Psychopatologia

Teoria Freuda dotyczy zaburzeń nerwicowych

■

Psychoanaliza tradycyjna wyjaśnia przyczyny i podaje sposób

leczenia nerwic.

■Freud używał terminu „nerwica” dla zaburzeń, u podstaw których

leży lęk.



Określał terminem „nerwica” lęk i unikanie fobiczne, zaburzenia
obsesyjno- kompulsyjne, i konwersje, jak np.paraliż bez podłoża
neurologicznego (i rozumiał jako zaburzenia odzwierciedlające
leżące u ich podłoża wyparte impulsy id.)

Psychoanaliza Freuda –
modele psychiki

MODEL DYNAMICZNY PSYCHIKI - U podłoża zachowania działają dwa popędy/instynkty:
■Seksualny
■ Agresji
Energia biologiczna popędów ulega transformacji na psychiczną i warunkuje zachowania
MODEL STRUKTURALNY PSYCHIKI
■Id to popędy.
Kieruje się zasadą przyjemności.
Dąży do zaspokojenia potrzeb: seksualnych i agresywnych.
■ Ego to rozum.
Kieruje się zasadą rzeczywistości.
Pozwala na zaspokojenie potrzeb id, o ile jest to bezpieczne, albo pozwala na zaspokojenie w pośredniej,

bezpiecznej formie.

Jego działanie zależy od procesów poznawczych: rozumowanie, planowanie, pamięć.
■ Superego to sumienie i sfera wartości.
MODEL TOPOGRAFICZNY PSYCHIKI
Procesy psychiczne są:



świadome



przedświadome



nieświadome.

Mechanizm powstania objawów nerwicowych

1. Popędy: seksualny i agresywny dążą do zaspokojenia.
Dążenie do zaspokojenia popędu wyraża się przez impuls. Impuls (myśli – uczucia - działanie) .
2. Zakaz ze strony rodziców i zagrożenie karą - Powstaje lęk
■ Lęk pierwotny = przed przytłoczeniem instynktowną stymulacją,
■ Lęk przed separacją, kastracją
■ Lek przed poczuciem winy, gdy łamie reguły, które są uwewnętrznione.
3. Konflikt: Dążenie do zaspokojenia popędu i Lęk przed karą
Ego kontroluje wyrażanie impulsów dążących do zaspokojenia. Używa do tego mechanizmów obronnych
chronią przed lękiem i pozwalają na bezpieczną, niebezpośrednią zaspokojenie impulsów.
4. Mechanizmy obronne ego powodują, że Konflikt: Impuls dążący do wyrażenia się i Lęk są usunięte ze

świadomości

Obrony przed uświadomieniem sobie seksualnych i agresywnych impulsów działają bez uświadamiania sobie ich

działania.

5. Konflikt: Impuls dążący do wyrażenia się i Lęk + Obrona przed lękiem i wyrażeniem się impulsu są

usunięte ze świadomości

1. W dorosłym życiu wydarzenie stresujące aktywizuje konflikt: impulsy seksualne lub agresywne dążą do

wyrażenia się i nasila się lęk przed karą.

Człowiek powtarza reakcję z dzieciństwa. Np. mężczyzna boi się, że gdy wyrazi pragnienie seksualne to grozi mu

kastracja albo gdy wyrazi agresję grozi mu odrzucenie.

2. Wzrasta lęk, że impulsy seksualne lub agresywne wyrażą się.
3. Wtedy ego nasila obrony przed uświadomieniem sobie konfliktu dotychczas stosowane.
Tworzy dodatkową obronę = objawy chorobowe.
Objawy mogą pełnić funkcję także niebezpośredniego wyrażenia impulsów i wtedy są oporne na zmianę.

Mechanizmy obronne ego. Klasyfikacja Vaillant (1992)
1. psychotyczne 2. niedojrzałe 3.neurotyczne i
4.dojrzałe

Definicja: Schemat uczuć, myśli lub zachowań, które

powstają w reakcji na zagrożenie psychiczne, występują bez

świadomej chęci ich użycia.

Przeznaczone są do ukrycia lub usunięcia konfliktów lub

stresorów wywołujących lęk.

Niektóre mechanizmy, jak projekcja rozszczepienie, acting –

out są nieadaptacyjne.

Inne, jak tłumienie, zaprzeczenie mogą być albo adaptacyjne,

albo nie, w zależności od stopnia ich nasilenia i braku

elastyczności.

Mechanizmy, jak sublimacja i humor są adaptacyjne.

MECHANIZMY OBRONNE „PSYCHOTYCZNE”
Używają dzieci poniżej 5 roku życia i dorośli, gdy marzą i fantazjują.
Polegają na zmienianiu nieakceptowanej rzeczywistości w
akceptowaną.

