plik

Nowiny Lekarskie 2010, 79, 6, 483–486

EWA MOJS

CHOROBY SKÓRY W UJĘCIU PSYCHOSOMATYCZNYM

PSYCHOSOMATIC APPROACH TOWARD DERMATOSES

Zakład Psychologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

p.o. kierownik Zakładu Psychologii Klinicznej: dr n. biol. Ewa Mojs

Streszczenie

Holistyczne ujęcie powstawania objawów chorobowych zakłada udział czynników pozabiologicznych w ich kształtowaniu się. Cho-
roby skóry zalicza się zwykle do psychosomatycznych, ponieważ w ich genezie i przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psy-
chiczne. Szacuje się, że od 9% do 46% chorych leczonych dermatologicznie wykazuje zróżnicowane zaburzenia psychiczne. Celem
pracy jest przybliżenie klasyfikacji psychodermatoz oraz przedstawienie modeli kształtowania się objawów w ujęciu psychosoma-
tycznym, ze szczególnym uwzględnieniem roli stresu psychologicznego. Interdyscyplinarne podejście do chorego ze zmianami skór-
nymi może ułatwić i przyspieszyć proces terapeutyczny, nastawiony na wzmacnianie kompetencji życiowych oraz mechanizmów
radzenia sobie ze stresem.

SŁOWA KLUCZOWE: stres, choroby skóry, medycyna psychosomatyczna.

Summary

Holistic approach towards illness symptoms assumes that non-biological factors play a role in developing diseases. As psychological
factors affect the development and course of skin disorders, they are assumed to be psychosomatic conditions. Additionally, an esti-
mated 9-46 % of dermatologic patients show some psychological disturbances. The aim of the study was to show the classification
of psychodermatoses and psychosomatic models of symptom development with particular emphasis on the role of psychological
stress. Interdisciplinary approach to the patient with skin condition may ease and speed up treatment, which should be focused
on strengthening competences for life and mechanism of coping.

KEY WORDS: stress, dermatologic symptoms, psychosomatic medicine.

Choroby skóry w ujęciu psychosomatycznym

Medycyna praktyczna miała od swych początków

charakter psychosomatyczny, gdyż zajmujący się nią
uwzględniali wpływ czynników psychologicznych („du-
szy”, emocji, konfliktów wewnętrznych, problemów
psychicznych) na stan zdrowia człowieka, na wystąpie-
nie objawów choroby oraz na przebieg jej leczenia. Już
w Księdze Hioba znajduje się pogląd, iż niemożliwe jest
oddzielenie zdrowia ciała od zdrowia umysłu. W IV w.
p. Chr. Platon [1] napisał: jak się nie trzeba brać do
leczenia głowy bez względu na całe ciało, tak i ciała nie
ma co próbować leczyć, zapominając o duszy. Właśnie
dlatego lekarzom (…) wymyka się tak wiele chorób, że
nie znają tej całości, o którą troskliwie dbać trzeba
i która jeśli nie jest w porządku, to i część nie może się
mieć dobrze.

Paradygmat medycyny tradycyjnej, skoncentrowany na

patologii, został ostatnio zastąpiony przez podejście saluto-
genetyczne, akcentujące

raczej czynniki prowadzące do

zdrowia, niż skupiające się na źródłach zaburzeń. Tym
samym w naukach medycznych odchodzi się od modelu
biomedycznego, w którym zdrowie oznacza brak soma-
tycznych objawów choroby, w kierunku

pojmowania czło-

wieka w sensie całości biopsychospołecznej. Coraz bardziej

oczywiste jest to, iż rozwój określonej choroby zależy od
konstelacji różnorodnych czynników, które mogą mieć tak-

że znaczenie ochronne, przeciwdziałające chorobie, uła-
twiające proces radzenia sobie z nią oraz przyspieszające
proces zdrowienia [2]. Omawiane zależności można przed-
stawić na schemacie:

(1) choroba, uszkodzenie somatycznego

funkcjonowania organizmu

⇓

(2) rejestracja psychiczna istniejącego uszkodzenia

⇓

(3) reakcja psychiczna na uszkodzenie somatyczne,

powodująca zmiany funkcji psychicznych

⇓

(4) ewentualne dalsze,

wtórne zaburzenia psychosomatyczne

Schemat 1. Mechanizm powstawania zaburzeń psychosomatycz-
nych według Kowalika (źródło: Kowalik, [3])
Scheme 1. Mechanism in which psychosomatic disturbances
develop (source: Kowalik [3])

Powyższy schemat pokazuje związek przyczynowo-

skutkowy między wystąpieniem pierwotnej choroby
somatycznej (1) a reakcją psychiczną (3), która może
pociągnąć za sobą zmiany w postaci kolejnej choroby,
tym razem psychosomatycznej (4) [3].

