Epidemiologia chorób nowotworowych

Epidemiologia chorób

nowotworowych.

Rejestr nowotworów.

III rok Wydz. Zdrowia Publicznego i Oddz.
Medycyny Ratunkowej

Sylwia Dębska
Klinika Chemioterapii Nowotworów
Katedry Onkologii UM w Łodzi

http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/imagens/indice_epidemiologia.jpg

Historia rejestracji

nowotworów złośliwych na

świecie

• spisy powszechne prowadzone w dawnych

cywilizowanych społecznościach świata: Chiny
(500 lat p.n.e.), Egipt (za panowania faraona
Ramzesa II około 1250 lat p.n.e.), starożytny Rzym
(rejestracja noworodków)

• od 1538 roku obowiązek prowadzenia przez

duchownych Kościoła Anglikańskiego ksiąg
rejestracji ślubów, chrztów oraz pogrzebów

Dane takie z lat 1604-1661 stały się podstawą do napisania przez
Johna Graunta (1620-1674) pracy "Natural and Political
Observations Mentioned in a Following Index and Made upon the
Bills of Mortality„. Zwrócił on uwagę na większą ilość urodzeń
noworodków płci męskiej, wysoką umieralność niemowląt oraz
sezonowość zgonów oraz skonstruował po raz pierwszy tablice
trwania życia. Jako pionier w tej dziedzinie Graunt określany był
mianem "ojca biostatystyki„.

Od 1532 roku "spisy

zgonów" w

Londynie (tygodniowe raporty
dotyczące

zgonów,

szczególnym

uwzględnieniem

zgonów

wynikających

epidemii).

Epidemiologia nowotworów złośliwych

• Do początku XX wieku oparta na statystyce

zgonów

• Konieczność poprawy jakości danych, badania nad

przyczynami nowotworów

• Berlin 1900 r. powstaje pod przewodnictwem

profesora Ernsta von Leyden "Komitet do badań
nad rakiem", próba rejestracji wszystkich
leczonych w Niemczech pacjentów
nowotworowych.

Wszyscy lekarze w Niemczech otrzymują dwa kwestionariusze: z

pytaniami dotyczącymi demograficznych i medycznych danych o
pacjencie oraz danych o środowisku pacjenta. Podobne spisy
wykonano w Holandii, Hiszpanii (1902 rok), Portugalii i Węgrzech
(1904 rok), Szwecji (lata 1905-1906) oraz Danii i Islandii (rok 1908).

• 1930r.-F.C.Wood, dyrektor Instytutu Badań

nad Rakiem z Uniwersytetu Columbia
wprowadza obowiązkową zgłaszalność
zachorowań na nowotwory złośliwe

• 1937r., Meklenburgia- początek ciągłej

rejestracji nowotworów złośliwych.

Karty zgłoszeń nowotworów złośliwych wypełniane dla każdego

pacjenta chorego na nowotwór przez poszczególnych lekarzy, szpitale
oraz pracownie anatomii patologicznej.

• Stany Zjednoczone: organizowanie spisów

osób chorych na raka ad-hoc w latach 1937-
1939, 1947-1948 oraz 1969-1971 (Haenszel,
1975).

• Najstarszy, działający do dzisiaj rejestr

nowotworów złośliwych to rejestr w
Hamburgu założony w 1927 r.

Działał początkowo jako organizacja prywatna, a od 1929

roku jako organizacja publiczna (Follow-up Patient Care
Service) (Keding, 1973). Dane o chorych były
porównywane z informacjami z aktów zgonów, co
zwiększało kompletność gromadzonych informacji.

2-6 września 1946 r.- konferencja w Kopenhadze z

inicjatywy J.Clemmesen’a.

• Najkorzystniejsza jest rejestracja nowotworów złośliwych prowadzona w tak wielu

krajach, jak to jest możliwe.

• Konieczne jest ujednolicenie nazewnictwa, standaryzacja populacji, zachowanie

wysokiego poziomu gromadzenia danych i ich porównywalności pomiędzy krajami.

• Każdy kraj powinien posiadać centralny rejestr nowotworów, koordynujący

rejestrację na jego terenie.

• Powinno istnieć międzynarodowe gremium, którego zadaniem byłoby łączenie

danych gromadzonych w poszczególnych krajach.