ILUZYJNA PROJEKCJA (delusional projection )
Percepcja własnych uczuć w innej osobie i działania na podstawie tej percepcji
np. iluzja paranoidalna. Ktoś chce skrzywdzić i podjęcie obrony.
ZAPRZECZENIE ( denial)
Używanie fantazji do tworzenia substytutów ludzi, których brak się

odczuwa.Np.

twierdzenie, że osoba nieżyjąca żyje; płacz i twierdzenie, że się nie płacze
ZNIEKSZTAŁCENIE ( distortion )
Zniekształcanie zewnętrznej rzeczywistości, aby dopasować ją do własnych

potrzeb i pragnień.

MECHANIZMY OBRONNE „NIEDOJRZAŁE”
Używane = 3 -15 rok życia; dorośli z zaburzeniami osobowości
(dorośli podczas psychoterapii psychoanalitycznej).
Usuwają lęk wywołany możliwością nawiązania intymnych relacji lub
utraty takich relacji. Obserwator ocenia je jako społecznie
niepożądane.

PROJEKCJA ( projection ) - Postrzeganie własnych uczuć w kimś innym. Np. Osoba A czuje złosc

do B i twierdzi, że to osoba B czuje złosc do osoby A.

FANTAZJA SCHIZOIDALNA ( schizoid fantasy ) - Fantazjowanie o zaspokojeniu niespełnionych

potrzeb interpersonalnych kontaktów i odsuwanie się od ludzi.

HIPOCHONDRYZACJA ( hypochondriasis ) - Zarzuty i pretensje do innych, że nie zaspokajają

potrzeby zależności (często niewyrażonej) przybierają formę narzekania z powodu

odczuwania bólu, chorób somatycznych i neurastenii.

ZACHOWANIE BIERNO – AGRESYWNE( passive – aggresive behavior ) - Agresja skierowana do

innych, wyrażana niebezpośrednio przez bierność. Skutkuje zwlekaniem i niepowodzeniem,

oraz chorobami.

ACTING – OUT - Zachowania przestępcze, akty impulsywne, wybuchy złego humoru, używanie

leków, czerpanie przyjemności z niepowodzenia, zadawanie sobie fizycznego bólu przez

uszkadzanie ciała. Natychmiastowe rozładowanie impulsów, w celu zmniejszenia napięcia i

uniknięcia uświadamiania sobie przykrych uczuć.

ROZSZCZEPIENIE ( dissociation ) - Tymczasowa zmiana w zakresie cech charakteru lub

poczucia tożsamości, aby uniknąć odczuwania lęku i przykrosci.

Jest synonimem zaprzeczenia i „omnipotencji”. Ktos zaprzecza, że jest smutny, gdy ktoś bliski

umarł.

MECHANIZMY OBRONNE „NEUROTYCZNE”
Występują u ludzi między 3 a 90 rokiem życia, u dorosłych z
zaburzeniami neurotycznymi i dorosłych pod wpływem ciężkiego
stresu. Obserwator uznaje je za indywidualne, dziwne cechy
charakteru, albo neurotyczne blokady.
Zmieniają uczucia oraz sposób wyrażania instynktownych
impulsów.

WYPIERANIE ( repression ) - Zapominanie o impulsach z pewnych części

ciała. Myśl jest zapomniana a uczucie często pozostaje. Zapobiega

ekspresji i percepcji impulsów i uczuć. Np. Strata - człowiek szlocha i nie

pamięta z czyjego powodu.

PRZEMIESZCZENIE ( displacement ) - Skierowanie uczuć do mniej istotnych

osób lub spraw, niż osoby lub sprawy, które te uczucia wywołały.

REAKCJA UPOZOROWANA (Reaction formation ) - Świadome uczucie i /lub

zachowanie, które jest przeciwne do nieakceptowanych, instynktownych

impulsów ‘id’. Np. troszczenie się o kogoś, podczas gdy samemu chce się,

aby to o niego ktoś się troszczył, nienawiść do kogoś lub czegoś, podczas

gdy się tego kogoś lubi, lubienie nielubianego rywala lub nieprzyjemnego

obowiązku.

INTELEKTUALIZACJA ( intellectualization ) - Myślenie o instynktownych

pragnieniach w sposób formalny i obojętny, co powoduje że te pragnienia

pozostają nieuświadomione. Intelektualizacja zawiera przesadne zwracanie

uwagi na przedmioty nieożywione, w celu uniknięcia intymnych stosunków

z ludźmi; albo zwracanie uwagi na zewnętrzną rzeczywistość, aby uniknąć

wnikania we własne uczucia, albo przywiązywanie uwagi do mało

znaczących szczegółów, aby uniknąć widzenia całości sprawy.

