Urazy głowy i kręgosłupa
Urazy głowy i kręgosłupa
Anna Błażucka
Anna Błażucka
Klinika Neurologii
Klinika Neurologii
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
Urazy głowy i kręgosłupa
Urazy głowy i kręgosłupa
Anna Błażucka
Anna Błażucka
Klinika Neurologii
Klinika Neurologii
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
Podział urazów głowy
Podział urazów głowy
Zamknięte urazy czaszkowo mózgowe.
Urazy w których nie nastąpiło uszkodzenie
opony twardej
Zespół wstrząśnienie mózgu
Zespół stłuczenia mózgu
Zespół ucisku mózgu
Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe
Urazy w których nastąpiło uszkodzenie opony twardej
a w głębokich uszkodzeniach także opon miękkich
Złamania kości czaszki
Złamania z wgobieniem
Złamania podstawy czaszki
Do otwartych urazów głowy zalicza się także urazy
„pozornie zamknięte”.
-Złamania czołowo-podstawne
-Złamania podstawno-boczne
-Złamania piramidy kości skalistej
-Poważniejsze złamania kości nosa i oczodołów z
uszkodzeniem ścian zatok i kości sitowych
Zespół wstrząśnienia mózgu
Zespół wstrząśnienia mózgu
Szereg objawów klinicznych, wśród których utrata przytomności jako
nagłe następstwo urazu głowy jest objawem dominującym.
Utrata przytomności wynika z ruchu głowy o charakterze przyspieszenia-
opóźnienia.
Polega na czasowym uogólnionym funkcjonalnym (a nie morfologicznym)
wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami
mózgowia w tym kory mózgowej i struktur głębokich z udziałem pnia
mózgu. Pourazowa nieprzytomność może trwać od kilku sekund do
kilkunastu minut ( kilku godzin a nawet dni). Objawy wstrząśnienia mózgu
ustępują w ciągu 1-3 dni, nie pozostawiają uchwytnych śladów uszkodzenia
morfologicznego.
Nie wymagają leczenia.
Zgon ( w skrajnych przypadkach) wskutek porażenia czynności ośrodków
odpowiedzialnych za funkcje życiowe.
Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia mózgu
jest
-niepamięć wsteczna tj moment wypadku i często
wydarzenia poprzedzające uraz, zwykle nie
przekracza godzin
-niepamięć pourazowa (następcza) tj okres od
urazu do odzyskania pełnej świadomości, może
trwać różnie długo
inne objawy
-zaburzenia wegetatywne: wahania amplitudy
ciśnienia krwi, przyspieszenie rytmu serca,
nadmierne poty,
-nudności wymioty,
-gorączka
-bóle głowy jako wyraz zaburzeń
naczynioruchowych
Zespół stłuczenia mózgu
Zespół stłuczenia mózgu
Stłuczenie dotyczy
powierzchni mózgu.
Występują okołonczyniowe
wybroczyny z dewitalizacja
tkanki w obrębie kory z
towarzyszącym obrzękiem.
Głębokość zmian na ogół
nie przekracza 10mm.
Fala energetyczna urazu
prowadzi do gwałtownego
przemieszczenia mózgu w
całości, uderzenia tkanki
mózgowej o wewnętrzną
powierzchnię czaszki oraz
napinanie i rozdarcie
naczyń.
Mechanizm:
-z uderzenia-uderzenie w bok głowy powoduje stłuczenie
w miejscu bezpośredniego urazu (cup)
-z przeciwuderzenia- na biegunie przeciwnym – w wyniku
uderzenia w wewnętrzną powierzchnię czaszki ( uraz z
odbicia contrcup)
-pośrednie- uraz bezwładnościowy, wybroczyny w
strukturach głębokich
-ślizgowe- wybroczyny wzdłuż brzegu górno-
przyśrodkowego
W obrazie klinicznym może zawierać elementy zespołu
wstrząśnienia mózgu. Na początku występuje zwykle utrata
przytomności. Ciężkość objawów zależy od stopnia i miejsca
uszkodzenia.
Klinicznie stłuczenie dzielimy:
Stłucznie pólkul mózgu; najczęściej dotyczy płata
czołowego i skroniowego, zwłaszcza na podstawie i
biegunowych częściach płatów co jest związane z ich
położeniem w pobliżu nieregularnych wybrzuszeń
kostnych.
Stłucznie pnia mózgu; zespól uszkodzenia pnia górnego i
dolnego
Stłucznie móżdżku, uraz okolicy potylicznej
Rozerwanie mózgu- obejmuje oponę miękką zwykle w
wyniku bardzo silnego urazu albo urazu bezpośredniego
odłamkiem kości
W przypadkach stłuczenia i rozerwania mózgu zawsze
występuje krwawienie podpajęczynówkowe.
