Moduł I

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Wybrane wyznaczniki jakości opieki

w pielęgniarstwie neurologicznym

1. Główne koncepcje teoretyczne w pielęgniarstwie neurologicznym

2. Funkcja psychoterapeutyczna pielęgniarki neurologicznej i jej udział w aktywizacji

pacjenta niepełnosprawnego

3. Wdrażanie pacjenta niepełnosprawnego do samoobsługi
Literatura podstawowa

Literatura dodatkowa

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

1. Główne koncepcje teoretyczne w pielęgniarstwie

neurologicznym

Jakość opieki w przypadku pielęgniarstwa to stopień osiągnięcia pożądanych efektów,
jeśli chodzi o stan zdrowia jednostki lub całej populacji, dzięki opiece pielęgniarskiej oraz
jej zgodność z profesjonalną i aktualną wiedzą.

Jednym ze sposobów zapewnienia odpowiedniej jakości opieki w pielęgniarstwie jest
wprowadzenie procesu pielęgnowania w oparciu o określoną koncepcję pielęgnowania
z równoczesnym wdrażaniem standardów i procedur pielęgnowania.

Do najbardziej znanych współcześnie w Polsce teorii pielęgnowania zaliczamy teorię
potrzeb V. Henderson (1897–1996), teorię opieki D. Orem (ur. 1914), teorię adaptacji
i radzenia sobie w sytuacji choroby C. Roy (ur. 1939) i teorię stresu B. Neuman
(ur. 1924).

Porównanie różnych teorii pielęgnowania wskazuje na ich podobieństwa i określone
różnice w zakresie modelu opieki pielęgniarskiej.

V. Henderson proponuje model potrzeb uzupełniająco-dopełniający, D. Orem — model
samoopieki, C. Roy określa założenia modelu adaptacyjnego, B. Neuman precyzuje istotę
redukcji stresu w pielęgniarstwie.

Celem pielęgnowania w przypadku wymienionych koncepcji jest pomoc jednostce
w osiągnięciu optymalnego poziomu funkcjonowania, przy czym Henderson odnosi to do
niezależności 14 podstawowych potrzeb, które oparła na teorii A. Maslowa (1908–1970).
Zaspokojenie tych potrzeb powoduje uzależnienie się od innych osób.

Koncepcja Henderson zakłada stałą obecność przy chorym i bardziej odnosi się do
warunków opieki stacjonarnej.

Teoria pielęgnowania D. Orem bazuje na modelu samoopieki, uzasadnia konieczność jej
promowania i stosowania w neurologii. Częściej niż w innych dziedzinach występuje tu
niepełnosprawność. Samoopieka oznacza umiejętność opiekowania się sobą oraz
przyjęcie pełnej odpowiedzialności za własne zdrowie. Obecnie kształtuje się model
aktywnego pacjenta, który swoim zaangażowaniem i działaniem przyczynia się do

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

powrotu do zdrowia oraz sprawności. D. Orem wyróżnia 3 kategorie potrzeb związanych
z samoopieką:
1) potrzeby uniwersalne — wspólne wszystkim ludziom, konieczne dla utrzymania życia

i zdrowia,

2) potrzeby rozwojowe — potrzeby uniwersalne, zmieniające się w zależności od okresu

rozwojowego człowieka,

3) potrzeby w sytuacjach zaburzeń stanu zdrowia — pacjent nie jest w stanie sam

opiekować się sobą, zatem występuje deficyt opieki, dlatego niezbędna jest opieka
pielęgniarki.

D. Orem wyróżnia 3 systemy opieki pielęgniarskiej wynikającej z deficytów samoopieki:
⎯ system całkowicie kompensacyjny („za”) odnosi się do osób ze znacznie ograniczoną

mobilnością bądź całkowitym brakiem ruchu, ograniczoną lub brakiem zdolności
komunikowania się z otoczeniem,

⎯ system częściowo kompensacyjny („za” i „dla”) obejmuje chorych z niepełną

zdolnością do samoopieki, spowodowaną np. trudnościami z poruszaniem się,

⎯ system wspierająco-uczący („dla”) odnosi się do osób, które są zdolne do samoopieki,

ale wymagają wsparcia psychicznego, uczenia i motywowania.

