Bóle stawów i kończyn ,
bóle mięśniowo-szkieletowe.
Katedra Chorób Wewnętrznych,
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Wydział Nauk Medycznych
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz
Bóle kostne
Bóle stawowe
Bóle kończyn
Bóle mięśniowe
W chorobach narządu ruchu ważne jest
określenie zarówno struktur
anatomicznych objętych procesem
chorobowym, jak również czynników
uszkadzających.
W części przypadków czynniki te
uszkadzają wyłącznie elementy układu
ruchu, częściej jednak uszkodzenie stawów
i tkanek okołostawowych jest tylko jednym
z elementów obrazu klinicznego choroby
ogólnoustrojowej, układowej lub
wielonarządowej.
Czynnik uszkadzający powoduje :
a.
zmianę struktury wewnętrznej tkanki – zwyrodnienie,
którego skrajnym wyrazem jest martwica; zwyrodniała
tkanka może zostać zgnieciona lub złamana nawet pod
wpływem normalnego obciążenia.
b.
proces naprawczy – proliferację komórek i substancji
międzykomórkowej, często w nadmiarze.
c.
tzw. odczyn zapalny, który - prowadzi do wzrostu
przepuszczalności naczyń (obrzęk, wysięk) i do tworzenia
się komórek „zapalnych” pochodzenia szpikowego,
limfatycznego i tkankowego.
Podział bólów stawowych
Bóle spowodowane zmianami zapalnymi stawów:
●
ch. infekcyjne stawów (bakt, wir, grzybicze, pierwotniakowe)
●
Odczyny stawowe w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych:
WZW, odra, płonica, rzeżączka, gruźlica)
●
Choroby stawów nieinfekcyjne:
-o etiologii reumatycznej
-reumatoidalne choroby stawów (WZJG, ch.L-C, z.Sjorgena)
●
Bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi
-stawów
-kręgów
Podział bólów stawowych cd.
Choroby metaboliczne:
Skaza moczanowa (Dna,kryształki moczanu sodowego)
Ochronoza (Alkaptonuria, kw.homogentyzowany)
Chondrokalcynoza (kryształki pirofosforanów wapnia)
Lipidozy (masy, depozyty tłuszczowe)
Hemochromatoza ( zw.żelaza)
Szczawianica (szczawiany wapnia)
Skrobiawica (amyloid)
Choroby endokrynne:
Akromegalia
Niedoczynność tarczycy , nadnerczy
Nadczynność przytarczyc
Cukrzyca
Podział bólów stawowych cd.
Bóle w przebiegu nowotworów stawów:
-wywodzące się z tkanki chrzęstnej i kostnej, naczyń, szpiku,,,
Bóle stawów w przebiegu chorób innych narządów:
-choroby OUN
-zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia, trombocytopenia)
-przewlekłe choroby płuc (przewlekłe zmiany zapalne)
-choroby skóry (łuszczyca)
-choroby przewodu pokarmowego (WZJG, ch.LC)
-nowotwory i zespoły paranowotworowe
-nerwica
Bóle kostne
Zazwyczaj ból kostny jest stały , ale nasila
się przy ruchach i przenoszeniu ciężaru
ciała , często występuje miejscowa
bolesność kości.
Podział bólów kostnych
I. BÓLE UMIEJSCOWIONE
-nowotwory przerzutowe>pierwotne!!! kości : najczęściej
obserwowane w przebiegu raka piersi i raka prostaty,
umiejscawiają się głównie w kręgosłupie, żebrach, miednicy,
czaszce oraz w kościach udowych i ramieniowych.
Też inne nowotwory: tarczycy, płuca ,j. grubego, oskrzela, nerek,
Objawy:
Jako pierwszy – BÓL, następnie obrzęk, zniekształcenie zarysów
kończyn, złamania patologiczne,,, objawy nie typowe np. Gorączka
w mięsaku Ewinga. Obowiązuje nas tzw. czujność onkologiczna
Podział umiejscowionych bólów kostnych cd.
