej

Urazy i następstwa urazów ostrych lub

przewlekłych- złamania nasad kości,

szczególnie przezstawowe, złamania

wygojone z zaburzeniem osi kończyny,

uszkodzenie aparatu więzadłowego

Wrodzone niedorozwoje stawów- rozwojowa

dysplazja stawu biodrowego

Choroby nasad kości długich- jałowa martwica

głowy kości udowej typu Perthesa,

idiopatyczna martwica głowy kości udowej

występująca u dorosłych, młodzieńcze

złuszczenie głowy kości udowej

Zapalenia swoiste i nieswoiste stawów- jedną

z częstszych przyczyn jest ropne zapalenie

stawu biodrowego noworodków

Patogeneza

Istotą choroby zwyrodnieniowej jest

stopniowa utrata kolagenu i proteoglikanów

przez chrząstkę stawową oraz pogorszenie

jej właściwości biomechanicznych.

Przyczyną jest uszkodzenie łańcuchów

kolagenu i proteoglikanów na drodze

mechanicznej lub poprzez działanie

enzymów proteolitycznych. Powierzchnia

chrząstki staje się nierówna, włóknista,

postrzępiona, a z czasem zmniejsza się jej

grubość. Odczynem naprawczym jest

nadmierny przerost tkanki łącznej na

obwodzie powierzchni stawowej.

Patogeneza

Powstałe wyrośla chrzęstne kostnieją

tworząc osteofity. Dochodzi do zmian w

obrębie kości podchrzęstnej, powstawania

cyst podchrzęstnych zwanych geodami.

Zwiększona aktywność osteogenna

prowadzi do sklerotyzacji kości. Wzmożone

jest unaczynienie i przekrwienie żylne kości

podchrzęstnej, szczególnie w strefach

największego obciążania. Często spotykane

jest zapalenie błony maziowej stawu.

Obraz kliniczny

Choroba zwyrodnieniowa może dotyczyć

jednego, dwóch lub wielu stawów

jednocześnie. Nasilenie objawów

klinicznych jest związane z czasem trwania

choroby. Pierwszy występuje ból,

początkowo po wysiłkach, następnie w

spoczynku. Następnie zostaje ograniczony

zakres ruchów, stopniowo prowadząc do

utrwalonych przykurczów.

Charakterystyczna dla zmian bardziej

zaawansowanych jest niestabilność stawu.

Gdy zajęte są stawy kończyny dolnej

obserwujemy utykanie i narastające

trudności w chodzeniu.

Document Outline