Pacjent przygotowany do samoopieki to pacjent aktywny fizycznie i intelektualnie,
dbający o swoje zdrowie i komfort życia, samodzielny, wpływający korzystnie na postawy
rodziny względem siebie, pomagający sobie i otoczeniu w zaakceptowaniu swojej choroby
bądź kalectwa. Elementem samoopieki jest samoobsługa, która ma znaczenie
psychologiczne, bowiem deficyt wydolności motorycznej wpływa niekorzystnie na
samopoczucie i komfort psychiczny, a także na jakość życia.

Istotnymi elementami samoopieki są zachowania prozdrowotne, polegające na przyjęciu
odpowiedzialności za własne zdrowie, tj. umiejętność prowadzenia odpowiedniego trybu
życia — zgodnie z zaleceniami promocji zdrowia: właściwe odżywianie, zażywanie ruchu,
rezygnacja z używek, radzenie sobie ze stresem. Samoopieka to również umiejętność
samoobserwacji, samokontroli i oceny swojego stanu, interpretacji niepokojących
objawów oraz oceny czynników ryzyka.

Zadaniem pielęgniarki jest wyrównywanie deficytów w samoopiece. Diagnoza wydolności
samoopiekuńczej polega na określeniu zdolności samoobsługowych, umiejętności
samoobserwacji i interpretacji stanu zdrowia oraz dążności do poprawy jakości życia.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Zapewnieniu jakości opieki pielęgniarskiej służą właściwie dobrane metody pracy.
W procesie pielęgnowania wyróżniamy metodę tradycyjną i nowoczesną.

Tradycyjna metoda pielęgnowania jest nastawiona bardziej na czynności manualne
niż na osobę pacjenta, nie mobilizuje go, nie zachęca do współpracy, czyniąc go biernym
i traktując przedmiotowo. W tym modelu pracy pielęgniarki realizują zadania rutynowo,
usługi świadczone są w sposób nieplanowy, systematyczny i ciągły.

Metoda procesu pielęgnowania polega na realizowaniu elementów działania
zorganizowanego, takich jak: rozpoznanie stanu pacjenta (diagnoza pielęgniarska),
zaplanowanie działań pielęgniarskich, ich realizacja oraz ocena wykonania. Proces
pielęgnowania składa się z 4 etapów:
I etap — diagnoza pielęgniarska — składa się z 3 faz:
⎯  zgromadzenia danych o pacjencie i jego środowisku,
⎯  analizy danych,
⎯  sformułowania rozpoznania pielęgniarskiego.

II etap — planowanie pracy:
⎯  ustalenie celów opieki dla pacjenta i jego środowiska,
⎯  dokonanie doboru działań, ludzi oraz sprzętu, a także określenie terminu realizacji

zaplanowanych działań,

⎯  opracowanie planu pielęgnowania.

III etap — realizacja:
⎯  gotowość pielęgniarki do realizacji planu,
⎯  gotowość pacjenta i jego środowiska do przyjęcia planu pielęgnowania oraz

współuczestniczenie w jego realizacji,

⎯  wykonanie działań pielęgniarskich zgodnie z planem pracy.

IV etap — ocena rezultatów opieki:
⎯  analiza wykonanych interwencji pielęgniarskich,
⎯  sformułowanie oceny — uzyskane cele, zgodność z założonym planem, zgodność

z procedurami pielęgniarskimi.

