plik

Skórne odczyny polekowe

Aplikując pacjentom leki, oczekujemy przede wszystkim działania terapeutycznego. W każdym
przypadku musimy jednak się liczyć z możliwością wystąpienia reakcji niepożądanych, które są

nieuniknionym następstwem stosowanych metod leczniczych.

Zgodnie z definicją WHO niepożądane odczyny polekowe to szkodliwe, niezamierzone następstwa
działania substancji leczniczych, zastosowanych w dawkach terapeutycznych zgodnie ze wskazaniami.

W ostatnich latach częstość tych niepożądanych reakcji wyraźnie wzrasta. Ze statystyk szpitalnych
wynika, że u 10% leczonych występują niepożądane działania i powikłania lekowe, a 1-4% chorych jest
przyjmowanych do leczenia szpitalnego z powodu chorób polekowych. Obserwuje się je również u 8%
chorych leczonych ambulatoryjnie.

Niepożądane reakcje polekowe stanowią poważny problem, ponieważ często są trudne do przewidzenia,
niejednokrotnie mają ciężki przebieg, a także mogą imitować inne procesy chorobowe. U 0,17%
leczonych dochodzi do zgonu w wyniku opacznych działań leków.

Czynniki wpływające na występowanie niepożądanych odczynów polekowych

Wystąpienie niepożądanej reakcji na dany lek może wynikać nie tylko z właściwości samego preparatu
(budowa chemiczna, stopień oczyszczenia, substancje dodatkowe), ale również cech chorego (wiek i
płeć, predyspozycje genetyczne, niektóre procesy chorobowe). Czynniki środowiskowe, takie jak palenie
tytoniu czy nadużywanie alkoholu mogą sprzyjać wystąpieniu reakcji polekowej. Spośród cech

osobniczych, mających wpływ na częstość niepożądanych reakcji polekowych, niewątpliwą rolę odgrywa
wiek i płeć chorego. Obserwacje kliniczne wskazują na rzadsze występowanie odczynów alergicznych u
dzieci w porównaniu z dorosłymi. Związane jest to prawdopodobnie z dużą ilością środków leczniczych
stosowanych w podeszłym wieku, a także może wynikać z zaburzeń czynności wątroby i nerek w tej
grupie wiekowej.

Niepożądane odczyny polekowe częściej spotyka się u kobiet. Na możliwość wystąpienia tych reakcji
mają również wpływ bez wątpienia procesy biotransformacji leków drogą acetylacji, hydrolizy i

oksydacji. Szczególnie istotne znaczenie kliniczne ma polimorfizm szybkości acetylacji wielu leków
związany z aktywnością enzymu: N-acetylotransferazy wątrobowej. Polimorfizm ten warunkuje
skuteczność terapeutyczną wielu leków, indukuje ich objawy niepożądane oraz stanowi czynnik

predysponujący do wystąpienia niektórych schorzeń. Wyróżniamy 2 fenotypy: osobników wolno i
szybko acetylujących. Większość powikłań polekowych związana jest z wolnym fenotypem acetylacji.

Do niepożądanych reakcji polekowych usposabiają niektóre procesy chorobowe. I tak, u chorych na

gruźlicę obserwowano w czasie leczenia sulfonamidami występowanie rumienia guzowatego w ponad
40% przypadków. U chorych z AIDS istnieje zwiększone ryzyko występowania skórnych osutek
polekowych. Niektóre infekcje wirusowe, jak również stosowanie polipragmazji sprzyjają częstemu
występowaniu odczynów związanych z przyjmowaniem ampicyliny. Stąd też stosunkowo często

obserwuje się osutki po ampicylinie u chorych na białaczkę, zwłaszcza przewlekłą limfatyczną oraz u
chorych leczonych allopurinolem z powodu hyperurykemii. U około 100% chorych z mononukleozą po
podaniu ampicyliny lub amoxycyliny pojawia się osutka plamista.

Mechanizmy niepożądanych reakcji polekowych

Niepożądane reakcje polekowe mogą pojawić się jako wynik immunologicznego odczynu (alergia na lek)
lub, znacznie częściej, na drodze mechanizmów nieimmunologicznych. Siła alergizującego działania

leków zależy głównie od ich budowy i działania w organizmie. Najłatwiej uczulają białka wzbudzające

najsilniejszą odpowiedź immunologiczną. Większość leków będących związkami chemicznie prostymi
może jednak uczulać na zasadzie haptenów po połączeniu w ustroju z białkowym nośnikiem i utworzeniu
alergenów o mniej lub bardziej uczulających właściwościach. Mechanizmy reakcji na leki charakteryzują
się znacznym polimorfizmem i wiążą się zarówno z występowaniem różnych klas immunoglobulin, jak i

różnych uczulonych subpopulacji limfocytów T produkujących szereg cytokin (wszystkie cztery
mechanizmy wg Gella-Coombsa).

