Badania pomocnicze

w neurologii

Cz

ĊĞü 1

Badania elektrofizjologiczne

Badanie p

áynu mózgowo-

rdzeniowego

Wojciech Turaj

2006

G

áówne rodzaje badaĔ

elektrofizjologicznych

wykorzystywanych w neurologii

Elektroencefalografia

Neurografia

(badanie przewodnictwa nerwowego)

Elektromiografia

Potencja

áy wywoáane

Elektroencefalografia (EEG)

Zapis aktywno

Ğci elektrycznej kory mózgowej za

pomoc

ą elektrod umieszczonych na skórze

g

áowy

G

áównym Ĩródáem aktywnoĞci elektrycznej są

potencja

áy postsynaptyczne (powstające w

nast

Ċpstwie dziaáania neuroprzekaĨnika na

receptory w b

áonie postsynaptycznej i

powoduj

ące miejscową depolaryzacjĊ lub

hiperpolaryzacj

Ċ)

Aktywno

Ğü elektryczna kory mózgowej mierzona

jest w

ȝV (konieczne jest wzmocnienie 1000000

razy aby je zapisa

ü)

Schemat standardowego rozmieszczenia

elektrod „10:20”

Rozwój EEG – udzia

á Polaków

Adolf Beck (UJ)– jako jeden z pierwszych na
Ğwiecie zarejestrowaá zmiany czynnoĞci
elektrycznej kory mózgowej w reakcji na

Ğwiatáo

(1890)

Cybulski N. (UJ)– jako pierwszy w

Ğwiecie

opublikowa

á zapis EEG w modelu zwierzĊcym

padaczki (1914)

Podstawowe sk

áadowe zapisu EEG osoby dorosáej

Alfa – fale o cz

ĊstotliwoĞci 8-13 Hz, amplituda 10-100

ȝV, w odprowadzeniach z tylnej czĊĞci gáowy,

rejestrowane w stanie czuwania, u zrelaksowanej osoby z
zamkni

Ċtymi oczami

Beta - fale o cz

ĊstoĞci >13 Hz, (14- 30 Hz) i amplitudzie

oko

áo 30 ȝV, z maksymalną amplitudą w okolicach

czo

áowo-centralnych

Theta – fale o cz

ĊstotliwoĞci 4-7 Hz, moĪe wystĊpowaü u

dzieci, rzadka u doros

áych, obecna w sposób bardziej

rozlany czynno

Ğü theta u dorosáych jest nieprawidáowa

Delta – czynno

Ğü wolniejsza niĪ 4 Hz, prawidáowa u

ma

áych dzieci i w póĨniejszych stadiach snu, stwierdzana

w stanie czuwania u doros

áych jest nieprawidáowoĞcią

Prawid

áowy zapis EEG u osoby

doros

áej

W odprowadzeniach potylicznych dominuje
czynno

Ğü alfa

W odprowadzeniach czo

áowych dominuje

czynno

Ğü beta

Sen powoduje zwolnienie rytmu we
wszystkich odprowadzeniach i zwi

Ċkszenie

amplitudy

Zapis EEG zdrowej osoby dorosáej,

czuwającej z zamkniĊtymi oczami

Zapis EEG u dzieci – ewolucja

wraz z wiekiem

Pierwsze miesiące

rytmiczne fale delta

Pierwszy rok

theta / delta

3 lata

theta

6 lata

alfa

10 lat

alfa (10 Hz)