MECHANIZMY OBRONNE „DOJRZAŁE”
Wstępują u ludzi między 12 a 90 rokiem życia.
Integrują rzeczywistość, stosunki międzyludzkie oraz uczucia.

ALTRUIZM ( Altruism ) – Pomaganie ludziom, które jest nagradzane podswiadomie. Forma zaspokojenie

popędów.

Altruizm obejmuje: łagodną i konstruktywną reakcję upozorowaną, empatię, filantropię
HUMOR ( Humor ) - Jawna ekspresja własnych uczuć, która nie powoduje uczucia dyskomfortu i nie ma

niekorzystnego wpływu na innych. Humor pozwala zarazem skupić uwagę na czymś trudnym do zniesienia i

tolerować to.

Dowcipkowanie zawiera dystrakcję lub przemieszczenie od trudnej sprawy.
TŁUMIENIE ( suppression ) – Zdolność do utrzymywania wszystkich komponentów konfliktu w umyśle, opóźnienia

działania, uczuciowej reakcji, lub myślenia o charakterze martwienia się.

Tłumienie jest półświadomą decyzją, aby opóźnić skoncentrowanie uwagi na uświadomionym konflikcie lub

impulsie.

Mechanizm ten zawiera szukanie dobrych stron w każdej sytuacji, minimalizowanie dyskomfortu, nieokazywanie

emocji, postawę stoicką, oraz „liczenie do dziesięciu” zanim się zareaguje. Obrazuje go postawa: „Pomyślę o

tym jutro” i pamiętanie, aby pomyśleć o tym jutro.

ANTYCYPACJA ( anticipation ) - Realistyczne przewidywanie lub planowanie wystąpienia psychicznego

dyskomfortu w przyszłości.

SUBLIMACJA ( sublimation ) - Niebezpośrednia albo osłabiona ekspresja instynktów, z którą nie wiążą się

niekorzystne konsekwencje lub utrata przyjemności.

Np. ekspresja agresji przez gry, sporty, hobby; wyrażenie impulsów seksualnych w formie romantycznych zalotów.

uczucia są uznawane za własne, modyfikowane i kierowane ku ważnej osobie lub celowi, dzięki czemu osiąga się

zaspokojenie instynktownych dążeń, chociażby w niewielkim stopniu.

psychoanaliza Freuda -
I Faza rozwoju psychoseksualnego

Faza oralna. Przez 18 pierwszych miesięcy życia popęd seksualny i

agresywny koncentruje się na okolicy ust.

Ta okolica jest źródłem przyjemności seksualnej. Zaspokojenie popędu

seksualnego zależy od dawania piersi lub butelki z pokarmem.

Fiksacja energii na tej fazie ma miejsce gdy (1) rodzice deprywują

potrzeby

dziecka i szuka ono oralnego zaspokojenia, którego nigdy nie otrzymało
albo (2) rodzice nazbyt zaspakąjący - wtedy dziecko stara się utrzymać

nagradzająca sytuację.

Konflikt = oralne potrzeby i lęk przed separacją
Mechanizmy obronne niedojrzałe
Zaprzeczenie potrzebom oralnym, które nie zostały zaspokojone lub

niezaspokojeniu.

Rozszczepienie złych doświadczeń związanych z niezaspokojeniem

potrzeb.

Projekcja = to, co jest złym doświadczeniem postrzega się w ludziach.

psychoanaliza Freuda -
II Faza rozwoju psychoseksualnego

Faza analna. Od 18 miesiąca życia do 3 lat. Kiedy tworzy się napięcie w

pęcherzu i w odbycie dziecko chce natychmiastowej redukcji napięcia
i spotyka się z zakazem = matka chce, aby wstrzymało
natychmiastową redukcję napięcia. Z drugiej strony zmusza je do
uwolnienia napięcia, podczas gdy ono nie ma potrzeby uwolnienia.

Fiksacja energii na tej fazie, gdy (1) rodzice zbyt wymagający i (2)

zbyt pobłażliwi.

Konflikt = pragnienia uwolnienia napięcia, wtedy kiedy je odczuwa i

niechęć do uwolnienia napięcia, kiedy go nie odczuwa i lęk przed karą

Obrony przed uświadomieniem konfliktu:
Reakcja upozorowana polega na doświadczaniu przeciwnych uczuć do

tych, które naprawdę doświadcza; lubi to, czego nie lubi.

