czas-03.indd

148

Streszczenie

Wprowadzenie: z przeglądu piśmiennictwa wynika,

że przedtrzonowe zęby żuchwy mają złożoną budo-

wę anatomiczną. Dlatego częstą przyczyną niepo-

wodzeń w ich leczeniu są nieodnalezione kanały.

Analiza wykonywanych przed zabiegiem zdjęć ra-

diologicznych w różnych projekcjach oraz praca z

wykorzystaniem urządzeń powiększających pozwa-

lają na prawidłową ocenę komory zęba i skuteczne

leczenie endodontyczne.

Cel pracy: przedstawienie postępowania kliniczne-

go w endodontycznym leczeniu zębów przedtrzono-

wych żuchwy o złożonej budowie anatomicznej.

Materiał i metoda: opisano sposób postępowania w

4 różnych przypadkach endodontycznego leczenia

dolnych zębów przedtrzonowych.

Wyniki: zlokalizowano, opracowano i wypełnio-

no kanały główne i dodatkowe w leczonych zębach

przedtrzonowych żuchwy.

Podsumowanie: odnalezienie wszystkich kanałów

zęba pozwala zakończyć z sukcesem leczenie endo-

dontyczne. Dla prawidłowego wykonania zabiegu

niezbędna jest dokładna znajomość anatomii zębów,

wnikliwa analiza zdjęć rentgenowskich, obserwacja

przebiegu kanału po wprowadzeniu do jamy zęba

narzędzi, badanie dna komory w powiększeniu i wy-

korzystanie urządzeń ultradźwiękowych.

Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych

żuchwy o złożonej budowie morfologicznej

Root canal treatment of mandibular premolars

with atypical morphology

Halina Pawlicka

, Dorota Barankiewicz

Z Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka
Prywatna Praktyka Stomatologiczna

Summary

Introduction: Review of literature reveals that

mandibular premolars have complicated anatomy.

Endodontic failures in these teeth are frequently

due to missed canals. The analysis of preoperative

radiographs taken in different projections and the

application of magnifying devices facilitate correct

evaluation of the pulp chamber and successful root

canal treatment.

Aim of the study: To present clinical protocol for

root canal treatment of mandibular premolars with

aberrant anatomy.

Material and methods: Four cases involving the

endodontic management of mandibular premolars

have been described.

Results: Main and accessory root canals in teeth

undergoing treatment were identiﬁed, prepared, and

obturated.

Conclusion: Identiﬁcation of all the root canals

should guarantee the success of endodontic

therapy. To perform the procedure well, accurate

knowledge of canal morphology is required, as well

as meticulous analysis of radiographs, observation

of the canal’s path following the insertion of

instruments, examination of the ﬂoor of the pulp

chamber in magniﬁcation, and the use of ultrasound

devices.

KEYWORDS:

mandibular premolars, root canal treatment

HASŁA INDEKSOWE:

zęby przedtrzonowe żuchwy, leczenie endodontyczne

Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, 148-154

http://www.czas.stomat.net

149

2010, 63, 3

Leczenie endodontyczne

Wprowadzenie

Znajomość anatomii poszczególnych grup

zębów jest kluczem do sukcesu w leczeniu en-

dodontycznym. Z badań Hoen i wsp.[2] wyni-

ka, że przyczyną niepowodzeń leczenia endo-

dontycznego w 42% jest nie rozpoznanie do-

datkowych korzeni i/lub kanałów. Dostępne w

podręcznikach informacje dotyczące morfolo-

gii systemu kanałowego powinny być punktem

wyjścia w planowaniu leczenia. Przykładem

trudności w leczeniu endodontycznym, wy-

nikających ze złożonej budowy anatomicz-

nej jam zębowych, są zęby przedtrzonowe żu-

chwy.

Dolne pierwsze zęby przedtrzonowe wyrzy-

nają się pomiędzy 10 a 12 rokiem życia, mają

średnią długość 21,6 mm. Zdaniem Cleghorn

i wsp. [1] w 98% są to zęby jednokorzeniowe.