Ewa Mojs

484

Choroby skóry zalicza się zwykle do psychosoma-

tycznych, ponieważ w ich genezie i przebiegu istotną
rolę odgrywają czynniki psychiczne. Szacuje się, że od
9% do 46% chorych leczonych dermatologicznie wyka-
zuje różne zaburzenia psychiczne [4], a pewne nieprawi-
dłowości natury psychicznej wykrywa się u 90% tego
typu pacjentów [5]. Dowodem na udział czynników
psychologicznych w leczeniu chorób skóry jest to, że
placebo pomaga w przypadku 30% chorych. Korelacja
między chorobami skóry i psychicznymi opiera się na
ścisłej zależności układu nerwowego i skóry, które mają
to samo – ektodermalne – pochodzenie. Zaburzenia
depresyjne, adaptacyjne i obsesyjno-kompulsywne, fobia
społeczna, zespół stresu pourazowego, dysmorfofobia –
to najczęściej spotykane zaburzenia u chorych na derma-
tozy. Mimo że niektóre objawy dotyczą skóry, to w
istocie są zaburzeniami psychicznymi, jak np. obłędy,
omamy i urojenia dotyczące skóry, trichotillomiania,
dermatozy artyficjalne. Inne natomiast są dermatozami,
chociaż decydującą rolę w ich powstaniu odgrywają
czynniki psychiczne. Wymienić należy tu świąd idiopa-
tyczny, nadmierne pocenie się, czy przewlekłą pokrzyw-
kę. Jeszcze inną grupę stanowią schorzenia dermatolo-
giczne o przebiegu modyfikowanym przez czynniki
psychiczne, np. atopowe zapalenia skóry, łysienie plac-
kowate i łuszczyca [6].

Cotteril i Cunliffe [6] dokonali

analizy przypadków

chorób skóry i wyodrębnili cztery główne grupy pacjen-
tów, u których ryzyko samobójcze było najwyższe.
Pierwszą grupę stanowią pacjenci z dysmorfofobią,
drugą – młodzi ludzie z ciężkim przebiegiem trądziku,
po którym zostają szpecące blizny. Do trzeciej grupy
należą osoby z przewlekłymi schorzeniami skóry, utrud-
niającymi normalne funkcjonowanie (łuszczyca, AZS);
zaś do czwartej – osoby, które w wywiadzie ujawniły
zaburzenia psychopatologiczne (afektywne). Chorobowe
zmiany skórne pojawiają się także w wyniku ubocznego
działania leków. Stosowanie kortykosteroidów u pacjen-
tów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może
wywołać ostrą depresję i tendencje samobójcze, jak
również – hipomanię, manię, psychozy schizofrenopo-
dobne. Te zaburzenia mogą się również pojawić u prze-
wlekle chorych, leczonych steroidami z powodu chorób
skóry, np. tocznia rumieniowatego, guzkowego zapale-
nia tętnic, zapalenia skórno-mięśniowego [7]. Znane są
także doniesienia o występowaniu podwyższonego ryzy-
ka popełnienia samobójstwa u osób cierpiących na obłęd
pasożytniczy [6]. W literaturze można spotkać wiele po-
działów psychodermatoz. Na przykład Koo i Lebwohl [8]
podzielili je na następujące grupy:

1. zaburzenia psychofizjologiczne (psychosomatic; psy-

chophysiologic disorder)

2. zaburzenia pierwotne psychiatryczne (primary psy-

chiatric disorder)

3. wtórne zaburzenia psychiczne (secondary psychiatric

disorder).

Zaburzenia psychofizjologiczne odnoszą się do cho-

rób, których bezpośrednią przyczyną powstania nie jest

stres, lecz pojawiają się one bądź ulegają zaostrzeniu
pod wpływem czynników emocjonalnych. Zaburzenia
pierwotnie psychiatryczne dotyczą chorób typowych dla
tej dziedziny medycyny, jak np. trichotillomania, uroje-
nia pasożytnicze, dysmorfofobia. Natomiast do wtórnych
zaburzeń psychicznych zalicza się fobię społeczną, zabu-
rzenia lękowe i depresję. Przy tym np. kiła ośrodkowego
układu nerwowego może objawiać się różnymi zespoła-
mi psychopatologicznymi, jak: zespół otępienny, depre-
sja czy inne psychozy.

