KAZUISTYKA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
94
www.weterynaria.elamed.pl
MAJ • 5/2014
nicznym oraz na zastosowaniu dodat-
kowych metod obrazowania. Szczegó-
łowa ocena obejmuje lokalizację ujścia
zewnętrznego i wewnętrznego kanału
przetoki, obecności odgałęzień i in-
nych chorób mogących być powikła-
niem procesu. Tak dokładna analiza
procesu chorobowego często stanowi
duże wyzwanie dla lekarza weteryna-
rii (1, 2, 4, 5, 7).
W artykule zaprezentowano szczegó-
łowo wyniki badań obrazowych prze-
toki zewnętrznej okolicy mostkowej,
w tym badania ultrasonografi cznego
i radiografi cznego łącznie z badaniem
kontrastowym – fi stulografi ą.
Opis przypadku
Do Pracowni Radiologii i Ultrasono-
grafi i został skierowany pies, spaniel,
samiec, w wieku 2,5 lat, z obecno-
ścią okresowo ropiejących od około
roku dwóch przetok, zlokalizowanych
po obu stronach tylnej części okolicy
mostkowej. Pies był leczony w wielu ga-
binetach weterynaryjnych. W okresie
przyjmowania antybiotyków zmiany
ulegały czasowemu wygojeniu.
Informacje uzyskane od właścicie-
la zwierzęcia nie pozwoliły na ustale-
nie przyczyny zmian. Wyniki badań
hematologicznych i biochemicznych
krwi mieściły się w granicach norm fi -
zjologicznych.
Podczas badania klinicznego na skó-
rze nieco doogonowo od wyrostka mie-
czykowatego mostka potwierdzono
obecność dwóch niewielkich otworów
Przetoki nabyte są to nieprawidłowe
połączenia powstające między narzą-
dami lub narządami i skórą. Stwier-
dzono, że istnieje wiele przyczyn
i możliwych lokalizacji powstawania
przetok skórnych u psów. Są one za-
zwyczaj wynikiem przewlekłego sta-
nu zapalnego wywołanego obecno-
ścią bądź migracją przez tkanki ciał
obcych takich jak: drzazgi, źdźbła traw
i innych fragmentów roślin. Zmiany ta-
kie opisywano również na skutek po-
wstania zmian zapalnych w sąsiedz-
twie ropni okolicy okołoodbytowej,
drenażu żółci z pęcherzyka żółcio-
wego przez opłucną na powierzchnię
skóry czy też jako powikłanie po za-
biegu owarohisterektomii (2, 4-6, 8, 9).
Odwrotnie też, skutkiem tworzenia
się przetok, może być rozwój stanu
zapalnego w tkankach miękkich czy
w tkance kostnej.
W większości wypadków ujście we-
wnętrzne kanału przetoki zlokalizowa-
ne jest w jamie otrzewnej, a zewnętrz-
ne – na powierzchni skóry (przetoki
zewnętrzne) (4-6, 8, 11). Przetoki mogą
też stanowić połączenie z sąsiadują-
cymi narządami miąższowymi i jamą
otrzewnej i takie zmiany noszą nazwę
przetok wewnętrznych (7). Objawy
przetok są zależne od ich lokalizacji
oraz narządów, które łączą. Zawartość
przetok skórnych stanowi najczęściej
treść ropna (2, 3), czasem może to być
żółć (5) czy też treść jelit (1, 4).
Prawidłowe rozpoznanie przetok
oparte jest na dokładnym badaniu kli-
dr n. wet. Piotr Dębiak, dr n. wet. Anna Łojszczyk-Szczepaniak, dr n. wet. Renata Komsta, lek. wet. Piotr Twardowski
Pracownia Radiologii i Ultrasonografi i Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierząt Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie
Fistulas and non-opaque foreign body in the canine sternal region – a case study
Przetoki oraz niecieniujące
ciało obce w okolicy
mostkowej u psa
– analiza przypadku
Streszczenie
Istnieje wiele przyczyn i możliwych lokaliza-
cji powstawania przetok skórnych u psów.
