Zasady profilaktyki żylnej
choroby zakrzepowo –
zatorowej w ortopedii i
traumatologii narządu
ruchu
Opracowano na podstawie uzgodnień grupy roboczej
powołanej w czasie ogólnopolskiej sesji na temat
profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii – Dębe k.
Warszawt – kwiecień 2001 r.; w oparciu o materiały
końcowe VI Konferencji ACCP (American College of
Chest Physicans – Chest 2001: 119: 1) i wytyczne
European Society of Cardiology (Europ Heart J. 2000,
21 : 1301 – 1336).
1. Epidemiologia
2. Heparyny drobnocząsteczkowe
3. Schematy 1 i 2
4. Sytuacje kliniczne do stosowania
poszczególnych schematów
5. Pacjenci z powikłaniami zakrzepowo
– zatorowymi
6. Warunki ambulatoryjne
7. Uwagi
Epidemiologia
Planes (1999)
• 45-57% dla alloplastyki stawu
biodrowego
• b) 40-84% dla alloplastyki stawu
kolanowego
Epidemiologia
• w wypadku złamania szyjki kości
udowej zakrzepica żył głębokich
występuje w 36-60% a jej lokalizacja
w odcinku proksymalnym w 17 do
36% (Lee - 2002)
• zakrzepica żył głębokich przy
uszkodzeniach urazowych kończyn
dolnych dotyczy 69,3%, a w odcinku
proksymalnym 23,6%. (Geert’s 1994)
Epidemiologia
• Bezobjawowa żylna choroba
zakrzepowo - zatorowa może
dotyczyć nawet 40% pacjentów
poddawanych dużym zabiegom z
zakresu ortopedii i traumatologii
(materiały European Orthopaedic
Symposium on Surgical Thrombosis –
Chamonix 9.04.2005)
Heparyny
drobnocząsteczkowe
• Na dzień dzisiejszy stosowanie
heparyn drobnocząsteczkowych jest
postępowaniem z wyboru w
profilaktyce żylnej choroby
zakrzepowo – zatorowej w ortopedii i
traumatologii.
Schemat 1
Enoksaparyna w dawce 40 mg
podskórnie 12h przed zabiegiem,
potem 8-12h po zabiegu,
a następnie co 24 godziny przez 4
tygodnie
Schemat 1
Nandroparyna w dawkach zależnych od
masy ciała:
• Na 12h przed zabiegiem i do 3 doby po:
• <50 kg – 0,2 ml
• 50-70 kg – 0,3ml
• >70 kg – 0,4 ml
• Od 4 doby po zabiegu przez 4 tygodnie:
• <50 kg – 0,3 ml
• 50-70 kg – 0,4 ml
• >70 kg – 0,6 ml
Schemat 2
Enoksaparyna w dawce 40 mg
podskórnie 12h przed zabiegiem,
potem 8-12h po zabiegu,
a następnie co 24 godziny
do czasu pełnego uruchomienia
pacjenta,
ale nie krócej niż 5-7 dni.
Schemat 2
Nandroparyna w dawkach zależnych od masy
ciała:
• Na 12h przed zabiegiem i do 3 doby po:
– <50 kg – 0,2 ml
– 50-70 kg – 0,3ml
– >70 kg – 0,4 ml
• Od 4 doby po zabiegu do czasu pełnego
uruchomienia pacjenta, ale nie krócej niż 5-
7 dni.:
– <50 kg – 0,3 ml
– 50-70 kg – 0,4 ml
– >70 kg – 0,6 ml
Schemat 1
• Planowe zabiegi operacyjne na miednicy, stawie
biodrowym, kości udowej (osteotomie, usztywnienia,
synowektomie, plastyki okołostawowe, wydłużanie
kości):u osób powyżej 40 roku życia i/lub jeśli zabieg
operacyjny trwa dłużej niż 45 min., niezależnie od
czasu jaki upływa do uruchomienia pacjenta
• Alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego, u
wszystkich pacjentów (niezależnie od wieku), z
możliwością przedłużenia czasu jej stosowania do 6
tygodni po zabiegu, co wynika ze wskazań
indywidualnych – współistnienie czynników ryzyka,
powolna mobilizacja i usprawnianie.
