Medycyna katastrof
Medycyna katastrof
1. Definicja klęski żywiołowej
2. System organizacji i kierowania w miejscu zdarzenia
3. Postępowanie z ofiarami zdarzenia
3.1. Fazy akcji ratunkowej
4. Opieka przedszpitalna
5. Miejsce leczenia i stabilizacji chorego
6. Generalne zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach
7. Punkt medyczny pomocy kwalifikowanej
8. Procentowy podział pomocy
9. Segregacja ewakuacyjna
Bibliografia
Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa
1
Medycyna katastrof
1. Definicja klęski żywiołowej
Medycyna wypadków nagłych — najnowsza specjalność w medycynie — dopiero co
zaczęła zdobywać swoje miejsce w literaturze. Obejmuje szeroko wszystkie specjalności,
a także posiada swoje własne aspekty (np. opieka przedszpitalna).
Sztuka medycyny stanów nagłych polega na konieczności oceny, diagnozy i leczenia,
często z użyciem minimalnej ilości danych i czasu. Poznanie odpowiedzi na pytania,
z którymi zazwyczaj spotyka się lekarz podczas pierwszego kontaktu, jest podstawowym
krokiem na drodze do przetrwania w chaotycznej atmosferze na miejscu wypadku
i w Izbie Przyjęć.
Wypadek masowy
Wypadek, w którym ciężkich obrażeń doznaje więcej niż jedna osoba nazywany jest
wypadkiem masowym. Większość planów dotyczących lokalnych katastrof bierze pod
uwagę właśnie wypadki masowe, a nie prawdziwe katastrofy.
Katastrofa
Katastrofa jest wydarzeniem lub serią wydarzeń, których skutki przekraczają możliwości
systemu medycznego przewidzianego do pracy w rutynowych warunkach. Jest to
zdarzenie, w którym miejscowa administracja nie jest w stanie udzielić pomocy
w nagłych wypadkach i w której wielu ludzi próbuje robić szybko to, czego zwykle nie
wykonuje, w warunkach, które nie są im znane. Jego skutki przekraczają możliwości
efektywnego przeciwdziałania im przez lokalne służby.
Cechy katastrofy:
⎯ nagłość występowania,
⎯ znaczna liczba poszkodowanych,
⎯ zniszczenia materialne.
Tradycyjnie katastrofy klasyfikuje się jako naturalne (np. trzęsienia ziemi, tornada,
huragany) lub spowodowane przez ludzi (np. zawalenie się budynku, atak
terrorystyczny).
Katastrofa — jak już wspomniano — na ogół jest uważana za zdarzenie, którego skutki
przekraczają możliwości efektywnego przeciwdziałania im przez lokalne służby. Na
przykład wypadek samochodowy z udziałem wielu samochodów i dwunastoma ofiarami
2
Medycyna katastrof
może być obsłużony przez system miejskich służb ratownictwa medycznego (EMS),
jednakże w rejonie wiejskim taki sam wypadek może już być katastrofą, jeśli zachodzi
potrzeba wezwania wsparcia spowodowana ograniczonymi możliwościami miejscowych
służb.
Podział katastrof:
1. Wywołane przez siły natury:
⎯ trzęsienia ziemi i powodzie (80%),
⎯ lawiny, wybuchy wulkanów,
⎯ pożary,
⎯ tajfuny,
⎯ susza.
2. Wywołane przez ludzi:
⎯ wojny,
⎯ terroryzm,
⎯ katastrofy cywilizacyjne,
⎯ katastrofy komunikacyjne,
⎯ wypadki przemysłowe i budowlane,
⎯ pożary.
Wtórne skutki katastrof:
⎯ głód,
⎯ choroby zakaźne,
⎯ epidemie,
⎯ zniszczenie środowiska naturalnego.
Strefy katastrofy
1. Strefa zniszczenia — obszar bezpośrednio dotknięty kataklizmem, ratownicy
docierają tutaj po przybyciu zorganizowanych oddziałów ratowniczych, pomoc
polega na wynoszeniu lub wyprowadzaniu poszkodowanych.
2. Strefa marginalna — graniczy ze strefą zniszczeń (groźba wtórnego zagrożenia),
miejsce gromadzenia opuszczających strefę zniszczenia ludzi starszych, dzieci
i niepełnosprawnych, przebywanie w niej nie jest bezpieczne.
3. Strefa filtracji — praktycznie niedotknięta zniszczeniem, miejsce zbiórki
poszkodowanych, granica kordonu sanitarnego, konieczne działania zespołów
3
Medycyna katastrof
psychologicznych, duże zapotrzebowanie na zapobieganie działaniom środowiska
(temperatura, odwodnienie).
4. Strefa odległa — nieznacznie odległa od miejsca katastrofy, baza struktur
medycznych.
Kataklizm, klęska żywiołowa
Do tej pory nie ma ujednoliconego nazewnictwa dotyczącego katastrof, co może być
przyczyną nieporozumień w dziedzinie badań naukowych i omówień poszczególnych
wypadków. Jednym z możliwych ujęć systematyki katastrof może być podział oparty na
ocenie skali takiego wydarzenia — począwszy od małych lokalnych klęsk, po katastrofy
na skalę międzynarodową.
Klęski złożone
Wydarzenia, w przypadku których mamy do czynienia z dwoma z wymienionych
zjawisk:
⎯ rozruchy,
⎯ konflikty zbrojne,
⎯ migracje ludności,
⎯ kryzys gospodarczy,
⎯ niedobór żywności, głód.
4
Medycyna katastrof
2. System organizacji i kierowania w miejscu zdarzenia
Stanowisko dowodzenia
Celem jest:
⎯ koordynacja pracy służb wypadkowych biorących udział w akcji ratunkowej w miejscu
zdarzenia,
⎯ łączenie z jednostkami wspierającymi w celu przekazywania informacji o zdarzeniu
i mobilizacja w razie potrzeby dodatkowych środków,
⎯ nadzór całościowy opieki nad ofiarami.
