JAŁOWA I
ZAKAŻONA
MARTWICA
TRZUSTKI
JAŁOWA I
ZAKAŻONA
MARTWICA
TRZUSTKI
JAŁOWA I
ZAKAŻONA
MARTWICA
TRZUSTKI
JAŁOWA I
ZAKAŻONA
MARTWICA
TRZUSTKI
Ostre zapalenie trzustki = ostry stan zapalny
Ostre zapalenie trzustki = ostry stan zapalny
trzustki
trzustki
Łagodne ozt = minimalna dysfunkcja narządu,
reakcja na podanie płynów
Ciężkie ozt = jedno z następujących:
powikłania miejscowe (martwica trzustki,
torbiel rzekoma, ropień trzustki)
niewydolność narządowa
> 3 pkt wg kryteriów Ransona
> 8 pkt w skali APACHE II
zbiornik płynowy ostrej fazy (pojawia
się wcześnie, brak wyraźnej ściany)
martwica trzustki = martwy miąższ
trzustki (TK z dożylnym podaniem
kontrastu)
ostra torbiel rzekoma (zawiera
wydzielinę z trzustki, wyraźna ściana)
ropień trzustki = zbiornik ropy w
obrębie trzustki lub jej pobliżu
Kliniczna ocena ciężkości ozt dokonana
przez doświadczonego lekarza jest tak
samo dokładna, jak wieloczynnikowe
systemy punktacji oparte na badaniach
laboratoryjnych.
Główny cel podziału ozt na łagodne i
ciężkie - odpowiednie umieszczenie
chorego (oddział specjalistyczny lub OIT)
Dynamiczna TK z podaniem środka
cieniującego - najdokładniejsza
pojedyncza metoda obrazowania w:
rozpoznawaniu
ocenie ciężkości procesu zapalnego
wykrywaniu powikłań ozt (87% czułość,
w mzt 90% )
stopień zaawansowania: CTSI wg
Balthazara
i wsp.
U większości chorych na ozt przebieg
choroby jest łagodny, natomiast u 15-
30% rozwija się ciężkie ozt
Cel początkowego leczenia:
uzupełnienie płynów
wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
podaż substratów kalorycznych
profilaktyka powikłań miejscowych
i układowych
walka z bólem
Szpital, który dysponuje
interdyscyplinarnym zespołem
gastroenterologów, chirurgów,
anestezjologów, endoskopistów,
radiologów
i patologów
całodobowe TK, USG, MRI, angiografia
codziennie endoskopista (ECPW,
sfinkterotomia)
Postępowanie przeciwstrząsowe
Leczenie przeciwbólowe
Leczenie swoiste (praktycznie nie ma)
Antyproteazy (mesylat gabeksatu)
Leki przeciwwydzielnicze
Antagonista czynnika aktywacji płytek
(leksipafant, rejestracja w Polsce?)
Profilaktyka antybiotykowa
Leczenie żywieniowe
Leczenie endoskopowe
Intensywna terapia
ARDS
ONN
Hipotensja (< 60 mm Hg)
DIC
Encefalopatia metaboliczna
Jałowa martwica trzustki - nie
wymaga interwencji chirurgicznej,
chyba, że dochodzi do niewydolności
kolejnych narządów
Zakażona martwica
Późne powikłania: przetoki, torbiel
rzekoma, ropień, zakrzepica żyły
krezkowej, tętniaki rzekome)
Jałowa martwica trzustki może być
skutecznie leczona zachowawczo
Gdy chory ma kliniczne objawy
zakażenia (zwykle > 7 dni od
początku choroby) > TK i BAC +
posiew > laparotomia
Dostęp przedni przez laparotomię z cięcia
poprzecznego w nadbrzuszu lub
pionowego
Usunięcie martwicy za pomocą ręcznego
preparowania
Drenaż przepływowy 1-2 l/d, 3-4 tyg
30% reoperacja (z powodu nawrotu
zakażenia
Metody alternatywne do
laparotomii:
1/ dostęp laparoskopowy przedni
2/ przeskórny dostęp
pozoaotrzewnowy
3/ powtarzana laparostomia (co 48
godzin)
Cechy charakterystyczne:
izolowanie w 60-87% przypadków jednego
patogenu (w ropniu przeważa zakażenie
mnogimi patogenami)
spektrum flory zbliżone do występującej
w świetle zdrowego przewodu
pokarmowego
głównie występują pałeczki G (-)
do 7% zakażenia bakteriami
beztlenowymi oraz grzybami
RODZAJ PATOGENU
ZAKAŻONA MARTWICA
%
ROPIEŃ TRZUSTKI %
KILKA PATOGENÓW
36
KILKA PATOGENÓW 62
GRAM UJEMNE
46
GRAM UJEMNE
Pałeczka okrężnicy
28
Pałeczka okrężnicy
14
Pałeczka zapalenia płuc
13
Pałeczka zapalenia płuc
9
Pałeczka ropy błękitnej 9 Pałeczka ropy błękitnej
3
Pałeczka odmieńca
2
Pałeczka odmieńca
6
GRAM DODATNIE 41
GRAM DODATNIE
INNE
13
GRZYBICZE
7
DROŻDZAKI 6
BEZTLENOWCE
7
BEZTLENOWCE 12
U chorych otrzymujących
profilaktykę antybiotykową:
zakażenia mnogimi szczepami
przeważnie G(+) - do 85%
grzybami do 36%
często izolowane są gronkowce
MRSA i MRSE, oporne szczepy
Pałeczki ropy błękitnej
Zakładana skuteczność poszczególnych
preparatów ze względu na penetrację do
miąższu trzustki w odpowiednich stężeniach.
