POCHP choroba wielonarzadowa?

EFINICJA POChP

►

Choroba wywołana poprzez

przewlekłe drażnienie

układu oddechowego przez szkodliwe pyły lub gazy

(dym tytoniowy 95%)

►

zmiany płucne

- niecałkowicie odwracalne, zwykle

postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez

drogi oddechowe, wiążące się z nieprawidłową

odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy

►

znaczące

zmiany pozapłucne

, mogące wpływać na

ciężkość choroby indywidualnie u poszczególnych

chorych

►

choroba, której

można zapobiegać i skutecznie leczyć

„preventable and treatable”

Przyczyny

zgonów

w Europie

10. Marskość wątroby

9. Wypadki
komunikacyjne

8. Rak sutka

7. Rak żołądka

6. Rak j grubego

5. POChP

4. Zapalenie płuc

3. Rak płuca

2. Udary cun

1. Choroba wieńcowa

199
0

10. Wypadki
komunikacyjne

9. Rak sutka

8.Marskość wątroby

7. Rak żołądka

6. Rak jelita grubego

5. Zapalenie płuc

4. POChP

3. Rak płuca

2.Udary cun

1. Choroba wieńcowa

201
0

ERS/ELF. European Lung White Book 2003

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

Zmiany umieralności w USA

% zmiana w

stosunku do 1965

roku

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Choroba

wieńcowa

Udar

Inne choroby

sercowo-

-naczyniowe

POChP

Wszystkie

pozostałe

przyczyny

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

www.copdgold.com

Rokowanie po hospitalizacji

umieralność w 1. roku

Zawał serca

Pacjenci z małym stopniem

ryzyka

1 - 3 %

Pacjenci z dużym stopniem

ryzyka

15 - 25 %

Zaostrzenie POChP

Kolejne

10 - 35 %

Ciężkie

40 - 60 %

Vestbo. Data on file

POChP

chara

ter

yzuje się

przyspieszonym spadkiem czynności

płuc

Fletcher & Peto, 1977

Nigdy nie palił lub
brak wrażliwości na dym papierosowy

Zaprzestał palenia
w 65 rż.

Zaprzestał palenia
w 45 rż

Regularne palenie papierosów

i wrażliwość na ich efekt

100

Wiek (lata)

FEV

(% wartości w 25 rż.)

Inwalidztwo

Zgon

DEFINICJA ZABURZEŃ

PRZEPŁYWU POWIETRZA W

DROGACH ODDECHOWYCH

FEV1/FVC<0.7

po podaniu leku rozszerzającego oskrzela

Ryzyko nadrozpoznań u osób w podeszłym wieku

z zaburzeniami łagodnymi (naturalne z wiekiem

obniżenie objętości płuc)

- ryzyko „overdiagnosis”

Konieczne opracowanie wartości referencyjnych

dla osób w podeszłym wieku

►

FVC

(Forced Vital Capacity - natężona pojemność życiowa) jest to ilość

powietrza jaką badany wydycha podczas natężonego wydechu po

maksymalnym powolnym wdechu. Zmniejszenie FVC jest charakterystyczne

dla schorzeń przebiegających z ograniczeniem ilości miąższu płuc

►

- (Vital Capacity – pojemność życiowa) jest to ilość powietrza wydychana

podczas spokojnego wydechu po maksymalnym wdechu. Pomiar ten ma

podobne znaczenie diagnostyczne jak FVC, często jednak bywa pomijany, gdyż

wymaga dodatkowego badania. Należy pamiętać, że FVC jest nieco mniejsza

od VC nawet u ludzi zdrowych, a różnica ta ulega zwiększeniu u osób z

obturacją na skutek istnienia zjawiska „pułapki powietrza”.

►

FEV1

- (Forced Expiratory Volume during the first second of expiration -

natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) jest to objętość powietrza

wydychana w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu. Wskaźnik ten

służy do oceny drożności dróg oddechowych. Zmniejsza się w chorobach

przebiegających ze zwężeniem oskrzeli. Zdrowy człowiek podczas pierwszej

sekundy wydycha ponad 80% własnej pojemności życiowej.