Stanowisko dowodzenia jest konieczne dla koordynacji jednostek do tej pory ze sobą
niewspółpracujących. Dzięki niemu prowadzona jest ciągła ocena sytuacji i zostają
określone potrzeby zwiększenia lub zmniejszenia środków w celu:
⎯ zwolnienia personelu służb ratowniczych, który jest już niepotrzebny w miejscu
zdarzenia,
⎯ zorganizowania rotacji kadrowej w obrębie grup ratowniczych narażonych na
stresujące/wyczerpujące sytuacje,
⎯ zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia w sprzęt,
⎯ zapewnienia opieki grupom ratowniczym (dostarczanie im jedzenia i napojów),
⎯ udzielania informacji wyższym urzędnikom administracyjnym i środkom masowego
przekazu (przez oficjalnego rzecznika),
⎯ ustalenia zakończenia operacji w miejscu zdarzenia.
System organizacji i kierowania w miejscu zdarzenia
Warunkiem skuteczności działania stanowiska dowodzenia jest łączność radiowa
z każdego dowolnego punktu, w którym odbywa się akcja ratunkowa (samochód, namiot,
miejsce udzielania pomocy).
Stanowisko dowodzenia musi być utworzone przy zewnętrznej granicy obszaru ściśle
zastrzeżonego (strefy wypadku), blisko punktu medycznego pomocy kwalifikowanej
i obszaru ewakuacji. Musi być ono łatwe do rozpoznania i dostępne. Jego lokalizacja
powinna umożliwiać wszystkie rodzaje komunikacji (wzrokową, radiową, drogową).
Stanowisko dowodzenia jest obsadzone przez personel kierowniczy szczebla policji,
straży pożarnej, służby zdrowia i wojska (o ile się tam znajduje). Istnieje możliwość
dołączenia do tej grupy przedstawicieli innych organizacji i grup (ochotnicy, kierownicy
5
Medycyna katastrof
instytucji, na terenie których doszło do wypadku). Koordynatorem jest zwykle wyższy
funkcjonariusz Straży Pożarnej.
Osoby pracujące na stanowisku dowodzenia muszą posiadać identyfikatory oraz znać
swoją rolę w czasie prowadzenia akcji ratowniczej.
Bezpieczeństwo
Środki stosowane w celu zabezpieczenia ofiar, służb wypadkowych i zagrożonej ludności
przed bezpośrednim i potencjalnym ryzykiem rozszerzenia obszaru zdarzenia
w następstwie np. niekontrolowanej emisji substancji toksycznej.
Działanie bezpośrednie obejmuje zmniejszanie ryzyka przez gaszenie pożarów,
unieszkodliwianie materiałów niebezpiecznych, użycie ubrań ochronnych i ewakuację
zagrożonej ludności.
Działanie prewencyjne obejmuje utworzenie następujących stref (obszarów)
zastrzeżonych:
⎯ strefy wypadku — ściśle zastrzeżonej dla zawodowych ratowników, odpowiednio
wyposażonych i przeszkolonych,
⎯ obszaru zastrzeżonego — zastrzeżonego dla uprawnionego personelu pracującego
podczas operacji ratowniczych, przy zarządzaniu i kontroli, łączności, w pogotowiu
ratunkowym, ochronie. Tutaj powstanie stanowisko dowodzenia, punkt medyczny
pomocy kwalifikowanej, centrum ewakuacji oraz parking dla różnych pojazdów
ratowniczych i technicznych,
⎯ obszaru zarezerwowanego (dostępnego dla przedstawicieli prasy, „strefa buforowa”).
Środki ochrony
Aby umożliwić czynnikom zewnętrznym wpływanie na przebieg akcji ratowniczej,
stosowane są odpowiednie środki ochrony. Zastrzeżony dostęp do poszczególnych stref
zachowany jest przez stosowanie kontroli tłumu i ruchu drogowego. Środki ochrony
przyczyniają się do bezpieczeństwa przez:
⎯ ochronę pracowników,
⎯ ochronę ogółu zgromadzonej ludności,
⎯ sprawny przepływ środków ratowniczych.
Ochronę tę zapewniają środki policyjne, jednostki wyspecjalizowane (wojska, obrony
cywilnej), funkcjonariusze rządowych służb bezpieczeństwa, ochrona lotnisk, ochrona
szpitali.
6
Medycyna katastrof
Wstępne określenie stref:
⎯ wypadku (ściśle zastrzeżona — bezpośrednich zagrożeń),
⎯ miejsce stanowiska dowodzenia,
⎯ punktu medycznego pomocy kwalifikowanej,
⎯ ewakuacji,
⎯ przeznaczonej dla przedstawicieli administracji rządowej, samorządowej i prasy,
⎯ dróg dojazdowych i ewakuacji.
Organizacja stref jest początkową fazą rozmieszczania w terenie. Sposobem prezentacji
wstępnej jest narysowanie prostej mapki, obejmującej główne cechy topograficzne
i fizyczne, jak drogi, granice, stawy, rzeki, budynki.
Poszukiwanie i ratownictwo
Operacje poszukiwania i ratowania opierają się wyłącznie na wykwalifikowanych
jednostkach straży pożarnej i jednostkach specjalistycznych, wspomaganych w razie
potrzeby przez ochotników.
Grupy te będą:
⎯ lokalizować ofiary,
⎯ przenosić ofiary z niebezpiecznych miejsc do punktu zbiorczego,
⎯ oceniać stan ofiar (ocena stanu zdrowia na miejscu wypadku),
⎯ zapewniać pierwszą pomoc,
⎯ transportować ofiary do punktu medycznego pomocy kwalifikowanej.
Grupa poszukiwania i ratownictwa pracuje w strefie bezpośrednich zagrożeń pod
kierunkiem wyższego funkcjonariusza straży pożarnej lub specjalistycznego personelu.
7
Medycyna katastrof
3. Postępowanie z ofiarami zdarzenia
Opieka w terenie
Jest konieczna w sytuacji, kiedy w okolicy katastrofy znajduje się niepełnoprofilowy
szpital o ograniczonych możliwościach diagnostyczno-leczniczych. Transport
poszkodowanych do takiego szpitala spowoduje uniemożliwienie świadczenia pomocy
osobom w stanie ciężkim i zagrożenie dla pacjentów aktualnie leczonych w szpitalu.