• Leczenie operacyjne złamań w obrębie kończyn
dolnych z wykorzystaniem osteosyntezy płytkowej,
śródszpikowej lub stabilizatorów zewnętrznych,
Uwaga
W badaniach Haentjensa i Belgijskiej
Grupy Badań nad Fraxiparyną (1996),
nie stwierdzono różnic w skuteczność
przeciwzakrzepowej nadroparyny.
stosowanej w dawce zależnej od wagi
ciała i podawanej w stałej, niezależnej
od wagi ciała dawce 0,3 ml s.c.
u pacjentów z uszkodzeniami
urazowymi narządu ruchu.
Schemat 1
• Złamania kręgosłupa (przy zastsowaniu leczenia
zachowawczego lub operacyjnego), z
uwzgędnieniem względnych przeciwskazań do jego
stosowania w przypadku krwawienia dokanałowego,
lub śródczaszkowego.
• Wielomiejscowe uszkodzenia narządu ruchu
• Leczenie operacyjne złamań patologicznych w
przebiegu pierwotnych i przerzutowych guzów w
obrębie kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych
(oraz w przypadku stwierdzenia takich guzów ,
powodujących obrzęk kończyn dolnych,
ograniczenia ruchomości kończyn) przez okres 4
tygodni, a następnie kontynuowanie profilaktyki z
wykorzystaniem doustnych środków
antykoagulacynych
Schemat 1
U chorych w ciężkim stanie ogólnym i/lub
nieprzytomnych zaleca się stosowanie profilaktyki
przeciwzakrzepowej zgodnie ze SCHEMATEM 1 tj.
Przez okres 4 tygodni
z uwzględnieniem możliwości włączenia mechanicznych
metod profilaktyki przeciwzakrzepowej - pończoch o
stopniowanym ucisku, sekwencyjnego, zewnętrznego
ucisku kończyn dolnych.
Koniecznie należy rozważyć ewentualne przeciwskazania
do jego stosowania.
Po okresie 4 tygodni zaleca się stosowanie profilaktyki
przedłużonej z wykorzystaniem doustnych
antykoagulantów.
Schemat 1
• W przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka z poniższej
listy, należy wdrożyć postępowanie wg. SCHEMATU 1
• wiek > 40 lat
• długotrwałe unieruchomienie
• udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn
• przebyta żylna choroba zakrzepowo – zatorowa
• nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowortworowe
• otyłość
• żylaki kończyn dolnych
• niewydolność serca III i IV klasy NYHA
• obecność cewnika w dużych zyłach
• choroba Leśniowskiego – Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• zespół nerczyciwy
• czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa
hemoglobinuria
• ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i HTZ
• trombofilia wrodzona
• obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
Schemat 2
• Planowe zabiegi operacyjne na miednicy, stawie
biodrowym, kości udowej (osteotomie, usztywnienia,
synowektomie, plastyki okołostawowe, wydłużanie
kości): osób młodszych niż 40 lat i/lub trwające mniej
niż 45 minut
• Operacje kręgosłupa u osób powyżej 40
• Ostre i przewlekłe stany zapalne tkanki kostnej w
obrębie kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych
(zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak
i interwencji operacyjnej) do czasu pełnego
uruchomienia pacjenta (lub ustąpienia objawów
obrzękowo – zastoinowych), ale nie krócej niż 5-7
dni. W przypadku leczenia długoterminowego zaleca
się kontynuowanie profilaktyki z wykorzystaniem
doustnych środków antykoagulacyjnych.
Schemat 2
• Planowe zabiegi na stawie kolanowym,
podudziu, stawie skokowym i stopie (w tym
artroskopowe i z wykorzystaniem zacisku
pneumatycznego)
• W badaniach Hollanda i Schaina (1995) nie
stwierdzono różnic w skutecznosci
przeciwzakrzepowej nandroparyny
stosowanej w dawce zależnej od wagi ciała i
podawanej w stałej, niezależnej od wagi ciała
dawce 0,3 ml s.c. u pacjentów poddawanych
zabiegowi artroskopii stawu kolanowego
Pacjent z powikłaniami
zakrzepowo - zatorowymi
Zabiegi rewizyjne na stawie biodrowym lub kolanowym,
oraz w w przypadku kolejnych zabiegów na miednicy i
kończynie dolnej u pacjentów, u których wystąpiły w
przeszłości powikłania żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość
płucna, zator tętnicy płucnej) w następstwie
postępowania operacyjnego, zaleca się stosowanie
indywidualnych schematów postępowania z
wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych i z
uwzględnieniem innych sposobów profilaktyki, tj.