-Nowotwory pierwotne kości, wywodzące się z :
-z tkanki chrzestnej
-z tkanki kostnej
-z naczyń krwionośnych
-Torbiele kości-->
-Martwica kości (bakt/bezbakteryjna)
-Zmiany zapalne kości
-Choroby spichrzeniowe
UOGÓLNIONE BÓLE KOSTNE:
-Osteoporoza
Pierwotna
Wtórna – przyczyny metaboliczne: nadczynność tarczycy ,
nadnerczy, akromegalia ,niedobór wit.C , zespoły złego
wchłaniania
Rozpoznawanie bólów
kostno-stawowych
Współpraca :
Internisty
Endokrynologa
Gastrologa
Reumatologa
Hematologa
Neurologa
Psychiatry
Ortopedy...
pytania
●
Czy dolegliwości są miejscowe / uogólnione
●
Jak długo się utrzymują
●
Czy wykazują rytm dobowy
●
Czy zależą od położenia ciała
●
Czy zależą od aktywności fizycznej
●
Czy towarzyszą im inne obj.ogólnoustrojowe
●
Wreszcie czy pamięta uraz / przeciążenie,,,
Badanie fizykalne
●
Zawsze obowiązuje pełne badanie fizykalne ....
Badania dodatkowe
●
Morfologia
●
Wykładniki stanu zapalnego , OB
●
Badanie ogólne moczu
●
Wskaźniki przemiany białkowej , purynowej,
wapniowo-fosforanowej , FZ, kwasowo-
zasadowej,
●
Badania immunologiczne
●
bakteriologiczne/wirusologiczne/
parazytologiczne
Badania dodatkowe cd.
●
Badania hormonalne : PTH, TSH, GH, , ,
●
Stężenia niektórych witamin , pierwiastków
śladowych, metabolitów przemiany
aminokwasów oraz wskaźników gospodarki
lipidowej
●
...
Badania obrazowe
●
RTG
●
USG
●
TK
●
MR
●
EMG
●
Denzytometria
●
...
* CHOROBA ZWYRODNIENIOWA
*ból – najpierw jedynie przy wysiłku, a potem również
w spoczynku,
* sztywność poranna stawu; nie dłuższa niż 30 min.
zwykle 5 - 10 min.
* wrażliwość na zimno i zmiany pogody,
* ograniczenie ruchomości w stawie; zakres ruchu jest
mniejszy niż w prawidłowym stawie; oprócz zmian
anatomicznych czynnikiem ograniczającym ruch jest
również ból, wtórne przykurcze.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA cd.
* trzeszczenia w stawie; związane m.in. ze zwiększonym
tarciem powierzchni stawowych pozbawionych
prawidłowej chrząstki stawowej,
* czasami zniekształcenie stawu widoczne gołym okiem
w wyniku tworzenia się wyrośli kostnych i obrzęku tkanek
przystawowych,
* niestabilność stawu; jest spowodowana uszkodzeniem
więzadeł, osłabieniem mięśni i w konsekwencji zapalenia
Charakterystyczne zmiany rąk w chorobie zwyrodnieniowej
Guzki ...
RZS
Pierwsze zmiany w drobnych stawach rąk,stóp , w
kręgosłupie jedynie odc szyjny.
(etiologia autoimmunologiczna)
*przebieg: remisje i zaostrzenia...
* poranna sztywność stawów, >1h (koreluje z
nasileniem stanu zapalnego)
* obrzęk (zapalenie) stawu obejmujący co najmniej 3
lub więcej stawów,
* charakterystyczna symetryczność zmian
* typowe zmiany radiologiczne- juz po 3-6 mc zwężenie
szpary stawowej, nadżerki, geody (zagłębienia kostne).
* guzki reumatoidalne,
*torbiele Bakera
*zespół cieśni nadgarstka
*obecność czynnika RF
Guzki reumatyczne
-niebolesne , występują u około 20% chorych z RZS
-z włóknikowego ośrodka, dookoła którego gromadzą się
fibroblasty i inne komórki.
-podskórnie lub w ścięgnach, najczęściej w miejscach
narażonych na ucisk, np. nad wyprostnymi powierzchniami
stawów łokciowych, na palcach rąk. Guzki mogą także
umiejscawiać się w narządach wewnętrznych.
RZS
Metaboliczne lub hormonalne
uwarunkowania
Dna to choroba metaboliczna. Jej istotą jest takie
podwyższenie poziomu kwasu moczowego we krwi, że
zaczyna się on wytrącać w stawach i okolicach stawów,
oraz w innych tkankach, np. w nerkach.
Dna może być spowodowana nieprawidłowym
metabolizmem zasad purynowych (dna pierwotna), lub
nadprodukcją kwasu moczowego z innych powodów
i/lub jego niedostatecznym usuwaniem z organizmu (dna
wtórna)
Neuropatia cukrzycowa.
