Ostry Zespół Wieńcowy

Podział

• Na podstawie obrazu EKG

– Z uniesieniem ST (STEMI)
– Bez uniesienia ST (NSTEMI)

• Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych

wskaźników uszkodzenia MS i EKG:

– Niestabilna dławica piersiowa;
– Zawał serca z uniesieniem ST
– Zawał serca bez uniesienia ST;
– Zawał serca nieokreślony;
– Nagły zgon sercowy

Zespół pogotowia ratunkowego ma

następujące zadania:

• ograniczenie strefy zawału u pacjenta z zawałem,

utrzymanie czynności lewej komory
i zapobieganie rozwojowi niewydolności serca

• zapobieganie wystąpieniu poważnych powikłań:

zgonu, dokonania się zawału, konieczności
wykonania pilnej rewaskularyzacji

• leczenie ostrych zagrażających życiu powikłań

zawału: migotanie komór/częstoskurcz komorowy
bez tętna (VF/VT), ciężka bradykardia, niestabilne
częstoskurcze.

Objawy kliniczne OZW

Czynniki wskazujące na ból

wieńcowy

Czynniki wskazujące na ból

pochodzenia nie wieńcowego

czas trwania bólu

5–20 min

kilka sekund lub wiele godzin/dni

czynnik prowokujący ból

stały (np. wysiłek, podwyższenie ciśnienia tę
tniczego, zimno, zdenerwowanie)

zmiana pozycji, nagły skłon

ustępowanie pod wpływem nitrogliceryny/
ustąpienie działania czynnika wywołującego

szybkie ustępowanie po odpoczynku lub po
przyjęciu nitrogliceryny s.l.

ustępowanie po 20–
30 min po przyjęciu  nitrogliceryny s.l. lub utr
zymywanie się  bez zmiany natężenia lub z ni
ewielkim  zmniej szeniem natężenia

objawy towarzyszące

lęk i/lub duszność

promieniowanie

do okolicy zamostkowej, żuchwy, ramion lub
pleców

zmiana natężenia bólu podczas oddychania l
ub zmiany pozycji

charakterystyka bólu

ból niecharakterystyczny (w klatce piersiowe
j,  kończynach górnych), ale występujący  w t
ypowych dla bólu wieńcowego  okolicznościa
ch (związek z wysiłkiem, czas  trwania, sposo
by przerywania)

ból punktowy w okolicy innej niż zamostkow
a z bolesnością uciskową w miejscu jego lok
alizacji

wywiad

choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, w
ada serca

zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa
piersiowego i bóle niewieńcowe; dolegliwoś
ci spoczynkowe ustępujące podczas wysiłku

czynniki ryzyka choroby wieńcowej

nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperl
ipidemia, cukrzyca, obciążenie rodzinne cho
robami układu sercowo-naczyniowego

brak

Objawy nietypowe

rozpieranie, pieczenie za mostkiem i niesprecyzowane

odczucie dyskomfortu za mostkiem;

występowanie „równoważników bólu wieńcowego”,

takich jak duszność lub bóle odległe „(np. stawów

łokciowych czy nadgarstkowych) o cechach zbliżonych

do typowego „bólu wieńcowego (te same okoliczności

powstania, wpływ nitrogliceryny, „rola ustąpienia

działania czynnika wywołującego –

zniesienie/zmniejszenie dolegliwości).

„Nietypowe objawy OZW występują u osób otyłych,

chorych na cukrzycę, „u kobiet i chorych w wieku

podeszłym.

Czas trwania bólu stanowi bardzo

istotną informację dla badającego

• w stabilnej dławicy piersiowej ból trwa 1–10 min,

wywołują go te same okoliczności, nie zmienia się

w ciągu lat

• w niestabilnej dławicy piersiowej ból trwa do 20 min,

częstość występowania i czas trwania stale narasta (w

krótkim czasie – tygodnie, dni, godziny), chory gorzej

reaguje na nitroglicerynę s.l.

• w NSTEMI/STEMI ból trwa >20 min, charakteryzuje się

dużym nasileniem, towarzyszą mu: lęk, osłabienie,

potliwość, nudności, zaburzenia perfuzji (zmiana koloru

skóry), obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia

rytmu serca.