Vertucci [8] w opublikowanych w 1978 r. ba-

daniach stwierdził, że zęby te mają w 74% po-

jedynczy kanał, w 25,5% dwa kanały, a tylko

0,5% tych zębów ma trzy kanały. Autor, wśród

400 ocenianych pierwszych zębów przedtrzo-

nowych, zaobserwował w ponad 40% kana-

ły boczne zlokalizowane w części wierzchoł-

kowej. Podobne wyniki uzyskali we wcze-

śniejszych badaniach Zillich i Dawson [10].

Autorzy oceniając grupę 1393 zębów przed-

trzonowych, stwierdzili w 23,1% obecność

dwóch i więcej kanałów. System kanałowy w

tej grupie zębów jest szerszy w wymiarze po-

liczkowo-językowym, a policzkowy róg mia-

zgi jest znacznie wyższy. W okolicy szyjki

zęba przekrój kanału ma kształt owalny, zaś

w części środkowej zmienia się na bardziej

okrągły. Na powierzchni korzenia po bliższej

i dalszej stronie występuje rowkowate zagłę-

bienie.

Dolne drugie zęby przedtrzonowe w budo-

wie podobne są do pierwszych zębów przed-

trzonowych. Wyrzynają się pomiędzy 11 a 12

rokiem życia. Ich pełna mineralizacja następu-

je w 14 roku życia, a średnia długość wynosi

22,3mm. Językowy róg miazgi jest większy,

korzeń i kanał w przekroju bardziej owalny

niż w pierwszym zębie przedtrzonowym. Zęby

te również charakteryzują się skomplikowaną

budową anatomiczną. Vertucci [8] stwierdził

w 97,5% drugich zębów przedtrzonowych żu-

chwy tylko jeden kanał, zaś w 2,5% dwa. W

grupie 938 zębów Zillich i Dawson [10] zna-

leźli w 84,5% jeden kanał, w 11,7% dwa i tyl-

ko w 0,4% zaobserwowali trzykanałowe dolne

zęby przedtrzonowe.

Budowa systemu kanałowego dolnych zę-

bów przedtrzonowych jest najczęściej klasy-

ﬁkowana według podziału Vertucciego [8]. Z

badań wynika, że najczęściej występuje typ

I (pojedynczy kanał), a najbardziej skompli-

kowany w leczeniu jest typ IV (jeden kanał

opuszcza komorę, a potem dzieli się na dwa

oddzielne) zębów przedtrzonowych dolnych

[5-7]. Kanał główny jest położony policzko-

wo i dostęp do niego możliwy jest przez typo-

wy dostęp do komory zęba. Dodatkowy kanał

językowy odchodzi pod kątem ostrym, cza-

sami nawet prostopadle do długiej osi kana-

łu policzkowego. Ponieważ nad nim znajduje

się nawis zębiny, konieczne jest poszerzenie

dostępu w kierunku językowym. Po zlokali-

zowaniu kanału językowego należy opraco-

wać go w pierwszej kolejności. Wcześniejsze

poszerzenie kanału policzkowego powoduje

bowiem przesunięcie dostępu w kierunku po-

liczkowym, co może utrudnić znalezienie ka-

nału językowego.

Z klinicznego punktu widzenia należy za-

wsze zakładać, że leczone zęby przedtrzonowe

mają więcej niż jeden kanał. Ząb uznajemy za

jednokanałowy, kiedy w badaniu klinicznym i

radiologicznym wykluczymy obecność kana-

łu dodatkowego.

150

H. Pawlicka, D. Barankiewicz

Czas. Stomatol.,

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie postępo-

wania klinicznego w leczeniu zębów przed-

trzonowych dolnych o złożonej budowie mor-

fologicznej.

Materiał i metody

Leczono endodontycznie dolne zęby przed-

trzonowe o skomplikowanej budowie anato-

micznej.