Czynnikiem etiologicznym może być obec-
ność ciała obcego. W przypadkach powsta-
wania przetok często dochodzi do rozwoju
przewlekłego zapalenia tkanek miękkich,
tkanki kostnej łącznie z tworzeniem ropni.
Wspólna diagnostyka ultrasonografi czna
i radiologiczna łącznie z fi stulografi ą umożli-
wiają dokładną ocenę rozległości i głęboko-
ści kanałów przetok. Metody te w prezento-
wanym przypadku umożliwiły zobrazowa-
nie kanału przetoki skórnej oraz lokalizację
ciała obcego w tkankach miękkich tylnej
części okolicy mostkowej.
Słowa kluczowe
przetoka skórna, fi stulografi a
Abstract
There are many causes of potential fi stula
locations in dogs, The presence of a fore-
ign body may be the etiologic factor in for-
ming the cutaneous fi stula. The disease
is often characterised by the soft and hard
tissue chronic infl ammation accompanied
by the formation of abscesses. The ultra-
sonographic and radiographic diagnosis,
including fi stulography, makes it possible
to accurately assess the extent, depth and
course of the fi stulous tract. In the pre-
sented case, these diagnostic methods
enabled us to localise the course of the
primary tract of the cutaneous fi stula and
recognize foreign bodies in the soft tissue
of the sternal region.
Keywords
fi stula cutaneous, fi stulography
KAZUISTYKA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
95
www.weterynaria.elamed.pl
MAJ • 5/2014
(odpowiednio 4 i 3 mm) oddalonych
od siebie o 4,5 cm (ryc. 1, s. 96).
W Pracowni wykonano badanie ul-
trasonografi czne zmienionej okolicy,
stosując głowicę liniową o częstotliwo-
ści 10 MHz oraz głowicę typu micro-
convex 7 MHz. Badanie ultrasonogra-
fi czne przeprowadzono z przyłożenia
głowicy w okolicy wyrostka mieczyko-
watego mostka. Na uzyskanych ska-
nach uwidoczniono podłużną, hiper-
echogenną, o wydłużonym kształcie,
niefi zjologiczną strukturę, pod którą
występował cień akustyczny. Struktu-
rę obrazowano w tkankach miękkich
na głębokości ok. 1-1,5 cm, dobrzusznie
względem mostka (ryc. 3, s. 97). Zmianę
okalał słabo odgraniczony hipoecho-
geniczny obszar szerokości do 5 mm,
który odpowiadał głównemu kanałowi
przetoki. W tkankach podskórnych ba-
danej okolicy widoczne były ponadto
nieregularne, słabo odgraniczone ob-
szary o zróżnicowanej echogenności,
co wskazywało na zapalenie okolicz-
nych tkanek miękkich.
Przeprowadzono badanie radiogra-
fi czne klatki piersiowej w projekcjach:
bocznej i grzbietowo-brzusznej. Na ra-
diogramach przeglądowych stwierdzo-
no zniekształcenie ostatniego członu
i wyrostka mieczykowatego mostka.
W ich strukturze kostnej widoczne były
ogniska osteolizy i osteosklerozy. Wo-
kół zmienionych członów mostka wystę-
powała reakcja okostnej (ryc. 2, s. 97).
W obszarze przetok widoczny był nie-
znaczny obrzęk tkanek miękkich.