pończoch o stopniowanym ucisku, sekwencyjnego,
zewnętrznego ucisku kończyn dolnych oraz
wszczepienia filtrów do żyły głównej dolnej. Wymaga
to współpracy z ośrodkami koagulologicznymi,
flebologicznymi lub kardiologiczno –
pulmonologicznymi
Pacjent z powikłaniami
zakrzepowo - zatorowymi
W przypadku współistnienia klinicznych
objawów sugerujących występowanie
zakrzepicy żył głębokich kończyn
dolnych, przed planowanym
zabiegiem operacyjnym na miednicy i
kończynie dolnej zaleca się wykonanie
badania dopplerowskiego układu żył
kończyn dolnych (color – doppler lub
power – doppler), z dokładną oceną
odcinka proksymalnego.
Pacjent z powikłaniami
zakrzepowo - zatorowymi
• W przypadku stwierdzenia zmian zakrzepowych –
przed planowanym zabiegiem operacyjnym zaleca
się:
– Odroczenie zabiegu na okres 3-4 miesiący
– Natychmiastowe wdrożenie leczenia żylnej choroby
zakrzepowo – zatorowej, stosując heparynę
niefrakcjonowaną lub heparyny drobnocząsteczkowe w
odpowiednich dawkach przez 7 dni
– Kontrolne badanie dopplerowskie układu żył kończyn
dolnych po upływie 7 dni leczenia
– Profilaktykę przeciwzakrzepową z wykorzystaniem heparyn
drobnocząsteczkowych w indywidualizowanych
schematach, z uwzględnieniem dodatkowych czynników
ryzyka, specyfiki choroby i proponowanego leczenia
chirurgicznego (ustalenie indywidualnych schematów
wymaga współpracy z ośrodkami koagulologicznymi,
flebologicznymi lub kardiologiczno – pulmonologicznymi)
Warunki ambulatoryjne
• W przypadku leczenia zachowawczego złamań w
obrębie kończyn dolnych z unieruchomieniem w
opatrunku gipsowym lub ortezie obejmującej dwa (i
więcej) segmenty kończyny (stopę, podudzie, udo)
zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej
zgodnie ze SCHEMATEM 2, przez czas trwania
unieruchomienia i przez 5-7 dni po jego usunięciu.
• W badanich Haentjensa i Belgijskiej Grupy Badań nad
Fraxiparyną (1996) nie stwierdzono różnic w
skuteczności przeciwzakrzepowej nandroparyny
stosowanej w dawce zależnej od wagi ciała i
podawanej w stałej, niezależnej od wagi ciała dawce
0,3 ml s.c., u pacjentów z uszkodzeniami urazowymi
narządu ruchu
Uwagi
• U chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub
NLPZ (mogące wpływać na układ krzepnięcia) zaleca
się odstawienie tych leków na 7 dni przed
planowanymi zabiegami operacyjnymi, lub
rozważenie możliwości odroczenia zabiegu
operacyjnego (w przypadku uszkodzeń urazowych
wymagających leczenia operacyjnego) na 7 dni, w
celu zmniejszenia ryzyka krwawienia w wyniku
interakcji z heparynami drobnocząsteczkowymi. Nie
wymaga się przerwania HTZ przed planowanymi
zabiegami operacyjnymi. Terapię tę, jak również
antykoncepcję hormonalną należy jednak traktować
jako dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia żylnej
choroby zakrzepowo – zatorowej
Uwagi
• Planując stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej
należy bezwzględnie, każdorazowo uwzględnić stan
ogólny pacjenta, współistnienie chorób dodatkowych.
• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej z
wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych
wydatnie zmniejsza ryzyko wystąpienia żylne
choroby zakrzepowo – zatorowej, ale nie wyklucza
całkowicie możliwości jej wystąpienia. Dlatego też
konieczne jest monitorowanie ewentualnych
objawów klinicznych sugerujących zakrzepicę żył
głębokich lub zatorowość płucną, i natychmiastowe
wdrożenie postępowania diagnostycznego i
terapeutycznego w warunkach szpitalnych.