Mechanizm wrzodotwórczy reakcji stresowej Metody ochrony śluzówki żołądka przed stresem Leczenie owrzodzeń stresowych Joanna Jojko Estera Jagosz

Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

stresowej

Metody ochrony śluzówki żołądka

przed stresem

Leczenie owrzodzeń stresowych

Joanna Jojko

Estera Jagosz

gr 5b

Mechanizm wrzodotwórczy reakcji

stresowej

Uszkodzenia błony śluzowej zależne od stresu,

można podzielić na dwa typy uszkodzeń

błony śluzowej:



uszkodzenia stresowe (stress – related injury

SRI)



wrzód stresowy (stress – ulcer SU)

Obydwa uszkodzenia są następstwem

ciężkiego fizjologicznego stresu działającego

na określoną osobę

Podstawą integracji błony śluzowej jest

równowaga między czynnikami agresji

a mechanizmami obronnymi śluzówki

Czynniki agresji:

Czynniki agresji:


Helicobacter pylori



kwas solny



żółć



leki (NLPZ, GK)



używki



zaburzenia aktywności

motorycznej żołądka

i dwunastnicy

Czynniki obronne:

Czynniki obronne:


śluz



prostaglandyny



sekretyna



prawidłowa budowa

i ukrwienie błony

śluzowej

Patogeneza owrzodzeń stresowych

Mechanizm powstawania owrzodzeń

stresowych

przewlekłych i choroby wrzodowej

związany

jest z wydzieleniem z podwzgórza CRH

Poprzez oś podwzgórzowo-przysadkowo-

korowo-nadnerczową

Poprzez pobudzenie miejsca sinawego

Poprzez pobudzenie nerwu błędnego

Oś podwzgórzowo- przysadkowo-korowo-

nadnerczowa

Wzrost produkcji glikokortykosteroidów doprowadza

do zahamowania fosfolipazy A.

Powoduje to:

Powoduje to:


Zmniejszenie produkcji prostaglandyn PgE



Zmniejszenie produkcji śluzu



Zmniejszenie produkcji dwuwęglanów



Osłabienie mechanizmów ochronnych błony

śluzowej



Zmniejszenie zdolności regeneracyjnych błony

śluzowej



Zwiększenie wydzielania kwasu solnego

Pobudzenie miejsca sinawego

Reakcja stresowa powoduje poprzez CRH aktywacje

obwodowego układu adrenergicznego – głównie

wydzielanie noradrenaliny. Efektem tego jest:



Spadek przepływu krwi przez naczynia

krwionośne śluzówki żołądka



W wyniku niedokrwienia dochodzi do

zmniejszenia produkcji śluzu, dwuwęglanów,

osłabienia mechanizmów ochronnych błony

śluzowej

i zmniejszenia zdolności regeneracyjnych.

Pobudzenie nerwu błędnego

Pobudzenie jąder grzbietowych nerwu

błędnego doprowadza do aktywacji

purynergicznych włókien nerwu X. Skutkuje

to:



wzrostem napięcia zwieracza odźwiernika



wzrostem wydzielania soku żołądkowego



w wyniku pobudzenia nerwów błędnych

z komórek tucznych uwalniana jest

histamina

Pobudzenie nerwu błędnego



histamina rozszerza naczynia krwionośne,

zwiększa przepuszczalność naczyń

włosowatych



dochodzi do upośledzenia mikrokrążenia



utrata integralności bariery śluzówki w

wyniku wstecznego wnikania jonów

wodorowych

do komórek

Powstawanie owrzodzeń ostrych

•

Mechanizm ten związany jest z

produkcją przez podwzgórze

tyreoliberyny (TRH)

•

TRH bezpośrednio (poprzez receptor)

oraz pośrednio (przez układ

adrenergiczny) powoduje obkurczanie

trzewnych naczyń oporowych

Powstawanie owrzodzeń ostrych



Na skutek zahamowania

śluzówkowego przepływu krwi

dochodzi do osłabienia mechanizmów

ochronnych śluzówki

i spadku zdolności regeneracyjnych



Kwas solny i enzymy powodują

uszkodzenie śluzówki i naczyń

Powstawanie owrzodzeń ostrych



Po ustąpieniu reakcji stresowej spada

stężenie TRH dochodzi do rozszerzenia

naczyń, co grozi masywnym

krwotokiem



Można stracić nawet

ok. 3l krwi

Umiejscowienie uszkodzeń błony

śluzowej

Miejsca wytwarzania kwasu solnego:



Trzon i dno żołądka



Jama (

atrium

) i opuszka dwunastnicy-

w przypadku osób z chorobą wrzodową

Badania wykazały, że śluzówka

atrium

toleruje częściowe niedokrwienie w

następstwie wstrząsu krwotocznego

i całkowitego niedokrwienia powstałego

przez odcięcie naczyń krwionośnych

żołądka znacznie lepiej niż śluzówka

trzonu przy tym samym zachowanym

metabolizmie energetycznym.