Przyczyną bólu wieńcowego może być nie tylko

zmniejszenie przepływu przez tętnice wieńcowe

W diagnostyce należy uwzględnić:
• zwiększoną masę mięśniową (w przeroście serca zaburzona

jest proporcja między liczbą tętnic a zwiększoną masą

mięśnia sercowego, którą mają one zaopatrzyć)

• zwiększony metabolizm (np. nadczynność tarczycy lub stany

gorączkowe)

• zmniejszoną podaż tlenu z przyczyn pozasercowych (np.

niedokrwistość)

• dusznicę naczynioskurczową (Prinzmetala), w której skurcz

dużych tętnic wieńcowych (nasierdziowych) wywołuje bóle

spoczynkowe ze zmianami niedokrwiennymi w EKG

i możliwością wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Postępowanie wstępne

• Wywiad
• Badanie fizykalne – ocena podstawowych

parametrów życiowych

• EKG 12 odporwadzeń
• ECHO serca
• Badania biochemiczne krwi – markery martwicy

mięśnia sercowego – CKMB, Troponina I i T,

dodatkowo – lipidogram, elektrolity, morfologia,

hormony tarczycy;

• RTG klatki piersiowej

EKG

W EKG należy poszukiwać nieprawidłowości odcinka ST (uniesienie,

obniżenie, odwrócenie załamka T):

• duże prawdopodobieństwo STEMI:

– uniesienie odcinka ST o ≥0,1 mV co najmniej w 2 sąsiadujących

odprowadzeniach kończynowych lub >0,2 mV co najmniej w 2

kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub prawdopodobnie

świeży blok lewej gałązki pęczka Hisa

• duże prawdopodobieństwo niestabilnej dławicy piersiowej lub

NSTEMI:

– obniżenie odcinka ST o ≥0,05 mV i dynamiczne odwrócenie

załamka T z bólem wieńcowym lub uczuciem dyskomfortu w klatce

piersiowej

– przejściowe uniesienie odcinka ST o ≥0,05 mV, trwające <20 min

• średnie lub małe prawdopodobieństwo niestabilnej dławicy

piersiowej.

Lokalizacja niedokrwienia zawału i

uszkodzenia serca na podstawie EKG

I boczny

aVR

przegrodowy

przedni

II dolny

aVL boczny

przegrodowy

boczny

III dolny

aVF dolny

przedni

boczny

Troponine oznacza się w celu

• rozpoznania świeżego zawału serca, w tym także śródoperacyjnego,

w zabiegach innych niż kardiochirurgiczne – czułość badania wynosi 95–

100%

• oceny skuteczności leczenia reperfuzyjnego w świeżym zawale (cTn

oznacza się tuż przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego i 90 min

później)

• oceny ryzyka w OZW (stwierdzenie stężenia cTn w osoczu mniejszego niż

w zawale serca, ale większego niż czułość metody wiąże się z gorszym

rokowaniem dla pacjenta)

• wykrycia uszkodzenia kardiomiocytów w stanach innych niż OZW

(zapalenie osierdzia, zatorowość płucna z przeciążeniem prawej komory,

zapalenie mięśnia sercowego, ostra i ciężka niewydolność zastoinowa

serca, posocznica i/lub wstrząs, stosowanie leków kardiotoksycznych [np.

adriamycyna, doksorubicyna, 5-fluorouracyl], uraz serca [podczas

zabiegów kardiochirurgicznych, angioplastyki wieńcowej, ablacji

i kardiowersji], niewydolności nerek, niedoczynność tarczycy).

Nitrogliceryna

Wskazania:
• OZW pod warunkiem, że skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi >90

mm Hg (w przypadku pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem

tętniczym wartość ciśnienia tętniczego nie powinna wynosić <70%

zazwyczaj występującego u chorego)

• ostry zastój w krążeniu płucnym.
Przeciwwskazania: nie należy stosować u chorych z zawałem ściany

dolnej, podejrzeniem zawału prawej komory, z ciśnieniem tętniczym

<90 mm Hg, zwłaszcza z towarzyszącą bradykardią.