W przypadku ograniczonych możliwości szpitala, z powodu dostępnej liczby sprzętu
i personelu, transport ofiar do szpitala powinien być stopniowy. Zakłada to, że ranni będą
otrzymywać odpowiednią pomoc w miejscu zdarzenia, pozwalającą im na wytrzymanie
tego opóźnienia.
Główne zasady selekcji
1. Ratowanie życia jest ważniejsze niż ratowanie kończyn.
2. Głównym bezpośrednim zagrożeniem życia jest asfiksja i krwotok.
3. Selekcję rozpoczyna się od wstępnej oceny wg schematu:
⎯ drogi oddechowe,
⎯ oddech,
⎯ krążenie.
Segregacja jest procesem ciągłym, prowadzonym w każdym miejscu, w każdym czasie
i na każdym szczeblu, mającym na celu pomoc w przeżyciu i powrocie do zdrowia
możliwie dużej liczbie rannych i chorych.
Czynnikami warunkującymi segregację są:
⎯ liczba i kwalifikacje osób udzielających pomocy,
⎯ istniejące warunki i możliwości zaopatrzenia,
⎯ dostępne środki lecznicze,
⎯ możliwości transportu,
⎯ klimat,
⎯ zagrożenia zewnętrzne,
⎯ upływ czasu.
Celem segregacji jest szybka identyfikacja ofiar wymagających natychmiastowej pomocy
w miejscu zdarzenia oraz identyfikacja osób, które mogą być uratowane jedynie przez
natychmiastowe zabiegi chirurgiczne ratujące życie.
8
Medycyna katastrof
Proces segregacji chorych w miejscu zdarzenia będzie przeprowadzany na
trzech poziomach:
⎯ przedlekarskim,
⎯ lekarskim,
⎯ ewakuacyjnym.
3.1. Fazy akcji ratunkowej
Fazy akcji ratunkowej:
1. Pierwsza — o przeżyciu decydują minuty. W tym czasie nie ma żadnej pomocy
z zewnątrz. Rozmiary szkód nie są jeszcze w całości rozpoznane. Przyczyną śmierci
jest niedotlenienie i krwotok. Wiele osób można uratować przez wykonanie prostych
zabiegów ratunkowych.
2. Druga — o przeżyciu decydują godziny. Istotne jest tworzenie warunków
umożliwiających przeżycie. W tej fazie odgrywa rolę organizowana z zewnątrz akcja
ratunkowa, segregacja i zabiegi medyczne ze wskazań życiowych (osiągnięcie
przyrządowe drożności dróg oddechowych, oddech zastępczy, leczenie odmy
opłucnowej, wdrożenie leczenia przeciwwstrząsowego). Stworzenie warunków do
ewakuacji. Udział biorą wyszkoleni ratownicy.
3. Trzecia — trwająca dni lub tygodnie. Działania jej są ukierunkowane na odtworzenie
i przywrócenie funkcji życiowych. Ranni i poszkodowani powinni otrzymać niezbędną
pomoc ambulatoryjną i szpitalną, udzieloną przez wykwalifikowany personel.
9
Medycyna katastrof
4. Opieka przedszpitalna
Istnieją trzy koncepcje opieki przedszpitalnej:
1. Jedynie paramedycy.
2. Lekarz z paramedykami w jednym zespole.
3. System randez-vous (lekarz z wyposażeniem dojeżdża na miejsce wypadku, gdzie są
już paramedycy).
Czas pomiędzy urazem a przybyciem służb ratowniczych nie powinien przekroczyć 8–15
minut. Celem opieki przedszpitalnej jest dostarczenie na miejsce zdarzenia zespołu dla
przeprowadzenia czynności podtrzymujących życie, a następnie bezpieczne przewiezienie
pacjenta do najbliższego szpitala zdolnego leczyć stany zagrażające życiu w ramach
„złotej godziny”.
Współczesna opieka w obrażeniach wymaga spełnienia następujących kryteriów:
⎯ odpowiednio zorganizowane i funkcjonujące struktury w ramach jednolitego systemu,
⎯ dobrze wyszkolony personel z dobrą motywacją do pracy,
⎯ odpowiednie wyposażenie,
⎯ doskonała łączność,
⎯ stała analiza efektywności działań oraz ponoszonych kosztów.
Pułapki w opiece przedszpitalnej:
1. Niewłaściwe zabezpieczenie dróg oddechowych.
2. Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala.
3. Brak zabezpieczenia dostępu dożylnego i przetaczania płynów.
4. Pominięcie obrażenia rdzenia kręgowego i brak stosownego unieruchomienia
(kołnierz usztywniający, deska).
5. Nieleczona lub przeleczona hipowolemia.
6. Odwleczony transport (np. czekanie na karetkę, kiedy dostępny jest prywatny
pojazd).
7. Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn.
8. Brak przewidywania problemów.
9. Brak przygotowania do improwizacji, gdy właściwy szpital jest niedostępny.
10. Nieopanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli nad późniejszym
krwawieniem.
11. Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi ich podania oraz
niepoinformowanie o tym lekarza przyjmującego opiekę nad pacjentem.
12. Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia pacjenta.
10
Medycyna katastrof
Pierwsza pomoc
Jej celem jest zmniejszenie liczby zgonów przez zapewnienie wszystkim ofiarom
skutecznej opieki tak szybko, jak to możliwe. Gdy z powodu ograniczonych środków nie
można zapewnić odpowiedniej liczby łóżek szpitalnych ani efektywnego leczenia, to
trzeba szukać alternatywnych rozwiązań. Dopuszczalną alternatywą jest rozwożenie ofiar
do innych ośrodków opieki zdrowotnej, ale zakłada to ich istnienie w rozsądnej odległości
od miejsca wypadku lub katastrofy oraz dostępność środków transportu i sprawną
koordynację działań.