W reakcji na dany lek można wykazać równocześnie kilka typów odpowiedzi immunologicznej, jak też u

różnych osób alergia na ten sam lek może indukować różne mechanizmy immunologiczne i odmienne
objawy kliniczne. Klasycznym przykładem może być alergia na penicylinę i inne antybiotyki ß-
laktamowe. Dodatkową trudnością spotykaną w diagnostyce reakcji polekowych jest fakt, że odczyny
alergiczne mogą być często spowodowane nie samym lekiem, ale aktywnym metabolitem powstającym
w procesie biotransformacji.

Z klinicznego punktu widzenia coraz większego znaczenia nabierają reakcje pseudoalergiczne. W obrazie
klinicznym nie różnią się one na ogół od typowych zmian alergicznych, jednakże w patogenezie ich

powstawania nie biorą udziału mechanizmy immunologiczne. Przykładem reakcji pseudoalergicznej jest
odczyn anafilaktoidalny występujący w 1-2% przypadków po dożylnym podaniu jodowych środków
kontrastowych, klinicznie bardzo podobny do reakcji natychmiastowej IgE-zależnej.

Należy również podkreślić, iż w kształtowaniu się objawów klinicznych odczynów polekowych może
odgrywać rolę nakładanie się kilku typów reakcji immunologicznych oraz jednoczesne oddziaływanie
różnych czynników patogenetycznych.

Leki wyzwalające niepożądane reakcje polekowe

Praktycznie każdy lek może być przyczyną niepożądanych odczynów; dotyczy to również preparatów
stosowanych w terapii reakcji alergicznych (kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe).

Leki najczęściej wyzwalające niepożądane reakcje przedstawiono w tabeli 1. W praktyce szczególnie
często występuje nadwrażliwość na antybiotyki ß-laktamowe, sulfonamidy, aspirynę i niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ) oraz środki przeciwbólowe z grupy pirazolonów.

Tabela 1 - Leki najczęściej wyzwalające niepożądane reakcje

1) antybiotyki b-laktamowe
2) sulfonamidy
3) aspiryna i NLPZ
4) pirazolony
5) barbiturany
6) biopreparaty
7) środki kontrastowe
8) środki miejscowo znieczulające
9) środki zwiotczające
10) opiaty
11) płyny infuzyjne

Formy kliniczne reakcji polekowych

Obraz kliniczny odczynów polekowych charakteryzuje się znacznym polimorfizmem - od ograniczonych

zmian miejscowych do groźnych dla życia reakcji ogólnoustrojowych. Podział form klinicznych
nadwrażliwości na leki obejmuje reakcje ogólne i narządowe. Do odczynów ogólnych należy wstrząs
anafilaktyczny, choroba posurowicza i gorączka polekowa. Reakcje narządowe dotyczą skóry, układu
oddechowego, krwiotwórczego, nerek, wątroby, OUN oraz zespołów przypominających kolagenozy.

Tabela 2 - Formy kliniczne reakcji polekowych
Reakcje ogólne:
- wstrząs
- choroba posurowicza
- gorączka polekowa

Reakcje narządowe:
- skóra
- układ krwiotwórczy
- nerki
- układ oddechowy
- wątroba
- OUN
- przewód pokarmowy

–

zespoły przypominające kolagenozy

Zmiany skórne w przebiegu niepożądanych reakcji polekowych

Skóra zajmuje szczególne miejsce w procesie diagnostycznym niepożądanych reakcji na leki. W
piśmiennictwie określana jest jako ekran bądź narząd sygnałowy. W nadwrażliwości na leki zmiany

skórne należą do objawów niemal stałych i wysoce patognomonicznych. Około 5% pacjentów leczonych
przez dermatologów wykazuje zmiany skórne wywołane działaniem ubocznym leków. Ich
charakterystyczną cechą jest ogromna różnorodność obrazów morfologicznych. Niektóre z nich nasuwają
od razu podejrzenie związku z lekami i wskazują na konieczność poszukiwania czynnika wywołującego,

inne zaś - jedynie sugerują taką możliwość, po wyłączeniu innych przyczyn. Skórne odczyny polekowe
nie mają cech charakterystycznych dla danego leku: różne leki mogą powodować identyczne zmiany
skórne, a ten sam lek może powodować różne morfologicznie odczyny.

Z uwagi na różnorodność objawów klinicznych w przebiegu skórnych odczynów polekowych, próby ich
usystematyzowania napotykają szereg trudności. W tabeli 3 przedstawiono podział tych odczynów
zaproponowany przez Jägera i Merka.

