ksiazeczka zdrowia dziecka

DRODZY RODZICE

KSI¥¯ECZKA

ZDROWIA

DZIECKA

Ksi¹¿eczka jest w³asnoœci¹ dziecka.

Zachêcamy do korzystania z niej!

We w³asnym interesie chroñcie j¹ przed zgubieniem lub zniszczeniem.

Zarz¹d G³ówny

Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego

Instytut Matki i Dziecka

1 rok ¿ycia

7 rok ¿ycia

14 rok ¿ycia

W ksi¹¿eczce, któr¹ przekazujemy Waszemu dziecku w pierwszych dniach
po urodzeniu,spisywana bêdzie historia rozwoju i zdrowia przez ca³y okres jego
dzieciñstwa i m³odoœci, tzn. do 18-19 roku ¿ycia.

Informacje te pozwol¹ tak¿e:
- rodzicom lepiej zrozumieæ problemy zdrowotne ich dziecka i zalecenia
lekarskie,
- dziecku, gdy doroœnie - zainteresowaæ siê swoim zdrowiem, lepiej poznaæ
siebie i troszczyæ siê o w³asne zdrowie.

Ksi¹¿eczka jest dokumentem, z którym dziecko zg³asza siê na ka¿de badanie
lekarskie, niezale¿nie gdzie ma ono miejsce. Znajduj¹ce siê w niej informacje
u³atwi¹ lekarzowi lepsze poznanie dziecka i udzielenie mu w³aœciwej pomocy.

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

Tu mo¿na

wkleiæ zdjêcie

DANE DZIECKA

DANE O RODZINIE

Rodzice (opiekunowie)

Rodzeñstwo

Choroby, które wystêpuj¹ lub wystêpowa³y u rodziców i/lub rodzeñstwa*

Nazwisko

PESEL

Imiê (imiona)

Miejsce urodzenia

Adres(y)

Data urodzenia:

dzieñ

miesi¹c

rok

* Grupa krwi mo¿e byæ wpisana do legitymacji zdrowia po dwukrotnym jej oznaczeniu w laboratorium

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

(podpis i pieczêæ osoby upowa¿nionej do wpisu)

(pieczêæ laboratorium)

Grupa krwi i czynnik Rh dziecka*

Grupa krwi

data badania

Imiona rodziców

oty³oœæ

padaczka

nadciœnienie

uczulenia

cukrzyca

choroby metaboliczne i genetyczne

choroba wieñcowa

inne przewlek³e choroby

zawa³ serca

palenie tytoniu przez osoby

i udar mózgowy

zamieszkuj¹ce z dzieckiem

P³eæ

Rok urodzenia

Wykszta³cenie

Stan zdrowia i inne informacje

Zawód

Rok

urodzenia

PORÓD

Data:

Miejsce urodzenia*: szpital, ambulatorium, dom, inne

Matka: wiek .......................... lat. Grupa krwi matki ............................................

Miano przeciwcia³ anty - D ...............................Antygen HBs .............................

Szkodliwoœci zawodowe,œrodowiskowe ..............................................................

U¿ywki

Leki

Przebieg ci¹¿y*

....................................................

.............................................................................................................................

dzieñ

Poród w ......................... tygodniu ci¹¿y.

Pojedynczy, bliŸniaczy*, bliŸniê, które z kolei .................................

Czas trwania I okresu ..................................... godz., II okresu .....................................min.

Pêkniêcie pêcherza p³odowego*: w czasie porodu, przed porodem - liczba godz. ..............

P³yn owodniowy*: przejrzysty, mêtny, zielony, krwisty.

Rodzaj porodu*: si³ami natury, kleszcze, VE, pomoc rêczna.

Ciêcie cesarskie, wskazania .................................................................................................

Zastosowano znieczulenie ...................................................................................................

Leki w czasie I i II okresu porodu .........................................................................................

.............................................................................................................................................