Izolacja –myśli o funkcji wydalania jako o mechanicznym działaniu.
Intelektualizacja –analizuje logicznie doświadczenie, neutralizując

emocje.

psychoanaliza Freuda -
III Faza rozwoju psychoseksualnego

Faza falliczna – 3 –6r.ż. Pragnienia seksualne dotyczą obiektów seksualnych

pragnień.

Chłopiec - konflikt dotyczy uczuć do matki i lęku przed kastracją ze strony ojca.

Następuje identyfikacja z regułami ojca w nadziei, że uniknie kastracji.

Córki - odwracają się od matek (matka pierwotnym obiektem zaspokającym

popęd seksualny chłopca i dziewczynki), uważając, że je oszukały, nie dając

penisa. I zwracają się ku ojcu, aby uczestniczyć w posiadaniu fallusa ojca.

Fiksacja energii na tej fazie = (1) Nadmierne odrzucenie pragnień

seksualnych przez rodzica płci przeciwnej lub (2) nadmierne zaspokojenie

Konflikt polega na dążeniu do zaspokojenia pragnień seksualnych przez

rodzica płci przeciwnej i lęku przed kastracją ze strony rodzica tej samej

płci.

Mechanizm obronny przed uświadamianiem sobie konfliktu
Wyparcie. Dziecko jest nieświadome fantazji na temat rodzica płci przeciwnej.

Czuje się wolne od pragnienia kazirodztwa i konsekwencji kazirodztwa –

kastracji.

psychoanaliza Freuda -
IV i V Faza rozwoju psychoseksualnego

Faza latencji 6-11 r.ż.– pragnienia seksualne stłumione. Brak

dalszego rozwoju osobowości

Faza genitalna – pragnienia seksualne skierowane do adekwatnych

obiektów.

Konflikty z poprzednich faz rozwoju pozostają i wyznaczają cechy

charakteru (charakter oralny, analny , falliczny lub mieszany).

Np. Osobwość oralna = zależność i lęk przed wycofaniem miłości lub

opuszczeniem.

Np. Osobowość analna = lęk przed kontrolą i utrata kontroli

Koncepcja leczenia –
Doprowadzić do świadomości nieświadome konflikty

■Cel psychoterapii = sprawić, aby nieuświadamiany konflikt stał się

świadomy

Doprowadzić do świadomości kolejno:
1. używanie obron, w tym; objawów
2. niechęć do pozbycia się objawów chorobowych: (1) aby nie
doświadczyć lęku i (2) aby nie stracić sposobu pośredniego

zaspokojenia impulsów.

3. impulsy; rozumienie, jak się wyrażają; w tym jako objawy np.ból głowy lub

zmęczenie.

■Zakładany efekt psychoanalizy = uświadomienie konfliktu i

Używanie nowych obron =Strukturalna zmiana w osobowości

Energia która była związana w konflikcie jest dostępna ego jednostki

do radzenia sobie z realnymi sytuacjami.

Konflikt jest doprowadzany do świadomości przez
analizę przeniesienia i oporu

1. Analiza przeniesienia
Przeniesienie = Pacjent reaguje na analityka tak, jak na rodziców = do niego kieruje
impulsy seksualne lub agresywne i wobec niego odczuwa lęk (nazywa się to nerwicą
przeniesieniową)
Przeniesienie pełni dwie funkcje
A. opór przed uświadomieniem sobie, że impulsy są naprawdę skierowane do rodzica.
B. zaspokaja impulsy pośrednio w relacji z analitykiem zamiast w relacji z rodzicem
2. Analiza oporu przed uświadomieniem sobie wypartego konfliktu – Wolne

Skojarzenia: (1) ujawniają myśli, uczucia, fantazje i życzenia, które wyrażają impulsy

seksualne i agresywne. Zarazem (2) wywołują lęk przed karą ze strony rodzica.

Opór przed uświadomieniem sobie wypartego konfliktu wyraża się przerywaniem toku

wolnych skojarzeń.

3. Analiza przeciwprzeniesienia.
Przeciwprzeniesienie w wąskim znaczeniu= przeniesienie postaw pierwotnie skierowanych

do rodziców przez analityka na pacjenta (powoduje zakłócenie procesu psychoanalizy).

W szerokim znaczeniu oznacza emocjonalne zaangażowanie analityka w relację z

pacjentem. Jest to reakcja emocjonalna analityka na treści ujawniane przez pacjenta i

jego zachowanie wobec analityka. Ten rodzaj przeciwprzeniesienia jest pomocny w

zrozumieniu przeniesienia i oporu.

Techniki analizy przeniesienia i oporu: (1) konfrontacja, (2)
klaryfikacja i (3) Interpretacja

1. Konfrontacja – skoncentrowanie uwagi pacjenta na emocjach wobec analityka
Np. Analityk: „Wydaje mi się, że jest pan na mnie zły” albo „wydaje mi się, że ma pan wobec mnie

seksualne emocje”.