Obserwacja 1

Pacjentka lat 60 skierowana dnia 7.12.2007 r.

przez lekarza dentystę w celu dalszego lecze-

nia zęba 35 po dewitalizacji. Pacjentka zgła-

szała bardzo silne dolegliwości bólowe, któ-

re zaostrzyły się po założeniu pasty dewita-

lizacyjnej. Samoistny ból był niemożliwy do

opanowania środkami przeciwbólowymi. Ząb

był wrażliwy na opukiwanie i podczas nagry-

zania. Usunięto z ubytku środek dewitalizują-

cy, opracowano komorę i kanał do rozmiaru

25/4% narzędziami RaCe i założono Ca(OH)

jako opatrunek czasowy. Następnego dnia pa-

cjentka zgłosiła się z silnymi dolegliwościami

bólowymi,które nie ustępowały od poprzed-

niej wizyty. Po analizie zdjęcia przedzabiego-

wego (ryc. 1a), na którym widoczne było na-

głe zwężenie kanału, rozpoczęto poszukiwania

wejścia do kanału dodatkowego. Po poszerze-

niu z użyciem ultradźwięków kanału główne-

go (od strony przedsionkowej) zlokalizowano

w połowie długości wejście do kanału języko-

wego. Opracowano kanały do rozmiaru 40/4%

Ryc. 1. Obserwacja 1; a – pantomogram (przed le-

czeniem zęba 35), b – zdjęcie w projekcji ortoradial-

nej zęba 35, c – zdjęcie zęba 35 w projekcji skośnej

mezialnej 2 lata po leczeniu endodontycznym.

151

2010, 63, 3

Leczenie endodontyczne

i wypełniono gutaperką oraz pastą AH plus,

metodą bocznej kondensacji na zimno (ryc.

1b). Zdjęcie kontrolne zęba 35 wykonane po 2

latach świadczy o sukcesie leczenia endodon-

tycznego (ryc. 1c)

Obserwacja 2

Pacjentka lat 49 zgłosiła się z powodu prze-

toki ropnej w okolicy zęba 34 bez towarzyszą-

cych dolegliwości bólowych. U pacjentki zdia-

gnozowano przewlekłe ropne zapalenie zęba 34

i wykonano zdjęcie rtg (ryc. 2a). Usunięto wy-

pełnienie z leczonego zęba 34. W dnie komo-

ry zlokalizowano ujście kanału. Wprowadzony

pilnik układał się ekscentrycznie, bliżej ścia-

ny policzkowej. Nie zlokalizowano kanału ję-

zykowego. Opracowano kanał policzkowy do

rozmiaru 35/4%. Założono Ca(OH)

jako opa-

trunek czasowy. Wyznaczono kolejną wizy-

tę za 7 dni. Po upływie tego czasu pojawił się

ból samoistny, a przetoka ropna nie zamknę-

ła się. Za pomocą mikroskopu zabiegowego

podjęto próbę lokalizacji kanału dodatkowego.

Zaobserwowano most zębinowy pomiędzy ka-

nałami policzkowym i językowym.

Zlokalizowano kanał językowy za pomocą

zakrzywionego pilnika 06/2% i opracowano

narzędziami ręcznymi do rozmiaru 15/2%, a

następnie narzędziami rotacyjnymi RaCe do

rozmiaru 35/4%. Kanały wypełniono gutaper-

ką z uszczelniaczem AH plus metodą bocznej

kondensacji (ryc. 2b).

Obserwacja 3

Pacjentka lat 25 zgłosiła się w lutym 2009

roku w celu kontynuacji leczenia zęba 45 z

rozpoznaniem status post devitalisationem.

Zdjęcie rtg sugerowało złożoną budowę mor-

fologiczną jamy zęba (ryc. 3a). Po wykona-

niu znieczulenia (Citocartin 100) i odbudo-

wie zrębu korzeniowego, założono koferdam.

