Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI
Niedokrwistośd
Niedokrwistośd czyli anemia diagnozowana, jest w przypadku stwierdzenia niższych niż wskazuje
norma wartości hemoglobiny i erytrocytów oraz objawów, jakie im towarzyszą. Wyróżnia się niemal
100 odmiennych typów niedokrwistości. W związku ze zróżnicowanymi przyczynami wystąpienia
choroby, dzieli się ją jednak na trzy główne grupy: niedokrwistośd pokrwotoczna (spowodowana
utratą krwi), niedokrwistośd wynikająca ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych i
zaburzeo wytwarzania hemoglobiny, niedokrwistośd spowodowana skróconym czasem życia
czerwonych krwinek.
Przyczyny - Niedokrwistośd pokrwotoczna, jak sama nazwa wskazuje, spowodowana jest utratą krwi.
Wśród przyczyn różnorodnych typów niedokrwistości znajdują się: deficyt witamin (szczególnie B12 i
kwasu foliowego) i żelaza, uwarunkowania genetyczne, uboczne efekty działania leków, przebyte
choroby i urazy.
Ze statystyk wynika, że największe prawdopodobieostwo wystąpienia niedokrwistości występuje u
osób, które chorują na: przewlekłą niewydolnośd nerek, cukrzycę, chorobę nowotworową, choroby
serca, artretyzm, chorobę zapalną jelit, są zakażone wirusem HIV.
Niedokrwistośd nierzadko towarzyszy chorobom nowotworowym. U chorych na raka często występuje
także skrócenie czasu życia erytrocytów, niedobór czynników krwiotwórczych, rozwojowi anemii
sprzyja ponadto chemioterapia i radioterapia.
Niedokrwistośd z niedoborów żelaza - jest to najbardziej powszechne i najczęściej występujące
schorzenie hematologiczne na świecie. O niedokrwistości mówimy wtedy kiedy wartośd hemoglobiny
obniży się poniżej 12,0 g% u kobiet 14,0 g% u mężczyzn.
Częstośd występowania niedokrwistości wynosi 1-10% w krajach biednych nawet do 60%.
Niedokrwistośd może ujawnid się w każdym wieku u niemowląt, dzieci, dorosłych i w wieku starczym.
Erytrocyty to najliczniejsze komórki krwi, które krążą w naczyniach krwionośnych dostarczając tlen
każdej komórce. W warunkach prawidłowych w organizmie człowieka codziennie powstaje 2,5 x1011
krwinek czerwonych z których każda żyje około 120 dni. Krwinki czerwone powstają w szpiku kostnym
przede wszystkim w żebrach, kręgosłupie, miednicy, łopatkach, obojczykach. W sytuacjach, w których
następuje nadmierna utrata krwinek czerwonych np. krwawienie produkcja tych krwinek może
wzrosnąd 6-8 razy. W procesie powstawania krwinki niezbędne jest żelazo, gdyż jest ono składnikiem
budowy hemoglobiny- białka wypełniającego krwinkę czerwoną, które bierze udział w transporcie
tlenu do komórek i dwutlenku węgla z tkanek do płuc.
W organizmie człowieka znajduje się około 5-6 g żelaza, które związane jest z różnymi białkami. W
krwi żelazo krąży związane z białkiem o nazwie transferyna, w krwince czerwonej jest składnikiem
hemoglobiny, nadmiar żelaza jest zmagazynowany w postaci ferrytyny, hemosyderyny.
Ferrytyny – białka będącego podstawowym magazynem rozpuszczalnego żelaza w komórkach (wykazuje
swoistośd narządową, dzięki czemu uczestniczy w mechanizmie magazynowania, jak i uwalniania żelaza). Jest to
sferyczna cząsteczka zbudowana z 24 podjednostek polipeptydowych, w której wnętrzu występuje około 2000
atomów żelaza w postaci ufosforylowanego związku hydroksy – żelazowego
Hemosyderyna – białka należącego do metaloprotein, trwale połączonego i magazynującego żelazo;
prawdopodobnie jest produktem częściowej degradacji ferrytyny. Występuje w wątrobie, śledzionie i szpiku
ssaków; powstaje z rozpadłych erytrocytów.