Po przepłukaniu płynem fi zjologicz-
nym kanału obu przetok w celu stwier-
dzenia ich głębokości i rozległości
przeprowadzono kontrastowe badanie
radiologiczne przetoki – fi stulografi ę
(Visipaque 320 mgI/ml). Po zdepono-
waniu środka kontrastowego w ilości
ok. 5 ml do przetoki zlokalizowanej nie-
co doogonowo stwierdzono, że oba uj-
ścia zewnętrzne przetoki mają wspólny
kanał główny o nieco zatartych zary-
sach. Kanał ten rozciągał się na dłu-
gości 7,5 cm, doogonowo od obsza-
ru ogniska osteolitycznego ostatniego
członu mostka, a następnie rozgałę-
ział się na dwa kanały zakończone od-
rębnym ujściem (ryc. 4, s. 98). Jeden
z nich otwierał się tylno-dobrzusznie
od wyrostka mieczykowatego mostka,
drugi natomiast przebiegał nieco bocz-
nie i dogrzbietowo od wyrostka mie-
czykowatego i miał ujście zewnętrz-
ne położone około 4 cm doogonowo
za pierwszym ujściem. W świetle ka-
nału głównego zaobserwowano regu-
larny ubytek cienia w kolumnie środka
kontrastowego, który zajmował ponad
połowę długości kanału. Objaw ten da-
wał podejrzenie obecności niecieniują-
cego ciała obcego (ryc. 4, s. 98). Po ba-
daniach obrazowych przeprowadzono
zabieg operacyjny przetoki. Z tkanek
podskórnych usunięto podłużne cia-
ło obce – wiklinowy patyk długości
4,5 cm (ryc. 5, s. 98).
Dyskusja
Wyniki przedstawionych badań wska-
zują na to, z jakimi trudnościami można
mieć do czynienia w trakcie szczegóło-
wej analizy radiologicznej i ultrasono-
grafi cznej położonych powierzchow-
nie przetok. Potwierdzeniem są dane
piśmiennictwa analizującego przypad-
ki występowania przetok ściany klat-
ki piersiowej jamy brzusznej i klatki
KAZUISTYKA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
96
www.weterynaria.elamed.pl
MAJ • 5/2014
są pomocne do określenia głębokości,
na jakiej znajduje się kanał przetoki. Po-
zwalają także na ocenę długości kana-
łu, stwierdzenie odgałęzień struktury
kanału, ujawnienie ujścia wewnętrzne-
go, niejednokrotnie pozwalają też uzy-
skać odpowiedź na poprzednie pytanie,
co jest przyczyną przetoki (4, 5, 8, 9).
Dane piśmiennictwa wskazują, że po-
dobnie jak u opisywanego pacjenta, bar-
dziej szczegółowych informacji na po-
wyższe zagadnienia dostarczyć może
badanie kontrastowe kanału przetoki
– fi stulografi a. Ocenia się, że czułość
i specyfi czność tego badania wynosi od-
powiednio 87% i 100% (8), przy czym
skuteczność w wykrywaniu ujścia we-
wnętrznego przetoki szacowana jest
na ok. 17-25% (1). Podkreślić należy,
że zastosowanie fi stulografi i w przed-
stawionym przypadku znacząco przy-
czyniło się do postawienia rozpoznania.
Wykazano, że obie przetoki wywodziły
się z jednego głównego kanału. Ponad-
to badanie kontrastowe pozwoliło zo-
brazować długość i kształt głównego
kanału. Na podstawie obrazu pozyska-
nego z fi stulografi i stwierdzono, że ob-
cych przetok nasuwały również po-
dejrzenie obecności śrutu w tkankach
miękkich. W takich przypadkach postę-
powanie diagnostyczne powinno być
oparte na badaniu radiologicznym (3).
Na uzyskanych w badaniu przeglądo-
wym radiogramach wykluczono jednak
obecność metalicznego ciała obcego.
Stwierdzono zatarcie planu mięśniowe-
go w tylnej okolicy mostkowej, a także
obszary osteolizy w obrębie ostatnie-
go członu i wyrostka mieczykowate-
go mostka. Takie objawy, a także ból,
obrzęk i wyciek treści ropnej, opisywa-
ne są jako charakterystyczne dla zapa-
lenia układu kostnego i tkanek mięk-
kich (2, 9, 11). W dalszym ciągu jednak
niemożliwe było wykluczenie istnienia
niecieniującego ciała obcego, jako źró-
dła przetoki.