2. Klaryfikacja – utrzymanie uwagi na emocjach wobec analityka, aby pacjent je sprecyzował
Np. Pacjent: „Jestem niespokojny, bo mógłbym coś złego panu zrobić”.
Analityk: „…I co by pan zrobił ze mną”?
Pacjent: ” Zbiłbym na kwaśne jabłko i wtarłbym pana w ziemię i dołączyłby pan do mojej drogiej zmarłej

matki”.

Pacjent wyraża impulsy wobec analityka
3. Interpretacja – przypisanie przez analityka nieuświadamianego znaczenia i przyczyny do
widzenia przez pacjenta analityka tak, jakby był rodzicem
Np. „Boi się pan, że gdyby wyraził pan złość wobec mnie, odrzuciłbym pana. Tak samo było w

dzieciństwie. Bał się pan, że gdyby wyraził pan złość wobec ojca, odrzuciłby pana”.

Interpretacja powoduje regresję do stadium rozwoju, w którym powstał konflikt.
Interpretacja jest powtarzana i pacjent zdaje sobie sprawę, że uczucia i impulsy wobec terapeuty nie są

skierowane do analityka, ale do rodziców. (Ten proces nazywa się przepracowaniem)

Weryfikacja kliniczna trafności interpretacji – poprawa stanu pacjenta.
Efekt:
1. Pacjent przestaje się bać wyrażenia impulsów, ponieważ doświadczył, że wyraził je wobec analityka i

nie spotkała go kara (korektywne doświadczenie emocjonalne).

2. Szuka lepszych sposobów kontrolowania impulsów i porzuca niedojrzałe obrony i objawy.

Rozwój psychoanalizy - Psychologia ego – Hartman , Kris,
Loewenstein , Erickson, Rappaport
Koncepcja powstawania zaburzeń psychicznych

■ Główną funkcją ego jest adaptacja do rzeczywistości i opanowanie otoczenia.

To dążenie jest odrębne od dążenia do zaspokojenia popędów i jest głównym

motywem rozwoju osobowości.

■ Zadania rozwojowe ego = (1) dążenie do kontrolowania otoczenia i zdobycia

kompetencji i (2) kontrola impulsów id

Utworzenie skutecznego działania i kompetencji wymaga rozwoju procesów ego. Np.

uczenie się języka jest motywowane przez chęć adaptacji do środowiska

■ Rozwój adaptacji do otoczenia w fazach oralnej, analnej i genitalnej jest tak

samo ważne, jak obrona przed oralnymi, analnymi fallicznymi impulsami.

Porażka rozwinięcia procesów ego odpowiedzialnych np. za moralną ocenę może

doprowadzić do zaburzeń psychicznych tak samo jak fiksacje seksualne lub agresywne.

■ Dążenie do adaptacji i kompetencji i opanowania otoczenia trwa po

ukończeniu 6 lat życia. Dlatego późniejsze etapy rozwoju są ważne dla

rozwoju osobowosci i psychopatologii. Np.Faza latencji jest ważna w opanowaniu

pracowitości , co polega na uczeniu się umiejętności ważnych w pracy. Jeśli nie rozwinie

się, spowoduje poczucie nieadekwatności i gorszości w późniejszym życiu. (Poczucie

gorszości prowadzi do depresji , lęku, i unikania osiągnięć. Przyczyna tego braku tkwi w

braku możliwości nauczenia się a nie jest związana z konfliktami.

Psychologia ego – koncepcja leczenia
doprowadzenie do świadomości przeszkód w rozwoju funkcji adaptacyjnych
ego
techniki: (1) konfrontacja, (2) klaryfikacja (3) interpretacja w analizie
przeniesienia i oporu

■

Analiza ego dotyczy adaptacji do rzeczywistości

■

Proces analizy ego jest podobny do procesu klasycznej analizy.

Długoterminowa terapia, z użyciem wolnych skojarzeń, przeniesienia i interpretacji.

■

Analityk ego analizuje rozwój procesów ego we wszystkich stadiach

rozwoju

■

W fazie adolescencji energia ego użyta do rozwoju poczucia tożsamości ego vs. ego

rozproszone.

■

W stadium młody dorosły procesy ego służą rozwojowi intymności w relacjach vs.

izolacja.

■

Środkowa dorosłość - energia ego użyta do wytworzenia poczucia dawania i

tworzenia czegoś wartościowego vs poczucie stagnacji.

■

Starość – poczucie integralności ego w obliczu śmierci. Poczucie, że życie było

warte przeżycia vs. rozpacz.