►

FEV1%FVC

- wskaźnik odsetkowy FEV1 odniesionej do aktualnej natężonej

pojemności życiowej (tzw. wskaźnik pseudo-Tiffeneau) obecnie używany

powszechniej niż tzw. wskaźnik Tiffeneau (FEV1%VC), który jest nieco niższy od

FEV1%FVC. Są to główne wskaźniki pozwalające określić rodzaj zaburzeń

wentylacji. Często używane są zamiennie. Przyjmuje się, że można rozpoznać

obturację jeśli stosunek FEV1 do VC lub FVC wynosi poniżej <0,7.

Czynniki wpływające na wyniki badania

spirometrycznego

►

płeć

do 30% zmienności

►

wiek

►

wzrost 20%

►

masa ciała 2%

►

rasa 10%

►

uwarunkowania techniczne 3%

(np. rodzaj sprzętu, kalibracja)

Za pozostałe 27% zmienności odpowiadają głównie:

►

palenie tytoniu

►

narażenie na pyły i inne zanieczyszczenia przemysłowe

►

status społeczno-ekonomiczny badanych

►

uwarunkowania geograficzne np. wilgotność powietrza, temperatura,

wysokość

( na wysokości powyżej 1500 m.n.p.m. mierzone wartości FEV1 i

FVC są nieznacznie wyższe z powodu mniejszej gęstości powietrza,

natomiast przy gwałtownej ekspozycji na dużą wysokość pojemność życiowa

może maleć z powodu zwiększonej objętości płynu w łożysku naczyniowym

płuc)

według ATS – American Thoracic Society

Przed badaniem:

►

Uprzedź pacjenta o konieczności niepalenia tytoniu przez co

najmniej 1 godzinę przed spirometrią.

►

Zapytaj chorego o aktualnie przyjmowane lekarstwa

►

(odnotuj w opisie wyniku przyjmowanie leków wpływających na

mechanikę oddychania: beta-mimetyków, antycholinergików,

metyloksantyn, beta-blokerów)

►

Wyjaśnij charakter i kolejność czynności wykonywanych podczas

badania.

►

Uprzedź o konieczności szczelnego objęcia ustami ustnika i

zaciśnij skrzydełka nosa pacjenta.

►

W czasie badania

Nadzoruj

prawidłowość

wykonywania

manewrów

Nadzoruj

prawidłowość

wykonywania

manewrów

oddechowych przez pacjenta – nawet najlepszy sprzęt nie

gwarantuje wiarygodności uzyskanych wyników bez pełnej

współpracy badanego.

Najczęstsze błędy

popełniane przy badaniu



nieprawidłowo wprowadzone dane pacjenta (płeć, wiek, wzrost, masa

ciała) – nieprawidłowo wyliczone normy,



nieprawidłowa pozycja siedząca pacjenta: odwiedzenie lub nadmierne

przywiedzenie karku, pozycja nie wyprostowana,



nieprawidłowe podłączenie do spirometru: wolna przestrzeń między

ustnikiem a ustami, brak zacisku na nosie, obecność niestabilnych

protez w jamie ustnej, zasłanianie językiem światła ustnika,



nieprawidłowe wykonywanie poleceń przez pacjenta zwłaszcza

maksymalnego, forsownego wydechu,



nieprawidłowa interpretacja wyniku przez oceniającego lekarza:

1. interpretacja badania złego technicznie,

2. interpretacja niezgodna z obowiązującymi standardami.

STOPNIE KLINICZNE POChP

WG KLASYFIKACJI SPIROMETRYCZNEJ

Cztery stadia ciężkości choroby

I – choroba łagodna,

II - umiarkowana,

III – ciężka

IV - bardzo ciężka.

Przyczyna usunięcia stadium „0” jako zagrożenia

POChP :

dotychczas nie udowodniono, by każda osoba, z

przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem i prawidłową

spirometrię w przyszłości miałaby przejść w stadium I.