Kolejnym wyzwaniem wymagającym
rozstrzygnięcia na kolejnych etapach
procedur diagnostycznych jest charak-
terystyka kanału przetoki, czyli pełne
określenie jego „mapy”. Dotychczaso-
we prace wskazują, że badania oparte
na dodatkowych metodach i technikach
obrazowania w większości przypadków
piersiowej. Autorzy cytowanych prac
wskazują na problemy w trakcie kli-
nicznych procedur diagnostycznych.
Jednym z nich jest wskazanie na źró-
dło przetoki. Dane piśmiennictwa do-
kumentują szeroką paletę czynników
etiologicznych – od fragmentów roślin
i źdźbeł traw, poprzez szkło, elementy
plastikowe, drewno, aż do metalicznych
ciał obcych (2, 4, 6, 8-10). W toku postę-
powania diagnostycznego w każdym
przypadku zasadniczą rolę odgrywają
dokładny wywiad i badanie kliniczne.
Dane zebrane z wywiadu mogą wskazy-
wać na obecność ciała obcego w tkan-
ce podskórnej pacjenta. Jak wskazuje
doświadczenie, informacje pozyskane
od właścicieli zwierząt mogą być jed-
nak nieszczegółowe bądź niepewne.
Pojawienie się przetoki może być wy-
nikiem obecności ciała obcego o nie-
wielkich rozmiarach. Proces wytworze-
nia przetoki nie musi być poprzedzony
obecnością widocznego ropnia, a czas
otwarcia zewnętrznego ujścia przeto-
ki bywa długi, może zająć nawet kil-
ka miesięcy (2, 4, 8, 9). W omawianym
przypadku objawy okresowo ropieją-
ry
c. ar
chiwum autor
ów
Ryc. 1. Zdjęcie przedstawia kliniczny obraz ujścia zewnętrznego przetok
KAZUISTYKA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
97
www.weterynaria.elamed.pl
MAJ • 5/2014
szar osteolityczny ostatniego członu
mostka ma bezpośredni związek z ka-
nałem przetoki. Udokumentowano jed-
nocześnie, że wydłużony, o regularnym
brzegu ubytek cienia w głównym kana-
le przetoki stanowił podstawę do rozpo-
znania niecieniującego ciała obcego.
Armbrust (2) na podstawie retrospek-
tywnych obserwacji dowodzi, że fi stulo-
grafi a może dawać wyniki negatywne.
Powodem jest niepełne wypełnienie ka-
nału środkiem kontrastowym (2). Stąd
przed wykonaniem fi stulografi i nale-
ży dokładnie przepłukać kanał przeto-
ki płynem fi zjologicznym, aby nie do-
szło podczas kateteryzacji do zatkania
cewnika ropą czy też martwymi tkan-
kami zlokalizowanymi w świetle kana-
łu. Nie mniej istotne są również jakość
i właściwości fi zyczne środka kontra-
stowego do drenażu przetoki. Zaleca
się, aby do fi stulografi i zastosować jo-
dowy środek niejonowy odpowiedni
do wstrzykiwań do jam ciała, gdyż jo-
nowe środki jodowe mogą działać draż-
niąco na tkanki miękkie, zaostrzając
ich proces zapalny (3).
Zarówno cytowany już Armbrust (2),
jak i Stander (9) opisują u 8 psów wy-
stępowanie przetok będących wyni-
kiem migracji drewnianych patyków
do szaszłyków z przewodu pokarmowe-
go, najczęściej w kierunku ściany jamy
brzusznej. Autorzy tych prac wskazują
przede wszystkim na większą od rent-
genodiagnostyki przydatność bada-
nia ultrasonografi cznego w rozpozna-
waniu ciał obcych – zwłaszcza tych
drewnianych, położonych w tkankach
miękkich. Trudności w badaniu radio-
grafi cznym wynikają z braku wyraźne-
go cieniowania tego typu ciał obcych
oraz niedostatecznie wnikliwej możli-
wości oceny tkanek miękkich (2, 9). Po-
nadto wąskie bądź zatkane światło od-
gałęzień przetok sprawia, że podczas
fi stulografi i penetracja środka kontra-
stowego bywa utrudniona, a nawet nie-
możliwa (3).