Jeśli odległość jest zbyt duża lub środki transportowe niewystarczające, to transport ofiar
do zaadaptowanej placówki opieki zdrowotnej będzie się wiązał z opóźnieniem,
a opóźnienie powoduje zwiększenie ryzyka, na które narażone są ofiary. W takiej sytuacji
ranni muszą otrzymać najlepszą możliwą opiekę w warunkach terenowych, co pozwoli im
wytrzymać opóźnione przybycie do szpitala. Opieka w miejscu zdarzenia nie może być
improwizowana i nie może być kierowana przez nieprzeszkolone osoby. Wymagana jest
dobrze przygotowana organizacja działań w terenie, z wyznaczeniem specjalnego obszaru
dla działań medycznych. W tej strefie działania ratowniczo-lecznicze prowadzi punkt
medyczny pomocy kwalifikowanej.
Personel
Pierwszej pomocy udzielają ochotnicy, personel straży pożarnej i policji, personel
jednostek specjalnych, technicy doraźnej pomocy medycznej.
Lokalizacja pierwszej pomocy:
⎯ bezpośrednio na miejscu zdarzenia przed wyniesieniem ofiar,
⎯ w punkcie zbiorczym,
⎯ w „strefie zielonej” punktu medycznego pomocy kwalifikowanej,
⎯ w karetce podczas przewożenia ofiar do placówek opieki zdrowotnej.
Działania
Można zapewnić klasyczną pierwszą pomoc, przez którą rozumiemy:
⎯ kontrolę drożności dróg oddechowych,
⎯ kontrolę oddychania i czynności akcji serca,
⎯ ułożenie ofiary,
⎯ opanowanie krwawienia,
⎯ unieruchomienie złamania,
⎯ zaopatrzenie ran i zabezpieczenie przed utratą ciepła.
11
Medycyna katastrof
Udzielający pierwszej pomocy muszą jednak pamiętać, że na miejscu wypadku najwyższy
priorytet ma możliwie najszybsze przewiezienie ofiar w stanie ciężkim do punktu
medycznego pomocy kwalifikowanej.
Podstawowe czynniki medyczne przyczyniające się do powstawania możliwych do
uniknięcia zgonów:
⎯ niewłaściwe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych,
⎯ nieadekwatna podaż płynów,
⎯ przeoczone lub opóźnione rozpoznanie ciężkiego obrażenia,
⎯ opóźnienie decyzji o zabiegu operacyjnym,
⎯ opóźnione rozpoczęcie resuscytacji lub interwencji chirurgicznej.
12
Medycyna katastrof
5. Miejsce leczenia i stabilizacji chorego
1. Pierwsza zasada — „bierz i pędź” (scoop and run) — dotyczy urazu przenikającego lub
tępego, włącznie z urazem dużych naczyń.
Wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS:
⎯ drożność górnych dróg oddechowych,
⎯ oddech i tlenoterapia,
⎯ krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego,
⎯ ocena stanu neurologicznego — unieruchomienie kręgosłupa szyjnego,
⎯ unieruchomienie złamań.
2. Druga zasada — „zostań i działaj” (stay and play) — wykonują lekarze w ramach ALS.
„Złota godzina” rozumiana jest jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia
interwencji ratujących życie.
Główne składowe systemu łączności:
⎯ jednolity numer telefonu,
⎯ jedno centrum łączności dla wszystkich służb ratunkowych,
⎯ wystarczająca ilość personelu i sprzętu dla jednoczesnego przyjmowania dwóch
rozmów,
⎯ stała łączność pomiędzy personelem działającym na miejscu zdarzenia a szpitalami
włączonymi do systemu ratownictwa medycznego,
⎯ możliwość rejestracji wszystkich rozmów i przechowywania ich przez 2 lata,
⎯ koordynacja współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi w przypadku klęsk
żywiołowych i katastrof.
Edukacja
Należy prowadzić edukację:
⎯ szerokich rzesz społeczeństwa w zakresie podstawowych sposobów podtrzymywania
czynności życiowych (BLS),
⎯ służb publicznych (straż pożarna, policja, wojsko) w zakresie BLS,
⎯ studentów medycyny w zakresie BLS i zaawansowanych sposobów podtrzymywania
czynności życiowych (ALS),
⎯ pielęgniarek i paramedyków w zakresie BLS i ALS,
⎯ specjalistów medycyny stanów nagłych w zakresie ALS.
G ł ó w n y c i ę ż a r w z a k r e s i e e d u k a c j i p o w i n n y p r z e j ą ć R e g i o n a l n e C e n t r a
O b r a ż e n i o w e .
13
Medycyna katastrof
6. Generalne zasady kwalifikacji pacjentów
do leczenia w szpitalach
Zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach:
I i II stopnia:
⎯ GCS <13 pkt,
⎯ skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg,
⎯ częstość oddechów <10/min lub >29/min,
⎯ skala urazu (TS) <11 pkt,
⎯ urazy przenikające,
⎯ paradoksalne ruchy klatki piersiowej,
⎯ liczne złamania kości długich,
⎯ uszkodzenia miednicy,
⎯ niedowłady,
⎯ duża energia urazu,
⎯ skrajny przedział wiekowy (<5 lat i >55 lat),
⎯ istotne schorzenia przez urazem.
Zasady kwalifikacji pacjentów do dalszego leczenia:
⎯ szpitale III stopnia (najbliższe, z reguły powiatowe),
⎯ szpitale II stopnia (kliniczne i duże wojewódzkie),
⎯ szpitale I stopnia (centra obrażeniowe).
Pacjenci z lekkimi obrażeniami, stanowiącymi ok. 80% wszystkich obrażeń, mogą być
leczeni w szpitalach III stopnia pod warunkiem, że szpitale te utrzymują 24-godzinny
ostry dyżur, obejmujący chirurgię ogólną, anestezjologię i intensywną terapię oraz
choroby wewnętrzne.
Pozostali pacjenci będą wymagali opieki w szpitalach II stopnia, w tym ok. 5–15%
w szpitalach I stopnia.
Analiza efektów i kosztów systemu opieki w obrażeniach — potrzeby:
⎯ szpitale II stopnia (jeden na 200 tys. mieszkańców),
⎯ szpitale I stopnia (jeden na milion mieszkańców).