Zespół ucisku mózgu
Zespół ucisku mózgu
(nadciśnienie śródczaszkowe,
(nadciśnienie śródczaszkowe,
ciasnota śródczaszkowa)
ciasnota śródczaszkowa)
Następstwo
-obrzęku mózgu definiowanego jako zwiększenie
objętości wody w tkance
-krwiaka
-poszerzenia łożyska naczyniowego w wyniku
zaburzeń autoregulacji mózgowej
Każdy uraz głowy może prowadzić do objawów
ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Nasilenie objawów
klinicznych nie zawsze koreluje z ciężkością urazu,
zwłaszcza u ludzi młodych dochodzi do ciężkich
obrażeń mózgu w wyniku niewielkiego urazu.
Niebezpieczeństwo wgłobienia
Krwiak podtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Najczęstsze powikłanie urazów głowy
Pochodzenia żylnego z tzw żył mostowych. Powstaje w
wyniku przemieszczenia się mózgu w mechanizmie
przyspieszenia opóźnienia wewnątrz jamy czaszki, prowadząc
do rozrywania i napinania naczyń żylnych. Krew ulega
wynaczynieniu do przestrzeni pomiędzy oponą twardą a
pajęczynówką.
Najczęściej zlokalizowane
-na bocznej powierzchni sklepistości mózgu
także
-na powierzchni przyśrodkowej
-pomiędzy namiotem mózgu a płatem potylicznym
-pomiędzy płatem skroniowym a podstawą czaszki
-w tylnej jamie czaszki
Klinicznie dzielimy na ( kryterium czas pojawienia się
objawów)
-ostre do 24godz (72 godz)
objawy wynikają z ciężkiego często wieloogniskowego
stłuczenia mózgu, lub rozerwania, z szerzącym się
wokół stłuczenia obrzękiem prowadzące do
przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i ucisku pnia
mózgu
-podostre 2-12 dni po urazie
-przewlekłe powyżej 2 tygodni
Najczęstsze objawy to przeciwstronny niedowad
połowiczy oraz tożstronne zaburzenia źreniczne
( rozszerzenie źrenicy)
W krwiakach przewlekłych objawy mogą być
ograniczone do bólu głowy lub zaburzeń świadomości
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak nadtwardówkowy
Pochodzenia tętniczego. Najczęściej w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej
środkowej, która ulega uszkodzeniu przy złamaniu kości. Rzadko pochodzenia
żylnego (krwiaki przewlekłe) Krew ulega wynaczynieniu pomiędzy oponę twardą
a kością czaszki.
Najczęściej zlokalizowane
-okolica skroniowa i skroniowo-ciemieniowa
-nad zatoką strzałkową
-w okolicy czołowej biegunowo-przypodstawnie
-w okolicy potyliczno-podpotylicznej
Krwiak rozwija się szybko, w ciągu jednej-kilku godzin wyzwala objawy ciasnoty
śródczaszkowej.
Typowa triada objawów:
-uraz głowy z natychmiastową utratą przytomności, interwał jasny, utrata
przytomności
-jednostronne rozszerzenie źrenicy
- przeciwstronny niedowad połowiczy
Krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok podpajęczynówkowy
Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy
Może wystąpić po każdym urazie głowy.
Zazwyczaj ma niewielkie znaczenie kliniczne.
Krew często znajduje się na sklepistości
mózgu
Samoistny krwotok podpajęczynówkowy
Z pęknietego tętniaka (koło tętnicze Willisa)
Zlokalizowany na podstawie mózgu
Krwiak wewnątrzmózgowy
Krwiak wewnątrzmózgowy
Powoduje
ciasnotę
śródczaszkową
na który składa
się masa
krwiaka i obrzęk
Zaburzenia
świadomości i
objawy
ubytkowe
Postępowanie wstępne i
Postępowanie wstępne i
stabilizacja funkcji życiowych
stabilizacja funkcji życiowych
Ocena ciężkości urazu,
ocena czynników
ryzyka
Skala śpiączki
Glasgow
Zapobieganie
niedotlenieniu i
niedociśnieniu
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Wywiad dotyczący wypadku
Wywiad dotyczący wypadku
zwrócić uwagę na czas , rodzaj ,kierunek
działania sił,
obecność nakrycia głowy
pamięć zdarzenia
czas trwania niepamięci
dolegliwości np. wymio
możliwe do stwierdzenia w wywiadzie zmiany
pourazowe tzn upośledzenie słuchu, napady
padaczkowe
Badanie fizykalne
Badanie fizykalne
Stan przytomności
Obrażenia zewnętrzne
Krwawienia i ewentualnie wyciek płynu
mózgowo-rdzeniowego z nosa, uszu, gardła
Obrażenia kręgosłupa szyjnego
Występowanie krwiaka okularowego