Transferyny – (B-globuliny osocza m.in. laktoferyna, laktotransferyna z mleka, łez soku trzustkowego i
leukocytów) Laktoferyna ma m.in. wpływ na supresję produkcji przeciwciał, agregację neurocytów. Chroni ona
także środowisko oczu, mleko, płyny jelitowe oraz nasienie przed rozwojem flory bakteryjnej (posiada wyższe
powinowactwo do żelaza niż transferryna, dlatego przejmuje funkcje bakteriostatyczną w czasie infekcji).
Uwalniana jest w czasie zakwaszenia organizmu, np. podczas stanów zapalnych lub w ketozie (gdy jest ona
długotrwała, laktoferyna może wiązad żelazo z puli pośredniej, przez co może dojśd do nadmiernego
zmagazynowania żelaza- jest on wtedy obecny w dużych ilościach we włosach).
Przyswajanie żelaza zależy od ilości tego składnika w organizmie. Im większe rezerwy są w organizmie
tym mniejsze przyswajanie. Lepiej przyswajalne jest żleazo hemowe – z produktów zwierzęcych, np. z
Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI
cielęciny, wieprzowiny, drobiu w ilości około 22%.
Wchłanianie żelaza niehemowego z produktów roślinnych jest małe, np. ze szpinaku wchłania się go
ok. 2%, z ryżu 1%.
Korzystne działanie mają:
•
kwasy: askorbinowy, winowy, cytrynowy, zawarte w owocach i warzywach; owoce bogate
są również w fruktozę i sorbitol – związki zwiększające wchłanianie żelaza
•
Białko mięsa, drobiu, ryby bogate w aminokwasy, lizynę, cysteinę, histydynę, oraz w żelazo
hemowe
•
Przyswajanie żelaza ułatwia cukier mleczny – laktoza
Wchłanianie żelaza niehemowego zmniejszają:
•
Fityniany zawarte w produktach zbożowych z pełnego przemiału
•
Fosforany występujące w dużych ilościach w żółtku jaja i mleku, żółtko jaja zawiera dużo
żelaza (7,2mg/100g produktu), lecz jest ono słabo przyswajalne
•
Kwas szczawiowy znajdujący się w większych ilościach w szpinaku, szczawiu i rabarbarze
•
Kazeina mleka krowiego
•
Nadmiar błonnika pokarmowego w diecie
Przyczyny niedoborów żelaza - Przyczyn zmniejszone ilości żelaza w organiźmie może byd kilka.
Utrata krwi i przewlekłe krwawienie:
•
nadmierne krwawienie miesięczne, poronienie
•
krwawienie z przewodu pokarmowego - choroba wrzodowa, żylaki przełyku, pasożyty
jelitowe, nowotwory, żylaki odbytu, polipy, przewlekłe przyjmowanie niesterydowych leków
przeciwzapalnych np. polopiryna, aspiryna
•
krwawienia przewlekłe z dróg moczowych, nerek, nosa
•
krwawienia z powodu skaz krwotocznych
•
nadmierne wykorzystywanie krwiodawców
•
samookaleczenia
Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:
•
ciąża
•
liczne porody
•
okres laktacji
•
okres szybkiego wzrostu (pokwitanie, dojrzewanie)
Nieprawidłowe wchłanianie żelaza zawartego w pożywieniu:
•
stany po wycięciu żołądka
•
przewlekła biegunka
•
zespoły złego wchłaniania
Niedostateczne dostarczanie żelaza z pokarmem:
•
dieta uboga w żelazo (wegaoska, makrobiotyczna)
•
zaburzenia łaknienia
Obawy niedokrwistości z niedoborów żelaza - Niedokrwistośd z niedoboru żelaza ma przewlekły
przebieg, a pierwsze objawy pojawiają się wtedy, gdy zapasy tego pierwiastka zostaną całkowicie
wyczerpane włącznie z żelazem zawartym w ferrytynie. Przy ujemnym bilansie żelaza jego zapasy w
organizmie zawartego w ferrytynie i hemosyderynie mogą wystarczyd nawet na kilka miesięcy a
nawet kilka lat. W tym okresie można mówid o utajonym niedoborze żelaza, które można stwierdzid
wyłącznie na podstawie badao hematologicznych. Po całkowitym wyczerpaniu się zapasów żelaza i
utrzymującym się braku jego dowozu w pożywieniu ujawnia się niedokrwistośd.