14
Medycyna katastrof
Wymogi:
⎯ stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece przedszpitalnej (GCS, TS,
RTS, PSCO),
⎯ stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece szpitalnej (ISS, AIS, TRISS),
⎯ stałe gromadzenie danych w bazach danych (lokalnych, regionalnych, krajowych),
⎯ stała analiza efektywności i kosztów na wszystkich etapach działania.
Tylko ok. 15% pacjentów z obrażeniami wymaga leczenia w centrach obrażeniowych. Na
ich leczenie powinno się przeznaczać ok. 25% całości kosztów związanych
z funkcjonowaniem systemu.
Wybór miejsca leczenia dla pacjenta z obrażeniem:
1. Centrum obrażeniowe:
⎯ liczne obrażenia ciała,
⎯ liczne rany,
⎯ prawdopodobieństwo konieczności przeniesienia pacjenta w tym samym dniu,
⎯ szczególne problemy specjalistyczne.
2. Szpital II/III stopnia:
⎯ nagłe interwencje (np. laparotomia), które nie mogą być odroczone,
⎯ niebezpieczeństwa związane z odległym transportem (zła pogoda, brak
wyszkolonego zespołu),
⎯ obrażenia, które mogą poczekać na definitywne leczenie.
Korzyści systemu opieki w obrażeniach:
Badania (San Diego, USA) wykazały, że wprowadzenie systemu zmniejszyło wskaźnik
zgonów możliwych do uniknięcia z 30% do 4%. 60–70% ofiar obrażeń wielonarządowych
stanowi grupę tzw. zgonów możliwych do uniknięcia. Ponadto działania lecznicze
w ramach systemu zmniejszają stopień inwalidztwa u ofiar obrażeń.
Szpitale I i II stopnia prowadzą edukację dla wszystkich podmiotów uczestniczących
w systemie. Szpitale pracujące w ramach systemu są odpowiedzialne za planowanie oraz
działanie w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof w skali lokalnej, regionalnej
i krajowej. Korzyści systemu opieki w obrażeniach w znacznym stopniu rekompensują
nakłady poniesione na jego organizację.
15
Medycyna katastrof
7. Punkt medyczny pomocy kwalifikowanej
Zasada oparta o trzy procedury:
⎯ karta segregacji kolorowego kodu oznakowań,
⎯ transport,
⎯ pierwsza pomoc.
Lokalizacja
Punkt medyczny pomocy kwalifikowanej musi być zorganizowany w niewielkiej odległości
od strefy wypadku (50–100 metrów), w obszarze bezpiecznym, z bezpośrednim
dostępem do drogi ewakuacyjnej, blisko stanowiska dowodzenia, w strefie dobrej
łączności radiowej.
W pewnych okolicznościach, na przykład w miejscu, gdzie występują materiały
niebezpieczne, punkt medyczny pomocy kwalifikowanej będzie umieszczony dalej. Musi
on jednak pozostać możliwie najbliżej strefy wypadku.
Pierwsza pomoc
Personel
W celu zapewnienia właściwej pomocy poszkodowanym w punkcie medycznym pomocy
kwalifikowanej, pracujący tam personel musi posiadać wysokie umiejętności praktyczne
z zakresu medycyny stanów nagłych i katastrof. Poziom udzielanej tu pomocy nie może
odbiegać od jakości świadczeń wykonywanych na oddziale stanów nagłych. Toteż na
każdym takim oddziale jest co najmniej jeden zespół lekarsko-pielęgniarski, gotowy do
natychmiastowego wyjazdu i organizacji punktu medycznego pomocy kwalifikowanej.
Zespół ten stanowi rdzeń medycznej jednostki terenowej, która będzie wspomagana
przez lekarzy specjalności ratowniczo-zabiegowej, ratowników medycznych
o odpowiednich kwalifikacjach.
Organizacja punktu medycznego pomocy kwalifikowanej
Struktura wewnętrzna
Projekt podstawowego punktu medycznego pomocy kwalifikowanej obejmuje:
1. Jedno łatwe do rozpoznania wejście.
2. Punkt przyjęć i segregacji dwóch poszkodowanych jednocześnie.
3. Obszar leczenia dla 25 poszkodowanych podzielony na:
⎯ strefę dla osób w stanie ciężkim (kategoria „czerwona” i „żółta”) — będzie to
największy obszar,
16
Medycyna katastrof
⎯ strefę dla ofiar niebędących w stanie ciężkim (kategoria „zielona”) oraz stany
agonalne i zmarli (kategoria „czarna”).
4. Jedno wyjście.
Projekt standardowego punktu medycznego pomocy kwalifikowanej obejmuje:
1. Dwa wejścia dla ofiar w stanie ciężkim i lekkim, każde z nich łatwe do rozpoznania
dzięki czerwonej fladze (dla ofiar w stanie ciężkim) i zielonej fladze (dla ofiar lżej
rannych).
2. Dwa sąsiadujące obszary przyjmowania i segregacji, połączone dla ułatwienia
przepływu poszkodowanych.
3. Obszar leczenia ofiar w stanie ciężkim, połączony z obszarem segregacji tych chorych,
podzielony na:
⎯ czerwoną strefę leczenia (sąsiadującą bezpośrednio z obszarem segregacji),
⎯ żółtą strefę leczenia (umieszczoną za czerwonym obszarem leczenia).
4. Obszar leczenia ofiar lekko rannych, podzielony na:
⎯ czerwoną strefę leczenia (sąsiadującą bezpośrednio z obszarem segregacji),
⎯ zieloną strefę leczenia (umieszczoną za czarnym obszarem ofiar).
Każda strefa leczenia będzie oznaczona flagą odpowiedniego koloru.
5. Obszar ewakuacji: obszar, gdzie ranni po otrzymaniu koniecznej pomocy medycznej
oczekują na ewakuację.