Leczenie endodontyczne wykonano z uży-

ciem mikroskopu. Po wstępnym opracowa-

niu przykoronowej części kanału, wprowadzo-

no do komory zęba trzy narzędzia i wykona-

no zdjęcie rtg (ryc. 3b). Kanały opracowano

pilnikami Kerra do nr 30/02 na długość 18

mm (Root ZX). Jamę zęba płukano 5,25%

NaOCl (Chema), wersenianem sodu-Endosal

Ryc. 2. Obserwacja 2; a – ząb 34 przed leczeniem

endodontycznym, b – ząb 34 po wypełnieniu kana-

łów.

Ryc. 3. Obserwacja 3; a – ząb 45 przed leczeniem

endodontycznym, b – ząb 45 z narzędziami w jamie

zęba, c – ząb 45 po wypełnieniu kanału.

152

H. Pawlicka, D. Barankiewicz

Czas. Stomatol.,

(Chema) i alkoholem izopropylowym z dodat-

kiem nanocząsteczek srebra – NanoCare Plus

(Nanotechnology). Kanały wypełniono ćwie-

kami gutaperkowymi z uszczelniaczem AH

Plus metodą bocznej kondensacji gutaperki

(ryc. 3c). Ujście kanałowe, do czasu odbudo-

wy protetycznej, zabezpieczono materiałem

złożonym.

Obserwacja 4

Pacjent lat 47 zgłosił się w celu powtórne-

go leczenia endodontycznego zęba 44, w któ-

rym rozpoznano przewlekłe ziarninowe zapa-

lenie tkanek okołowierzchołkowych w wyni-

ku wypełnienia kanału 7 lat wcześniej, około

4 mm przed wierzchołkiem radiologicznym

(ryc. 4a). Po założeniu koferdamu i usunię-

ciu wypełnienia stwierdzono obecność dwóch

kanałów. Zdjęcie rtg, z umieszczonymi w ja-

mie zęba narzędziami kanałowymi, wykonane

w dwóch projekcjach potwierdziło rozpozna-

nie (ryc. 4b, c).

Kanały opracowano pilnikami Kerra Nr 40 na

długość 18 mm (Root ZX). Jamę zęba płukano

5,25% NaOCl (Chema), wersenianem sodu –

Endosolv (Chema)) i alkoholem izopropylowy

z nanocząsteczkami srebra – NanoCare Plus

(Nanotechnology). Do aktywacji płynów sto-

sowano ultradźwięki Spartan (Sybron Endo).

Kanały wypełniono ćwiekami gutaperkowy-

mi z uszczelniaczem AH Plus metodą bocznej

kondensacji gutaperki (ryc. 4d). Ujście kana-

łowe zabezpieczono materiałem złożonym do

czasu odbudowy protetycznej.

Omówienie wyników i dyskusja

Morfologia systemu kanałów w wielu gru-

pach zębów jest bardzo złożona. Problem ten

w dużym stopniu dotyczy zębów przedtrzono-

wych żuchwy. Obserwowany największy od-

setek niepowodzeń leczenia (11,45%) w tej

grupie zębów wynika najprawdopodobniej z

różnych typów ich anatomicznej budowy [1].

W niniejszej pracy opisano sposoby endo-

dontycznego leczenia zębów przedtrzonowych

żuchwy o skomplikowanej budowie morfolo-

gicznej. Punktem wyjścia do podjęcia decyzji

takiego leczenia jest poznanie ich dokładnej

budowy anatomicznej.

Najprostszym sposobem pozwalającym oce-

nić morfologię jam zęba jest zdjęcie radiolo-

giczne. Yoshione i wsp.[9] wykazali w swoim

doświadczeniu, że ocena przez lekarza licz-

by kanałów na podstawie zdjęcia rentgenow-

skiego w 96% przypadków jest prawidłowa.

Autorzy weryﬁkowali tę metodę z oceną liczby

kanałów w odwapnionych zębach, w których

system kanałowy został wypełniony barwni-

kiem.