W zależności od rodzaju ciała ob-
cego w obrazie USG można zaobser-
wować artefakty cienia akustycznego,
ogona komety i rewerberacji. Może
być też widoczna powierzchnia sa-
mego ciała obcego, którego echoge-
niczność jest zmienna (2, 9). Arm-
bust (2) i Stander (9) dowodzą też,
że badanie USG ma wysoką skutecz-
ność w obrazowaniu kanału głównego
przetoki, potwierdzeniu obecności za-
chyłków, ropni oraz obszarów wolnego
płynu. Ponadto badanie ultrasonogra-
fi czne, w przeciwieństwie do badania
radiologicznego, umożliwia ocenę cho-
rej okolicy w trzech wymiarach. Zastoso-
wanie techniki dopplerowskiej pozwala
ocenić unaczynienie tkanek miękkich,
co ma szczególne znaczenie przy pla-
nowaniu zabiegu operacyjnego (2, 9).
Dodatkową zaletą metody jest możli-
wość stwierdzenia występowania ewen-
tualnych powikłań związanych z obec-
nością ciała obcego w sytuacji, gdy nie
znajduje się ono w tkankach miękkich,
a na przykład w przewodzie pokarmo-
wym (9).
Ograniczeniem badania ultraso-
nograficznego mogą być trudności
w uwidacznianiu małych ciał obcych
położonych w bezpośrednim sąsiedz-
twie ognisk mineralizacji lub układu
Ryc. 2. Radiogram przeglądowy, na którym uwidoczniono zniekształcenie ostatniego członu mostka i wyrostka mieczy-
kowatego mostka. W ich strukturze kostnej widoczne są ogniska osteolizy i osteosklerozy (strzałki). Wokół zmienionych
członów mostka obecna jest reakcja okostnej
Ryc. 3. Obraz ultrasonografi czny uzyskany z przyłożenia głowicy w okolicy wyrostka mieczykowatego mostka. Widoczna
podłużna, hiperechogenna niefi zjologiczna struktura (ciało obce), z cieniem akustycznym w polu dalszym. Nieco płycej
występuje hipoechogeniczny obszar szerokości do 5 mm, który odpowiada głównemu kanałowi przetoki (strzałki)
KAZUISTYKA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
98
www.weterynaria.elamed.pl
MAJ • 5/2014
mu może sprostać wspólna diagnosty-
ka ultrasonografi czna i radiologiczna
w połączeniu z badaniem kontrasto-
wym. Powyższe metody badań zwięk-
szają możliwość lokalizacji ciała
obcego, nawet niecieniującego na ra-
diogramie, będącego przyczyną po-
wstania przetoki. Badania ultrasono-
grafi czne w powiązaniu z fi stulografi ą
umożliwiają dokładną ocenę rozległo-
ści i głębokości przetok, przez co wza-
jemnie się uzupełniają. Przedstawione
badania obrazowe odgrywają zasad-
niczą rolę w diagnostyce ciała obcego
jako źródła przetoki.
Piśmiennictwo
1. Arendt J., Trompeta J., Podwiński A.,
Rdes J.: Perirectal fi stula – diagnostic and
therapeutic problems. „Chir. Polska”, 2011,
4 (2), 73-80.
2. Armbrust L.J., Biller D.S., Radlinsky M.G:
Ultrasonographic diagnosis of foreign bodies
associated with chronic draining tracts and
abscesses in dogs. „Vet. Radiol. & Ultraso-
und”, 2003, 44, 66-70.