Powierzchnia
Punkt medyczny pomocy kwalifikowanej — będąc obszarem „przejściowym” — nie może
przyjąć wielu ofiar jednocześnie. Średnio powinien on pomieścić 25 osób wraz
z personelem tego punktu. Poniżej przedstawione są zalecenia dotyczące wymaganej
powierzchni:
⎯ leczenie i poruszanie się wymagają (jako minimalnej normy powierzchniowej) —
2,6 m
2
na ofiarę,
⎯ minimalna powierzchnia do prowadzenia segregacji — 8,3 m
2
— z powodu
intensywnego ruchu.
Ofiary w stanie ciężkim:
⎯ lekarz prowadzący segregację — najbardziej doświadczony lekarz (preferowane
specjalizacje: lekarz specjalista stanów nagłych, anestezjolog, chirurg). Segregację
prowadzi jednocześnie nie więcej niż jedna osoba;
⎯ wspomagany przez pielęgniarkę, paramedyka lub osobę przeszkoloną w udzielaniu
pierwszej pomocy (w kolejności preferencji),
17
Medycyna katastrof
⎯ rejestrator/rejestratorka, pielęgniarka lub osoba przeszkolona w udzielaniu pierwszej
pomocy.
Ofiary niebędące w stanie ciężkim:
⎯ osoba odpowiedzialna za segregację — najbardziej doświadczona pielęgniarka,
paramedyk lub ratownik medyczny,
⎯ wspomagany przez osobę przeszkoloną w udzielaniu pierwszej pomocy,
⎯ przeszkolony urzędnik administracyjny lub jako druga funkcja osoby przeszkolonej
w udzielaniu pierwszej pomocy.
Wyposażenie (wymagania minimalne)
Obszar leczenia ofiar niebędących w stanie ciężkim:
⎯ specjalne urządzenia oświetleniowe,
⎯ opatrunki/szyny,
⎯ sprzęt biurowy,
⎯ nosze,
⎯ aparat do mierzenia ciśnienia, słuchawki lekarskie, latarka, rękawiczki.
Obszar ewakuacji:
⎯ specjalne urządzenia oświetleniowe,
⎯ nosze,
⎯ sprzęt biurowy,
⎯ aparat do mierzenia ciśnienia, słuchawki lekarskie, latarka, rękawiczki.
Obszar leczenia ofiar w stanie ciężkim (ilości dla minimum 25 pacjentów):
⎯ elementy identyfikacyjne dla kierownika obszaru (czerwona kurtka oznaczona
napisem „Kierownik”) i dla każdego kierownika grupy (czerwone/żółte opaski na
ramię),
⎯ urządzenia oświetlające, stojaki, nosze, koce, sprzęt biurowy,
⎯ aparat do mierzenia ciśnienia, słuchawki lekarskie, latarka, rękawiczki,
⎯ wypadkowy zestaw medyczny, zawierający:
• apteczkę do leczenia zaburzeń ze strony układu oddechowego, obejmującą: tlen,
zestaw do intubacji, zestaw do tracheostomii, zestaw rurek do drenażu opłucnej,
worek samorozprężalny,
• sprzęt do leczenia odchyleń ze strony układu sercowo-naczyniowego, obejmujący:
zestaw do przetoczeń i płyny, zestaw przeciwwstrząsowy, kombinezon
przeciwwstrząsowy,
18
Medycyna katastrof
• wyposażenie elektryczne/pneumatyczne, obejmujące: ssak, specjalistyczne
światło, defibrylator, respirator, akumulatory i/lub generator prądu,
• zestaw opatrunkowy/usztywniający, obejmujący: opatrunki, opaski gipsowe,
zestaw do szycia, rękawiczki, antyseptyki, koc przeżycia (chroniący przed utratą
ciepła), szyny (włącznie z kołnierzami szyjnymi).
Obszar segregacji:
⎯ identyfikatory osób funkcyjnych,
⎯ karty kodu oznakowania kolorami,
⎯ sprzęt biurowy,
⎯ stojaki (cztery),
⎯ urządzenia oświetlające,
⎯ aparat do mierzenia ciśnienia, słuchawki lekarskie, latarka, rękawiczki.
Postępowanie z ofiarami zdarzenia
Poszukiwanie i ratownictwo
Operacje poszukiwania i ratowania opierają się wyłącznie na wykwalifikowanych
jednostkach straży pożarnej i jednostkach specjalistycznych, wspomaganych w razie
potrzeby przez ochotników. Grupy te będą:
⎯ lokalizować ofiary,
⎯ przenosić ofiary z niebezpiecznych miejsc do punktu zbiorczego,
⎯ oceniać stan ofiar (ocena stanu zdrowia na miejscu wypadku),
⎯ zapewniać pierwszą pomoc,
⎯ transportować ofiary do punktu medycznego pomocy kwalifikowanej.
Grupa poszukiwania i ratownictwa pracuje w strefie bezpośrednich zagrożeń pod
kierunkiem wyższego funkcjonariusza straży pożarnej lub specjalistycznego personelu.
Opieka w terenie
Opieka w terenie konieczna jest w sytuacji, w której w okolicy katastrofy jest
niepełnoprofilowy szpital o ograniczonych możliwościach diagnostyczno-leczniczych.
Transport poszkodowanych do takiego szpitala spowoduje uniemożliwienie świadczenia
pomocy osobom w stanie ciężkim oraz zagrożenie dla pacjentów aktualnie leczonych
w szpitalu. W przypadku ograniczonych możliwości szpitala, z powodu dostępnej liczby
sprzętu i personelu, transport ofiar do szpitala powinien być stopniowy, ponieważ
masowy napływ rannych do takiego szpitala przenosi do niego strefę katastrofy.
Zakłada to, że ranni będą otrzymywać odpowiednią pomoc w miejscu zdarzenia,
pozwalającą im na wytrzymanie tego opóźnienia.
19
Medycyna katastrof
8. Procentowy podział pomocy
Stopnie nagłości
I
o
— natychmiastowej pomocy lekarskiej wymaga 20% ofiar.
II
o
— pomocy chirurgicznej ze wskazań życiowych wymaga 20% rannych
i porażonych.
III
o
— odroczonego postępowania leczniczego wymaga 40% ofiar (lekko ranni).
IV
o
— postępowania zachowawczego wymaga 20% ofiar (najciężej ranni).