Paryż, marzec 1950 r.- WHO(Komitet Ekspertów d.s. Statystyki Zdrowia)

powołała "Podkomisję d.s. Rejestracji Nowotworów i Analizy

Statystycznej”, która opracowała zalecenia do organizowania i

prowadzenia rejestrów nowotworów złośliwych.

• Lozanna, maj 1968 r.- z inicjatywy prof.Segi z

Japonii oraz S.Cutler’a z Narodowego Instytutu
Raka z Bethesda w USA powstaje
Międzynarodowy Związek Rejestrów
Nowotworowych (International Association of
Cancer Registries).

• Obecnie na świecie działa około 200

populacyjnych rejestrów nowotworów złośliwych.
Działają także rejestry gromadzące informacje o
poszczególnych nowotworach złośliwych lub
grupach nowotworów oraz rejestry szpitalne.

Źródła danych

epidemiologicznych

dotyczących nowotworów

w Polsce

•

Karta zgonów GUS.

•

Krajowy Rejestr Nowotworów – zbiera dane o
epidemiologii nowotworów w Polsce (karta
zgłoszenia nowotworu) z Wojewódzkich Rejestrów
Nowotworów.

–

Kompletność rejestracji w Polsce – 88%, ale
potwierdzenie histopatologiczne tylko w ok. 70%.

Chorobowość

Liczba osób chorych na daną chorobę

w określonym przedziale czasowym
(np. 1 rok) przypadająca na 100 tys.

mieszkańców. Obejmuje osoby

chorujące już wcześniej jak i nowo

zarejestrowane przypadki.

http://www.vismaya-maitreya.pl/fgerrttyu.JPG

Zachorowalność

(zapadalność)

Liczba nowo zarejestrowanych

przypadków danej choroby w

określonym przedziale czasowym

(np. 1 rok) przypadająca na 100

tys. mieszkańców.

http://www.witaminy-zdrowie.pl/Obrazy/clip_image004.gif

Chorobowość

zachorowalność

Już chorujące osoby

+nowe zachorowania

100 tys. mieszkańców

Nowe zachorowania
100 tys. mieszkańców

Rola służby zdrowia w obniżaniu

zachorowalności

• Profilaktyka pierwotna >

zapobieganie

• Profilaktyka wtórna >

wykrywanie

• Profilaktyka trzeciorzędowa >

minimalizowanie szkód

Umieralność

Liczba zgonów spowodowanych

daną chorobą przypadająca na
100 tys. mieszkańców (łącznie:

zdrowych i chorych na tą

chorobę).

http://www.starowka.tcz.pl/fotki_male/of_trumny/trumna6.jpg

Umieralność

Liczba zgonów

spowodowanych chorobą

100 tys. mieszkańców

(zdrowi+chorzy)

Śmiertelność

Liczba zgonów

spowodowanych chorobą

Liczba chorych

mieszkańców

http://images.google.pl/imgres?imgurl=http://i.waga.tivi.pl/16656_m,waga.jpg

Znaczenie umieralności w demografii

Struktura

umieralności wskazuje

najważniejsze

przyczyny zgonów

danej populacji,

pozwala ukierunkować

działania profilaktyczne

na najbardziej palące

problemy, umożliwia

ocenę efektywności

tych działań po analizie

zestawień danych z

poszczególnych lat.

Epidemiologia nowotworów na świecie

i w Polsce

• Zachorowalność na

nowotwory złośliwe na
świecie szacuje się na

10 900 000

• rak płuca-1 350 000,
• rak piersi-1 150 000,
• rak jelita grubego-

1000 000

• Liczbę zgonów

spowodowanych
nowotworami na
świecie określa się na

6 700 000

• raka płuca-1 180 000
• żołądka-700 000
• wątroby- 598 000

Epidemiologia nowotworów na

świecie i w Polsce

• Zarejestrowano ok.24 600 000 chorych
• 4 400 000 osób na świecie żyje z rakiem piersi
• Przewiduje się, że w ciągu 20 lat

zachorowalność na nowotwory złośliwe
podwoi się

http://www.zhppgk.org/organizacja_harcerek/egazetka_4/images/globus1.jpg

Liczba zgonów spowodowanych nowotworami u mężczyzn wzrosła

prawie 3 razy, a u kobiet ponad 2 razy w obserwowanym okresie.

