Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
Badania obrazowe układu
krążenia
- część I
Radiogramy klatki piersiowej
Scyntygrafia
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Angiografia tętnic wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
Diagnostyka i ocena rokowania
chorób układu krążenia
ocena anatomii oraz regionalnej i globalnej funkcji serca
(Echo, MR, CT, Scynygrafia),
ocena perfuzji i metabolizmu mięśnia sercowego
(PET, SPECT, Echo kontrastowe, MR kontrastowe,
uzupełnione o testy obciążeniowe z dobutaminą)
ocena anatomii naczyń serca i tętnic wieńcowych
(Angiografia, MSCT, angio-MR)
Badania bez wykorzystania promieniowania jonizującego i
kontrastu nefrotoksycznego
(MR, Echo),
Badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego
(Radiografia, CT, SPECT, PET, Angiografia)
Rozpowszechnienie metody zależy od przydatności klinicznej, a z
drugiej strony od dostępności i możliwości zwrotu poniesionych
kosztów
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
Prawidłowy radiogram klatki
piersiowej
projekcja tylno-przednia
Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
Radiogramy klatki piersiowej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
Prawidłowy radiogram klatki
piersiowej
- projekcja boczna
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
Prawidłowy radiogram klatki
piersiowej
- projekcja boczna
Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
Stenoza
zastawki aortalnej
Poszerzenie aorty wstępującej
Zwapnienia zastawki aortalnej
powiększenie LK dopiero w
skrajnej SA
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
Niedomyalność
zastawki aortalnej
Poszerzenie aorty wstępującej
Zwapnienia zastawki aortalnej
powiększenie LK dopiero w skrajnej SA
Poszerzenie aorty wstępującej
Powiększenie LK
W skrajnej IA powiększenie LP+
zastój w krążeniu płucnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
9
Stenoza
zastawki mitralnej
Poszerzenie lewego przedsionka
Wzmożony rynek naczyń płucnych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
0
Stenoza
zastawki mitralnej
Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka
Powiększenie prawej komory
Poszerzenie naczyń płucnych w
górnych płatach płuc
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
1
Stenoza
zastawki mitralnej
Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka
Powiększenie prawej komory
Poszerzenie pnia płucnego
Nadciśnienie płucne - „amputacja
wnęk”
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
2
ZŁOŻONA WADA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ
ZŁOŻONA WADA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ
Obrzęk śródmiąższowy
Obrzęk śródmiąższowy
Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka
Powiększenie prawej i lewej komory
Poszerzenie naczyń płucnych i szczelin
międzypłatowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
3
Kardiomiopatia zastoinowa – okres
wczesny
Poszerzenie obu
przedsionków
Powiększenie obu komór
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
4
Kardiomipatia zastoinowa
– okres zaawansowany
Poszerzenie obu
przedsionków
Powiększenie obu komór
Masywny zastój w krążeniu
płucnym
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
5
Obrzęk płuc
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
6
Stenoza tętnicy płucnej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
7
Tętniak aorty wstępujacej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
8
Stan po implantacji
kardiostymulatora VVI
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
9
Stan po
implantacji ICD
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
0
Scyntygrafia serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
1
Scyntygrafia serca
Wykorzystanie zdolności wychwytu przez tkanki wstrzykniętych dożylnie
znakowanych radioizotopem związków
emitujących promieniowanie gamma
Eliminacja czynników anatomicznych utrudniających ocenę
echokardiograficzną, ( u otyłych możliwe wyniki fałszywie dodatnie)
Istotna dawka promieniowania jonizującego (porównywalna z
koronarografią)
Długi czas trwania badania (badanie spoczynkowe i po obciążeniu)
Wysoki koszt badania
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
2
Scyntygrafia serca
-
wskazania
1.
Diagnostyka choroby wieńcowej, czułość 85 – 90%, swoistość 80%
– możliwość oceny spoczynkowych i indukowanych wysiłkiem zaburzeń perfuzji u osób: z
LBBB,
FA
implantowanym kardiostymulatorem,
u pacjentów z istotnymi zmianami ST-T
(cechami przerostu komory lewej, naparstnicowania, preeksytacji w spoczynkowym
ekg
Podejrzeniem fałszywie dodatniego testu wysiłkowego – TET
Ocena wskazań do interwencji u chorych z granicznymi zwężeniami w
tętnicach wieńcowych
2.
Ocena żywotności miokardium.