3. Barr F.J., Kirberger R.M.: Canine and feline
musculoskeletal imaging. BSAVA 2006.
4. Brennan S.F., Connery N., Tobin E.: Ga-
strocutaneus fi stula as a result of migration
of a foreign body in a dog. „JSAP”, 2004, 45,
304-306.
5. Davis K.M., Spaulding K.: Imaging diagno-
sis: Biliopleural fi stula in a dog. „Vet. Radiol.
& Ultrasound”, 2004, 45 (1), 70-72.
6. Hunt G.B., Worth A., Marchevsky A.:
Migration of wooden skewer foreign bodies
from the gastrointestinal tract in eight dogs.
„JSAP”, 2004, 45, 362-367.
7. Pickhardt P.J., Bhalla S., Balfe D.M.: Acqu-
ired gastrointestinal fi stulas: classifi cation,
etiologies, and imaging evaluation. „Radio-
logy”, 2002, 10, 9-23.
8. Slatter D.: Textbook of small animal surgery.
Saunders, Philadelphia 2003.
9. Stander N., Kirberger R.M.: Diagnostic
imaging of migrating kebab (sosatie) sticks
– a review of 8 cases. „Journal of the South
African Veterinary Association”, 2011,
82(3), 160-165.
10. Twardowski P., Dębiak P., Lisiak B.: Roz-
poznawanie radiografi czne ciał obcych w żo-
łądku i jelitach u psów i kotów. „Magazyn
Wet.”, 2006, 15 (109), 15-17.
11. Yamagishi N., Yamada K., Ishikawa H.:
Bronchocutaneus fistula in a dog. „Vet.
Radiol. & Ultrasound”, 2000, 41(5), 422-
424.
dr n. wet. Piotr Dębiak
Pracownia Radiologii i Ultrasonografi i
Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie
20-612 Lublin
ul. Głęboka 30
W omawianym przypadku badanie
ultrasonografi czne pozwoliło na bar-
dziej szczegółową ocenę samego ka-
nału przetoki w porównaniu do bada-
nia radiologicznego. Przy pomocy tej
metody zobrazowano rozległość kana-
łu przetoki i ujawniono zapalenie oko-
licznych tkanek miękkich. Na otrzy-
manych obrazach sonograficznych
stwierdzono dodatkowo podłużną, hi-
perechogenną niefi zjologiczną struktu-
rę, która znacząco wskazywała na obec-
ność ciała obcego.
Podsumowanie
Przetoki skórne wywołane ciałem ob-
cym to wyzwanie diagnostyczne, które-
kostnego, gdzie trzeszczki lub liczne
występy kostne mogą maskować obec-
ność ciała obcego i utrudniać postawie-
nie prawidłowego rozpoznania. Fałszy-
wie negatywne rozpoznania opisywane
są również przy nagromadzeniu gazu
w kanale przetoki (2). Ponadto bada-
nie ultrasonografi czne przetok wyma-
ga dużego doświadczenia ze strony
osoby wykonującej badanie. Pamiętać
należy, że obecność środka kontrasto-
wego w kanale przetoki może stano-
wić utrudnienie penetracji wiązki ultra-
dźwiękowej, w związku z czym zaleca
się przeprowadzenie badania ultra-
sonografi cznego, zanim przystąpi się
do fi stulografi i (2, 3).
Ryc. 4. Fistulografi a. Zobrazowano główny kanał przetoki, który rozciąga się doogonowo od ostatniego członu mostka,
po czym rozgałęzia się na dwa kanały zakończone odrębnym ujściem (strzałki białe). W świetle kanału głównego
widoczny regularny ubytek cieniowy kolumny środka kontrastowego, który wskazuje na obecność niecieniującego
ciała obcego (strzałki czarne)
Ryc. 5. Drewniany patyk – źródło przetoki
Document Outline