1963r.

2001r.

34500 zgonów na

nowotwory złośliwe

86443 zgonów na

nowotwory złośliwe

zmarło około 17000

mężczyzn
(14% ogółu zgonów

mężczyzn)

zmarło 49230 mężczyzn
(26% ogółu zgonów

mężczyzn)

zmarło około 17500

kobiet
(16% ogółu zgonów

kobiet)

zmarło 37213 kobiet
(22% ogółu zgonów

kobiet)

Epidemiologia nowotworów złośliwych

w Polsce

Można zaobserwować zwolnienie wzrostu liczby

zachorowań na nowotwory w latach 90-tych,

głównie u mężczyzn.

Tendencja wzrostowa zachorowań i zgonów z

powodu nowotworów złośliwych w Polsce

będzie ciągle rosła w najbliższych dekadach,

szczególnie u pacjentów powyżej 65 r.ż.

Epidemiologia nowotworów złośliwych

w Polsce

Przyczyny takiej sytuacji to:

• zwiększenia liczby ludności Polski (1950

r. - 25 milionów, 2001 r. - ponad 38,5

milionów);

• starzenie się społeczeństwa, w 1965 r. –

2.1 milionów ludności (7%) po 65r.ż., w

2001 r. – 4.8 milionów (12%);

• zwiększenia ekspozycji na czynniki

rakotwórcze i zachowania sprzyjające

rozwojowi raka.

W latach 90-tych w polskiej populacji w porównaniu z innymi krajami

europejskimi obserwowano jedną z najwyższych na świecie częstość

nowotworów złośliwych u osób w średnim wieku (45-64 lat). W Polsce i

na Węgrzech zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów

złośliwych na początku lat 90. osiągnęły u mężczyzn w średnim wieku

najwyższy, nigdy w Europie nie obserwowany poziom.

Polska

37% zgonów

u mężczyzn

41% zgonów

u kobiet

Szwecja

20% zgonów

u mężczyzn

15% zgonów

u kobiet

Wielka

Brytania

25% zgonów u obu płci

Zachorowania na najczęstsze

nowotwory w Polsce w 2008r

Mężczyźni

1. Płuco
2. Gruczoł krokowy
3. Jelito grube
4. Pęcherz moczowy
5. Skóra
6. Żołądek
7. Nerka
8. Krtań
9. Trzustka
10. Mózg

Kobiety

1. Pierś
2. Jelito grube
3. Płuco
4. Trzon macicy
5. skóra
6. Jajnik
7. Szyjka macicy
8. Żołądek
9. Nerka
10. Tarczyca

Najczęstsze przyczyny zgonów wśród

chorób nowotworowych w Polsce 2008r.

Mężczyźni

Płuco

Jelito grube

Prostata

Żołądek

Nieznany punkt wyjścia

Pęcherz moczowy

Trzustka

Nerka

Mózg

10. Krtań

Kobiety

Płuco

Pierś

Jelito grube

Nieznany punkt wyjścia

Jajnik

Trzustka

Żołądek

Szyjka macicy

Mózg

10. Pęcherzyk żółciowy

Zmniejsza się liczba zachorowań na raka płuca wśród

mężczyzn.

Zmniejszenie zachorowalności na raka żołądka u obu

płci.

Stały spadek liczby zachorowań na raka szyjki macicy.

Epidemiologia

nowotworów

złośliwych w Polsce

Epidemiologia

nowotworów

złośliwych w Polsce

Wysoka częstość zachorowań na nowotwory < 65 r.ż.

Wzrost liczby zachorowań na raka płuca wśród kobiet –

najprawdopodobniej będzie to najczęstsza przyczyna zgonów

z powodu nowotworów złośliwych u kobiet urodzonych w

latach 1940-1960.

Znaczny i stały wzrost liczby zachorowań na raka jelita grubego u

obu płci.

Bardzo wysoka liczba zachorowań na raka żołądka u obu płci w

porównaniu z krajami zachodnimi.

Trendy dotyczące umieralności z powodu

nowotworów w Polsce

0-19 lat: Choroby nowotworowe rzadko stają się przyczyną

zgonów u dzieci. Pomimo stałego spadku poziomu (zmniejsza

się od 30 lat) umieralność należy do najwyższych w Europie.