3.
Ocena funkcji lewej i prawej komory
- ocena objętości jam serca i frakcji wyrzutowej
2.
Wady przeciekowe serca – ocena wielkości przecieku
3.
Diagnostyka zatorowości płucnej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
3
Scyntygrafia –
wskaźniki ryzyka zdarzeń
sercowych
WYSOKIE RYZYKO:
Duża powierzchnia ubytku znacznika ( >20% lewej komory)
Zaburzenia perfuzji w wielu obszarach
Odwracalność ubytku znacznika
Przemijające powysiłkowe powiększenie lewej komory
Spoczynkowa dysfunkcja lewej komory
NISKIE RYZYKAO:
Dobra tolerancja wysiłku (osiągnięcie >85% tętna max)
Dobra funkcja lewej komory
Prawidłowa perfuzja mięśnia serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
4
Scyntygrafia serca
-
Przeciwwskazania
Brak wskazań
Brak zgody pacjenta
ciąża
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
5
Scyntygrafia serca - SPECT
Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
6
Scyntygrafia serca - SPECT
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
7
Scyntygrafia serca- SPECT- o
cena
perfuzji
Ocenia lokalizację zawału
Ocenia stopień uszkodzenia
miokardium
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
8
Scyntygrafia serca- PET- o
cena
perfuzji
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
9
Scyntygrafia serca- PET
-
ocena metabolizmu, żywotności
myocardium
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
0
Tomografia komputerowa
serca - TK
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
1
Tomografia komputerowa
Metoda wprowdzona w 1972 roku
W 1979 roku Sir Geofrey Hounsfield i Allan M. Cormack
otrzymują nagrodę Nobla
Technika opiera się na wykorzystaniu promieniowania
X
Badanie serca bardzo podatne na artefakty, gdyż
wykonywane jest na granicy rozdzielczości przestrzennej i
czasowej aparatury
Obrazowanie serca wymaga
- bramkowania EKG uzyskanych danych lub akwizycji
danych
- zwolnienia rytmu serca <60/min i wstrzymania oddechu
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
2
TK - wskazania
Ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik „calcium score”) u
pacjentów z podejrzeniem CAD i czynnikami ryzyka –
(nie wymaga podania kontrastu, mała dawka promieniowania: 1 - 3 mSv)
Diagnostyka chorób osierdzia (płyn, neo)
Diagnostyka zatorowości płuc (wymaga podania kontrastu)
Diagnostyka skrzeplin i guzów w sercu (wymaga kontrastu)
Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty (wymaga kontrastu)
Obrazowanie tętnic wieńcowych , pomostów aortalno-wieńcowych (wymaga
kontrastu)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
3
TK – diagnostyka chorób
osierdzia
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
4
TK – diagnostyka zatorowości płucnej
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
5
Przydatność TK i MSCT w diagnostyce
tętniaków aorty
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
6
Wielorzędowa tomografia
komputerowa serca
- MSCT
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
7
Tomografia komputerowa serca
wielorzędowa
- MSCT
Rekonstrukcja naczyń
- 2-wymiarowa tzw. rekontrukcja wielopłaszczyznowa
(optymalna do oceny zwężeń światła naczyń)
-
3-wymiarowa tzw. odwzorowania objętości
(przydatna gł. do dokumentacji )
Wysoka rozdzielczość obrazu – o. 0,4mm
Krótki czas akwizycji 10-35sek
Wymaga zastosowania kontrastu – 130-150ml
Wymaga zatrzymania oddechu na 20-35 sek, oraz
Zwolnienia pracy serca optymalnie poniżej 60/min
Wysokie dawki promieniowania jonizującego, porównywalne z
koronarografią
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
8
MSCT - wskazania
1.
Wykluczenie zwężeń w tętnicach wieńcowych
u pacjentów
małego/średniego ryzyka CAD
2.
Ocena wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych
3.
( ostrożnie z oceną dystalnego zespolenia)
4.
Ocena anomalii naczyń wieńcowych
5.
Ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik „calcium score”)
u pacjentów z podejrzeniem CAD i czynnikami ryzyka
6.
Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty
7.
Diagnostyka zatorowości płuc
8.
Diagnostyka chorób osierdzia
9.