Rozwój dolegliwości niedokrwistości jest wynikiem zmniejszenia dostępności tlenu do tkanek i
Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI
narządów i rozwoju zmian adaptacyjnych a ich nasilenie zależy od wieku pacjenta i obecności innych
chorób np. serca, nerek, wątroby i czasu trwania niedoboru żelaza.
Główne dolegliwości niedoboru żelaza to:
•
postępujące osłabienie
•
łatwe męczenie
•
dusznośd występująca przy wysiłku
•
nagłe przyśpieszenia pracy serca
•
zaburzenia koncentracji
•
bóle głowy
•
zaburzenia snu
•
biegunki
•
ból języka i jamy ustnej
•
trudności w połykaniu
•
odbijania, wzdęcia
•
bladośd powłok skórny, błon śluzowych i spojówek
•
owrzodzenia w kącikach ust
•
przedwczesne wypadanie włosów, które siwieją, są cienkie i łamliwe - łamliwa, krucha z
poprzecznymi i podłużnymi bruzdami płytka paznokci, często o kształcie łyżeczkowatym
Niedobór żelaza wpływa niekorzystnie na śluzówkę przewodu pokarmowego utrudniając połykanie.
Często u osób cierpiących na chorobę wieocową, zaburzenia rytmu dołączenie się niedokrwistości z
niedoboru żelaza może bardzo spowodowad wystąpienie bólu wieocowego do niewydolności krążenia
włącznie.
U małych dzieci i dojrzewającej młodzieży niedobór żelaza może zakłócid proces prawidłowego
rozwoju.
Rozpoznanie - Podstawowym badaniem wykonywanym w celu rozpoznania niedokrwistości jest
morfologia krwi obwodowej, która zawiera informacje na temat podstawowych składników krwi
(krwinek czerwonych, płytkowych i białych, wartości hemoglobiny, hematokrytu. Jeśli objętośd
krwinki i stężenie hemoglobiny w krwince będzie za małe w stosunku do normy to można
podejrzewad, że niedokrwistośd mikrocytarna i niedobarwliwa ma związek z niedoborem żelaza. Aby
ocenid stan gospodarki żelazem należy wykonad oznaczenie poziomu żelaza w surowicy, poziom
transferyny i ferrytyny.
Czasami w celu rozpoznania niedokrwistości i jej przyczyny wykonad trzeba biopsję cienkoigłową
szpiku, która ujawnia bardzo charakterystyczne cechy, które pojawiają się w czasie produkcji krwinek
czerwonych w szpiku, kiedy brakuje żelaza.
W związku z faktem iż, niedokrwistośd z niedoboru żelaza jest związana z krwawieniem w czasie
diagnostyki należy poszukiwad ewentualnego źródło krwawienia. Badany jest przewód pokarmowy,
układ oddechowy, układ moczowy czy rozrodczy. W późniejszym etapie należy przeanalizowad sposób
odżywiania chorego.
Leczenie - Główną metodą leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza jest leczenie przyczynowe.
Zasadniczym sposobem leczenia tego typu niedokrwistości jest przyjmowanie preparatów żelaza
doustnie, dożylnie lub domięśniowo. Najlepszym i najbezpieczniejszym sposobem jest przyjmowanie
żelaza dwuwartościowego w postaci tabletek. Najczęściej stosuje się 100-200 mg żelaza na dobę.
W ciągu kolejnych tygodni powinna następowad poprawa wskaźników morfologii . Leczenie żelazem
musi trwad ok. 3-6 miesięcy w celu uzupełnienia zapasów tego pierwiastka w organiźmie, a po około 2
tygodniach od rozpoczęcia leczenia żelazem należy wykonad kontrolną morfologię z ilością
retikulocytów, których liczba powinna wzrosnąd.
Przyjmowaniu preparatów żelaza może czasem towarzyszyd zespół objawów gastrycznych takich jak:
bóle brzucha, biegunka, ciemne stolce, nudności, niekiedy okresowe przyspieszenie pracy serca.