• Dawkowanie: 0,5 mg s.l., gdy ból nie ustępuje po kilku minutach,

można zastosować powtórnie do 3 tabletek w ciągu 15 min.

Kwas acetylosalicylowy

Wskazania: doraźnie w: zawale serca, niestabilnej chorobie wieńcowej

i udarze niedokrwiennym mózgu, profilaktyce wtórnej ostrych

incydentów wieńcowych i mózgowych (udar, przemijające napady

niedokrwienne mózgu), przewlekłej chorobie wieńcowej, po

wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, angioplastyce

wieńcowej oraz u osób z zarostową miażdżycą tętnic obwodowych.

Przeciwwskazania: nie należy stosować w przypadku nadwrażliwości

na kwas acetylosalicylowy, w astmie aspirynowej oraz czynnym

krwawieniu.

Dawkowanie: p.o.; tabletkę należy rozgryźć. Dawka początkowa wynosi

160–325 mg, kolejne dawki 75–160 mg/24 h; w prewencji wtórnej

po zawale serca, udarze lub przemijającym napadzie niedokrwienia

mózgu i stabilnej chorobie wieńcowej 160–325 mg/24 h. Można

podawać także preparaty do stosowania i.v.

Morfina

Wskazania: zwalczanie bólu zawałowego w przypadku:

nieustępowania po nitroglicerynie, bólu w okresie

okołooperacyjnym, bólu pourazowego i nowotworowego.

Przeciwwskazania: bezwzględne: ostra niewydolność

oddechowa, alergia na lek, zatrucie środkami

narkotycznymi i atropiną, podwyższone ciśnienie

wewnątrzczaszkowe, porfiria, okres karmienia piersią.

Względne: zabiegi na drogach żółciowych, przewlekłe serce

płucne, objawy ostrego brzucha, nadczynność tarczycy,

niewydolność wątroby i nerek.

Dawkowanie: i.v. stosować ostrożnie, dawka początkowa

wynosi 2–5 mg, następnie 1 mg co 1 min do uzyskania

efektu przeciwbólowego.

Leczenie reperfuzyjne

Leczenie reperfuzyjne można stosować u chorych

z OZW z uniesieniem ST lub blokiem lewej odnogi

pęczka Hisa, jeśli objawy OZW nie trwają dłużej

niż 12 h. Im krótszy czas od początku objawów do

reperfuzji, tym mniejsza śmiertelność chorych

(wykonanie reperfuzji w pierwszej godzinie od

wystąpienia objawów OZW zmniejsza

śmiertelność o 47%). Decyzję, jakie leczenie

będzie odpowiednie dla danego pacjenta,

podejmuje się po rozważeniu wszystkich korzyści

i zagrożeń, a także czasu potrzebnego do

wykonania fibrynolizy lub PCI.

Leczenie fibrynolityczne kiedy

stwierdza się

• objawów charakterystycznych dla OZW
• zmian w EKG (uniesienie ST lub świeży LBBB) lub
• potwierdzonego zawału ściany tylnej (dominujący

R i obniżenie ST w V

–V

Leczenie można podjąć pod następującymi

warunkami:

• brak przeciwwskazań do trombolizy i dostępność

PCI >90 min

• czas trwania dolegliwości OZW >3 h i PCI

dostępne >60 min.

Przeciwwskazania do fibrynolizy

Bezwzględne:
• przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny lub udar

o nieznanej etiologii

• udar niedokrwienny przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• uraz lub nowotwór OUN
• przebyty duży uraz/operacja, uraz głowy w ciągu ostatnich

3 tygodni

• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

miesiąca

• znane zaburzenia układu krzepnięcia
• tętniak rozwarstwiający aorty

Streptokinaza

Jest lekiem stosunkowo niedrogim. Może wywoływać

nasilone działania niepożądane: uczulenie, hipotensję,

bradykardię i reakcję anafilaktyczną. Nie można

stosować jej u pacjentów, którym podawano

streptokinazę w ciągu ostatnich 2 dni. Aby uzyskać

maksymalny efekt terapeutyczny, lek należy podać jak

najwcześniej po rozpoznaniu zatoru/zawału. Lek podaje

się i.v. lub i.a. w dawce 1,5 mln j.m. we wlewie i.v.

trwającym 1 h. Po podaniu leku przedłużenie czasu

trombinowego występuje po 4 h, a zmniejszone

stężenie fibrynogenu w osoczu utrzymuje się przez 24–

36 h.