Bodemar zaproponował inny podział psychoderma-

toz [7]:

1. choroby psychiczne z manifestacją skórną
2. dermatozy z manifestacją psychiatryczną
3. choroby dermatologiczne, na które wpływa stres

psychologiczny

4. objawy skórne uboczne u osób leczonych psychia-

trycznie

5. uboczne objawy psychiatryczne u osób poddanych

terapii lekami stosowanymi w chorobach skóry.

Jak widać, dermatolog często spotyka się z pacjentami,

u których zmiany skórne mają charakter wtórny i są wywo-
łane w celu zwrócenia na siebie uwagi bądź wynikają
z zaburzeń psychicznych. Wiadomo, że chorzy z objawami
psychoz często zgłaszają się do różnych specjalistów, uni-
kając kontaktu z psychiatrą nawet wówczas, gdy są prze-
świadczeni o jego niezbędności. Zadaniem lekarza, który
styka się z takim pacjentem, jest przekonanie go o koniecz-
nej konsultacji psychiatrycznej, co wymaga wyczucia i de-
likatności. Skomplikowane zależności psychosomatyczne
i wymóg całościowego podejścia do procesu leczenia spra-
wiają, że postępowanie w przypadku psychodermatoz wy-
maga ścisłej współpracy psychiatrów, dermatologów i psy-
chologów.

Stres a skóra

Stresorami określa się czynniki fizyczne i psycholo-

giczne, stanowiące obciążenie dla organizmu oraz wywołu-
jące reakcje obronne i mobilizacyjne. Do stresorów fizycz-
nych, szczególnie niekorzystnie wpływających na skórę,
zalicza się promieniowanie UV, wilgoć, temperaturę, draż-
nienie mechaniczne i chemiczne. Do negatywnie działają-
cych stresorów psychologicznych należą głównie: kryzys
psychologiczny, czynniki związane z przeciążeniem i niż-
szymi (niż oczekiwane) możliwościami radzenia sobie z za-
daniami życiowymi.

Obecnie uznaje się powszechnie, że stres oddziałuje

na większość funkcji skóry. Skutkiem stresu jest m.in.
zmniejszenie proliferacji keratynocytów. Hosoi [9] poda-
je, iż stres psychologiczny osłabia różnicowanie naskór-
ka i zmniejsza gęstość oraz rozmiar desmosomów kor-
neocytów. Altemus i współpracownicy [9]

zauważyli, że

stres wywołany pozbawieniem snu lub udziałem w wy-
wiadzie spowodował opóźnienie odnowy funkcji bariery
skórnej. Od dawna wskazuje się także na to, iż stres
może powodować utratę włosów. Na przykład Arck

Choroby skóry w ujęciu psychosomatycznym

485

Tabela 1. Indeks Griesemera. Częstość problemów skórnych wywoływanych przez emocje
Table 1. The Griesmer Index. The frequency of dermatoses as an effect of emotions and psychological stress

DIAGNOZA

Procentowy udział

przypadków

będących następstwem emocji

Inkubacja biologiczna.

Okres między stresem

i wystąpieniem objawu

Obfite pocenie się 100

sekundy

Nasilone drapanie się 98

sekundy

Miejscowe swędzenie

kilka dni do 2 tygodni

Miejscowe wypadanie włosów 96 2

tygodnie

Brodawki 95

kilka

dni

Trądzik różowaty 94

dni

Świąd 86

sekundy

Liszaj płaski

kilka dni do 2 tygodni

Egzema rąk (dyshydroza)

2 dni do wystąpienia pęcherzyków

Wyprysk atopowy

sekundy do wystąpienia swędzenia

Samouszkodzenia 69

sekundy

Pokrzywka 68

minuty

Łuszczyca

kilka dni do 2 tygodni

Wyprysk urazowy

sekundy

Wszystkie wypryski
(z wyjątkiem kontaktowego)