Niezmieniony pogląd na istotne znaczenie kaszlu i

wykrztuszania w diagnozowaniu POChP

Stopnie zaawansowania POChP

wg. GOLD (ATS/ERS)

Stopień

Objawy

FEV1/FVC

FEV1%

I łagodny

z lub bez objawów

<70

>80

umiarkowany

z lub bez objawów

<70

50-80

III ciężki

z lub bez objawów

<70

30-50

IV bardzo

ciężki

objawy i/lub

niewydolność

oddechowa

i/lub krążenia

prawokomorowa

<70

<30

BADANIE BOLD

Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. Lancet 2007; 370: 741-750.

Mannino DM, Buist AS. Lancet. 2007; 370: 765-773

Ocena częstości POChP w stadium

≥

2 wg GOLD i

czynników ryzyka rozwoju tej choroby w 12 krajach

(9425 osób).

Rozpowszechnienie POChP różni się pomiędzy

krajami, jest większe wśród mężczyzn

M od 15,2% w Chinach do 28,7% w RPA; w Polsce

27,7%;

od 7,6% w Chinach do 25,7% w Austrii, w Polsce

16,7%

Prawdopodobieństwo wystąpienia POChP w stadium ≥2

wzrasta z:

*wiekiem – ok. 2x na każde 10 lat,

*narażeniem na dym tytoniowy – ok. 1,2x na każde 10

paczkolat

Patogeneza POChP

Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza

jest spowodowane wspólnie

przez

występujące

w różnych proporcjach u

poszczególnych chorych:

►

chorobę drobnych dróg oddechowych

(obturacyjne

zapalenie

drobnych

(obturacyjne

zapalenie

drobnych

oskrzelików)

►

destrukcję miąższu płucnego (rozedmę)

POCHP

►

Układ krążenia



Remodeling ścian naczyń



Zaburzona funkcja śródbłonka



Mikrozatorowość



Nadciśnienie tętnicze



Przerost lewej komory serca



Zawał mięśnia sercowego



Zaburzenia rytmu serca



Niewydolność krążenia



Udary mózgu

POCHP

pogotowie zakrzepowe

►



TNF-a i IL6 powoduje



CRP

Wzrost stężenia fibrynogenu

Zwiększone ryzyko zakrzepicy

►

Stężenie CRP i fibrynogenu zwiększa

się wraz ze wzrostem ciężkości POCHP

►

Wzrost ryzyka zatorowości płucnej

POCHP

►

Układ kostny

TNF-a, IL1 -> wzrost resorbcji kości

IL6 -> aktywacja osteoklastów



Steroidoterapia systemowa i wziewna w dużych

dawkach



Niskie BMI -> zmniejszenie masy mięśniowej->

ograniczenie aktywności ruchowej



Wzrost ryzyka osteoporozy i złamań

patologicznych

POCHP

►

Kacheksja



IL-6

powoduje w mięśniach wzrost zużycia

glukozy; nasilenie lipolizy, utrata tkanki

tłuszczowej



TNF –a, IL-1

zmniejsza działanie hormonów

anabolicznych i nasila dysfunkcję mięśni oraz

zmniejsza liczbę włókien mięśniowych

POCHP

►

Choroba nowotworowa

IL8, IL6 -> hamowanie apoptozy,

-> nasilenie angiogenezy

-> nasilenie mutagenezy

Nowotwory:



płuc



przewodu pokarmowego



pęcherza moczowego



macicy

POCHP

►

Ośrodkowy układ nerwowy



Przewlekłe niedotlenienie



Zaburzenia krążenie mózgowego i

naczyniopochodne uszkodzenie OUN

powodujące:



zaburzenia funkcji poznawczych!



zmiany zachowania i nastroju



zaburzenia funkcji podstawowych

IV: bardzo
ciężka

III: ciężka

II:
umiarkowana

I:
łagodna

Leczenie w poszczeg

lnych stadiach POChP



FEV

/FVC < 70%



FEV

80%

wn.



FEV

/FVC < 70%



50%

FEV

< 80%



FEV

/FVC < 70%



30%

FEV

50%



FEV

/FVC < 70%



FEV

< 30%

wn.

lub



FEV

< 50%

wn.

plus

przewlekła

niewydol-ność

oddechowa

Dodaj

regularne leczenie > 1 długo działającym lekiem

rozszerzającym oskrzela (w razie potrzeby);

Dodaj rehabilitację

Dodaj glikokortykosteroid wziewny w

razie nawracających zaostrzeń

Aktywne zwalczanie czynników ryzyka; szczep. przeciwko grypie

Dodaj

krótko-działający lek rozszerz. oskrzela (w r. potrzeby)

REHABILITACJA

Dodaj

długotrw. leczenie tlenem w razie

przewl. niewydolności oddechowej.

