1
LABORATORYJNE MONITOROWANIE CIĄśY
(WYKŁAD 4 – V rok )
ZMIANY PARAMETRÓW
OCZEKIWANE (ZWIĄZANE ZE ZMIANĄ
CHOROBOWE (ZWIĘKSZONE
METABOLIZMU W RÓśNYM OKRESIE CIĄśY) RYZYKO)
♦
Estrogeny – działanie anaboliczne,
zatrzymanie wody, stymulacja syntezy
białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń
krwionośnych
♦
Progesteron – zmniejszenie oporu
naczyniowego, pobudzenie oddychania
♦
Laktogen łoŜyskowy – działanie
anaboliczne,
↑
lipolizy,
↑
wydzielania
insuliny
♦
Gonadotropina kosmówkowa – stymulacja
wydzielania hormonów ciałka Ŝółtego,
stymulacja kory nadnerczy płodu
♦
Zmiany parametrów hematologicznych
♦
Zmiany stęŜeń: lipidów, transferyny,
białka, glukozy
♦
Cukrzyca cięŜarnych
♦
Infekcje dr.moczowych
♦
Ostre stany niedoborowe(gł.białko,
Ca, Fe, Mg)
♦
Zatrucie ciąŜowe (EPH-gestoza;
obrzęk, HA, białkomocz)
♦
Rzucawka (obrzęk, HA,
białkomocz, drgawki)
FIZJOLOGIA CIAśY
1. Na wzrost masy ciała matki wpływają:
Masa płodu
Masa łoŜyska i płynu owodniowego
↑
zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej)
↑
objętości płynów ustrojowych o ok.5-6 l
2. Objętość wyrzutowa serca zaleŜy od ciś.tętniczego i oporu naczyń, a u cięŜarnej
dodatkowo od stopnia rozwoju łoŜyska. Intensywnie rozwijający się płód -
↑
obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.
3. Od ok. 22 tyg.kosmki łoŜyska są obficie ukrwione,
↓
oporu w naczyniach
obwodowych -
↓
ciś.tętniczego -
↑
sekrecji aldosteronu i retencji płynów
ustrojowych. Ale w ciąŜy występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą
aldosteronu.
4. Osmolalność i stęŜenie Na w normie
5.
↑
objętości krwi i
↑
HR =
↑
przepływu krwi przez nerki,
↑
filtracji kłębuszkowej
(
↑
klirensu kreatyniny i mocznika)
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (HA) W CIĄśY
jedno z najcięŜszych powikłań okresu ciąŜy; stanowi główną przyczynę śmiertelności w
okresie okołoporodowym
dotyczy ok. 10% cięŜarnych
postacie :
o
HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)
o
CięŜkie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)
o
HA ciąŜowe ( izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)
o
Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz
o
Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki
o
Ze względu na przebieg: przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed ciąŜą lub
przez 20 tyg.ciąŜy) i HA indukowane.
2
PATOLOGIA CIĄśY
Współistnienie chorób występujących przed ciąŜą Choroby w przebiegu ciąŜy
DM
HA
Choroby nerek i wątroby
Nadczynność tarczycy
Niedobory hematologiczne
Niedobory odporności
Cukrzyca cięŜarnych
HA
Nwd nerek
Gestoza
Rzucawka
Niedokrwistość
EPH-gestoza – posocznica (SIRS a posocznica; patrz wykład IVrok)
Badanie cięŜarnej co 4-6 tyg.
Wpływ ciąŜy na parametry laboratoryjne
Kobiety cięŜarne(III trymestr) Kobiety zdrowe niecięŜarne
Obj.krwi
5350 – 6000 ml
↑↑↑↑
3500 – 4000 ml
Hb
>11,0 g/l
↓↓↓↓
12 –16 g/l
RBC
>3,5 x10
6
/
µ
l
↓↓↓↓
4,0-5,2 x10
6
/
µ
l
Hct
32 – 35 %
↓↓↓↓
36 –40 %
WBC
4 – 20 x10
3
/
µ
l
↑↑↑↑
4 – 10 x10
3
/
µ
l
Płytki krwi
2 –3 x10
5
/
µ
l
2 –3 x10
5
/
µ
l
↓↓↓↓
Hb, RBC, Hct – pozorna niedokrwistość cięŜarnych; Progresywny przyrost objętości osocza (
↑
obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml) – wpływ na stęŜenie większości metabolitów i
substratów. Wzrost masy erytrocytarnej nie równowaŜy przyrostu obj.krwi.
PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU
Fizjologiczny wzrost (
↑↑↑↑
):
TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze ( laktogen łoŜyskowy-
spadek zuŜycia glukozy między posiłkami – wzrost wykorzystania tłuszczów)
Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze
StęŜ.transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny
Aktywność fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej
StęŜ.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciąŜy)
Hormonów tarczycy – całkowite T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie
zaburzeń u cięŜarnych zaleca się badanie TSH
Nie zaleca się badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwyŜszone
↑
białek ostrej fazy
Fizjologiczny spadek (
↓↓↓↓
):
stęŜ. białka całkowitego
stęŜ.albumin stopniowo do 30 %
stęŜ. bilirubiny
stęŜ. glukozy (10-30 %)
Mg (10-30 %)
StęŜ kreatyniny i mocznika (10-30 %)
StęŜ. ferrytyny stopniowo o 10-20%
Fe (10-20 %)
K (do10 %)
StęŜ.Ca całkowitego i fosforanów (10-20 %)
IgG i IgM
3
CIĄśA A CUKRZYCA
Cukrzyca cięŜarnych ( Gestational Diabetes Mellitus; GDM) pojawia się w ciąŜy i ustępuje po
porodzie; częstość występowania cukrzycy 2-12% z tego aŜ 90% to GDM. W II fazie ciąŜy wzrost
hormonów diabetogennych ( laktogen łoŜyskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na
insulinę. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy
insulinozaleŜnej lub niezaleŜnej, ale diagnoza po porodzie. U połowy kobiet z GDM dochodzi do
cukrzycy w ciągu 20 lat
Czynniki ryzyka GDM:
Wywiad cukrzycowy w rodzinie
Otyłość matki
Glikozuria
Waga urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciąŜy
Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie
U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:
Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)
Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1 – makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)
Poporodowa hipoglikemia
Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego
Hipokalcemia
Bilirubinemia (Ŝółtaczka noworodków)
METODY DIAGNOZOWANIA GDM
Metody diagnostyczne GDM powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane
przez cięŜarną.
wg WHO – GDM moŜe być wykluczona, gdy stęŜenie glukozy mierzone we krwi Ŝylnejw dowolnej
porze dnia jest niŜsze niŜ 4,4 mmol/l (80mg/dl).Rozpoznanie pewne GDM, gdy stęŜ. glukozy na czczo
>7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl).
DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]
♦
75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g
węglowodanów dziennie
♦
glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spoŜycia glukozy
♦
interpretacja :
o
potwierdzenie GDM
•
na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl)
•
po 2h >11,1 mmol/l (200mg/dl)
o
stwierdzenie nietolerancji glukozy
•
na czczo<7,8mmol/l (140mg/dl)
•
po 2h: 7,8 – 11,1mmol/l (140-200mg/dl)
Tolerancja na glukozę zmienia się wraz z czasem trwania ciąŜy- próby powinny być powtarzane.
Przy podejrzeniu GDM co 2 tyg. glikemia oznaczana 1h po posiłku; a przy 2-3 krotnie negatywnych
wynikach DTTG z 75g glukozy, powtarzamy co 4-8 tyg.