Obrazowanie zastawek serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
9
MSCT – ograniczenia metody
Uzyskane wyniki są wirtualnym obrazem serca, skażonym
artefaktami
Niemożliwa ocena w chorych z niemiarową pracą serca ( AF,
liczne Ex)
Dokładna (procentowa) ocena zwężęnia obecnie nie jest możliwa
Struktury metalowe – np. stenty obecnie uniemożliwiają
dokładną analizę światła
Fałszywe powiększanie się struktur o wysokich wartościach HU
(jednostek Hansfielda)
np. zwapnień w tętnicach wieńcowych
(
możliwe przeszacowanie stopnia zwężenia)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
0
MSCT i angiografia - ujawniają
krytyczne zwężenie tętnicy okalającej
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
1
MSCT i angiografia - ujawniają
krytyczne zwężenie pnia LC
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
2
MSCT i angiografia - ujawniają
krytyczne zwężenie prawej tętnicy
wieńcowej
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
3
MSCT – w diagnostyce anomalii
naczyniowych
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
4
MSCT – w wizualizacji
pomostów aortalno-wieńcowych
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
5
MSCT
–
ocena żył płucnych przed ablacją
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
6
PERSPEKTYWY – połączenie PET z
MSCT
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
7
Rezonans magnetyczny
serca
CMR
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
8
Historia rezonansu magnetycznego
• W latach 80-tych XX wieku wprowadzono
obrazowanie
przy pomocy aparatów wykorzystujących zjawisko
magnetycznego rezonansu jadrowego (NMR).
• Zjawisko rezonansu magnetycznego zostało po raz
pierwszy
opisane w roku 1939,
• Dopiero w roku 1973 Lauterbur i Sir Mansfield
przedstawili metodę przestrzennej lokalizacji sygnałów
rezonansu magnetycznego, dzięki czemu stało się
możliwe obrazowanie badanych obiektów.
• W 2003 roku przyznano Nagrodę Nobla Lauterburowi
i Sir Mansfieldowi.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
9
1. Eliminacja promieniowania jonizującego.
2. Możliwość wyboru dowolnych płaszczyzn badania
(osiowej, strzałkowej i czołowej).
3. Wysoka rozdzielczość przestrzenna detali
anatomicznych.
5. Doskonała technika do diagnostyki wrodzonych
wad serca.
6. Do oceny struktury mięśnia sercowego i jego
funkcji.
7. Środki cieniujące nie działają nefrotoksycznie
(gadolin).
8. MR wzmocniony kontrastem umożliwia ocenę
perfuzji i żywotności miokardium.
Znaczące zalety MR
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
0
CMR - wskazania
Diagnostyka chorób mięśnia sercowego - kardiomiopatii
Ocena wad wrodzonych serca
Ocena kurczliwości i „żywotności” myocardium
Diagnostyka skrzeplin i guzów w sercu
Diagnostyka chorób osierdzia
Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
1
MR – ograniczenia metody
Brak możliwosći wykonania u chorych:
- po implantacji kardiostymulatorów, ICD, CRT
- we wczesnym okresie (do 4 tyg) po implantacji stentów
do tętnic wieńcowych
Klaustrofobia
Wysoki koszt badania i ograniczona dostępność
Wymaga korygowania rytmu serca i wstrzymania
oddechu
UWAGA: Pacjenci z implantowanymi sztucznymi zastawkami
serca, stentami (po upływie 4tyg), implantami ortopedycznymi
mogą mieć wykonywane CMR
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
2
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
SPECT/ MRI/ HP – porównanie metod
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
3
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
MRI – diagnostyka guzów serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
4
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
MRI – diagnostyka kardiomiopatii
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
5
MRI – diagnostyka poszerzeń
aorty
Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
6
Angiografia tętnic
wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
7
Angiografia tętnic wieńcowych -
historia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
8
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
9
Tętnice wieńcowe
Oznaczenia:
LMCA
LAD
Cx
RCA
P
K
LK
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
0
Angiografia tętnic wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
1
Zakres unaczynienia tętnic
wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
2
Metodyka badania
1.Preferowny dostęp –
przez tętnicę
promieniową:
bardziej bezpieczny
równie skuteczny,
trudniejszy technicznie
2,. Cewnik z przodującą
prowadnicą (obecnie stosuje
się cewniki z miękką końcówką
o średnicy F-5 lub F-6 1,67-2,0
mm) przesuwa się drogą
wsteczną do części wstępującej
aorty, a następnie wprowadza
do ujścia lewej i prawej tętnicy
wieńcowej.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
3
Wskazania do koronarografii
Niestabilna ChNS:
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST
Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST z grupy dużego
ryzyka
Nawrót niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji
Oporna na leczenie ChNS
Dławica Prinzmetala
Nawracające groźne dla życia zaburzenia rytmu serca
Wady zastawkowe u osób powyżej 40 roku życia
kwalifikowane do leczenia kardiochirurgicznego
Zaburzenia funkcji lewej komory serca o możliwej etiologii
niedokrwiennej
Stan po przeszczepie serca
Nagłe zatrzymanie krążenia o nieznanej etiologii
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
4
Przeciwwskazania
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
5
Przeciwwskazania względne
Zaawansowana miażdżyca utrudniająca dostęp naczyniowy
Brak zgody pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny
Brak współpracy pacjenta
Ciężka skaza krwotoczna
Antykoagulacja – INR > 1,5
Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego
Świeży udar mózgu
Niedokrwistość Hb < 8g%
Ciężkie źle kontrolowane nadciśnienie
Duże zaburzenia elektrolitowe
Nadczynność tarczycy
Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące
ciąża
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
6
Jak przygotować pacjenta do zabiegu?