56 kilka

dni

Trądzik

2 dni do wystąpienia czerwonych grudek

Wypadanie włosów 55

2–3

tygodnie

Wyprysk pieniążkowaty 52

kilka

dni

Łojotokowe zapalenie skóry

kilka dni do 2 tygodni

Opryszczka ust, narządów płciowych,
półpasiec

36 kilka

dni

Bielactwo nabyte

2–3 tygodnie

Dystrofia paznokci

2–3 tygodnie

Ropne zapalenie skóry

kilka dni

Zakażenia bakteryjne

kilka dni

Cysty 27

2–3

dni

Wyprysk kontaktowy

2 dni

Grzybica

kilka dni do 2 tygodni

Rogowacenie 0

–

Rak komórek warstwy podstawnej

–

Znamiona 0

–

Źródło: Tuszyńska-Bogucka [10]

i współpracownicy [9] zademonstrowali jak po stresie
dźwiękowym wzrasta liczba mieszków włosowych za-
wierających komórki apoptyczne. Griesemer postawił
sobie za cel zbadanie, jak czynniki psychologiczne
wpływają na powstawanie objawów dermatologicznych.
Posłużył się metodą wywiadu, zbierając od chorych
bardzo dokładne informacje na temat przebiegu dnia
poprzedzającego pojawienie się objawów chorobowych.
Na tej podstawie stworzył matrycę obrazującą wpływ
stresu na występowanie niektórych chorób, czyli tzw.
Indeks Griesemera [10].

Najlepiej poznanym szlakiem reakcji stresowej jest

oś podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza
(HPA). Gdy bodziec indukujący stres zostaje rozpozna-
ny, informacja o nim jest przekazywana do mózgu i prze-
syłana do podwzgórza. Wydzielany przez podwzgórze
hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), pobudza
wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)
przez przysadkę mózgową. ACTH pobudza wydzielanie

glikokortykosteroidów przez korę nadnerczy, włącznie
z hydrokortyzonem. Glikokortykostreroidy hamują wy-
dzielanie CRH (ujemne sprzężenie zwrotne) [9].

Innym szlakiem, który mógłby wyjaśnić mechanizm

wpływu centralnego układu nerwowego na zaburzenia
skórne jest wyzwalanie neuropeptydów z końcówek ner-
wowych tkwiących w skórze. Zauważono bowiem, że pod
wpływem stresu zwiększa się wydzielanie substancji neu-
ropeptydowej P, co powoduje nasilanie się świądu oraz
reakcje zapalne. Jest to szczególnie wyraźne w przypadku
atopowego zapalenia skóry i w łuszczycy [10].

W wielu badaniach dowiedziono, że pacjenci dermato-

logiczni raportują o stresujących wydarzeniach życiowych,
występujących w okresie poprzedzającym chorobę. Należy
jednak zaznaczyć, że dotąd nie udało się wykryć bezpo-
średniej zależności między oddziaływaniem stresu a wystą-
pieniem choroby. Można raczej stwierdzić, że stres jest
dodatkowym mechanizmem, wyzwalającym chorobę u osób
na nią podatnych, np. z przyczyn genetycznych [10]. Po-

Ewa Mojs

486

nadto w przypadku przewlekłych schorzeń dermatologicz-
nych, objawy chorobowe i kuracja zmian mogą wtórnie
powodować nasilenie stresu. Na przykład  świąd może
wzmagać napięcie, zaburzać koncentrację, powodować bez-
senność i podwyższać poziom irytacji, a widoczne zmiany
skórne mogą prowadzić do negatywnych następstw psy-
chologicznych, jak (m.in.) bunt przeciwko długotrwałości
i czasochłonności leczenia, lęk z powodu uporczywości
objawów, spadek poczucia własnej wartości czy skłonność
do ograniczania kontaktów społecznych pod wpływem
przeświadczenia o braku atrakcyjności fizycznej. Inne z ba-
dań wykazały wyższy poziom zachowań negatywnych
u pacjentów z AZS i szybszy postęp procesu utraty kontroli
nad swoim zachowaniem. Podobne zjawisko ujawnia się
u osób cierpiących na trądzik pospolity [10].

Śpila, Jazienicka i Pucuła [11] przeprowadziły badania

w grupie 30 chorych cierpiących na łuszczycę, atopowe
zapalenie skóry, wyprysk przewlekły i łysienie plackowate.
Celem badania była analiza wybranych czynników psycho-
gennych w okresie pogorszenia stanu pacjentów do stopnia
wymagającego leczenia szpitalnego. Wyniki badań pokaza-
ły, że chorzy charakteryzowali się istotnie wyższym nasile-
niem lęku i objawów depresji, w porównaniu z osobami
zdrowymi. Poza tym, poczucie koherencji jako miary zdol-
ności radzenia sobie w sytuacji choroby było niższe u pa-
cjentów (niż w grupie kontrolnej), podobnie jak poczucie
sensowności doświadczanej sytuacji życiowej. Ustalono
również, że chore kobiety przejawiały tendencję do więk-
szego nasilenia objawów lękowych i depresyjnych w po-
równaniu z chorymi mężczyznami. Miary poczucia kohe-
rencji w zakresie zrozumienia sytuacji życiowej i umie-
jętności zaradzenia jej okazały się znacznie niższe u cho-
rych kobiet, aniżeli mężczyzn. Okazało się także, iż przeży-
cie utraty rodzica w okresie wczesnodziecięcym – przy
podatności genetycznej na choroby skórne – doprowadziło
u części chorych do ujawnienia się bądź pogłębienia derma-
tozy.