Główne różnice pomiędzy pielęgnowaniem tradycyjnym a procesem pielęgnowania
przedstawia poniższa tabela.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Tabela 1. Metoda tradycyjna a proces pielęgnowania — główne różnice

Pielęgniarstwo tradycyjne

Proces pielęgnowania

1. Pacjent, pielęgniarka — pasywni
2. Diagnoza lekarska

3. Opieka pielęgniarska wykonywana w sposób

rutynowy i intuicyjny

4. Brak ciągłości opieki i indywidualizacji

pacjentów

5. Opieka przebiega bez udziału pacjentów i ich

rodzin

6. Niskie kompetencje pielęgniarki i brak

samodzielności

7. Pielęgniarka nie musi się dokształcać

8. Odpowiedzialność zbiorowa
9. Brak właściwej dokumentacji

1. Pacjent, pielęgniarka — aktywni
2. Diagnoza pielęgniarska

3. Opieka pielęgniarska oparta na diagnozie

pielęgniarskiej

4. Ciągłość opieki i indywidualizacja chorych

5. Opieka z udziałem pacjenta i rodziny
6. Duże kompetencje i uprawnienia pielęgniarki

7. Proces pielęgnowania wymusza dokształcanie

zawodowe

8. Odpowiedzialność indywidualna
9. Dokumentacja procesu pielęgnowania

Źródło: Adamczyk, 2000: 97.

Do wdrożenia procesu pielęgnowania potrzebna jest odpowiednia dokumentacja.
Zapewnieniu odpowiedniej jakości opieki pielęgniarskiej służy monitorowanie działań
pielęgniarskich w 3 obszarach:
⎯  działania instrumentalno-manualne pielęgniarki,
⎯  psychoterapia elementarna i wspierająca,
⎯  edukacja prozdrowotna.

Do zadań instrumentalno-manualnych należą wszystkie czynności związane
z uruchamianiem pacjenta, wdrażaniem do samoobsługi oraz wykonywaniem zabiegów
diagnostycznych i leczniczych.

Celem działań psychoterapeutycznych pielęgniarki jest poprawa nastroju chorego, pomoc
w akceptacji choroby, kalectwa i radzeniu sobie ze stresem.

Natomiast do zadań edukacyjnych należą: uczenie pacjenta samoobserwacji,
samokontroli i oceny swojego stanu zdrowia, wpajanie zasad zdrowego stylu życia,
prowadzenie edukacji, motywowanie chorych do aktywności psychoruchowej.

Monitorowanie czynnościowych zadań będzie możliwe dzięki wdrażaniu standardów
i procedur pielęgniarskich z równoczesnym wprowadzeniem procesu pielęgnowania.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Standard to akceptowany i możliwy do osiągnięcia poziom wykonania zadania, wraz
z kryteriami do oceny tego poziomu. Kryteria to krótkie oświadczenia, zawierające
szczegółowe i praktyczne wskazówki odnośnie tego, jak zapewnić standard.

Kryteria dotyczą:
⎯  struktury (baza materiałowo-organizacyjna, zasoby ludzkie),
⎯  procesu (działanie, które wykonuje pielęgniarka w celu osiągnięcia wyniku),
⎯  wyniku (stan, który powinien być osiągnięty).

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

2. Funkcja psychoterapeutyczna pielęgniarki neurologicznej

i jej udział w aktywizacji pacjenta niepełnosprawnego

Problemy neurologiczne pacjenta stawiają przed pielęgniarką nowe zadania. Powinna ona
umieć nawiązać kontakt z pacjentem neurologicznym oraz motywować go do aktywności
i pracy nad sobą, powinna również udzielać mu znaczącego wsparcia emocjonalnego
(psychoterapia elementarna i wspierająca).

Pielęgniarka — oddziałując psychoterapeutycznie — wywiera korzystny wpływ na
psychikę chorego i jego rodzinę, stwarzając poczucie bezpieczeństwa psychicznego za
pomocą:
1. Psychoterapii elementarnej — obejmuje ona tworzenie właściwej atmosfery, zdolność

empatii, ochronę pacjenta przed urazami jatrogennymi. Zdolność rozpoznawania
przez pielęgniarkę własnych i cudzych stanów emocjonalnych oraz umiejętność
współodczuwania i postrzegania stanu uczuć pacjenta, związanych z hospitalizacją
ułatwiają jego prowadzenie w warunkach szpitalnych.