Tabela 1. Priorytety terapeutyczne podczas selekcji
Postępowanie podczas selekcji
Kolejność
Rodzaj
uszkodzenia
Pierwszej
Drugiej
Trzeciej
Czwartej
Pierwsza
niedrożność
dróg
oddechowych,
rana klatki
piersiowej
z zasysaniem
powietrza,
bezdech,
zatrzymanie
krążenia,
duży krwotok
udrożnienie
bezprzyrządowe,
uszczelnienie
ręczne,
wentylacja
usta–usta,
masaż pośredni
serca,
ucisk ręką
intubacja,
konikopunkcja,
uszczelnienie
opatrunkiem,
tlen,
wentylacja
workiem,
tlen,
kontynuacja,
dostęp i.v.,
tlen,
infuzja i.v.,
tlen
drenaż
z zastawką,
sztuczna
wentylacja,
leki,
elektroterapia
Druga
odma
z nadciśnieniem,
tamponada
serca,
rozwijający się
wstrząs,
krwotok
do jamy
opłucnej
tlen
tlen,
masaż
serca
dren z zastawką,
ewakuacja krwi
z osierdzia,
infuzja i.v.,
drenaż j. opł.
20
Medycyna katastrof
Trzecia
uraz głowy,
wytrzewienie,
złamania
otwarte,
złamanie
kręgosłupa
drożność
górnych dróg
oddechowych,
infuzja i.v.,
opatrunek
stabilizacja
kręgosłupa,
unieruchomienie
Czwarta drobniejsze
rany
i złamania
unieruchomienie
opatrunki
unieruchomienie
opatrzenie ran
Stopnie nagłości
Stopień pierwszy — priorytet w udzielaniu pomocy (najczęściej konieczność udzielania
pomocy w miejscu katastrofy). Ostre stany zagrożenia życia: ostra niewydolność
oddechowa (niedrożność dróg oddechowych), ostra niewydolność krążenia, krwotok,
wstrząs.
Stopień drugi — priorytet ewakuacji (konieczność leczenia szpitalnego). Obrażenia
wymagające wykwalifikowanej pomocy chirurgicznej oraz usunięcia lub/i zmniejszenia
groźnych dla życia powikłań. Urazy kończyn, narządu wzroku, oparzenia II i III stopnia
z szansą na przeżycie (20–40% powierzchni ciała).
Stopień trzeci — możliwe leczenie odroczone (lekko ranni). Urazy, przy których można
odłożyć leczenie bez zagrożenia życia i wyzdrowienia. Brak priorytetów w ewakuacji.
Grupa najbardziej „hałaśliwa”, wykazująca dużą agresywność i skłonność do paniki.
Potrzeba prowadzenia działań psychoterapeutycznych, a w przypadkach trudnych —
izolacja. Pacjenci z ranami tkanek miękkich lub/i złamaniami zamkniętymi.
Stopień czwarty — najciężej ranni, bez szans przeżycia. Formą pomocy jest leczenie
bólu i zapewnienie warunków do godnej śmierci. Pacjenci z tej grupy muszą być otoczeni
opieką i izolowani. W tej grupie istnieje konieczność weryfikowania decyzji po pewnym
czasie.
21
Medycyna katastrof
Postępowanie z ofiarami zdarzenia — segregacja
Kolorowy kod oznakowań będzie używany w następujący sposób:
Czerwony — do natychmiastowego transportu lub, gdy tylko będzie to możliwe, do
szpitala, pod opiekę lekarza.
Obejmuje on:
⎯ ofiary wymagające zabiegu chirurgicznego ze wskazań życiowych,
⎯ ofiary wymagające zabiegu chirurgicznego dla uratowania funkcji ich organów,
⎯ ofiary skierowane na oddział(y) intensywnej opieki medycznej.
Żółty — do przewiezienia (po ewakuacji wszystkich „czerwonych” ofiar) do szpitala
karetką pod opieką przeszkolonego ratownika.
Obejmuje on ofiary bez obrażeń stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia, ale
wymagające opieki szpitalnej.
Zielony — do przewiezienia na końcu działań w miejscu zdarzenia do odpowiednich
placówek opieki zdrowotnej, dostępnymi karetkami transportowymi.
Obejmuje on małe rany i oparzenia — do ośrodka zdrowia lub przychodni (nigdy do
głównego szpitala).
Czarny:
⎯ zmarli do kostnicy,
⎯ ranni w stanie agonalnym — do głównego szpitala.
Kolorowy kod oznakowań przedstawia się następująco:
Czerwony — osoba wymaga natychmiastowej stabilizacji podstawowych czynności
życiowych.
Obejmuje osoby:
⎯ w stanie wstrząsu z dowolnego powodu,
⎯ z trudnościami w oddychaniu,
⎯ z obrażeniami głowy, którym towarzyszy nierówność (asymetria) źrenic,
⎯ z dużym krwotokiem wewnętrznym.
Ta natychmiastowa opieka medyczna (intensywna opieka w terenie), zapewniana
pacjentom mającym szansę przeżycia, pozwoli na bezpieczny transport do placówki
22
Medycyna katastrof
opieki zdrowotnej i przygotuje ich na dalsze leczenie szpitalne. Powinna ona doprowadzić
do zmiany kategorii ofiar z „czerwonej” na „żółtą” (np. drenaż opłucnej przy odmie
z nadciśnieniem).
Żółty — osoba wymaga stałego monitorowania, pomoc medyczną można nieco
opóźnić.
Kategoria ta obejmuje ofiary:
⎯ z zagrożeniem wstrząsu (np. atak serca, poważny uraz brzucha),
⎯ ze złamaniami otwartymi,
⎯ ze złamaniem uda/miednicy, rozległe oparzenia,
⎯ nieprzytomne/z obrażeniami głowy,
⎯ w nieustabilizowanym stanie ogólnym.
Wszystkie te ofiary będą miały założoną kaniulę do żyły, będą pod stałą kontrolą na
wypadek komplikacji i zostaną poddane leczeniu, gdy tylko będzie to możliwe.
Zielony — oznacza leczenie odroczone.