Uzyskanie świadomej zgody na wykonanie badania
Chory na czczo z założonym wenflonem do żyły
Konieczne badania: EKG, pełna morfologia krwi, grupa krwi,
stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi, INR, APTT
Leki: gdy rozważa się konieczność PCI chory powinien
otrzymać ASA i pochodną tienopirydyny
U chorych wysokiego ryzyka wystąpienia Nefropatii
Kontrastowej podanie i.v. płynów i Acetylocysteiny 2x600mg
Przy leczeniu antykoagulacyjnym odstawić lek na >2 dni
przed badaniem INR powinno spaść <1,5; przy dużym ryzyku
zakrzepicy można podawać heparynę
Odstawić leki nefrotoksyczne np. NLPZ, metforminę
przestawić na insulinę co najmniej 48h przed zabiegiem
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
7
Prawidłowy koronarogram
Poprawnie wykonany koronarogram powinien ukazywać
wszystkie części tętnicy wieńcowej i jej odgałęzień dwóch
przeciwstawnych projekcjach.
Klasyczne projekcje do oceny LTW
(min. trzy ):
1.
prawy przedni skos (RAO) 15-30º z doogonowym(CAU) 25-35º
2.
lewy przedni skos (LAO) lub prawy przedni skos (RAO) 15-30º z
dogłowowym (CRA) 25-35º
3.
lewy przedni skos (LAO) 90º
4.
„spider” : LAO 45º z pochyleniem CAU 25º
Oceniając prawą tętnicę wieńcową
(
RCA
) konieczne
są min.dwie projekcje:
1.
LAO 30-45º z pochyleniem CRA lub CAU 25-35º
2.
RAO 15-30º, z pochyleniem CRA lub CAU 25-35º
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
8
Lewa tętnica wieńcowa projekcja: CAU
Lewa tętnica wieńcowa projekcja: CAU
/RAO
/RAO
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
9
Prawa tętnica
Prawa tętnica
wieńcowa
wieńcowa
projekcja : CRA/RAO
projekcja : CRA/RAO
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
0
Ocena tętnic wieńcowych
Ocena tętnic wieńcowych
-
-
naczynia bez istotnych przewężeń
naczynia bez istotnych przewężeń
Prawa tętnica wieńcowa (RCA)
Lewa tętnica wieńcowa i jej gałęzie:
międzykomorowa przednia (LAD) i
okalająca (Cx)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
1
Ocena tętnic wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
2
Interpretacja koronarografii
W opisie koronarografii uwzględnia się:
W opisie koronarografii uwzględnia się:
Lokalizację
Lokalizację
zwężęnia
zwężęnia
(
(
ostium
ostium
,
,
rozgałęziene
rozgałęziene
, zagięcia tętnicy oraz segment tętnicy)
, zagięcia tętnicy oraz segment tętnicy)
długość zmiany,
długość zmiany,
stopień zwężenia,
stopień zwężenia,
jego kształt ( koncentryczne, ekscentryczne),
jego kształt ( koncentryczne, ekscentryczne),
obecność zwapnień, skrzeplin
obecność zwapnień, skrzeplin
.
.