■

Jeśli nierozwiązany konflikt dziecięcy zakłóca bieżącą adaptację do życia, wtedy

terapia koncentruje się na dzieciństwie.

Rozwój psychoanalizy - teoria relacji z obiektem -Fairbairn, Kernberg, Kohut
Koncepcja powstawania zaburzeń psychicznych
rozwój więzi z ludźmi
odrębność Ja i tożsamość Ja

termin „obiekt” (Freud - ludzie są obiektami do zaspokojenia popędów)

■Rozwój osobowości opiera się na relacji z obiektem. Podstawowym popędem jest wiązanie

się z obiektami zewnętrznymi (Fairbairn 1952).

■ Poczucie Ja i poczucie tożsamości podstawą wiązania się z obiektami
■ W relacji z osobą znaczącą /opiekującą się dziecko tworzy umysłową

reprezentację własnej osoby i ludzi (obiektów) i relacji między sobą a obiektem.

I na podstawie tej umysłowej reprezentacji nawiązuje więzi w życiu dorosłym.

■ Stosunek teorii Freuda do teorii relacji z obiektem - Kernberg - relacja z obiektem

częściowo czerpie energię z instynktów, zwłaszcza z agresji. Inni nie łączą popędów z

rozwojem relacji

■ Akcent na mechanizmach obronnych w relacji: identyfikacja projekcyjna, rozszczepienie,

wyparcie, projekcja.

Mechanizm obronny identyfikacji projekcyjnej polega na widzeniu rozszczepionych

części

siebie w partnerze interakcji jako cech partnera i zgodzie partnera na odgrywanie

tych cech

jako jego własnych.
■Wyjaśnienie przyczyn i leczenie zaburzeń osobowości

Teoria relacji z obiektem-
Koncepcja powstawania zaburzeń psychicznych
Zaburzenia rozwoju poczucia Ja (Maler 1968)

1. Pierwsze miesiące życia - dziecko nie odróżnia siebie od opiekuna (stadium

normalnego autyzmu). Wyobrażenie Ja i wyobrażenie obiektu nie istnieje.

Fiksacja na tej fazie powoduje niemowlęcy autyzm polegający na niemożności

przywiązania się do ludzi i stworzenia organizacji umysłowej relacji na skutek

braku wyobrażenia siebie .

2. Kolejne dwa do siedmiu miesięcy - w umyśle dziecka trwa zamęt odnośnie

tego, co

jest Ja, a co jest Ja opiekuna. Żadne z nich nie jest postrzegane jako odrębne od

drugiego. (Stadium normalnej symbiozy). Fiksacja na tej fazie powoduje tzw.

symbiotyczną psychozę.

3. Pierwszy rok życia - dziecko praktykuje oddzielanie się i indywiduację od osoby

znaczącej odróżnia siebie mentalnie od opiekuna.

Jeśli się nie odróżni może powstać psychoza symbiotyczna, która odzwierciedla

fiksację w fazie symbiotycznej.

4. W wieku dwóch lat - większość dzieci dokonuje integracji odrębnych

wyobrażeń siebie i rodzica. Reprezentacja Ja i rodzica są widziane jako

odrębne, ale zarazem powiązane ze sobą.

Dziecko uczy się wiązać z ludźmi bez lęku przed utratą autonomii lub

poczucia Ja.

Teoria relacji z obiektem
Koncepcja powstawania zaburzeń psychicznych
Rozwój poczucia tożsamości Ja jako podstawy więzi z ludźmi
Kernberg, 1976

1. Działa mechanizm rozszczepienia w fazie najwcześniejszej
■ Używając fantazji, dziecko rozszczepia wyobrażenie matki na oddzielne obrazy –
zaspokajająca potrzeby i kochająca matka (dobry obiekt ) i niedostępna i frustrująca

matka (zły obiekt).

■ Dobry i zły obiekt obejmują (1) wyobrażenie obiektu, (2) interakcji z obiektem , (3) skojarzonych z

tym emocji i (4) wyobrażenie siebie.

Np. matka krzyczy = (1) wyobrażenie złego obiektu, (3) dziecko czuje się niekochane, odczuwa

gniew i tęsknotę za utraconą miłością i (4) wyobrażenie bezwartościowego siebie.

Np. matka karmi= (1) wyobrażenie dobrego obiektu, (3) dziecko czuje się kochane i (4) wartościowe.
■ Gdy rozszczepi wyobrażenie niedobrej matki - wtedy mniej się matki boi. Gdy rozszczepi

wyobrażenie siebie (Ja niedobry), zmniejsza lęk przed karą ze strony matki.