Podsumowanie

We współczesnej medycynie dostrzega się wpływ

czynników somatycznych i psychologicznych na kondycję
człowieka, na powstawanie chorób, ich przezwyciężanie
i powrót do zdrowia [12, 13]. Analiza czynników związa-
nych ze stresem wskazuje na ich rolę w powstawaniu róż-
nych schorzeń, w tym – psychodermatoz, stąd też diagnoza
chorób skórnych wymaga udziału specjalistów i stosowania
odpowiednich metod diagnostycznych. Interdyscyplinarne
podejście do chorego ze zmianami skórnymi może ułatwić
i przyspieszyć proces terapeutyczny, nastawiony na wzmac-
nianie kompetencji życiowych oraz mechanizmów radzenia
sobie ze stresem [14]. Na koniec warto zaznaczyć, że po-
wołanie European Society for Dermatology and Psychiatry

(NSDaP) oraz Association of Psychocutaneous Medicine
of North America (APMNA) jest namacalnym świadec-
twem rozwoju psychodermatologii.

Piśmiennictwo

1. Platon: Charmides. Lyzis. Wydawnictwo Recto, Warsza-

wa 1991, 19.

2. Jakubowska-Winecka A.: Grzechy zaniechania. Zabu-

rzenia psychosomatyczne u ofiar przemocy domowej.
„Niebieska Linia”, 2000, 3 http://pismo.niebieskalinia.pl/
index.php?id=274, data 12.08.2011.

3. Kowalik S.: Wybrane psychospołeczne problemy nie-

pełnosprawności i rehabilitacji. W: Społeczna psycho-
logia kliniczna. Sęk H. (red.), Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 1998, 449.

4. Jakuszkowiak K., Cubała W. J.: Psychodermatologia w co-

dziennej praktyce lekarskiej. Psychiatria w Praktyce Ogólno-
lekarskiej, 2004, 4(3), 107-111.

5. Janowski K.: Czynniki psychologiczne w łuszczycy, prze-

gląd piśmiennictwa. Prz. Dermatol., 2006, 1(93), 65-71.

6. www.psychologia.net.pl; Lipczyński A. Psychodermato-

logia – Stan psychiczny a schorzenia dermatologiczne.
12.03.2007.

7. Koblezer C.S.: Psychodermatology of women. Clin. Derma-

tol., 1997, 15, 127-141.

8. Koo Lebwohl: Psychodermatology: The Mind and Skin

Connection. American Family Physician 2001, 64 (11).

9. Hosoi J.: Stres a skóra. Dermatol. Kosmet. Prakt., 2006,

4(4), 74-76.

10. Tuszyńska-Bogucka W.: Funkcjonowanie systemu rodziny

z dzieckiem przewlekle chorym dermatologicznie. Wy-
dawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin
2007.

11. Śpila B., Jazienicka I., Pucuła J.: Analiza czynników

psychogennych u chorych na schorzenia skóry. Dermatol.
Klin., 2004, 6(3), 137-141.

12. Luban-Plozza B., Pöldinger W., Kröger F., Wasilewski

B.: Zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1995.

13. Barańska-Rybak W., Nowicki R., Jakuszkowiak K., Cubała

W.J.: Psychodermatologia – nowa dziedzina me-dycyny.
Przew. Lek., 2005, 1, 50-55.

14. Szewczyk L.: Psychofizjologiczne mechanizmy i symp-

tomatologia zaburzeń psychosomatycznych u dzieci i mło-
dzieży. W: Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i mło-
dzieży. Szewczyk L., Skowrońska M. (red.), Wydaw-
nictwo EMU, Warszawa, 2003.

Adres do korespondencji:
dr Ewa Mojs
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Zakład Psychologii Klinicznej
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
Tel.: 61 854-72-73
Fax 61 854-72-74
e-mail: ewamojs@ump.edu.pl