Zapis EEG u 7-mies. niemowlĊcia. Rytm podstawowy o cz. 5 Hz

(theta), nieco fal wolniejszych, niewielka iloĞü czynnoĞci beta

Zapis 4-letniego dziecka. Rytm podstawowy 7 Hz z domieszką

wolniejszych czĊstotliwoĞci i niewielka iloĞü czynnoĞci beta

Zapis 8-letniego dziecka. Rytm podstawowy 9,5 Hz z domieszką

wolniejszych czĊstotliwoĞci i artefakty mrugania w okol. czoáowych

Zmiany w zapisie EEG u osób

starszych w porównaniu z

m

áodymi dorosáymi

Zmniejszenie cz

ĊstotliwoĞci rytmu alfa

Zwi

Ċkszenie udziaáu bardziej rozlanej czynnoĞci theta

Niekiedy równie

Ī aktywnoĞü delta w okolicach

skroniowych

Wp

áyw leków na zapis EEG

Leki przeciwdrgawkowe – zahamowanie
czynno

Ğci napadowej

Neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne-
rozlane zwolnienie rytmu, mog

ą

powodowa

ü aktywnoĞü napadową

Barbiturany i benzodiazepiny – zwi

Ċkszenie

aktywno

Ğci beta, ostre odstawienie moĪe

prowadzi

ü do wyáadowaĔ napadowych

Wyáadowania padaczkowe

Iglica – potencja

á napadowy o ostrych konturach i czasie

trwania 20-80 ms, mo

Īe wystĊpowaü oddzielnie, w

grupach, ogniskowo, wieloogniskowo lub w sposób
rozlany
Zespó

á iglica-fala wolna – zespóá o duĪej amplitudzie

(200-300

ȝV) skáadający siĊ z iglicy i nastĊpującej po niej

fali wolnej (zwykle o wi

Ċkszej amplitudzie niĪ iglica),

cz

Ċsto rytmicznie (np. typowe zespoáy o czĊstotliwoĞci 3

Hz w uogólnionych napadach nie

ĞwiadomoĞci)

Fala ostra – napadowy potencja

á ostry o czasie trwania 80-

200 ms

Kliniczne zastosowanie EEG

Padaczka (rozpoznanie, kontrola, decyzje
terapeutyczne)

Zaburzenia przytomno

Ğci (przyczyna, gáĊbokoĞü

Ğpiączki, rokowanie)
Zaka

Īenia OUN – zapalenie mózgu, podostre

stwardniaj

ące zapalenie mózgu

Ot

Ċpienie – zwáaszcza choroba Creutzfeldta-Jakoba

Uszkodzenia ogniskowe – obecnie mniejsze
znaczenie ze wzgl

Ċdu na dostĊpnoĞü badaĔ

obrazowych

EEG w zapaleniu mózgu – rozlana
nieregularna czynno

Ğü theta i delta

Rytmiczne ogniskowe wy

áadowania w okolicy skroniowej

prawej w przebiegu opryszczkowego zapalenia mózgu

EEG w podostrym stwardniaj

ącym zapaleniu mózgu –

uogólnione kompleksy fal wolnych z towarzysz

ącymi

pobudzeniami w EMG z mi

ĊĞni przedramienia

EEG w chorobie Creutzfeldta-Jakoba -
Rytmiczne trójfazowe uogólnione
wy

áadowania z czĊstotliwoĞcią ok. 1 Hz

EEG w guzie mózgu – zwolniona czynno

Ğü

podstawowa w okolicy czo

áowej lewej

EEG w encefalopatii w

ątrobowej – uogólnione

wy

áadowania trójfazowe i zwolniona czynnoĞü podstawowa

EEG – zapis uogólnionego napadu nie

ĞwiadomoĞci

zespo

áy iglica-fala wolna 3 Hz

EEG – zapis uogólnionego napadu nie

ĞwiadomoĞci

przechodz

ącego w uogólniony napad toniczno-kloniczny

Zaawansowane metody rejestracji EEG:

Wideo-EEG

24-godzinny zapis EEG

Analiza spektralna i mapowanie

Badanie przewodnictwa nerwowego

Ocena stanu czynno

Ğciowego nerwu obwodowego

poprzez ocen

Ċ zdolnoĞci przewodzenia impulsów przez

w

áókna nerwowe

Badanie przewodnictwa w nerwach ruchowych-

stymulacja nerwu ruchowego proksymalnie w stosunku
do elektrody, która rejestruje potencja