Nieprawid³owy przebieg porodu*:

objawy zagro¿enia p³odu, nieprawid³owa czynnoœæ skurczowa macicy, krwawienia
w I okresie, stan septyczny, poród przed³u¿ony, nieprawid³owe po³o¿enie/u³o¿enie
p³odu, nieprawid³owe usytuowanie ³o¿yska, inne nieprawid³owoœci ³o¿yska.

Opis powik³añ

miesi¹c rok

(pieczêæ szpitala)

(podpis i pieczêæ po³o¿nika)

( podpis i pieczêæ po³o¿nika)

* W³aœciwe podkreœliæ

OKRES PRENATALNY

(CI¥¯A)

OKRES PRENATALNY

(CI¥¯A)

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

krwawienie przed 28 tygodniem

krwawienie po 28 tygodniu

³o¿ysko przoduj¹ce

niewydolnoœæ szyjkowa

niewydolnoœæ ³o¿yska

wielowodzie

ma³owodzie

hypotrofia p³odu

ci¹¿a mnoga

nieprawid³owe po³o¿enie p³odu

niedokrwistoœæ

zaka¿enie dróg moczowych

up³awy

konflikt serologiczny

nadciœnienie

bia³komocz

du¿e obrzêki

cukrzyca

choroby serca

ró¿yczka

toksoplazmoza

choroby gor¹czkowe

palenie tytoniu, inne u¿ywki

inne

przedwczesne skurcze

STAN NOWORODKA PO URODZENIU

....................................................

Masa urodzeniowa g D³ugoœæ cm

Obwód g³owy cm Obwód klatki piersiowej cm

OD DO DNI

Zachowanie noworodka*:

Stan przedmiotowy**:

- spokojny: spokojne czuwanie, sen lekki, sen g³êboki,
- niespokojny: krzyk, aktywne czuwanie, ruchy niezborne.

Ocena wed³ug Apgar

Noworodek urodzony:

- w stanie dobrym

- z objawami niedotlenienia

- w zamartwicy

- bez oznak ¿ycia

Postêpowanie z noworodkiem po urodzeniu*:

odœluzowano

osuszono

zaopatrzono pêpowinê

podano tlen

stosowano intubacjê

cewnikowano ¿y³ê pêpowonow¹

stosowano masa¿ serca

stosowano sztuczn¹ wentylacjê

stosowano leki

¯ó³taczka*: tak, nie od .......................................... doby do ...................................... doby

maksymalne stê¿enie bilirubiny ........................................ w .................................. dobie

Postêpowanie i leczenie zachowawcze: ..............................................................................

.............................................................................................................................................

Transfuzja wymienna: ..........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Spadek masy cia³a: najni¿sza masa ................................... w dobie ..................................

Karmienie*: naturalne, sztuczne, mieszane.

tak, nie (od .................... do ................... min)

tak, nie ............................................................

Urazy oko³oporodowe

Opis nieprawid³owoœci (wad wrodzo-
nych)

(pieczêæ zak³adu)

(podpis i pieczêæ piediatry neonatologa)

* W³aœciwe podkreœliæ

OBSERWACJE W ODDZIALE

NOWORODKOWYM

OBSERWACJE W ODDZIALE

NOWORODKOWYM

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wstawiæ X w odpowiednim miejscu (P = prawid³owe, N = nieprawid³owe)

parametr

Rodzaj nieprawid³owoœci

czynnoœæ serca

g³owa

szyja

skóra

oddech

czynnoœæ serca

tony serca

têtno na koñczynach

brzuch

narz¹dy p³ciowe

napiêcie miêœni

koñczyny

stawy biodrowe

oddech

napiêcie miêœni

odruchy

Suma

zabarwienie

skóry

czas

oceny (min)

WYPISOWE BADANIE NOWORODKA

Data wypisu .................................... dzieñ ¿ycia ..................................

Testy przesiewowe: data, wynik

Szczepienia:

Konsultacje specjalistyczne: kardiolog, okulista, chirurg, inne.