▸
U
szkodzenie obwodowego lub autonomicznego układu
nerwowego (widoczne w badaniu lub jedynie w
specjalistycznych testach neurologicznych) występujące u
pacjentów z cukrzycą po wykluczeniu innych przyczyn
uszkodzeń.
▸
Jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy i najczęstszym z
nabytych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego.
Może objąć każdy fragment układu nerwowego …
▸
Najbardziej powszechny obraz kliniczny stanowi
polineuropatia obwodowa
.
▸
Dotyczy głównie dystalnych części kończyn.
Zwykle obustronne objawy, obejmują:
▸
drętwienie, parestezje, zniesienie odruchów
ścięgnistych, osłabione czucie zimna i bólu,
ostrą przeczulicę dotykową, upośledzenie
funkcji motorycznej kończyn, bóle.
▸
Należy podkreślić, że wczesnym objawem
polineuropatii obwodowej jest zmniejszone czucie
wibracji!!!
Akromegalia
Akromegalia jest chorobą wywołaną nadmiernym
wydzielaniem somatropiny (hormon wzrostu)
przez przedni płat przysadki mózgowej
(gruczolak). Zaburzenie to dotyka szczególnie
ludzi w średnim wieku, bez względu na płeć i
cechuje się nadmiernym rozrostem kości, części
miękkich i narządów wewnętrznych.
Obustronne ubytki w polu widzenia i bóle głowy są
objawami wskazującymi na zaawansowane
wymiary rozrastającego się gruczolaka.
▸
Bóle kończyn poch.neurogennego:
▸
Rwa kulszowa to zespół objawów związanych z
uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1
tworzące nerw kulszowy (największy nerw
obwodowy człowieka- biegnący od splotu
krzyżowego aż do stopy. ), lub na przebiegu
samego nerwu kulszowego.
▸
Rwa kulszowa charakteryzuje się bólami, które
promieniują z odcinka lędźwiowego kręgosłupa do
nogi w wyniku ucisku nerwu kulszowego.
▸
Najczęstszą przyczyną schorzenia jest:
dyskopatia tej okolicy kręgosłupa,
ale również każda inna przyczyna drażniąca nerw w
jego przebiegu: lokalne stany zapalne, czasem
choroby zakaźne, cukrzyca, zmiany nowotworowe.
Zespół cieśni nadgarstka
*ucisk na włókna nerwu pośrodkowego -> zaburzenia ich
odżywiania ->wtórny obrzęk i nasila dolegliwości.
*Objawy kliniczne: mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka,
palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca
serdecznego; zanik mięśni kłębu, osłabienie siły mięśniowej,
niemożność zaciśnięcia pięści.
dodatni objaw Tinela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości
kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców
unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy);
dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku-
kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu
promieniowo-nadgarstkowego).
Inne przyczyny bólu ...
Naczyniopochodne : ostra niedrożność tętnicy , silny
ból ochłodzenie, zblędnięcie i zaburzenia czucia.
Nerwica-naczyniowa – z. Reynaulda – napadowe
kurcze tętniczek palców rąk.
BÓLE MIĘŚNIOWE.
Zaburzenia kurczliwości : (miastenie z zespołami
bolowymi ; np.tężyczka, hipokalcemia, wzmożona
pobudliwość nn-mm , postacie skrajne : tetania
laryngis, cordis...)
Choroby zapalne: zapalenie wielo-mięśniowe,
skórno-mięśniowe
Choroby zakaźne... : Włośnica, Krętkowica.
Mięśnie.
Oceniamy w badaniu przedmiotowym :
▸
Oglądaniem : zanik, przerost,
▸
Omacywaniem: bolesność, napięcie, obecność złogów lub zmian
guzowatych w ich obrębie.
Siłe określamy na podstawie tzw. siły chwytu.
Siłę mięśniową innych mięśni określamy za pomocą skali Lovetta:
▸
0-brak skurczu mięśnia
▸
1-ślad skurczu mięśnia
▸
2-słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu
▸
3-dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem
oporu stawianego przez ciężar własnej kończyny
▸
4-dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem
oporu stawianego przez ciężar własnej kończyny
▸
5-siła mięśniowa prawidłowa
Dziękuję za uwagę.