wg Büchlera
NAZWA
PREPARATU
SKUTECZNY W MONOTERAPII IMIPENEM
CIPROFLOKSACYNA
OFLOKSACYNA
SKUTECZNY W TERAPII SKOJARZONEJ MEZLOCYLINA
PIPERACYLINA
CEFTYZOKSYM
CEFOTAKSYM
METRONIDAZOL
BRAK SKUTECZNOŚCI
NETILMYCYNA
TOBRAMYCYNA
Pytania:
1. Jaki rodzaj antybiotyku?
2. Monoterapia czy terapia skojarzona?
3. Dekontaminacja przewodu pokarmowego?
4. Rozległość martwicy (>30% narządu) a
antybiotykoterapia?
4. Jak długo stosować (oporność szczepów,
grzyby)
5. Czy w profilaktyce uwzględniać leki
przeciwgrzybicze?
Antybiotyki dobrze przenikają do
miąższu trzustki, ale ich przechodzenie
do soku trzustkowego jest upośledzone
Badania doświadczalne wskazują na
istnienie równorzędnej koncentracji
antybiotyków w miąższu i soku
trzustkowym
Ocena przenikania antybiotyków do
soku trzustkowego
I etap (dr med. J. Okulczyk) - pierwsza
połowa lat 90-tych: 28 chorych
leczonych z powodu powikłań pzt
(sok trzustkowy wypływający wprost
z przewodu Wirsunga, treść
wypływająca z przetok trzustkowych,
treść z torbieli trzustkowych)
Metoda:
dyfuzyjna z zastosowaniem cylinderków
oraz szczepów wzorcowych
Czułość metody: cefalosporyny ok.1
g/ml, gentamycyna 0,1 g/ml,
pefloksacyna 0,05 g/ml
badano stężenie 5 antybiotyków
Wyniki:
Stężenie antybiotyków w soku
trzustkowym było niższe niż w surowicy:
4-krotnie w przypadku cefalosporyn
(dolne granice stężeń terapeutycznych
w 60-70%)
10-krotnie w przypadku gentamycyny
2-krotnie w przypadku pefloksacyny
II etap badań (druga połowa lat 90-tych - do
chwili obecnej - I Kl. Chir. Og. i Endokr. AMB w
badaniach wieloośrodkowych)
ocena przenikania antybiotyków do soku
trzustkowego a ich stężenie terapeutyczne
Materiał: 58 chorych operowanych z powodu
powikłań ozt
Metoda: zestawy do oznaczeń stężeń
antybiotyków dostarczone przez ich
producentów
Współczynnik efektywności
obliczany na podstawie:
1/ zdolności penetracji
2/ stężenia antybiotyku w soku
trzustkowym
3/ wrażliwości bakterii izolowanych od
chorych z zakażoną martwicą trzustki
WSPÓŁCZYNNIK EFEKTYWNOŚCI:
1/ Optymalna efektywność: 1,00
2/ TIENAM:
0,98
3/ Ceftriakson
0,79
4/ Cefotaksym 0,78
5/ Piperacylina 0,72
1/ Najwyższy współczynnik efektywności
2/ Odpowiednie, szerokie spektrum
3/ Udowodniona, znacząca redukcja
ryzyka infekcji w grupie chorych z
martwicą trzustki > TIENAM - zalecany
antybiotyk pierwszego rzutu w leczeniu
powikłań ozt (1,5 g/d przez 14 dni)