ZASADY WCZESNEGO ROZPOZNAWANIA GDM:
wykonanie u wszystkich cięŜarnych badania stęŜ.glukozy na czczo przy pierwszym badaniu
lekarskim
gdy glikemia >5,8mmol/l (105mg/dl) naleŜy wykonać DTTG z 75g glukozy
wg WHO
cięŜarne z podejrzeniem GDM naleŜy skierować do regionalnego ośrodka
diabetologiczno-połoŜniczego
4
wykonanie u wszystkich cięŜarnych między 24-28 tyg.ciąŜy testu skryningowego z 50g
glukozy i oznaczenie stęŜ.glukozy we krwi po upływie 1h. Wykonanie testu w dowolnej porze
dnia i bez względu na czas od ostatniego posiłku
gdy glikemia po 1h jest między 7,8 –10 mmol/l (140-180 mg/dl) cięŜarną
naleŜy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-połoŜniczego
przy nieprawidłowym wyniku DTTG z 50g glukozy i z prawidłowym testem WHO z 75g
naleŜy w 32 tyg.ciąŜy powtórzyć test WHO z 75g glukozy
PRAWDZIWA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘśARNYCH
występuje u 10-20 %cięŜarnych
3 stopnie w zaleŜności od trymestru ciąŜy
przyczyny:
krwawienia (ostre)
niedoborowe (przewlekłe); 40-70% ogółu cięŜarnych z czego 90-95% z niedoboru
Fe w diecie
W zakres diagnostyki laboratoryjnej monitorowania przebiegu ciąŜy wchodzą:
ocena hormonalno-enzymatyczna
monitorowanie ciąŜy powikłanej endokrynologicznie
diagnostyka i weryfikacja wad płodu
diagnostyka i monitorowanie konfliktu serologicznego
* Monitorowanie endokrynnej funkcji łoŜyska : hCG, HPL, AFP – monitorowanie tzw. jednostki
matczyno-płodowej (kontrolowanie fizjologicznego rozwoju płodu, funkcjonowania łoŜyska i
dobrostanu kobiety cięŜarnej)
GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (hCG)
Polipeptyd produkowany przez łoŜysko; stymuluje funkcje ciałka Ŝółtego; jest dobrym
wskaźnikem prawidłowego przebiegu ciąŜy w I trymestrze.
Wzrost hCG w surowicy i moczu od
początku ciąŜy, max stęŜ.ok.10 tyg., potem spadek i ok. 20 tyg. faza plateau
Test ciąŜowy – ,,+’’ po kilku dniach od zagnieŜdŜenia
LAKTOGEN ŁOśYSKOWY (HPL)
Produkowany przez łoŜysko; podobieństwo strukturalne do hormonu wzrostu i prolaktyny; wpływ na
gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, elektrolitową.
Wyraźny wzrost HPL od początku 2 miesiąca; Max. stęŜ. pod koniec ciąŜy 36-38 tyg. (wzrost stęŜ.
HPL w osoczu ściśle związany ze wzrostem masy łoŜyska)
Stale rosnące stęŜ.HPL w ciąŜy jest dobrym wskaźnikem prognostycznym.
α
αα
α
-FETOPROTEINA (AFP)
syntetyzowana w wątrobie; w ciąŜy prawidłowej – w płynie owodniowym we krwi matki w
stęŜ.proporcjonalnym.
Wzrost w osoczu widoczny od ok.12 tyg ciąŜy, stopniowy wzrost ok.15 % na tydzień aŜ do końca
ciąŜy; w ciąŜy mnogiej x2
Wzrost ponad normę we krwi lub płynie owodniowym dla danego okresu = patologia; najczęściej
wady cewy nerwowej u płodu.
AFP dobra do wczesnego wykrywania i diagnostyki ciąŜy z uszkodzonym płodem.
Wykrywanie Zespołu Downa:
o
inwazyjna metoda – biopsja trofoblastu
o
nieinwazyjna – potrójny test ryzyka- suma stęŜ. AFP, hCG i wolnego estriolu w II
trymestrze ciąŜy – przekroczenie wartości krytycznej daje prawdopodobieństwo wykrycia
z.Downa (55-65%);ok.5 % wyników fałszywie dodatnich; dobry test skryningowy dla
diagnostyki wad chromosomalnych płodu; alternatywny dla metod obrazowych.