Dolegliwości te trwają zwykle krótko i nie ma potrzeby odstawiania leku. Przyjmowanie żelaza w
Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI
postaci dożylnej najczęściej odbywa się w szpitalu, ze względu na możliwośd wystąpienia objawów ze
strony układu krążenia.
Żelaza drogą domięśniowa nie należy podawad ze względu na możliwośd przebarwieo skóry i rozwoju
owrzodzenia w miejscu wkłucia i dużą bolesnośd
Niedokrwistośd z niedoboru witaminy B12 - jest to częste schorzenie hematologiczne powodujące
zaburzenie syntezy DNA i upośledzenie dojrzewania jąder komórkowych.
Niedokrwistośd z niedoboru witaminy B12 występuje najczęściej u osób pochodzących z północnej
Europy, najczęściej po 40 roku życia. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni.
Niedobór witaminy B12 powoduje rozwój niedokrwistośd makrocytarnej z obecnością dużych krwinek
we krwi obwodowej. Witamina B12 odgrywa ważną rolę w licznych procesach metabolicznych
przebiegających w komórkach szybko dzielących się takich jak komórki krwi tkanka nerwowa (mózg,
rdzeo kręgowy, nerwy obwodowe), układ pokarmowy od języka aż po jelito grube, skóra.
Źródłem witaminy B12 niezbędnego składnika pożywienia, są przede wszystkim białka zwierzęce
(czerwone mięso, drób, ryby, jaja, nabiał).
Największe zapasy witaminy magazynuje wątroba i wystarczają one na kilka lat. Witamina B12
wchłaniana jest w przewodzie pokarmowym, w koocowym odcinku jelita cienkiego przy współudziale
tzw. czynnika wewnętrznego Castla, który produkowany jest w żołądku przez komórki okładzinowe.
Jego brak uniemożliwia dostanie się witaminy B12 do krwi.
Przyczyny - Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest:
•
niedobór witaminy B12 w codziennym pożywieniu (dieta wegetariaoska)
•
niedobór czynnika wewnętrznego Castla:- stan po resekcji żołądka- choroby Addisona -
Biermera (niedokrwistośd złośliwa) w przebiegu której powstają przeciwciała przeciwko komórkom
okładzinowym oraz przeciw czynnikowi wewnętrznemu z zanikowym autoimmunologicznym
nieżytem żołądka typu A i bezkwaśnością
•
schorzenie jelit z zespołem złego wchłaniania
•
zwiększenie zużycia witaminy w przebiegu zakażeo tasiemcem bruzdogłowym szerokim
•
nadmierny rozwój bakterii np w zespole ślepej pętli
Wszystkie przyczyny prowadzą do rozwoju niedokrwistości makrocytarnej z powodu niedoboru
witaminy B12, która jednak następuje dopiero po kilku latach od chwili braku witaminy w pożywieniu
ze względu na wieloletnie jej zapasy w organizmie
Objawy - Brak witaminy B12 w organizmie powoduje rozwój zmian chorobowych w różnych
narządach okładu pokarmowego, krwiotwórczego i nerwowego:
•
przedwczesne siwienie
•
bladośd skóry o odcieniu zółtocytrynowym z ogniskami odbarwieo (białe plamy)
•
zmiany zapalno -zanikowe błony śluzowej języka, przełyku, żołądka i jelit
•
gładki, lśniący język jakby pomalowany lakierem bezbarwnym
•
bolesne owrzodzenia w kącikach ust
•
pieczenie i palenie języka
•
biegunki, wzdęcia
•
wstręt do mięsa i potraw smażonych.
Wobec długiego czasu rozwoju niedokrwistości, organizm przez wiele miesięcy adaptuje się do
obniżonej liczby krwinek i niskiej hemoglobiny we krwi i mimo niskich parametrów morfologicznych,
pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych dolegliwości. W późniejszym okresie trwania choroby
pojawia się:
•
Dusznośd
•
Kołatanie serca
•
Zawroty głowy
•
Szum w uszach
Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI
W początkowym okresie uszkodzenia układu nerwowego dochodzi do rozwoju zmian neurologicznych
polegają na wystąpieniu przykrych drętwieo, pieczenia oraz osłabienia mięśni w zakresie kooczyn
dolnych. Często dochodzi się do rozwoju zaburzeo pamięci, drażliwośd, chwiejnośd emocjonalną.