20-44 lata: Tendencje spadkowe umieralności od lat 80-tych u

mężczyzn i od lat 90-tych u kobiet, ale rośnie udział

nowotworów jako przyczyny zgonów, zwłaszcza u kobiet (24%

w 1963r., 35% w 2002r., obecnie pierwsze miejsce).

45-64 lat: Dyskretny spadek umieralności u mężczyzn i wzrost u

kobiet – nowotwory jako przyczyna zgonów są na pierwszym

miejscu u kobiet, a na drugim u mężczyzn. Rak szyjki macicy

nadal stanowi poważny problem epidemiologiczny.

> 65 lat: Stały wzrost umieralności u mężczyzn i u kobiet.

Epidemiologia nowotworów

złośliwych w Polsce

Ponad połowa zgonów spowodowanych

nowotworami dotyczy pacjentów chorujących na
nowotwory:



P – łuca



P –rzewodu pokarmowego



P – iersi



P – rostaty

Epidemiologia nowotworów złośliwych

Nowotwory

uwarunkowane

środowiskowo

Nowotwory

dziedziczne

ok.70% nowotworów

złośliwych

20-30% nowotworów

złośliwych

związane ze szkodliwymi

nawykami i niezdrowym

stylem życia oraz

wieloletnią ekspozycją

zawodową

Predyspozycja

uwarunkowana

genetycznie

szczyt zachorowań

przypada > 55 r.ż

Szczyt zachorowań

przypada < 45 r.ż

Nowotwory dziedziczne

Rak piersi i jajnika (BRCA1 i 2)

http://a6.vox.com/6a00d414245b856a4700e3989bd6360001-150wi

• 60% ryzyka rozwoju raka piersi i 40% ryzyka rozwoju raka

jajnika w ciągu życia.

• Rak piersi rozwija się przed 40 r.ż,. a rak jajnika- przed 50 r.ż.,

nowotwory charakteryzują się dużą dynamiką, często
rozpoznawane są w zaawansowanym stadium.

• Wskazanie do badania genetycznego to rak piersi u krewnych I

i II stopnia przed 50 r.ż. albo rak jajnika w dowolnym wieku

• Wynik pozytywny zobowiązuje do profilaktyki i badań

kontrolnych.

Nowotwory dziedziczne

Rak piersi i jajnika (BRCA1 i 2)

http://a6.vox.com/6a00d414245b856a4700e3989bd6360001-150wi

Profilaktyka:

• Doustna antykoncepcja hormonalna przed 25r.ż. zwiększa ryzyko raka

piersi, po 30 r.ż. mniejsza ryzyko raka jajnika

• Karmienie piersią zmniejsza ryzyko raka piersi
• Tamoksifen - 5-letnia profilaktyka raka piersi
• Adneksektomia po 35 r.ż. i mastektomia prosta

Badania kontrolne:

• Samokontrola piersi co miesiąc po 20r.ż.
• Badanie lekarskie piersi co 6 mies. (od 20-25r.ż.)
• RM piersi co 12 mies. (od 25-30 r.ż.)
• USG dopochwowe i Ca125 co 12 mies. (od 25-30 r.ż.)

Nowotwory dziedziczne

zespół Lyncha (HNPCC)

https://www.dana-farber.org/pat/cancer/gastrointestinal/images/figure-two-big.gif

Zespół dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego związany z

mutacjami w genach odpowiedzialnych za naprawę DNA:

•

Wczesny wiek zachorowania na raka jelita grubego (przed 45 r.ż.)

•

Prawostronna lokalizacja guza

•

Ponad 2 zachorowania wśród krewnych I stopnia, transmisja pokoleniowa

•

Wiele ognisk raka j. grubego, zwiększona częstość występowania raka endometrium, jelita
cienkiego, układu moczowego

Diagnostyka:

•

Kolonoskopia co 1-2 lata od 20-25 r.ż.

•

Badanie ginekologiczne, USG dopochwowe co rok.

•

Polipektomia polipów łagodnych nienawrotowych, kolektomia w przypadku polipów mnogich,
naworowych, kosmkowych, o dużej dysplazji

•

Panhysterektomia jednoczasowo z kolektomią z powodu raka jelita grubego.