2. Podczas fazy symbiozy dziecko uwewnętrznia rozszczepione pozytywne i negatywne

wyobrażenia osoby znaczącej i Ja. Osoba znacząca jest doświadczana jako mniej zagrażająca, gdy

dziecko i ona są jednością.

Podczas fazy integracji - dziecko integruje dobre i złe wyobrażenia Ja w jedno ambiwalentnie

doświadczane wyobrażenie Ja. Integruje dobre i złe wyobrażenia obiektu w jedno ambiwalentnie

doświadczane wyobrażenie obiektu.

Tożsamość idealna ma dwie cechy: pewność siebie i szacunek do siebie. Jest źródłem

poczucie bezpieczeństwa. Osoba jest w stanie być zarazem autonomiczna i w relacji.

Jeśli pozostają doświadczenia rozszczepione od reprezentacji Ja (Np.wyobrażenie siebie zdolnego do

złości) i są aktywowane w dorosłości powodują stan dezintegracji; osoba ma poczucie , że jej Ja

rozpada się na części.

Teoria relacji z obiektem
Koncepcja leczenia - doprowadzenie do świadomości rozszczepionych
wyobrażeń Ja i wyobrażenia relacji
Techniki: (1) konfrontacja, (2) klaryfikacja (3) interpretacja w analizie
przeniesienie i oporu

Cel terapii
■ na poziomie indywidualnym = doprowadzenie do świadomości rozszczepionych

wyobrażeń Ja i wyobrażenia relacji

■ na poziomie interpersonalnym - w małżeńskiej terapii = doprowadzenie do

świadomości projekcji rozszczepionych wyobrażeń Ja i wyobrażenia relacji na

małżonków lub na dzieci w procesie identyfikacji projekcyjnej

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie (Scharff i Scharff)
1. Ma miejsce przeniesienie = Terapeuta jest neutralny i niedyrektywny - pacjent rzutuje

na niego

nierozwiązane problemy z przeszłości i pokazuje w ten sposób wyobrażenia dziecięcych relacji
2. Analiza przeniesienia = dotyczy tego, jak wyobrażenia opiekuńczych relacji rzutują na

relacje obecnie oraz na stosunek do terapeuty.

3. Analiza przeciwprzeniesienia =w reakcji na przeniesienie wyobrażeń relacji z

dzieciństwa na

terapeutę przez pacjenta (albo przez jedną osobę albo przez grupę rodzinną jako całość)

występują u terapeuty emocje związane z własną relacją opiekuńczą z przeszłości.

Terapeuta lepiej zrozumie opór i przeniesienie i ma więcej empatii, jeśli uświadomił sobie i

przepracował własne wyobrażenia relacji z osobami znaczącymi (w superwizji, terapii,

szkoleniu). Wtedy lepiej rozumie problemy pojedynczej osoby lub rodziny i daje

trafniejszą interpretację.

Teoria relacji z obiektem
osobowość z pogranicza - Kerneberg

Etiologia - Dzieci, które nie uwewnętrzniły osoby opiekującej się jako stale obecnej i

boją się opuszczenia nie łączą złych i dobrych obiektów z powodu lęku przed stratą

opiekuna. Odczuwają ambiwalencję przed dopuszczeniem do głosu

rozszczepionych złych obiektów, bo wtedy doświadczają złości i lęku przed karą w

postaci opuszczenia.

Klasyczna psychoanaliza - Pacjent z zaburzeniem osobowości z pogranicza w

przeniesieniu na analityka (1) doświadcza lęku przed opuszczeniem tak jak w relacji

z osobą znaczącą i (2) widzi analityka jako rozszczepionego „niedobrego rodzica”.

Dlatego, gdy stosuje się tradycyjną metodę Freuda interpretacji przeniesienia, ten

pacjent nie nawiązuje więzi i zrezygnuje z terapii.

Propozycja leczenia
1. Ustalić granice i nie dopuszczać do wyładowania agresji (acting –out) wobec

terapeuty. Niemożność zastosowania acting –out wywołuje lęk. Sklaryfikować

znaczenie acting- out.

2. Interpretacja połączona ze wsparciem emocjonalnym prowadzi do uświadomienia

sobie przez pacjenta rozszczepionych od wyobrażenia siebie wyobrażeń Ja zły i

rozszczepionych wyobrażeń zły obiekt.

Teoria relacji z obiektem
Osobowość narcystyczna - Kohut

Etiologia - Osobowość narcystyczna powstaje w sytuacji deprywacji

potrzeb (1) odzwierciedlania przez rodziców i (2) idealizowania

rodziców.

Dzieci mają potrzebę , aby rodzic je odzwierciedlał (stymulacja rozwoju Ja) i żeby

idealizować rodzica (model dla przyszłego rozwoju Ja).

