OGÓŁEM

1

a) samochód ciężarowy             o 

dopuszczalnej masie całkowitej 
3,5-12 ton

1)

b) przyczepa

2)

c) zespół pojazdów

3)

d) autobus

4)

e) samochód ciężarowy             o 

dopuszczalnej masie całkowitej 
powyżej 12 ton

5)

f) naczepa

6) *)

g) pojazd członowy

7)

0

2

SPRAWDZONE               

(liczba pojazdów)

NIESPRAWDZONE    

(liczba pojazdów)

RAZEM                 

(liczba pojazdów)

***)

STWIERDZONE USTERKI 

(liczba pojazdów)

a)

układ hamulcowy i jego  części

0

b) układ wydechowy

0

c) zadymienie spalin (diesel)

0

d)

emisje gazowe (benzyna,   gaz 
ziemny lub gaz płynny (LPG))

0

e)

połączenia układu kierowniczego

0

f) światła, urządzenia 

oświetleniowe i sygnalizacji 
świetlnej

0

g) koła/opony

0

h)

zawieszenie (widoczne defekty)

0

i) podwozie (widoczne defekty)

0

j) tachograf (instalacja)

0

k) urządzenie ograniczające 

prędkość (instalacja)

0

l)

dowody na wycieki paliwa/ oleju

0

3

RAZEM

**)

WYKAZ KONTROLNY

WZÓR FORMULARZA 

ZAKAZ UŻYWANIA POJAZDU,        
KTÓRY MA POWAŻNE    
USTERKI (liczba pojazdów) 

Nazwa organu przekazującego formularz:

   *) 

Zaznacza się tylko w przypadku kontroli pojazdu pojedynczego

  **) 

Łączna  liczba kontroli pojazdów wszystkich kategorii

***) 

Suma elementów sprawdzonych w danej pozycji odpowiada łącznej liczbie pojazdów wszystkich kategorii

SPRAWOZDANIE Z KONTROLI 
DROGOWEJ ZAWIERAJĄCEJ 
WYKAZ KONTROLNY

KATEGORIA POJAZDU

..........................................................................................

RODZAJ INFORMACJI

LICZBA 

SKONTROLOWANYCH 

POJAZDÓW

DO PRZEKAZYWANIA DANYCH DOTYCZĄCYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO POJAZDÓW

Państwo, w którym pojazdy są zarejestrowane: 

O b j a ś n i e n i a:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

 

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu ładunków, 

kategorii N

3

. 

Naczepa kategorii O

3

 lub kategorii O

4

.

Zespół pojazdów składający się z pojazdu silnikowego kategorii N

2

 lub kategorii N

3

, złączonego z naczepą kategorii O

3

 lub 

kategorii O

4

.

Kategorie pojazdów określono zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep

 

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu ładunków, 

kategorii N

2

. 

Przyczepy (z wyłączeniem naczep) kategorii O

3

 lub kategorii O

4

.

Pojazdy samochodowe przeznaczone do przewozu rzeczy kategorii N

2

 lub kategorii N

3

 złączone z przyczepą kategorii O

3 

lub kategorii O

4

.

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu osób, kategorii M

2 

lub kategorii M

3 

.