Nowotwory dziedziczne

zespół von Hippel Lindau

ttp://hmg.oxfordjournals.org/content/vol10/issue7/images/large/DDE08901.jpeg

Zalecenia dla pacjentów i członków ich rodzin (wg National Institutes

of Health)

Wiek

(lata)

Rekomendowane badania

Od 0-2

Coroczne badanie fizykalne i okulistyczne

Od 2

Badanie poziomu katecholamin w moczu co 1-2 lata

Od 11

Badanie MRI mózgowia i rdzenia kręgowego 2 razy do roku
Badanie USG jamy brzusznej co roku
Jeśli zostaną stwierdzone torbiele albo guzy – badanie KT co 6
miesięcy

Od 20

Zamiast corocznego badania USG wprowadzić coroczne
badanie KT

Od 60

W przypadku braku objawów choroby, badanie MRI co 3-5 lat;
KT przeprowadzać w każdym roku w którym nie badano MRI

Naczyniaki
móżdżku

Hemangioblastoma
rdzenia

Naczyniaki
siatkówki

Guzy ucha
środkowego

Naczyniaki
płuc

Naczyniaki
wątroby i
trzustki

Pheochromo-
cytoma
i rak nerki

Torbiele
najądrzy

Torbiele
więzadła
szerokiego

Nowotwory dziedziczne

Rodzinna polipowatość

gruczolakowata

http://www.gastrolab.net/y0143.jpg

Objawy:

•

liczne polipy gruczolakowe jelita grubego, powstające w 2. dekadzie życia, u nieleczonych chorych
niemal we wszystkich przypadkach rozwija się rak jelita grubego.

•

kostniaki

•

torbiele epidermoidalne

•

nieprawidłowości uzębienia (zęby nadliczbowe, wrodzone braki zębów, torbiele zębowe, zębiaki)

•

guzy desmoidalne

•

wrodzona hipertrofia barwnikowa siatkówki.

•

rak tarczycy, rak jelita cienkiego, hepatoblastoma, bardzo rzadko guzy mózgu, rak nadnerczy, rak
dróg żółciowych.

Leczenie:

•

Postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne – najczęściej całkowita proktokolektomia
(profilaktyczna!). Istnieją próby leczenia profilaktycznego w postaci podawania niesteroidowych
leków przeciwzapalnych, np. sulindaku.

Nowotwory dziedziczne

Nerwiakowłókniakowatość

http://www.jyi.org/articleimages/895/originals/img0.jpg

http://www.pediatric-orthopedics.com/Topics/Muscle/Diseases/Neurofibromatosis/_CafeAuLait02.jpg

• Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF-1, dawniej

choroba von Recklinghausena) dotyczy 90%
chorych. Charakteryzuje się triadą objawów:
obecnością licznych nerwiakowłókniaków (guzków
podskórnych zbudowanych z elementów nerwów
obwodowych oraz fibroblastów), plamami na
skórze o wyglądzie "kawy z mlekiem" (café-au-lait)
oraz zmianami barwnikowymi siatkówki (guzki
Lischa). Niekiedy nerwiakowłókniaki mogą być
obecne w innych lokalizacjach, np. narządach
wewnętrznych.

• Nerwiakowłókniakowatość typu 2 (NF-2, dawniej

nazywana obustronną neurofibromatozą nerwu
słuchowego lub typu centralnego). Objawy: plamy
kawowe, nerwiaki nerwów słuchowych, oponiaki.

Zagrożenia wynikające z

występowania nowotworów

złośliwych

• Jedna z najczęstszych przyczyn

zgonów osób w średnim wieku

• Koszty związane z hospitalizacją i

leczeniem

• Koszty związane z

niepełnosprawnością pacjentów
cierpiących na nowotwory

http://www.pup.pila.pl/joomla/images/stories/uwaga.jpg

Jak zmniejszyć umieralność z

powodu nowotworów złośliwych?

1. Zapobiegać > profilaktyka pierwotna

2. Wcześnie wykrywać > profilaktyka wtórna

3. Leczyć > profilaktyka trzeciorzędowa

EDUKACJA

PROFILAKTYKA WTÓRNA

• Działanie ukierunkowane na wykrywanie choroby

we wczesnej (bezobjawowej, skąpoobjawowej )
fazie, kiedy możliwe jest jej wyleczenie.