WYPISANY*: do domu, na ¿¹danie rodziców, do domu dziecka, do innego oddzia³u

fenyloketonuria .........................................................................................................

hipotyreoza ...............................................................................................................

wrodzona dysplazja stawów biodrowych ..................................................................

narz¹d wzroku ..........................................................................................................

narz¹d s³uchu ............................................................................................................

inne ...........................................................................................................................

1. Przeciw WZW typ B*: tak, nie (wpis str. 29)

2. BCG*: tak, nie (wpis str. 30)

przyczyna nieszczepienia ......................................................................................

Czy wystêpowa³y**:

bezdech , sinica , zwolnienie czynnoœci serca <80 min ,

wiotkoœæ , drgawki , inne objawy - jakie .....................................

...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Stan noworodka w chwili wypisu*: zdrowy bez zastrze¿eñ, wymaga opieki poradni specja-

listycznej, konieczna hospitalizacja, wypisany w stanie zagro¿enia ¿ycia.

Masa cia³a w dniu wypisu ......................... g.

Obwód g³owy ........................ cm, ciemi¹czko .......................... cm.

Uwagi: .................................................................................................................................

WIZYTY PATRONA¯OWE

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczêæ

Data

Doba ¿ycia

WIZYTA PATRONA¯OWA dnia ............................... w ........................ dobie ¿ycia.

Ocena stanu zdrowia noworodka, w tym wyniki testów przesiewowych (j.w.)

.....................................................................................................................................

Zalecenia ....................................................................................................................

...................................................................

(pieczêæ i podpis lekarza)

BADANIA PROFILAKTYCZNE

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

(rozwój fizyczny

i stan zdrowia)

Data

Liczba
zêbów

Stan zdrowia i sposób ¿ywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,

podpis i pieczêæ lekarza

Wiek

(mies.)

Masa

cia³a

(kg/centyl)

D³ugoœæ

cia³a

(cm/centyl)

g³owy

(cm/centyl)

kl. piers.

(cm/centyl)

Obwód

Ciemi¹czko

przednie

(cm)

Czy wystêpowa³y*:

bezdech , sinica , zwolnienie czynnoœci serca <70 min , wiotkoœæ ,

drgawki , inne objawy - jakie ..........................................................................

...........................................................................................................................................

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

i stan zdrowia)

Liczba
zêbów

Oczekiwane osi¹gniêcia dziecka w kolejnych

miesi¹cach ¿ycia

Stwierdzone osi¹gniêcia

W pozycji na brzuchu unosi g³owê chwiejnie

W pozycji na brzuchu opiera siê na przedramieniu

W pozycji na brzuchu nogi proste lub pó³ wyprostowane

W pozycji na brzuchu opiera siê na d³oniach

Odwraca siê z pleców na brzuch i na odwrót

Siedzi przez moment bez podtrzymywania

Utrzymuje g³owê przy podci¹ganiu do pozycji siedz¹cej

Skupia wzrok na twarzy badaj¹cego przez chwilê

Utrzymuje g³owê prosto w pozycji siedz¹cej

Podci¹gane do pozycji siedz¹cej unosi g³owê i ramiona

Chwyta grzechotkê le¿¹c¹ w zasiêgu rêki i obraca ni¹

Trzymane pionowo utrzymuje czêœciowo ciê¿ar cia³a

Pe³za okrê¿nie i do ty³u

Wydaje krótkie dŸwiêki gard³owe

Bawi siê rêkami, odpowiada uœmiechem na uœmiech

W odpowiedzi œmieje siê g³oœno i gaworzy

Wydaje okrzyki radoœci

Siedz¹c z oparciem, chwyta pewnie grzechotkê jedn¹ rêk¹

Gaworzy, wymawiaj¹c sylaby

Reaguje mimik¹ na kontakt z badaj¹cym

Œledzi wzrokiem osobê poruszaj¹c¹ siê

Stan zdrowia i sposób ¿ywienia, zalecenia, witaminy, leczenie,

podpis i pieczêæ lekarza

Uwagi:

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

w kolejnych miesi¹cach ¿ycia*

Ocena rozwoju,

zalecenia

Oczekiwane osi¹gniêcia dziecka w kolejnych

miesi¹cach ¿ycia

Stwierdzone osi¹gniêcia

Siedzi pewnie bez podparcia, pocz¹tki samodzielnego
siadania

Staje samo, chodzi bokiem, trzymaj¹c siê porêczy

Chodzi trzymane za dwie rêce

Chodzi trzymane za jedn¹ rêkê

Chodzi samodzielnie, nie przechodzi ju¿ na czworaki

Wchodzi po schodach trzymane za jedn¹ rêkê

Pe³za do przodu

Stoi postawione przy porêczy

Wyjmuje ma³y przedmiot z du¿ego

Wk³ada ma³y przedmiot do du¿ego

Podpiera siê rêkami, wchodz¹c po schodach

Sygnalizuje w dzieñ o swoich potrzebach fizjologicznych

Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje

Szuka przedmiotu, który upad³, patrzy za nim

Naœladuje takie czynnoœci jak „kosi-kosi, pa-pa” itp.

Staje samodzielnie, sprawnie trzymaj¹c siê porêczy

Na proœbê popart¹ gestem podaje przedmiot,
nie wypuszczaj¹c go

Wymawia pierwsze trzy s³owa dwusylabowe

Mówi piêæ s³ów dwusylabowych (np. mama, tata, baba,
papa, lala)

Mówi przynajmniej osiem s³ów, w tym zniekszta³cone
i dŸwiêkonaœladowcze

Wymawia pierwsze s³owa dwusylabowe

* Wstawiæ X w odpowiedniej kratce

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

KARTA ROZWOJU

W KOLEJNYCH

w kolejnych miesi¹cach ¿ycia*

Ocena rozwoju,

zalecenia

INNE BADANIA

1. Badania przesiewowe

2. Badania okulistyczne

(u dzieci urodzonych przedwczeœnie, z wewn¹trzmacicznym opóŸnieniem
rozwoju p³odu po urazie oko³oporodowym, z ci¹¿y wysokiego ryzyka, z zaka-
¿eniem matki podczas ci¹¿y i innych, oraz z rodzin, w których wystêpuj¹ choroby
metaboliczne i/lub genetyczne)

Data

Wrodzona dysplazja
stawów biodrowych

Wnêtrostwo

Zaburzenia s³uchu
(3, 6 i 12 mies.)

Zaburzenia wzroku
(3, 6 i 12 mies.)

Wynik badania, zalecenia

Wynik badania, podpis i pieczêæ lekarza

Wiek

(mies.)

Wiek

(mies.)

Wykrywane

nieprawid³owoœci

PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA
MIESI¥CACH ¯YCIA

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT

W OKRESIE NIEMOWLÊCYM

3. Inne badania specjalistyczne i laboratoryjne

Data

Rodzaj i wynik badania

Wiek

(mies.)

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

1. Testy przesiewowe

Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.

Wykrywanie zeza:

- wywiad*: zez zauwa¿ony u dziecka, wystêpowanie zeza u rodzeñstwa, u rodziców,

- zez*: widoczny, niewidoczny,

- odbicie œwiat³a na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.

S³uch (badanie orientacyjne)*: prawid³owy, nieprawid³owy ** ....................................

....................................................................................................................................

2. Badania lekarskie

Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne

odchylenia** .................................................................................

J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................

Rozwój psychoruchowy*: odpowiedni do wieku, opóŸniony, inne zaburzenia**

...................................................................................................................................

Uk³ad ruchu*: chód prawid³owy, nieprawid³owy** ....................................................

d³ugoœæ koñczyn dolnych: równa, nierówna** ....................................

inne odchylenia ..........................................................................................................