á ruchowy

Badanie przewodnictwa w nerwach czuciowych –

stymulacja nerwu czuciowego, elektroda rejestruje
potencja

á czuciowy

Schemat przewodzenia potencja

áu czynnoĞciowego we wáóknach

zmielinizowanych i niezmielinizowanych

SzybkoĞü przewodzenia w róĪnych rodzajach wáókien nerwowych

Obliczanie

szybkoĞci

przewodnictwa

w nerwie

prawidáowym i

z

uszkodzeniem

mieliny

Szybko

Ğü przewodnictwa okreĞlana jest w nerwach,

które s

ą áatwo dostĊpne przez skórĊ:

W ko

Ĕczynie górnej – poĞrodkowy, áokciowy,

promieniowy
W ko

Ĕczynie dolnej - strzaákowy, piszczelowy,

áydkowy

Wskazania do badania przewodnictwa nerwowego –

ró

Īne rodzaje (poli)neuropatii

Badanie przewodnictwa nerwowego-u

ĪytecznoĞü:

Potwierdzenie uszkodzenia nerwu (nerwów) obw.
Ocena stopnia uszkodzenia (monitorowanie przebiegu)
Ró

Īnicowanie miĊdzy uszkodzeniem aksonu i mieliny

Podstawowe cechy uszkodzenia

aksonu lub mieliny

Uszkodzenie aksonu:

obni

Īenie amplitudy wywoáanych odpowiedzi miĊĞniowej

M i nerwowej lub brak odpowiedzi na stymulacj

Ċ wáókien

czuciowych i ruchowych

Szybko

Ğü przewodzenia moĪe pozostaü prawidáowa lub jest

nieznacznie zwolniona

Uszkodzenie mieliny:

zwolnienie przewodzenia impulsów w zdemielinizowanych
odcinkach nerwu

wyd

áuĪenie ruchowej latencji koĔcowej

Elektromiografia

Badanie czynno

Ğciowe sáuĪące ocenie:

Czynno

Ğci spoczynkowej miĊĞnia

Charakterystyki jednostek ruchowych

Mi

ĊĞniowych potencjaáów wywoáanych

Potencja

á jednostki

ruchowej

C)

Prawid

áowy

D)

Potencja

á o niskiej

amplitudzie, krótkim
czasie trwania i
wielofazowy

E)

Potencja

á o dáugim

czasie trwania i
wielofazowy

F)

Potencja

á wielofazowy

ze sk

áadową póĨną

Porównanie

potencjaáów

jednostki

ruchowej w

uszkodzeniach

neurogennych i

miogennych

Potencjaáy ruchowe w

czasie wzrastającej
siáy skurczu:

C)

Zapis prosty

D)

Zapis poĞredni

E)

Zapis interferencyjny

Nieprawidáowa czynnoĞü

spoczynkowa w EMG

Fibrylacje – wy

áadowania o amplitudzie 20-300

ȝV, dáugoĞci 2-5 ms i czĊstotliwoĞci 0,5-10 Hz
Dodatnie fale wolne – wy

áadowania o amplitudzie

50-4000

ȝV, dáugoĞci 10-100 ms i czĊstotliwoĞci

2-50 Hz
Fascykulacje
Miokimie
Ci

ągi rzekomiotonicznie

Ci

ągi miotoniczne

Wskazania do badania EMG

1. Choroby miĊĞni i záącza nerwowo-miĊĞniowego

2. Neurogenne uszkodzenie miĊĞni w przebiegu

uszkodzenia:

Rdzenia krĊgowego
Korzenia nerwowych
Splotu
Nerwu obwodowego

Podstawowe cechy uszkodzenia

neurogennego

WydáuĪenie potencjaáów
ZwiĊkszenie obszaru jednostki ruchowej
ZwiĊkszenie amplitudy jednostki
ruchowej

CzynnoĞü spoczynkowa (mniej swoiste)