Na podstawie ww. cech określa się typ zmiany
Na podstawie ww. cech określa się typ zmiany
(A, B, C), który pozwala przewidzieć skuteczność i
(A, B, C), który pozwala przewidzieć skuteczność i
ryzyko angioplastyki.
ryzyko angioplastyki.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
3
Koronarografia = Luminografia!
Stopień zwężenia jego długość i wymiar naczyniowy można też
ocenić obiektywnie za pomocą
angiografii ilościowej (Quantitive
coronary angiography – QCA).
Metoda ta polega na
automatycznej detekcji zarysów naczynia i komputerowej analizie
ilościowej, której średnicę(wymiar poprzeczny naczynia) odnosi się
do wymiaru cewnika angiograficznego użytego w badaniu (5,6 lub 7
F).
Równie ważnym elementem oceny koronarogramu jest
określenie
stanu wieńcowego krążenia obocznego – kolaterali
.
Równie istotnym elementem oceny, szczególnie w kwestii
rozważania warunków technicznych wykonania
rewaskularyzacji
chirurgicznej
jest
określenie szerokości światła obwodowych
odcinków tętnic
, do których planuje się wszczepić pomosty aortalno-
wieńcowe.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
4
Interpretacja koronarografii
Ocena stopnia zwężenia jest sprawą bardzo złożoną. Ma
charakter subiektywny i półilościowy. Powszechnie
określa się odsetkową redukcję średnicy światła
naczynia w miejscu maksymalnego zwężenia w
odniesieniu do odcinków sąsiednich (przed zwężeniem i
po zwężeniu). Jest to jednak metoda prosta tylko dla
zwężeń koncentrycznych.
W przypadku ekscentrycznych zmian stopień zwężenia
nie jest proporcjonalny do redukcji światła naczynia w
przekroju poprzecznym.
Do upośledzenia przepływu krwi dochodzi przy
zwężeniu >50% średnicy lub >75% pola przekroju
światła naczynia.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
5
Klasyfikacja zwężeń tętnic
nasierdziowych:
1. Zwężenia nieistotne
-
zwężenia < 50% średnicy lub < 75% pola przekroju światła naczynia
- spoczynkowy przepływ i rezerwa wieńcowa są niezmienione
- zwężenie nie powoduje dolegliwości, ale może stać się przyczyną OZW
2.
Zwężenia istotne = subkrytyczne
-
średnica naczynia zmniejszona o 50 - 80% lub pole przekroju o 75 - 90%
- spoczynkowy przepływ prawidłowy, lecz rezerwa wieńcowa ograniczona
- zwężenie powoduje dolegliwości wysiłkowe,
3.
Zwężenia krytyczne
-
średnica tętnicy zmniejszona > 80% a pole przekroju o > 90%
- spoczynkowy przepływ ograniczony, brak rezerwy wieńcowej (każdy
wzrost obciążenia serca pogłębia deficyt przepływu i nasila dławicę
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
6
Interpretacja koronarografii
Angiograficzna definicja choroby wieńcowej to :
obecność zwężenia ponad >50% średnicy w co
najmniej jednej z głównych tętnic wieńcowych.
Do leczenia interwencyjnego kwalifikują się
:
zwężenie
>50% średnicy pnia
lewej tętnicy wieńcowej
zwężenia
subkrytyczne i krytyczne
w pozostałych
tętnicach wieńcowych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
7
Klasyfikacja przepływu wieńcowego
TIMI
Stopień
Definicja
TIMI 0
Niedrożność naczynia
TIMI 1
Znacznie upośledzony przepływ, tylko częściowe
kontrastowanie naczynia dystalnie od zwężenia
TIMI 2
Kontrastowanie całego naczynia, ale z wyraźnie
zwolnionym przepływem
TIMI 3
Prawidłowy przepływ wieńcowy
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
8
Metody ilościowe komplementarne
dla angiografii:
Ultrasonografia śródnaczyniowa z badaniem
doplera (IVUS)
umożliwia dokładną ocenę morfologii ściany naczynia
oraz morfologię i pole zwężenia.
Śródnaczyniowy pomiar gradientu ciśnień przez
zwężenie (FFR)
ocenia rezerwę przepływu wieńcowego
i
hemodynamiczną istotność zwężenia.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
9
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
0
Efekt leczenia zwężenia pnia LC met.
PCI
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
1
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
2
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
3
Powikłania koronarografii
1,5 - 2,5%.