Uzêbienie*: pe³ne mleczne, zdrowe, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne

Uk³ad kr¹¿enia*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................................

........................................................................................... RR ....................... mmHg

Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................

....................................................................................................................................

Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT

BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............ kg ..............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
wada refrakcji** ..........................................................................................................
Wykrywanie zeza:
- wywiad*: zez zauwa¿ony u dziecka, wystêpowanie zeza u rodzeñstwa, u rodziców,
- zez*: widoczny, niewidoczny,
- cover test*: ujemny, dodatni,
- odbicie œwiat³a na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne.
S³uch: test s³owny*: prawid³owy, nieprawid³owy

2. Badania lekarskie
Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .................................................................................
J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój psychoruchowy*: prawid³owy, nieprawid³owy** ..........................................
...................................................................................................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, nieprawid³owy, skolioza** .............................................
koœlawoœæ kolan, stopy p³asko-koœlawe, inne odchylenia** ........................................
...................................................................................................................................
Uzêbienie*: pe³ne, zdrowe, wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Uk³ad kr¹¿enia*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
rodzaj odchyleñ .........................................................................................................
....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia ............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Rozwój fizyczny*: prawid³owy, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .................................................................................
J¹dra w mosznie*: tak, nie** ......................................................................................
Rozwój psychospo³eczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** ........................................
...................................................................................................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** ........................ .............................................
kolana koœlawe, stopy p³asko-koœlawe, inne odchylenia** .........................................
...................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹: pojedyncze, liczne .................................
..................................................................................................................................
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Zdrowotna gotowoœæ szkolna*: pe³na, niepe³na** ......................................................
....................................................................................................................................
Grupa na zajêciach WF: A, A, B, B, C, C - zalecenia ..............................................

....................................................................................................................................
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

* W³aœciwe podkreœliæ
** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III

(wiek dziecka)

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawid³owe, nieprawid³owe** ........................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
S³uch - test*: s³owny, audiometryczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** .......................
....................................................................................................................................
Ciœnienie têtnicze krwi: ..............................................................................................

....................................................................................................................................
Mo¿e uczestniczyæ w zawodach sportowych*: tak, nie
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Zalecenia ..................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Wzrastanie*: prawid³owe, niskoros³oœæ, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne
odchylenia** .........................................................................................
Stadia rozwoju wtórnych cech p³ciowych: piersi ........................................................
genitalia ........................................... ow³osienie ³onowe ...........................................
wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesi¹czkowania: ......................
...................................................................................................................................
Dojrzewanie p³ciowe*: przeciêtne, wczesne, póŸne, stwierdzone nieprawid³owoœci**
.....................................................................................................................................
Tarczyca*: prawid³owa, wole** ...................................................................................
Rozwój psychospo³eczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** .........................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** .......................................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Grupa na zajêciach WF*: A, A, B, B, C, C - zalecenia ............................................

Orzeczenie lekarskie dotycz¹ce kszta³cenia i nauki zawodu*
1. Mo¿e podj¹æ kszta³cenie w dowolnym typie szko³y i zawodzie.
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagaj¹cym: .............................................
....................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ. ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

koñcz¹cego gimnazjum

(podpis i pieczêæ lekarza)

(data badania)

BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA

koñcz¹cego szko³ê ponadpodstawow¹

(wiek dziecka)

1. Testy przesiewowe
Wysokoœæ cia³a ............... cm ............ centyl. Masa cia³a ............. kg .............centyl.
Ostroœæ wzroku*: bez okularów, w okularach: OP ......................... OL .....................
- wada refrakcji** ........................................................................................................
- widzenie barw*: prawid³owe, nieprawid³owe** ........................................................
- inne zaburzenia**: ....................................................................................................
S³uch*: prawid³owy, nieprawid³owy**
....................................................................................................................................