Dlatego w życiu dorosłym dąży, aby być w centrum uwagi. Szuka osób z prestiżem

lub władzą, aby je podziwiać . Czuje się wtedy bardziej wartościowa.

Klasyczna psychoanaliza – ponieważ osobowość narcystyczna jest

skoncentrowana na sobie, nie wytwarza przeniesienia.

Propozycja leczenia
1. W pewnym sensie „zaspokoić” niezaspokojone narcystyczne potrzeby –

odzwierciedlać przez okazywanie bezwarunkowej akceptacji i pozwolić się

idealizować przez odkrycie się (nie być „pustym ekranem” tak, jak to jest w

terapii Freuda).

2. Wtedy powstanie przeniesienie reakcji pierwotnie skierowanych do

rodzica na terapeutę i wtedy jest użyteczna interpretacja, pokazująca, jak

osoba organizuje sobie życie wokół dążenia do zaspokojenia narcystycznych

potrzeb.

Rozwój psychoanalizy - terapia krótkoterminowa zorientowana
psychoanalitycznie
20-40sesji

■ Ustalenie celu terapii = Koncentracja na objawie lub problemie i dążenie do uświadomienia

konfliktu leżącego u podłoża objawu lub problemu.

■ Planuje się terapię według potrzeb pacjenta. Np. czy trzeba wzmocnić ego, czy uświadomić

impulsy id, czy zmienić warunki życia.

■ Nie zakłada zmiany osobowości (tradycyjna psychoanaliza zakłada zmianę struktury osobowości).
■Używa techniki interpretacji a nie używa techniki wolnych skojarzeń (ponieważ użycie tej

techniki powoduje, że terapia nie ma żadnego planu i toczy się bez ustrukturowania i jest długa

latami).

■Prowadzący terapię jest aktywny i dyrektywny (w psychoanalizie tradycyjnej jest bierny i

niedyrektywny).

■Sesje raz w tygodniu lub dwa razy (tradycyjna psychoanaliza sesje codziennie, co powoduje

uzależnienie pacjenta i nerwicę przeniesieniową).

■Przeniesienie kontrolowane – dąży się do wystąpienia pozytywnego przeniesienia (w

tradycyjnej psychoanalizie nerwica przeniesieniowa,tj. przeniesienie intensywne i pozytywne i

negatywne). Przy pozytywnym przeniesieniu pacjent przyjmuje rady, np. wycofać się z destrukcyjnego

związku.

Przeniesienie jest kontrolowane przez użycie interpretacji dotyczącej dzieciństwa tylko do

wyjaśnienia motywów nieracjonalnego zachowania w ramach bieżącego problemu

(zapobiega się regresji do wczesnych faz funkcjonowania).

■Używa się przeciwprzeniesienia - (reakcja uczuciowa terapeuty na zachowanie wobec niego

pacjenta). Analizuje i decyduje, czy wyrażenie tych uczuć będzie użyteczne dla pacjenta. Np. pacjent

miał odrzucającego ojca i może zareagować na terapeutę negatywnym przeniesieniem, wtedy lepiej,

gdy terapeuta wyrazi pozytywne emocje wobec niego, bo w ten sposób uchroni relację od wystąpienia

negatywnego przeniesienia.

Badania nad skutecznością psychoterapii zorientowanej
psychoanalitycznie – skuteczność potwierdzona w badaniach z
użyciem grup kontrolnych

► Zaburzenia osobowości z pogranicza. Czas trwania: od 4 do 18

miesięcy w warunkach szpitalnych (Rakowska , 2005).

Koncentracja na kwestiach przywiązania, separacji, tolerancji na separację,

zdolności do myślenia o sobie w relacji do innych i rozumienia stanu

umysłu innych ludzi.

Zastosowano (1) Analityczna psychoterapia grupowa; (2) Indywidualna terapia

analityczna w połączeniu ze (3) społeczną rehabilitacją.

► Chroniczny ból bez fizycznej przyczyny – Koncentracja na emocjach

wobec ludzi obecnie oraz wobec reprezentacji osób znaczących w

przeszłości. Dodatkowo praca z ciałem (masaż lub ćwiczenia aktywizujące

napięte obszary mięśni wstrzymujące uczucia) (Rakowska, 2005).

► Syndrom jelita drażliwego – Koncentracja na problemach emocjonalnych

związanych z występowaniem bólu i innych objawów (Rakowska 2005).

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt – Koncentracja na uczuciach,

przekonaniach i oczekiwaniach wobec partnera i małżeństwa, które są w

całości lub jedynie częściowo poza świadomością w celu uzyskania wglądu,

i aby na poziomie świadomym je zmienić lub negocjować (Rakowska,2005).

Document Outline