Podstawowe cechy uszkodzenia

miogennego

Skrócenie potencjaáów
Zmniejszenie obszaru jednostki ruchowej
Peána interferencja zapisu ze sáabego
zanikáego miĊĞnia
Zmniejszenie amplitudy jednostki ruchowej
(mniej swoiste)
ZwiĊkszenie odsetka potencjaáów
wielofazowych (mniej swoiste)
CzynnoĞü spoczynkowa (mniej swoiste)

Porównanie cech uszkodzenia neurogennego i

miogennego w EMG

Diagnostyka elektrofizjologiczna w chorobach

záącza nerwowo-miĊĞniowego

Elektrofizjologiczna próba nuĪliwoĞci

Stymulacja bod

Ĩcem o róĪnej czĊstotliwoĞci

wybranego nerwu i rejestracja odpowiedzi z
unerwianego przez ten nerw mi

ĊĞnia.

Ocenia si

Ċ amplitudĊ i pole kolejnych odpowiedzi

w porównaniu z pierwsz

ą

Spadek amplitudy jest miar

ą obecnoĞci i nasilenia

bloku nerwowo-mi

ĊĞniowego

Potencjaáy ruchowe
powstające wskutek
powtarzanej
stymulacji nerwu
(2 Hz):

A. osoba zdrowa

B. chory na
miasteniĊ

Polisomnografia

Jednoczesna rejestracja podczas snu:

EEG
Ruchów
Aktywno

Ğci miĊĞnia bródkowego

EKG
Toru oddychania
Saturacji krwi

Wskazania – diagnostyka przyczyn zaburze

Ĕ snu

Przyk

áad zapisu polisomnograficznego:

Polisomnogram w obturacyjnym bezdechu sennym

Potencja

áy wywoáane

Pomiary szybko

Ğci przewodzenia w drogach czuciowych w

obr

Ċbie OUN

Pobudzenie w obr

Ċbie okreĞlonej drogi czuciowej

prowadzi do powstania potencja

áów elektrycznych

rejestrowanych elektrodami na skórze g

áowy

Badanie potencja

áów wywoáanych umoĪliwia ocenĊ

czynno

Ğciowej integralnoĞci badanej drogi czuciowej

Badanie czu

áe, ale nieswoiste

Wzrokowe potencja

áy wywoáane

S

áuchowe potencjaáy wywoáane pnia mózgu

Somatosensoryczne potencja

áy wywoáane

Ruchowe potencja

áy wywoáane

Technika:

Elektrody umieszczone w okolicy potylicy
Osoba badana patrzy na ekran ze zmieniaj

ącym siĊ naprzemiennie

obrazem czarno-bia

áej szachownicy (kaĪde oko oddzielnie)

Wywo

áane potencjaáy są wzmacniane i rejestrowane, a wynik

wielu pomiarów u

Ğredniany

Latencja odpowiedzi
P100 i ró

Īnica latencji

mi

Ċdzy stronami

U

Īyteczne badanie w

ocenie czynno

Ğci nerwu

wzrokowego i
skrzy

Īowania

wzrokowego

Zapalenie nerwu
wzrokowego,
uszkodzenia z ucisku,
neuropatie
niedokrwienne /
toksyczne

Technika

Elektrody
umieszczone z ty

áu

g

áowy

Do ka

Īdego ucha

oddzielnie stosuje si

Ċ

bodziec d

ĨwiĊkowy

Rejestrowane s

ą

potencja

áy wywoáane,

sk

áadające siĊ z 5

g

áównych zaáamków

odpowiadaj

ącym

okre

Ğlonym

sk

áadowym drogi

s

áuchowej

I – nerw s

áuchowy

II – j

ądra Ğlimakowe

III – j

ądro oliwki górnej

IV – wst

Ċga boczna

V – wzgórki dolne

S

áuchowe potencjaáy wywoáane pnia

mózgu - zastosowanie

Ocena czynno

Ğci n. VIII i oĞrodkowej drogi

s

áuchowej

Ocena s

áuchu u noworodków i niemowląt

Ocena uszkodze

Ĕ w obrĊbie kąta mostowo-

mó

ĪdĪkowego

Ocena czynno

Ğci pnia mózgu w Ğpiączkach o

ró

Īnej przyczynie

Ocena obecno

Ğci ognisk demielinizacji

Somatosensoryczne potencja

áy wywoáane

Wykrywanie uszkodze

Ĕ w obrĊbie dróg czucia

somatycznego:

demielinizacja

uszkodzenie dróg czuciowych w rdzeniu
kr

Ċgowym w przebiegu awitaminozy B12, E lub w

ataksjach rdzeniowo-mó

ĪdĪkowych

Potwierdzenie organicznej natury dolegliwo

Ğci

zwi

ązanych z zaburzeniami czucia

Monitorowanie

Ğródoperacyjne czynnoĞci rdzenia

kr

Ċgowego

Ruchowe potencja

áy wywoáane

Stymulacja magnetyczna mózgu lub rdzenia
kr

Ċgowego wywoáuje ruchowe potencjaáy

wywo

áane

Aktualnie g

áównie w celach poznawczych,

proponowane zastosowanie w rehabilitacji
chorych z chorobami zwyrodnieniowymi

Badanie p

áynu

mózgowo-

rdzeniowego

Nak

áucie lĊdĨwiowe:

Zabieg w warunkach
aseptycznych
Sposób u

áoĪenia

chorego
Ig

áa wkáuwana w

przestrze

Ĕ miĊdzy

wyrostkami o

Ğcistymi

L3-L4 lub L4-L5

Analiza páynu mózgowo-rdzeniowego

Podstawowa:

- ci

Ğnienie

- kolor i przejrzysto

Ğü

- liczba komórek w mm

3

- st

ĊĪenie glukozy

- st

ĊĪenie biaáka

- st

ĊĪenie chlorków

Badanie cytologiczne

St

ĊĪenia Ig

Obecno

Ğü prąĪków oligoklonalnych

St

ĊĪenie mleczanów

Posiewy, badanie obecno

Ğci i mian przeciwciaá, PCR

G

áówne wskazania do badania páynu

mózgowo-rdzeniowego

Podejrzenie krwotoku podpaj

Ċczynówkowego

Zaka

Īenia ukáadu nerwowego – bakteryjne,

wirusowe, grzybicze opon m-r, mózgu, rdzenia

Choroby zapalne i demielinizacyjne – zespó

á

Guillaina-Barrego, przewlek

áa zapalna

polineuropatia demielinizacyjna, zapalenia naczy

Ĕ

Podejrzenie idiopatycznego nadci

Ğnienia

Ğródczaszkowego
Diagnostyka wodog

áowia normotensyjnego

Przeciwwskazania do nak

áucia lĊdĨwiowego

Ciasnota

Ğródczaszkowa !!!

(przy w

ątpliwoĞciach zawsze naleĪy wykonaü

badanie obrazowe mózgu w celu jej
wykluczenia)

Zaburzenia krzepni

Ċcia

Ropne zaka

Īenia skóry w miejscu potencjalnego

nak

áucia

Powik

áania (badanie inwazyjne):

Zespó

á popunkcyjny – ból gáowy, nudnoĞci,

wymioty

Prawid

áowy obraz páynu mózgowo-rdzeniowego

Bezbarwny i przejrzysty
Ci

Ğnienie - 60-140 mm H

2

O

Liczba komórek: <5
Ca

ákowite stĊĪenie biaáka – 0,15-0,45 g/l

St

ĊĪenie glukozy – 60-80% stĊĪenia w surowicy

Odsetek IgG: 6-13% ca

ákowitego stĊĪenia biaáka

St

ĊĪenie chlorków - 115- 125 mmol/l

Posiewy: ja

áowe

Nieprawid

áowoĞci páynu mózgowo-rdzeniowego

Barwa i przejrzysto

Ğü:

Czerwony, krwisty – krwawienie jatrogenne, krwotok
podpaj

Ċczynówkowy, ĞródmiąĪszowy, wewnątrzkomorowy

Za

Īóácony (ksantochromia) – póĨniejszy okres krwotoku

podpaj

Ċczynówkowego, krwotoku Ğródczaszkowego,

krwiak podtwardówkowy, zespó

á Guillaina-Barrego, blok w

obr

Ċbie kanaáu krĊgowego, hiperbilirubinemia

M

Ċtny – ostre ropne zapalenie opon m-r, gruĨlicze zapalenie

opon

Nieprawid

áowoĞci páynu mózgowo-rdzeniowego

Nieprawid

áowe ciĞnienie:

Zwi

Ċkszone – zapalenie opon m-r, zmiany

powoduj

ące efekt masy (guz, ropieĔ, krwiak,

rozleg

áy zawaá), idiopatyczne nadciĞnienie

Ğródczaszkowe
Zmniejszone – blok w obr

Ċbie kanaáu krĊgowego,

podci

Ğnienie Ğródczaszkowe

Nieprawid

áowoĞci páynu mózgowo-rdzeniowego

Pleocytoza (limfocytarna):

zaka

Īenia (wirusowe, bakteryjne, grzybicze,

paso

Īytnicze)

Choroby naczyniowe – zapalenie naczy

Ĕ

mózgowych, zawa

á mózgu, zakrzepica zatok

opony twardej

Choroby zapalne – stwardnienie rozsiane,
uk

áadowe zapalenia naczyĔ, sarkoidoza, zespóá

Guillaina-Barrego

w nowotworach

Nieprawid

áowoĞci páynu mózgowo-rdzeniowego

Pleocytoza:

Leukocyty: zaka

Īenia bakteryjne, ropieĔ mózgu, ropniak

podtwardówkowy

Erytrocyty: jatrogenne, krwotok podpaj

Ċczynówkowy,

krwotok

Ğródmózgowy

Komórki nowotworowe – rakowato

Ğü opon m-r, rozsiew

nowotworu do przestrzeni p

áynowej

Nieprawid

áowoĞci páynu mózgowo-rdzeniowego

Zwi

Ċkszone stĊĪenie biaáka: zakaĪenia, zawaá mózgu,

krwawienia

Ğródczaszkowe, blok w obrĊbie kanaáu

kr

Ċgowego, guzy mózgu, choroby zapalne

Obecno

Ğü prąĪków oligoklonalnych: choroby

demielinizacyjne, niektóre neuroinfekcje

Zmniejszone st

ĊĪenie glukozy: bakteryjne zapalenie opon m-r,

grzybicze zapalenie opon m-r, krwotok
podpaj

Ċczynówkowe, rakowatoĞü opon m-r, hipoglikemia

Typowy obraz p

áynu mózgowo-rdzeniowego w

niektórych zaka

Īeniach OUN

zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

ropne

wirusowe

gru

Ĩlicze

Ci

Ğnienie

Ĺ

N lub

Ĺ

Ĺ

Pleocytoza

kilkaset

kilkaset

25-100

tysi

ące

granulocyty

limfo

limfo

St

ĊĪenie biaáka

1-5 g/l

< 1 g/l

> 1 g/l

St

ĊĪenie glukozy

Ļ

N

Ļ

PiĞmiennictwo

Rowland LP. Neurologia Merritta. Cz. II – Jak wybra

ü

badania dodatkowe. Urban&Partner 2004, ss. 55-102

EEG:

Rowan, AJ, Tolunsky E. – Podstawy EEG z miniatlasem,
Urban&Partner 2004

EMG i potencja

áy wywoáane:

Kurs nr 6. Elektrofizjologia. Neurol Neurochir Pol 2005
(supl. 3)

Przewodnictwo nerwowe:

Kurs nr 8. Diagnostyka w chorobach nerwowo-
mi

ĊĞniowych. Neurol Neurochir Pol 2005 (supl. 3)