Alteplaza

Jest lekiem droższym, krócej działającym i skuteczniejszym

od streptokinazy. Uaktywnia się po połączeniu z fibryną,

a więc działa tylko w miejscu powstania skrzepliny i nie

powoduje ogólnoustrojowych efektów fibrynolitycznych.

Stosuje się w leczeniu fibrynolitycznym świeżego zawału,

masywnej zatorowości płucnej oraz udaru

niedokrwiennego mózgu. Równocześnie z alteplazą należy

stosować wlew hepryny i.v. Może być stosowana u chorych,

u których fibrynoliza z wykorzystaniem streptokinazy

zakończyła się niepowodzeniem. Lek podaje się w dawce 15

mg w szybkim wstrzyknięciu i.v., a następnie 0,75 mg/kg

mc. we wlewie trwającym 30 min, a następnie 0,5 mg/kg

mc. w ciągu 1 h. Dawka maksymalna wynosi 100 mg.

Angioplastyka wieńcowa

Kwalifikując chorego do zabiegu PCI, należy wziąć pod uwagę kilka

ważnych elementów, które wskazują na celowość przeprowadzenia

angioplastyki wieńcowej. Należą do nich:

• wskazania i ewentualne przeciwwskazania do wykonania tego

zabiegu

• oszacowanie ryzyka powikłań i możliwości ich zminimalizowania

(m.in. właściwe rozwiązania logistyczne, np. dostępność

odpowiedniego zabezpieczenia kardiochirurgicznego)

• prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu zwężenia (restenozy)
• doświadczenie lekarzy kwalifikujących – w tym przede wszystkim

zespołu przeprowadzającego zabieg

• preferencje samego chorego dotyczące rodzaju terapii choroby

wieńcowej (PTCA, CABG, farmakoterapia).

Angioplastyka wieńcowa

• zabieg przezskórny polegający na poszerzeniu naczyń krwionośnych,

które zostały zwężone lub zamknięte w wyniku choroby (najczęściej

miażdżycy).

• Zabieg polega na wprowadzeniu do zwężonego naczynia cewnika z

niewielkim balonikiem (średnice balonu - od 1,5-4,5 mm - w

tętnicach wieńcowych i do 6–8 mm w tętnicach obwodowych).

Napełnienie go (ciśnienie od 10 do 24 atmosfer) w odpowiednim

miejscu pozwala poszerzyć zwężoną tętnicę. Podczas zabiegu często

zakłada się także stenty do poszerzonego naczynia.

• Zabieg pierwotnej angioplastyki wykonywany w świeżym zawale

serca pozwala znacząco ograniczyć śmiertelność okołozawałową.

Zabieg angioplastyki wykonywany w stabilnej chorobie wieńcowej

może poprawić jakość życia pacjentów.

Powikłania

• ZGON 0,5 – 1,5 % przypadków
• zamknięcie bocznej gałęzi poszerzanej tętnicy
• zaburzenia rytmu i przewodzenia wymagające

elektroterapii

• tamponada serca
• udar mózgu
• reakcja uczuleniowa na środek kontrastowy
• krwawienie wymagające przetoczenia preparatów krwi
• powikłania związane z nakłuciem naczynia

obwodowego (tętnica udowa, tętnica promieniowa) –

krwiak, przetoka, tętniak rzekomy.

LECZENIE

• Klopidegrel 600mg u leczonych PCI, u leczonych

zachowawczo 300 mg potem 75 mg/24h celem

hamowania agregacji płytek;

• Beta adrenolityki – celem normalizacji tętna HR

>80’ i ciśnienia;

• Heparyny drobocząsteczkowe celem hamowania

powstawania zakrzepu

• Normalizacja ciśnienia 130/80 – najlepiej

inhibitory ACI;

• Należy pamiętać o stosowaniu dawek

frakcjonowanych