• Edukacja.
• Finansowanie ze środków publicznych badań

przesiewowych w kierunku wykrywania
najczęstszych nowotworów

• Tworzenie warunków zachęty/presji społecznej w

stosunku do osób objętych planem badań
przesiewowych.

Skrining onkologiczny =

profilaktyka wtórna

badanie osób bez objawów choroby w celu

wczesnego jej wykrycia (nowotworu lub

stanu przednowotworowego).

Ma na celu zmniejszenie umieralności z

powodu tej choroby.

2. Badanie cytologiczne wymazów z

ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy

• Optymalnie od rozpoczęcia

aktywności seksualnej do
starości

• Narodowy program aktywnej

profilaktyki raka szyjki macicy:
25-59 rż, co 3 lata

Profilaktyka pierwotna- szczepienia przeciw HPV

6,11,16,18

• Rutynowo dziewczynki 11-12 rż (można także

u dziewczynek od 9 rż i u chłopców 9-15 rż)

• Dziewczynki i kobiety 13-26 rż, jeśli nie były

szczepione wcześniej lub nie zakończyły
pełnego cyklu szczepień (optymalnie przed
potencjalną ekspozycją na HPV)

• Domięśniowo 3 dawki szczepionki po 0.5 ml

(0,2,6 m-cy)

• Można szczepić jednocześnie z innymi

„nieżywymi” szczepionkami, podając w inną
okolicę ciała

Determinanty stanu zdrowia

czynniki kształtujące stan zdrowia człowieka

Bezpośrednie

• Uwarunkowania

genetyczne

• Żywienie
• Palenie tytoniu
• Zaopatrzenie w

zdrową wodę

• Ekspozycja na

zakażenie

Pośrednie

• Warunki

makroekonomiczne i
społeczno –
demograficzne

• Wykształcenie
• Środowisko

Szerzenie kultury zdrowotnej w

środowisku

Planowanie profilaktyki pierwotnej uwzględnia:

• Najpilniejsze potrzeby wynikające z danych

epidemiologicznych – nowotwory powodujące
największą zachorowalność i umieralność

• Ocenę determinantów zdrowia, które przyczyniają

się do powstawania chorób nowotworowych, a
które można modyfikować

• Efektywność profilaktyki pierwotnej

odzwierciedla zmiana wskaźników stanu zdrowia
populacji: zachorowalności i umieralności

Czynniki chemiczne

• Leki przeciwnowotworowe (alkilujące, acylujące)
• Aromatyczne policykliczne węglowodory: benzoantracen,

benzoapiren (dym tytoniowy, smażone tłuszcze zwierzęce,

wędzone ryby, dym fabryczny, oleje mineralne, smary,

rozpuszczalniki, asfalt, bitumen, parafina)

• Aromatyczne aminy i barwniki azowe: beta- naftyloamina,

benzydyna, szkarłat R (przemysł barwnikowy i gumowy)

• Aflatoksyna B1- produkowana prze grzyby pleśniowe

pasożytujące na ziarnach zbóż i orzeszkach ziemnych

• Nitrozoaminy, nitrozoamidy (jarzyny, konserwowane mięso

i ser)

• Azbest
• Chrom, nikiel
• Arsen (pestycydy)
• Chlorek winylu (PCV)

Czynniki biologiczne i behawioralne

• Wirusy: HPV6, 11, 16 i 18, EBV, HBV, HCV, KSHV,

HTLV1 i 2

• Bakterie: Helicobacter pylori
• Hormonalna terapia zastępcza: estrogeny- rak błony

śluzowej macicy, rak jajnika, rak piersi, E+G- rak

piersi

• Antykoncepcja hormonalna: rak piersi
• Tamoksifen: rak endometrium
• Otyłość, niedostateczna aktywność fizyczna
• Dieta uboga w warzywa i owoce, oparta na

pokarmach ubogoresztkowych z dużą ilością

tłuszczu zwierzęcego

• Nadmierne spożycie alkoholu

Czujność

onkologiczna

Lekarz

• Poszukiwanie objawów
• Diagnostyka wykluczająca

nowotwór w
podejrzanych

przypadkach

Pacjent

• Samoobserwacja
• Kontrola lekarska i

badania w razie
niepokojących objawów