Oceniając zdjęcia rtg należy zwrócić uwa-

Ryc. 4. Obserwacja 4; a – ząb 44 po wprowadze-

niu pierwszych narzędzi w celu diagnostyki, b – ząb

44 z narzędziami w kanałach – zdjęcie ortoradial-

ne, c – ząb 44 z narzędziami w kanale – zdjęcie w

projekcji skośnej, d – ząb 44 po wypełnieniu komo-

ry zęba.

153

2010, 63, 3

Leczenie endodontyczne

gę na nagłe zwężenie, zagięcie lub zniknięcie

kanału, które zawsze świadczy o jego rozgałę-

zieniu. Obrazy te były widoczne na wszystkich

zebranych w niniejszej pracy zdjęciach radio-

logicznych. W celu prawidłowego rozpozna-

nia budowy anatomicznej zębów należy wyko-

nać zdjęcia w dwóch projekcjach [3, 4, 9].

Zdjęcia wykonywane techniką kąta proste-

go w projekcji ortoradialnej (prostopadłej do

długiej osi zęba i ﬁlmu) nie przekazują peł-

nej informacji o budowie anatomicznej, ponie-

waż elementy znajdujące się w płaszczyźnie

policzkowo-językowej, równoległej do prze-

biegu wiązki, są niewidoczne. Należy wyko-

nać zdjęcie dodatkowe w projekcji skośnej.

Powoduje to rozdzielenie kanałów nakładają-

cych się w płaszczyźnie policzkowo-języko-

wej. Wykonując zdjęcie w projekcji skośnej

mezjalnej z odchyleniem 20 stopni, kanał języ-

kowy uwidocznimy na zdjęciu w pozycji me-

zjalnej [9]. Martinez-Lozano i wsp. [3] doszli

do wniosku, że najlepiej uwidoczni się kanały

w dolnych drugich zębach przedtrzonowych

stosując odchylenie nawet o 40 stopni

Opisane w pracy przypadki 1 i 4 dobrze obra-

zują przydatność zdjęć wykonanych w różnych

projekcjach (ryc. 1b, c, ryc. 4b, c). Anomalie

anatomiczne dotyczące większej liczby zębów

można obserwować na podstawie analizy pan-

tomogramu (ryc. 1a). Nadliczbowe kanały w

jednym zębie pozwalają podejrzewać wystę-

powanie anomalii w pozostałych.

O występowaniu dodatkowych kanałów

może świadczyć również ekscentryczne po-

łożenie narzędzia widoczne na zdjęciu po-

miarowym. W ocenie morfologii jamy zęba

bardzo istotne jest badanie dna komory. Jeśli

w zębach przedtrzonowych występuje poje-

dynczy kanał, to zlokalizowany jest on cen-

tralnie. Położenie ekscentryczne pierwszego

wprowadzonego pilnika ma duże znaczenie

diagnostyczne. Pozwala bowiem podejrzewać

obecność drugiego kanału, szczególnie w dru-

gich zębach przedtrzonowych, gdzie występu-

ją jednakowe gałęzie językowe i policzkowe.

W pierwszych zębach przedtrzonowych bez-

pośredni dostęp możliwy jest najczęściej do

kanału policzkowego. Obserwacje te potwier-

dzają przedstawione w niniejszej pracy przy-

padki (ryc. 2b).

Trudność w lokalizacji, a następnie w opra-

cowaniu kanału językowego doprowadza do

dużej liczby powikłań. W przebiegu kanału

istnieją dwa przeciwległe zakrzywienia [5].

Bezpośrednio po odgałęzieniu zakrzywia się

on w części koronowej językowo, a potem w

stronę osi głównej zęba. Aby zlokalizować

kanał językowy, należy poszukiwać go narzę-

dziem o numerze 10 czasami 8 lub 6 zakrzy-

wionym w kierunku językowym. Most zębi-

nowy pomiędzy kanałem językowym a po-

liczkowym występuje w połowie długości ka-

nału i często jest wyczuwalny narzędziem. Po

zlokalizowaniu pilnikiem na głębokości oko-

ło 2mm ujścia kanału językowego, należy ob-

rócić narzędzie o 180 stopni tak, żeby wejść

w przeciwległe zakrzywienie [6]. Po zlokali-

zowaniu kanału, w celu uzyskania dostępu w

linii prostej, należy znieść nawis zębiny nad

jego ujściem.