2. Badania lekarskie
Stan somatyczny*: prawid³owy, oty³oœæ, niedobór masy cia³a, inne odchylenia**
....................................................................................................................................
Wiek menarche: ............ lat, .......... mies., przebieg miesi¹czkowania: .......................
.....................................................................................................................................
Tarczyca*: prawid³owa, wole** ...................................................................................
Uk³ad moczowo-p³ciowy*: prawid³owy, nieprawid³owy** ..........................................
....................................................................................................................................
Stan psychiczny*: prawid³owy, nieprawid³owy** ........................................................
Uk³ad ruchu*: prawid³owy, skolioza** .......................................................................
Nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** .........................................................
....................................................................................................................................
Uzêbienie*: wyleczone, zêby z próchnic¹*: pojedyncze, liczne
Pozosta³e uk³ady*: prawid³owe, nieprawid³owe** ......................................................
........................................................................................... RR ....................... mmHg
Problem zdrowotny - rozpoznanie ..............................................................................
.....................................................................................................................................
Zalecenia ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Orzeczenie lekarskie dotycz¹ce kszta³cenia i nauki zawodu*
1. Mo¿e podj¹æ kszta³cenie w dowolnym typie szko³y (kierunku studiów, zawodzie).
2. Przeciwwskazana praca w zawodzie wymagaj¹cym: .............................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

* W³aœciwe podkreœliæ, ** Wpisaæ rodzaj odchyleñ

UCZULENIA

Stwierdzono uczulenia na*:

leki (jakie) ............................................................................................................

objawy ..........................................................................................................

pokarmy i inne substancje ....................................................................................

objawy ..........................................................................................................

..............................................................................................................................

Wstrzykniêcia surowic, gamma globuliny i szczepionek odczulaj¹cych

Transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych

* W³aœciwe podkreœliæ

Data

Dawka

Objawy uboczne

Rodzaj preparatu

PRZEBYTE CHOROBY ZAKANE

Nazwa choroby

Odra

Ospa wietrzna

Krztusiec

Ró¿yczka

P³onica

Wirusowe zapalenie
w¹troby: A, B, C

Nagminne zapalenie
przyusznic (œwinka)

Data zachorowania

Podpis i pieczêæ lekarza

STAN JAMY USTNEJ

Okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne

* W³aœciwe podkreœliæ

Wiek 6 lat

Wiek

Zgryz*: prawid³owy, wyraŸne zniekszta³cenie, wyraŸne ograniczenie funkcji
¿ucia lub gryzienia.

Liczba zêbów z:

próchnic¹

usuniêtych

wype³nionych

Liczba zêbów z:

próchnic¹

usuniêtych

wype³nionych

Stan przyzêbia: ....................................................................................................

Zalecenia .............................................................................................................

Data badania .............................

Zêby mleczne

18 lat

Zêby sta³e

12 lat

Zgryz*:

Stan przyzêbia:

Zalecenia

Data badania,
podpis i pieczêæ
lekarza stomatologa

prawid³owy
wyraŸne zniekszta³cenie
wyraŸne ograniczenie
funkcji ¿ucia lub gryzienia

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

Liczba PUW .......................

............................................

Liczba PUW .......................

(podpis i pieczêæ lekarza stomatologa)

SZCZEPIENIA OCHRONNE

Szczepienie

WZW typu B

B³onica,
tê¿ec,
krztusiec

B³onica,
tê¿ec

Poliomyelitis

Odra

Odra, œwinka,
ró¿yczka

Ró¿yczka

Inne

Data wykonania, nazwa szczepionki

Sta³e przeciwwskazania do szczepieñ.

..............................................................................................................................

Szczepienia przeciw gruŸlicy

Niepo¿¹dane odczyny poszczepienne

Data

Wynik testu lub ocena blizny

Data

wyst¹pienia

Nazwa

szczepionki

Objawy, rozpoznanie kliniczne,

podpis lekarza

Szczepienie BCG
data wykonania

Test tuberkulinowy

Document Outline