Rzadziej dochodzi do rozwoju psychoz i ciężkich depresji.
Niekiedy pierwszymi oznakami niedoboru witaminy B12 mogą byd objawy neurologiczne wynikają z
demielinizacji nerwów rdzenia kręgowego oraz kory mózgowej. Do najczęstszych objawów należą:
•
neuropatia obwodowa
•
podostre zwyrodnienie sznurów rdzenia kręgowego (zwyrodnienie tylnych i bocznych
sznurów rdzenia kręgowego)
•
ogniskowa demielinizacja istoty białej mózgu
Rozpoznanie - W celu rozpoznania niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 wykonuje się
morfologię krwi w której stwierdza się dużą krwinkę czerwoną, nadmiernie wybarwienie krwinki. Do
potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest wykonanie biopsji szpiku kostnego, czyli pobranie próbki.
Wykonuje się ją po to, żeby wykluczyd inne przyczyny niedokrwistości i nieprawidłowości krwinek
czerwonych. Dodatkowo niski poziom witaminy B12 z zaburzeniem jej wchłaniania oraz z
towarzyszącymi czasem innymi zaburzeniami tj. podwyższoną bilirubiną we krwi, obniżoną liczbą
płytek i krwinek białych pozwala na ustalenie rozpoznania.
Leczenie - O ile to możliwe należy stosowad leczenie przyczynowe. Jeśli leczenie przyczynowe nie
przyniesie spodziewanych efektów stosuje się podawanie witaminy B12 drogą wstrzyknięd
domięśniowych. Poprawa morfologii wraz z rozpoczęciem leczenia następuje w ciągu kilkunastu dni.
W ciągu 24-48 godzin następuje poprawa samopoczucia poprawie ulega sprawnośd intelektualna,
obserwuje się tym większy wzrost odsetka retikulocytów, im większa była niedokrwistośd. Jeżeli
przyczyna niedoboru jest nie usuwalna, leczenie powinno byd prowadzone do kooca życia.
Poprawa w zakresie układu neurologicznego (zaburzenia chodu, bardzo utrudniające codzienne życie
drętwienia kooczyn) niestety następuje bardzo powoli a niekiedy nawet poprawa nie następuje wcale.
W przebiegu przewlekłego zapalenia żołądka typu A zaleca się wykonanie gastroskopii w związku z
podwyższonym ryzykiem rozwoju raka żołądka.
Produkty zalecane:
•
Mięso i jego przetwory, podroby (np. wątroba, nerki, serce), drób, ryby, żółtka jaj – bogate
w witaminę B12
•
Warzywa strączkowe, warzywa zielone, suszone owoce, płatki owsiane, nasiona dyni,
pełnoziarniste pieczywo, gruboziarniste kasze (np. pęczak), makarony razowe – najlepsze źródło żelaza
•
Brokuły, papryka, natka pietruszki, buraki, kalafior pomidory, ziemniaki, truskawki,
szczypiorek, czarne porzeczki, dzika róża – dobre źródło witaminy C
•
Migdały, orzechy, ziarna słonecznika, olej rzepakowy i słonecznikowy – bogate w witaminę E
•
Chrzan, miód – sporo miedzi i kobaltu, niezbędne do wytwarzania erytrocytów
Jeżeli przyczyną niedokrwistości są schorzenia przewodu pokarmowego połączone z biegunką, trzeba
ograniczyd surowe warzywa i owoce. Zamiast nich zaleca się soki owocowo - warzywne.
Przy niedokrwistości powinno się ograniczyd spożycie mleka i jego przetworów. Zawierają mało żelaza,
a sporo wapnia obniżającego przyswajanie żelaza nawet o 75%. Tak samo działa picie kawy i herbaty,
zwłaszcza w czasie posiłków.
Powinno się również zrezygnowad z pieczywa pszennego, cukru i słodyczy. Nie dostarczają cennych
witamin i minerałów.
Bogate w żelazo są także niektóre zioła, np. lubczyk, bylica, mięta, kozieradka, tymianek, hyzop,
koniczyna, majeranek czy też pokrzywa, która doskonale leczy anemię.
Żywienie kliniczne
07.03.2011r
semestr VI