2. Psychoterapii wspierającej, czyli podtrzymującej (wchodzi ona w zakres psychoterapii

elementarnej), polegającej na korekcji nieodpowiednich postaw pacjenta wobec
choroby i jej następstw poprzez informowanie i wyjaśnianie, perswadowanie
(dostarczanie informacji i przekonywanie o jej słuszności), reorientację (dążenie do
zmiany poglądów i postaw wobec celów życiowych i wartości, bowiem zarówno niski,
jak i wysoki poziom aspiracji wpływa niekorzystnie na proces przystosowawczy) oraz
doradzanie w sprawach związanych ze zdrowiem i pomoc w samoakceptacji).
Psychoterapia wspierająca (podtrzymująca) zawiera następujące elementy:

⎯ informowanie odnośnie trybu życia, leczenia szpitalnego, regulaminu, planów

dotyczących diagnostyki oraz leczenia,

⎯ wyjaśnianie — każde nowe zjawisko dotyczące bezpośrednio lub pośrednio

pacjenta powinno być objaśnione, trzeba pamiętać, że:

• wyjaśnień należy udzielać w sposób przystępny dla chorego, we właściwym

czasie, a w razie potrzeby powtarzać je do momentu uzyskania pewności, że
pacjent zrozumiał,

• konieczne jest powtarzanie wyjaśnień osobom starszym i dzieciom oraz osobom

z dysfunkcją komunikacji werbalnej i pozawerbalnej,

• nie wolno okazywać zniecierpliwienia, upokarzać chorego, krytykować lub

ośmieszać go,

• najistotniejsze treści należy podawać na początku lub na końcu wyjaśnienia.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

⎯ rozmowa i doradzanie — pielęgniarka powinna:

•  stwarzać sytuację dogodną do rozmowy — serdeczność, życzliwość, spokój,
•  zachęcać chorego do wypowiadania i formułowania swoich obaw,
•  nie wypytywać chorego, znać temat, który będzie punktem wyjścia rozmowy,
•  umiejętnie rozwiewać obawy chorego, wyjaśnić jego wątpliwości, nie

odpowiadać jednym zdaniem,

• obiektywizować trudną sytuację pacjenta tak, aby on sam mógł popatrzeć na

nią z boku (bez zaangażowania emocjonalnego), nie proponować gotowych
rozwiązań, nie podejmować za chorego decyzji ani nie rozwiązywać za niego
problemów, ale udzielać odpowiedniej pomocy,

•  nigdy nie oceniać pacjenta (można nie zgadzać się z jego opinią, poglądami),
•  nie prowadzić bezowocnej dyskusji,
•  wykazywać szczere zainteresowanie i życzliwość wobec pacjenta — nigdy

ciekawość,

• poznać przyzwyczajenia pacjenta, wysłuchać jego racji i wziąć je pod uwagę.

Powstająca w wyniku choroby niepełnosprawność najsilniej narusza równowagę
emocjonalną pacjenta, osłabia jego poczucie własnej wartości, uzależnia od pomocy
innych osób. Przyjmuje się, że podstawowym działaniem pielęgniarki jest zmierzanie do
zaakceptowania przez pacjenta niepełnosprawności, równoczesnego przyjęcia przez niego
aktywnej postawy w dążeniu do odzyskania optymalnej sprawności psychicznej, fizycznej
oraz zawodowej, a także do indywidualnego wyposażenia w pomoce techniczne. Nie
wolno przyjąć w chorobie biernej postawy przy utracie sprawności, bowiem prowadzi to
do degradacji fizycznej i psychicznej. Dlatego w ograniczeniu następstw choroby bardzo
ważna jest aktywność. Obiektywnym kryterium skuteczności tego typu działań jest
powrót do aktywnego życia w rodzinie i środowisku.