Rozważ

leczenie operacyjne

wartości FEV1 po
inhalacji leku
rozszerzającego oskrzela

GOLD 2007

Synergi

GKS i

agonistów

receptor

glikokortyko-
steroidowy

receptor ß

-adrenergiczny

efekt przeciwzapalny

bronchodilatacja

β2-agonista

GKS

Barnes P.J. Eur Respir J 2002 (ze
zmianami)

błona
komórkowa

IGKS+LABA w POCHP:

Leczenie skojarzone silniej niż IGKS i LABA osobno:



poprawia czynność płuc



zmniejsza tempo postępu choroby

(zmniejsza tempo spadku FEV1)



redukuje częstość zaostrzeń



poprawia jakość życia

i z dużym prawdopodobieństwem:



zmniejsza śmiertelność u chorych na POCHP

Wskazania:

FEV1

50% (60%) należnej (stadium II, III i IV)

częste zaostrzenia

(np. 3 w ostatnich trzech latach)

Badanie

fizyczne

Astma

POChP

Klatka

piersiowa

najczęściej prawidłowa zazwyczaj rozedmowa

Wypuk i

objawy

osłuchowe

jawny, w czasie

napadów wydłużenie

wydechu oraz świsty i

furczenia

nadmiernie jawny, stałe

wydłużenie wydechu i

furczenia

Objawy

serca

płucnego

rzadko

często

Sinica

rzadko, tylko w czasie

ciężkich napadów

często

Badania

dodatkowe

Astma

POChP

Spirometria

może być

prawidłowa, w

czasie napadów

obniżenie FEV1 i

FEV%FVC

stałe obniżenie

FEV1 i

FEV1%FVC

Test

rozkurczowy

dodatni

przeważnie

ujemny

Dobowa

zmienność

PEF

może być

znaczna

niewielka

Próba

metacholinowa

dodatnia

rzadko

dodatnia

Morfologia

krwi

eozynofilia

nadkrwistość

HISTORIA PALENIA U CHORYCH

HOSPITALIZOWANYCH Z POWODU

POCHP

333

hospitalizacji z powodu POChP

– w czasie roku

Średnia paczkolat

: 43,5

113 – aktualnie palących
141 – nie palących
(wśród nich 50

niepalących < 2 lat)

43 – nigdy nie palących
6 – brak danych

Siemieniuk A., Doboszynska A., et all Pol Arch Med Wewn. 2003
Jul;110(1):733-41

NIEFARAMKOLOGICZNE METODY

ODZWYCZAJANIA OD PALENIA

►

5 x As (5 x P)



Ask about … spytaj o palenie



Advise to quit… poradź



Assess willingness … oceń chęć rzucenia



Assist in cessation… pomóż



Arrange follow-up… zorganizuj wizyty

kontrolne

Leczenie POCHP - podsumowanie

►

Jako lek pierwszego rzutu należy rozważyć LABA



potwierdzona skuteczność i bezpieczeństwo



LAAC są skuteczne (bezpieczne jako lek dodany)

►

U chorych z FEV1

50%nal i zaostrzeniami dołączyć IGKS



potwierdzona skuteczność (

↓zaostrzeń

↓tempa spadku

FEV1, ↑jakości życia

)

►

W leczeniu skojarzonym stosować LABA+IGKS



skuteczniejsze niż leczenie IGKS i LABA stosowane

oddzielnie



przewaga nad LAAC (INSPIRE, wymaga dalszych badań)



brak badań porównawczych LABA+IGKS

LAAC+IGKS



znany mechanizm synergizmu na poziomie molekularnym



prawdopodobna redukcja śmiertelności

►

Rehabilitacja

►

Domowe leczenie tlenem

►

Leczenie operacyjne

Document Outline