Ranni z:
⎯ małymi złamaniami,
⎯ małymi ranami i oparzeniami.
Ci pacjenci, po nałożeniu opatrunków lub unieruchomieniu, zostaną przetransportowani
pod koniec działań w miejsce zdarzenia.
Czarny:
⎯ zmarli,
⎯ ofiary w stanie agonalnym.
W pewnych sytuacjach jednak możliwe są inne zasady działania, np. osoba z oparzeniami
obejmującymi 50% powierzchni ciała jest klasycznie oceniana jako „czerwona”. W tym
przypadku koniecznym natychmiastowym leczeniem jest zasadniczo przetaczanie płynów.
Podczas wypadku z małą liczbą ofiar i dużą dostępnością środków opieki medycznej, taka
osoba musi otrzymać natychmiastową pomoc i musi być szybko przetransportowana do
wyspecjalizowanego ośrodka leczenia oparzeń.
23
Medycyna katastrof
Podczas wypadku masowego, gdy środki są ograniczone, wstępne leczenie takiego
oparzenia może zostać opóźnione o godzinę, jeśli ofiara nie ma trudności z oddychaniem.
Zatem natychmiastowy transport do szpitala nie jest już priorytetowy. Ofiara ta zostanie
więc sklasyfikowana jako „żółta”.
24
Medycyna katastrof
9. Segregacja ewakuacyjna
Ta segregacja pozwoli na określenie priorytetów przy przewożeniu ofiar do
zaadaptowanych i gotowych do przyjęcia chorych placówek opieki zdrowotnej. Jeśli punkt
medyczny pomocy kwalifikowanej skutecznie spełnił swoją rolę zapewnienia opieki, to
liczba „czerwonych” ofiar powinna się zmniejszyć i przed ewakuacją konieczna będzie
zmiana przypisanej kategorii.
Lekarz kierujący punktem medycznym pomocy kwalifikowanej zadecyduje, zgodnie ze
stanem ofiar i w łączności ze stanowiskiem dowodzenia, kto pierwszy i dokąd będzie
przewożony, jakim rodzajem transportu i pod jaką opieką.
Segregacja przedlekarska na miejscu wypadku
Podział ofiar na kategorie w terenie:
⎯ w miejscu, gdzie leżą,
⎯ w punkcie zbiorczym.
Segregacja przedlekarska ma na celu identyfikację tych ofiar, które wymagają
natychmiastowej pomocy medycznej (szybki transport do punktu medycznego pomocy
kwalifikowanej tych, którzy nie mogą czekać):
⎯ stan ciężki (kolor czerwony i żółty),
⎯ stan lekki (zielone),
⎯ stan agonalny i zmarli (kolor czarny).
Segregacja lekarska
Celem segregacji lekarskiej jest ustalenie poziomu potrzebnej opieki.
Na tym etapie przeprowadza się segregację z użyciem kolorowego kodu oznakowań,
ponieważ można w ten sposób zebrać dokładniejsze informacje o stanie ofiary.
Segregacja lekarska będzie prowadzona przy wejściu do punktu medycznego pomocy
kwalifikowanej przez najbardziej wykwalifikowany personel medyczny, mający rozległe
doświadczenie w jej prowadzeniu.
Preferowanym lekarzem przeprowadzającym segregację powinien być specjalista
medycyny stanów nagłych, następnie anestezjolog, a po nim chirurg.
25
Medycyna katastrof
Obszar ewakuacji
1. Kierownik: paramedyk/doświadczony technik doraźnej pomocy medycznej zdolny do:
⎯ oceny stanu pacjenta pod względem stabilności ważnych dla życia układów,
⎯ oceny bezpieczeństwa wyposażenia,
⎯ krótkiej kontroli chorych przed transportem,
⎯ nadzorowania ładowania,
⎯ zapewnienia opieki chorym tego potrzebującym.
2. Urzędnik administracyjny.
3. Pracownik transportu: wysoki rangą funkcjonariusz straży pożarnej lub pogotowia
ratunkowego, będący w łączności z kierownikiem punktu medycznego pomocy
kwalifikowanej i ze stanowiskiem dowodzenia.
Centrum zarządzania ewakuacją
Jeżeli katastrofa ma wiele stref wypadku, a każda z nich wymaga zorganizowania
oddzielnego punktu medycznego pomocy kwalifikowanej, należy wówczas utworzyć
centrum koordynacji i zarządzania ewakuacją. Takie podejście uchroni szpital rejonowy
przed nadmiernym przeładowaniem. Jednak w oczekiwaniu na transport czynności
związane ze stabilizacją podstawowych funkcji życiowych muszą być wykonane na
miejscu, najlepiej we wcześniej przygotowanym „szpitalu polowym”. Centrum
koordynacji i zarządzania ewakuacji będzie:
⎯ zbierało wszystkich poszkodowanych z punktów medycznych pomocy kwalifikowanej,
⎯ ponownie oceniało stan zdrowia (segregacja ewakuacyjna),
⎯ kontynuowało wykonanie czynności związanych z dalszą stabilizacją,
⎯ zapewniało transport do właściwego ośrodka pomocy medycznej.
26
Medycyna katastrof
Bibliografia
1. Kamiński B., Dziak A., 1996: Doraźna pomoc lekarska, PZWL, Warszawa.
2. Medycyna Intensywna i Medycyna Ratunkowa, kwartalnik Urban & Partner,
1998–2004.
3. Medycyna ratunkowa i medycyna katastrof, materiały Ogólnopolskiej Konferencji
Naukowo-Szkoleniowej organizowanej przez PTMSNiK w Łodzi 2000–2004.
4. Plantz S. H., J. N. Adler, 2000: Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner, Wrocław.
27
Medycyna katastrof
Literatura podstawowa
1. Plantz S. H., J. N. Adler, 2000: Medycyna ratunkowa, Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner, Wrocław.
Literatura dodatkowa
1. Kamiński B., Dziak A., 1996: Doraźna pomoc lekarska, PZWL, Warszawa.
2. Medycyna Intensywna i Medycyna Ratunkowa, kwartalnik Urban & Partner,
1998–2004.
28