Stan ogólny, szczególnie układ krążenia
Stan neurologiczny( źrenice, zaburzenia
widzenia, oczopląs, objawy piramidowe)
Rozpoznanie-badania obrazowe
Rozpoznanie-badania obrazowe
Rtg kręgosłupa szyjnego
Rtg czaszki
TK głowy- uwidacznia najwięcej uszkodzeń 24-
48 godz po urazie
MRI zmiany głównie podnamiotowe
Ostre powikłania urazu głowy
Ostre powikłania urazu głowy
Zaburzenia ogóloustrojowe
Niedotlenienie
Spadek ciśnienia tętniczego
Hiperkapnia
Hipertermia
Niedokrwistość
Zaburzenia elektrolitowe
Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe
Odma mózgowa
Przetoka szyjno-jamista
Uszkodzenie naczyń i zakrzepica
Uszkodzenia nerwów czaszkowych
Zakażenia
Przetoki płynowe
Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe
•
Przetoki płynowe
• Odma mózgowa
• Przetoka szyjno-jamista
• Uszkodzenie naczyń i zakrzepica
• Uszkodzenia nerwów czaszkowych
• Zakażenia
Przewlekłe powikłania urazu
Przewlekłe powikłania urazu
głowy
głowy
zespół pourazowy
napady drgawkowe i padaczka pourazowa
(2.5-40%)
natychmiastowe do 24 godz po urazie
wczesne w ciągu pierwszego tygodnia
padaczaka pouazowa 60% napadów
pojawia się w ciągu
roku od urazu
pourazowe schorzenia układu
pozapiramidowego
Urazy kręgosłupa
Urazy kręgosłupa
M
M
echanizm urazu
echanizm urazu
Najczęściej siła działająca pośrednio na
kręgosłupa podczas nagłego zgięcia, przeprostu,
zgniatania kręgów, skręcenia kręgosłupa.
Powoduje przemieszczenie powierzchni
stawowych, złamanie trzonów kręgów i
rozszczepienie innych elementów kostnych,
uszkodzenie aparatu więzadłowego, przepuklinę
jądra miażdżystego.
Towarzyszyć może stłuczenie, naciągnięcie,
rozerwanie, zmiażdżenie rdzenia.
Bezpośrednie urazy spowodowane są
narzędziami ostrymi.
Patologia
Patologia
W
ciągu 12-24godzin po urazie występuje wzmożony przepływ
krwi, obrzęk rdzenia, w okolicach środkowych krwotoki i
obszary martwicy i rozmiękania. Zmiany występują na
poziomie uszkodzenia oraz kilka segmentów powyżej i poniżej.
Obrzęk i ostra reakcja ustępują w okresie kilku tygodni.
Procesy naprawcze mogą trwać do 2 lat ich następstwem jest
glejoza, zwłóknienie i powstawanie jam.
Po 5 latach uszkodzony obszar ulega skurczeniu a rdzeń
zastępowany jest przez tkankę włóknistą
Ostateczny wynik urazu rdzenia może obejmować
Pourazowe
nerwiaki z uszkodzeniem korzeni nerwowych
Pourazową syringomielię
Zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin jądra
miażdżystego
Ocena neurologiczna i
Ocena neurologiczna i
klasyfikacja
klasyfikacja
Skala upośledzenia funkcji rdzenia kręgowego ASIA/ IMSOP
Całkowite
Niecałkowite
Prawidłowe funkcje ruchowe i czuciowe
Uszkodzenie rdzenia niecałkowite- jeśli poniżej poziomu
uszkodzenia zachowane jest częściowe czucie i/lub funkcje
ruchowe włączając najniższy odcinek krzyżowy. Skurcz zwieracza
odbytnicy wystarcza do potwierdzenia zachowania funkcji
ruchowej
Całkowite uszkodzenie rdzenia brak jakiejkolwiek funkcji
czuciowej i ruchowej najniższych krzyżowych segmentów rdzenia.
Strefa częściowego zachowania funkcji funkcje czuciowe i
ruchowe zachowane są częściowo poniżej poziomu najniższego
prawidłowego segmentu.
Obraz kliniczny uszkodzeń
Obraz kliniczny uszkodzeń
rdzenia
rdzenia
Uszkodzenie ogona końskiego
Uszkodzenie stożka końskiego
Mieszane uszkodzenia stożek-ogon koński
Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Wstrząśnienie rdzenia
Wstrząs rdzeniowy
Całkowite przerwanie rdzenia
Przerwanie niecałkowite rdzenia
Zespół Brown-Sequarda
Zespół centralny rdzenia kręgowego
Zespól przedni rdzenia
Zespół tylny rdzenia
Rokowanie
Rokowanie
48% chorych umiera w ciągu 24 godzin po urazie
W późniejszym okresie zgon z powodu
zapalenia płuc,inne urazy,samobójstwa
Po całkowitym przecięciu rdzenia rzadko
obserwuje się poprawę
Źle rokuje brak powrotu jakiejkolwiek funkcji
rdzenia w ciągu 48 godz
Nie ma różnicy we współczynniku poprawy
pomiędzy grupą operowana a leczoną
zachowawczo