Rola pielęgniarki w aktywizacji chorego polega na:
⎯ pomocy niepełnosprawnym w podniesieniu poziomu samooceny przez wskazanie na

sprawności, które utrzymują się mimo choroby i dysfunkcji i mogą stanowić
o usamodzielnieniu pacjenta,

⎯ wsparciu emocjonalnym,
⎯ motywowaniu do działań rehabilitacyjnych i pracy nad sobą w celu kształtowania

zachowań prozdrowotnych,

⎯ informowaniu o możliwościach zatrudnienia w zakładach pracy chronionej,
⎯ organizowaniu samopomocy osób niepełnosprawnych — idea pomocy samemu sobie

i innym przez aktywne uczestnictwo w grupach samopomocy.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

3. Wdrażanie pacjenta niepełnosprawnego do samoobsługi

Pielęgniarka wspiera pacjenta psychicznie podczas jego choroby, motywuje go, zachęca
do różnych ćwiczeń i czynności. Nadmierna opieka wpływa niekorzystnie, ponieważ
zmniejsza udział pacjenta niepełnosprawnego w aktywizowaniu. Podobnie się dzieje, gdy
pacjent otrzymuje zadania przerastające jego możliwości. Powoduje to u niego frustrację
i zniechęca go do dalszych działań. Rolą pielęgniarki jest pomoc pacjentowi i nauczenie
go samoobsługi.

Na czynności z zakresu samoobsługi składają się:
⎯  zapewnienie higieny,
⎯  spożywanie posiłków,
⎯  spełnienie zewnętrznych warunków utrzymania prawidłowych parametrów

płucno-sercowych,

⎯ udział w usprawnieniu mięśni zwieraczy,
⎯ profilaktyka powikłań.

Wśród zabiegów higienicznych należy wymienić toaletę ciała, jamy ustnej, włosów oraz
kąpiel. Ważne jest wyrabianie i kontynuowanie nawyków higienicznych, bowiem czystość
ciała wpływa na utrzymanie zdrowia i przyczynia się do poprawy samopoczucia. Podczas
wykonywania czynności higienicznych choremu pomaga pielęgniarka, asekurując go,
instruując, ale nie pracując za niego, z wyjątkiem chorych, których obowiązuje leżenie
w łóżku (chorzy z krwawieniem podpajęczynówkowym).

Do zaburzeń oddychania i krążenia w neurologii dochodzi z powodu długotrwałego
unieruchomienia oraz wskutek niedotlenienia, które wiąże się ze zwiększeniem
beztlenowego metabolizmu i zmniejszeniem rezerw energetycznych w uszkodzonym
mózgu, np. po udarze. Dlatego łatwo tu o powikłania płucne (zapalenie płuc, zapalenie
górnych dróg oddechowych) z powodu zmniejszenia się powierzchni wentylacyjnej płuc
i łożyska naczyniowego w płucach oraz powikłania krążeniowe (zakrzepica, obrzęki
kończyn). Zwolniony przepływ krwi, jej zagęszczenie, zmniejszona objętość osocza
sprzyjają obrzękom i zakrzepom. Choremu trzeba zapewnić warunki do właściwej
wymiany gazowej w płucach, zapobiegając hipowentylacji, niedrożności dróg
oddechowych i powikłaniom płucnym.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Aby zapobiegać tym nieprawidłowościom, należy:
⎯ często zmieniać pozycję chorego,
⎯ układać głowę pod kątem 30 stopni, twarzą zwróconą na bok, co zapobiega zapadaniu

się języka,

⎯  nacierać i oklepywać klatkę piersiową,
⎯  prowadzić ćwiczenia oddechowe,
⎯  zapewnić właściwy mikroklimat,
⎯  zwrócić uwagę na prawidłowe odżywianie,
⎯  zwrócić uwagę na właściwe ubranie pacjenta.

Nacieranie pleców 50–70% roztworem spirytusu jest zalecane przy każdej zmianie
pozycji chorego.

Oklepywanie klatki piersiowej działa bodźcowo, powodując przekrwienie tkanek oraz
ułatwia odprowadzenie wydzieliny z dróg oddechowych. Oklepuje się obie połowy klatki
— od podstawy do szczytu płuc — omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Oklepywaniem nie
należy stwarzać dodatkowych cierpień choremu.