Opracowanie w pierwszej kolejności kanału

policzkowego doprowadza do sytuacji, w któ-

rej lokalizacja gałęzi językowej staje się czę-

sto niemożliwa. Dlatego dopiero wykluczenie

obecności kanału językowego upoważnia do

opracowania kanału policzkowego. Pomocne

w tym celu jest stworzenie szerokiego dostępu

do komory zęba, aby umożliwić pracę z uży-

ciem mikroskopu zabiegowego. Przedstawiona

w pracy obserwacja 2 dowodzi, że opracowa-

nie w pierwszej kolejności kanału policzkowe-

go utrudniło lokalizację kanału językowego.

Przygotowanie do wypełnienia jamy zęba o

złożonej budowie anatomicznej, bez właściwie

154

H. Pawlicka, D. Barankiewicz

Czas. Stomatol.,

wykonanego płukania kanału nie jest możliwe.

Przykładem jest opisana w pracy obserwacja

4. Po odnalezieniu i opracowaniu dwóch ka-

nałów, kanał trzeci, a może i czwarty zostały

wypełnione w wyniku płukania jamy zęba z

użyciem ultradźwięków.

Podsumowanie

W diagnostyce i leczeniu dolnych zębów

przedtrzonowych pomocne są: dwa zdjęcia

diagnostyczne w projekcji ortoradialnej i sko-

śnej, obserwacja przebiegu kanału na zdjęciu

(zwężenie, zniknięcie), badanie dna komory,

zgłębnikowanie ujść, ekscentryczne położenie

wprowadzonych do kanału pilników, obserwa-

cja pozostałego uzębienia pod kątem nieprawi-

dłowości anatomicznych, stosowanie ultradź-

więków podczas płukania kanałów zęba.

Piśmiennictwo

1.` Cleghorn B M, Christie W H, Dong C C: The

root and root canal morphology of the human

mandibular ﬁrst premolar: a literature review.

J Endod 2007, 33: 509-516.

2. Hoen M M, Pink F E: Contemporary end-

odontic retreatments:an analysis based clin-

ical treatment ﬁndings. J Endod 2002, 28:

834-836.

3. Martinez-Lozano M A, Forner-Navarro L,

Sanchez-Cortes J L: Analysis of radiolog-

ic factors in determining premolar root ca-

nal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 1999, 88: 719-722.

4. Mikołajczyk T, Wilk G: Wartość diagnostycz-

na zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych w

projekcji skośnej i ich zastosowanie w lecze-

niu endodontycznym. Rocz PAM 2008, 54, 3:

94-98.

5. Reuver H: Problematyka leczenia kanało-

wego dolnych przedtrzonowców. Część I

Endodoncja.pl 2006, 3: 162-170.

6. Reuver H. Problematyka leczenia kanało-

wego dolnych przedtrzonowców. Część II

Endodoncja.pl 2006, 4: 238-246.

7. Velmurugan N, Sandhya R: Root canal mor-

phology of mandibular ﬁrst premolars in an

Indian population: a laboratory study. Int

Endod J 2009, 42: 54-58.

8. Vertucci F J: Root canal morphology of man-

dibular premolars. J Am Dent Assos 1978,

97: 47-50.

9. Yoshioka T, Villegas J C, Kobayashi C, Suda

H: Radiographic evaluation of root canal

multiplicity in mandibular ﬁrst premolars. J

Endod 2004, 30: 73-74.

10. Zillich R, Dowson J: Root canal morpholo-

gy of mandibular ﬁrst and second premolars.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973, 36:

738-744.

Adres autorek: 92-216 Łódź, ul. Pomorska 251

Tel.: 42 675 74 18

Fax: 42 675 74 18

e-mail: halina.pawlicka@umed.lodz.pl

Paper received 4 January 2010

Accepted 7 April 2010