Zapobieganie powstawaniu

owrzodzeń stresowych



Większość badań udowadnia, że 75-100% chorych

w ośrodkach intensywnej terapii wykazuje

nieprawidłowości w obrębie błony śluzowej żołądka

w kilka godzin po przyjęciu do leczenia, a średnio

40% chorych

w stanie ciężkim wykazuje w badaniach soku

żołądkowego obecność krwi



Szacuje się, że częstość ostrych krwawień z

przewodu pokarmowego uzależniona od stresu

wynosi 1- 6%

w związku z czym postawiono pytanie:

czy

zapobieganie jest konieczne jeśli krwawienie z

uszkodzeń stresowych występuje tak rzadko?

Obecnie uważa się, że chorzy z bardzo

wysokim

i wysokim ryzykiem krwawienia

postresowego powinni być poddani

profilaktyce!

Bardzo wysoki czynnik

ryzyka:

•

Przedłużona

wentylacja

mechaniczna

•

Koagulopatia

•

Duże dawki

kortykosteroidów

podawanych

leczniczo

Wysoki czynnik

ryzyka:

•

Ciężkie oparzenia

•

Posocznica

•

Urazy

•

Niewydolność

wielonarządowa

•

Urazy neurologiczne

•

Zawał serca

Najnowsze badania dotyczące ciężko chorych

wykazywały, że stałe utrzymywanie małych

dawek leków inotropowych i wazodylatatorów

(dopamina 2-6

g/kg m.c./min.;

nitrogliceryna 2-4 mg/h i/lub obwodowy

bloker indukowanego serotoniną skurczu

naczyń – ketanseryna 2-6 mg/h) rzeczywiście

usuwa zależne od stresu wrzodowe

krwawienia u chorych pacjentów oddziałów

intensywnej terapii podawanych przedłużonej

wentylacji mechanicznej, w porównaniu z

chorymi bez tych działań profilaktycznych.

Leczenie



Blokery receptorów histaminy typu 2:hamują

stymulowane przez histaminę wydzielanie

kwasu solnego, zmniejszają również

wydzielanie stymulowane przez gastrynę i

częściowo – acetylocholinę. Główną ich zaletą

jest szybkie działanie i wygoda stosowania,

zwłaszcza preparatów stosowanych raz na

dobę. Działanie niepożądane antagonistów H2

są na ogół niegroźne, a większe zagrożenia

ograniczają się w zasadzie do cymetydyny.



Cymetydyna



Ranitydyna



Famotydyna

Leczenie



inhibitory pompy protonowej: są najsilniej

działającą grupą leków hamujących

wydzielanie kwasu solnego, obecnie są

najpopularniejszymi lekami zmniejszającymi

kwaśność treści żołądkowej. Dostępne

obecnie inhibitory pompy protonowej są

lekami prekursorowymi, wchłaniane w postaci

nieczynnej są pobierane przez komórki

okładzinowe żołądka i gromadzą się w

kanalikach wyprowadzających kwas solny

z komórki gdzie zostają uczynnione.



Omeprazol



Lanzoprazol



Pantoprazol

Leczenie



Leki cholinolityczne: najsilniej hamują

wydzielanie stymulowane przez układ

autonomiczny, obecnie stosowane wyjątkowo



Pirenzepina



Leki neutralizujące: wiążą chemicznie kwas

solny.

Są to :



Związki glinu



Związki magnezu



Kompleksy glinowo – magnezowe

Leczenie



Leki osłaniające, które dzielimy na:

Nieselektywne leki osłaniające: osłaniają całą

błonę śluzową żołądka warstwą

niedopuszczającą do kontaktu z sokiem

żołądkowym – kaolin, agar, śluzy roślinne

Selektywne leki osłaniające:



Cytrynian potasowo – bizmutowy, w kontakcie

z wydzieliną nadżerki tworzy kompleksy

bizmutowo – białkowe, które przylegają ściśle

do jej dna i osłaniają ją przed działaniem soku

żołądkowego



Sukralfat –stanowi barierę fizyczną dla kwasu

solnego, pepsyny i kwasów żółciowych

Leczenie



Prostaglandyny: hamują wydzielanie kwasu

solnego, nasilają wydzielanie śluzu i

podwyższają oporność bariery śluzowej na

wsteczną dyfuzję jonu wodorowego.

Prostaglandyny z grupy E podane z zewnątrz

chronią błonę śluzową żołądka przed

wpływem wielu czynników uszkadzających.



Misoprostol – analog PGE1

Leczenie

Stałe karmienie przez zgłębnik nosowo –

żołądkowy



Może zapobiec owrzodzeniu u ciężko

chorych lub nawet doprowadzić do jego

zagojenia się



Mechanizm tego zjawiska nie jest znany,

ale przypisuje się to neutralizacji kwasoty

w żołądku

Document Outline