Występują częściej
w przypadku
koronarografii wykonywanych
ze wskazań
nagłych
:
u chorych we wstrząsie (6x częściej).
ze świeżym zawałem serca (4x),
z zaawansowaną niewydolnością nerek (3x),
krytycznym zwężeniem pnia LC (2x),
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
4
Powikłania koronarografii
Najczęściej to
naczyniowe powikłania miejscowe ok.
2 %
(krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna)
Poważne krwawienia 0,4%
Groźne arytmie 0,4%
Upośledzenie czynności nerek – nefropatia
kontrastowa (wywiad!)
Reakcje anafilaktyczne (wywiad!)
Reakcje wazowagalne
Perforacja naczynia
Zawał serca
Zgon 0,1%
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
5
Środki kontrastowe
Niejonowe niskoosmolarne środki kontrastowe
(<850mOsm/l)
dobrą tolerancją miejscową i ogólną,
niewielkim wpływem na hemodynamikę krążenia i czynność serca,
niską neuro- i nefrotoksycznością,
rzadkim wywoływaniem reakcji alergicznych,
wysokim stopniem zakontrastowania obrazu,
redukcją do minimum skutków ubocznych.
Aktualnie dostępne niejonowe środki kontrastowe:
Iomeron - niskoosmolarny niejonowy monomer,
Visipaque - izotoniczny niejonowy dimer.
Jonowe środki kontrastowe
Jonowe środki kontrastowe
( duża osmolarność >1500mOsm/l )
( duża osmolarność >1500mOsm/l )
wywołują często skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty, reakcje
wywołują często skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty, reakcje
alergiczne. zmianami odcinka ST i załamka T. Środki te mogą spowodować
alergiczne. zmianami odcinka ST i załamka T. Środki te mogą spowodować
także upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek skurczowego
także upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek skurczowego
ciśnienia tętniczego krwi. Np. Urografin - wysokoosmolarny jonowy
ciśnienia tętniczego krwi. Np. Urografin - wysokoosmolarny jonowy
monomer,
monomer,
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
6
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
7
Czynniki ryzyka nefropatii
kontrastowej
ZALEŻNE OD CHOREGO:
-
Niewydolność nerek
-
Nefropatia cukrzycowa
-
Wiek
-
Niedociśnienie, odwodnienie
-
IV klasa wg. NYHA
-
Hipoalbuminemia (<3,5g/dl)
-
Niedokrwistość (Ht<36%)
-
Przeszczep nerki
-
Nefrotoksyny (aminoglikozydy,
inhibitory ACE, NLPZ)
ZALEŻNE od PROCEDURY
-
Objętość kontrastu > 5ml/kg
mc
-
Hyperosmolalność i jonowość
kontrastu
-
Wielokrotność podania
kontrastu
-
Podanie dotętnicze
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
8
Postępowanie przed angiografią u chorych z
kreatyniną >1,5mg/dl lub GFR <60ml/min/1,73m2:
1.
Określenie przyczyny niewydolności nerek
- ew. konsultacja nefrologa
2.
Optymalizacja stanu hemodynamicznego u chorych z przewlekła
niewydolnością krążenia
3.
Acetylocysteina w dawce 600mg 2 x dziennie dzień przed i dzień
po zabiegu
4. Przeciwdziałanie odwodnieniu chorego - dożylne nawodnienie
przed i po koronarografii
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
9
Badanie
Dawka
efektywna
I le zdjęć
klp.
Klp. (PA)
0.02
-
Głowy
0.07
3.5
Kręgosłupa
szyjnego
0.3
15
Kręgosłupa
piersiowego
1.4
70
Kręgosłupa
lędźwiowego
1.8
90
Brzucha
0.53
26.5
Miednicy
0.83
41.5
Kończyn
0.06
3
Żołądka
3.6
180
J elit
6.4
320
Mammogram
0.13
6.5
Głowy
2
100
Brzucha
10
500
Klp.
20-40
1000-2000
Pulmonary
angiography
20-40
1000-2000
PET - CT
25
1250
Prześwietlenie:
CT
Dawki efektywne (pochłonięte) wyrażone w
mSv.
Roczna dawka promieniowana
naturalnego w Polsce: ok. 2,6
mSv
Scyntygrafia perfuzyjna (SPECT): > 8 mSv
Calcium score (MDCT): 1,5-2 mSv
Koro: 20mSv!!!
Tyle samo lub mniej co angio-CT