Ćwiczenia oddechowe — u osób leżących dochodzi do spłycenia oddechu, upośledzeniu
ulega wentylacja dolnych partii płuc, wskutek czego gromadzi się tam większa ilość
wydzieliny śluzowej, która powinna być wydalana na zewnątrz. Ponadto ruchomość klatki
piersiowej jest upośledzona, niezbędna staje się gimnastyka oddechowa. Ćwiczenia
oddechowe polegają na głębokim oddychaniu i odkasływaniu. Chory stara się wdychać
dużo powietrza przez nos, zatrzymać je w płucach przez co najmniej 2–3 sekundy,
następnie szybko wydychać przez usta. Czynność tę należy powtarzać 4–5 razy w ciągu
każdej godziny, a przynajmniej 4 razy dziennie u chorych leżących. Pacjent podczas
ćwiczeń oddechowych powinien znajdować się, o ile to możliwe, w pozycji siedzącej, jeśli
leżącej — to na plecach. Niezbędne jest oddychanie przez nos, ponieważ wówczas
powietrze się oczyszcza oraz nawilża i ociepla. Pacjent powinien często zmieniać pozycję,
o ile jest to możliwe. Jeśli jest unieruchomiony — trzeba obracać go na boki z zaleceniem
poruszania kończynami.

Wszystkie wymienione czynności prowadzą do uaktywnienia także dolnych segmentów
płuc, co z kolei zapobiega zapaleniu płuc. W otoczeniu pacjenta powietrze powinno być
świeże, czyste, o odpowiedniej temperaturze i wilgotności. W związku z tym niezbędne
jest częste wietrzenie sal, jednak należy uważać, żeby nie doprowadzić do oziębienia
pacjenta.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Prawidłowe odżywianie polega na unikaniu podawania potraw wzdymających
i zapierających, powodujących wysokie ustawienie przepony, która uciska płuca, a tym
samym utrudnia oddychanie.

Ubranie chorego powinno być luźne, przewiewne, w żadnym razie nie może ono
krępować szyi, klatki piersiowej i utrudniać oddychania. Przeciwwskazane są obcisłe
elementy bielizny osobistej.

Prawidłowa wentylacja płuc wpływa pozytywnie na układ krążenia, ponieważ dostarcza
większe ilości tlenu do krwi. Dysfunkcja krążenia może manifestować się pod postacią
zakrzepowego zapalenia żył z powodu długotrwałego unieruchomienia. Ograniczenie
ruchu powoduje spowolnienie przepływu krwi w żyłach, co prowadzi do ich poszerzenia
i tworzenia różnych uchyłków. To z kolei wywołuje procesy zapalne oraz powstawanie
zakrzepów i zakrzepicy. W zakrzepicy występuje obrzęk, zaczerwienienie, ból oraz
miejscowo podwyższona temperatura ciała. Mogą temu towarzyszyć także dreszcze i złe
samopoczucie.

Profilaktyka zakrzepicy:
⎯ gimnastyka kończyn dolnych w celu polepszenia krążenia w tej części ciała,
⎯ masaż kończyn dolnych w kierunku serca, aby szybciej odprowadzić krew żylną

i zapobiec jej zastojowi,

⎯ ułożenie kończyn dolnych wyżej, jednak bez podkładania wałków pod kolana,

ponieważ utrudniałoby to odpływ krwi żylnej.

⎯ interwencja pielęgniarki w przypadku wystąpienia objawów schorzenia:

•  ułożenie chorej kończyny wyżej,
•  wykonywanie chłodnych okładów,
•  obserwacja kończyny w kierunku stanu zapalnego.

Wybrane wyznaczniki jakości opieki w pielęgniarstwie neurologicznym

Literatura podstawowa

1. Adamczyk K., 2000: Pielęgniarstwo neurologiczne, Czelej, Lublin.
2. Adamczyk K., 2003: Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Czelej, Lublin.
3. Ugniewska C., 1996: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, PZWL, Warszawa.

Literatura dodatkowa

1. Prusiński A., 1974: Podstawy neurologii klinicznej, PZWL, Warszawa.
2. Retinger-Grzesiułowa M., 1988: Neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne,

PZWL, Warszawa.

Document Outline