Na szczególną uwagę zasługują najczęściej spotykane w praktyce klinicznej skórne odczyny polekowe:
pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, zmiany skórne typu rumieni, osutki polekowe i plamice.

Tabela 3 Podział skórnych odczynów polekowych
Reakcje natychmiastowe:
- pokrzywka
- obrzęk naczynioruchowy

Reakcje opóźnione:
- plamica
- rumienie
- wyprysk kontaktowy
- osutki plamisto-grudkowe
- reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne
- choroby autoimmunologiczne indukowane przez leki

–

reakcje skórne na leki o działaniu immunomodulacyjnym

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

Są jednym z najczęstszych skórnych odczynów polekowych. Mogą stanowić odrębne jednostki

nozologiczne lub towarzyszyć innym odczynom polekowym o charakterze wielonarządowym.
Pokrzywkę definiujemy jako niejednolity zespół chorobowy, w którym wykwitem pierwotnym jest bąbel
pokrzywkowy z towarzyszącym rumieniem i świądem. Odmianą pokrzywki o głębszym umiejscowieniu
jest obrzęk naczynioruchowy (o.n.). U blisko połowy pacjentów pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

występują równocześnie. Pod względem klinicznym wyróżnia się pokrzywkę ostrą i przewlekłą (gdy
zmiany utrzymują się powyżej 6 tygodni). Wśród przyczyn pokrzywki ostrej wymienia się leki, pokarmy,
jady owadów, alergeny wziewne. Pokrzywka polekowa może mieć podłoże alergiczne (I lub III
mechanizm immunologiczny wg Gella-Coombsa); w części przypadków stwierdza się charakter
nieimmunologiczny (pseudoalergiczny).

Do leków mogących wywołać pokrzywkę na drodze immunologicznej zalicza się przede wszystkim



penicylinę oraz inne antybiotyki ß-laktamowe



pirazolony



sulfonamidy



białka obcogatunkowe.

Obraz kliniczny pokrzywek pseudoalergicznych jest identyczny jak w przypadku reakcji alergicznych.

Uważa się, że roztwory hiperosmolarne, jak np. mannitol, jodowe środki kontrastowe, opiaty,
polimyksyna B mogą powodować degranulację mastocytów na drodze bezpośredniej, bez udziału
mechanizmów immunologicznych.

Innym przykładem reakcji pseudoalergicznej jest pokrzywka aspirynowa, związana z nietolerancją kwasu
acetylosalicylowego i NLPZ (wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego).

W ostatnich latach opisano również obrzęki naczynioruchowe występujące u pacjentów leczonych
inhibitorami konwertazy angiotensynowej (ACE), np. kaptopril, enalapril. Mechanizm powstawania tych
zmian związany jest z blokowaniem przez powyższe preparaty inaktywacji bradykininy i substancji P,

będących ważnymi mediatorami procesów zapalnych.

Zmiany skórne typu rumieni

W tej grupie wyróżnia się:



rumień wielopostaciowy wysiękowy



rumień guzowaty



rumień trwały

Rumień wielopostaciowy wysiękowy

Schorzenie może występować w trzech postaciach: postaci zwykłej, zespołu Stevensa-Johnsona,

toksycznej nekrolizy naskórka. W etiopatogenezie choroby, oprócz leków, odgrywają rolę zakażenia
wirusowe (głównie herpes simplex) oraz bakteryjne.

Postać zwykła cechuje się obrzękowymi, sinoczerwonymi rumieniami, dobrze odgraniczonymi od
otoczenia, niekiedy z obecnością pęcherzy na powierzchni; zmiany umiejscowione są symetrycznie,
głównie na odsiebnych częściach kończyn, mają skłonność do tworzenia obrączkowatych figur.

W zespole Stevensa-Johnsona przeważają zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówek,

narządów płciowych o charakterze krótkotrwałych pęcherzy przechodzących w nadżerki i nawarstwione
krwotoczne strupy. Początek choroby jest gwałtowny, zmianom skórnym towarzyszy zwykle wysoka
gorączka, bóle mięśni i stawów.

Toksyczna nekroliza naskórka Lyella (TEN) jest najgroźniejszą odmianą rumienia wielopostaciowego.

Wywiad prawie w każdym przypadku potwierdza związek przyczynowy zmian z przyjmowaniem leków.
Początek choroby jest nagły, często po zażyciu leku z powodu niewielkiej infekcji. Po 2-3 dniach do 3
tygodni rozwijają się zmiany rumieniowo-pęcherzowe w obrębie skóry i błon śluzowych jamy ustnej,
narządów płciowych, spojówek i rogówki. Podminowanie całego naskórka powoduje jego płatowe

spełzanie (objaw Nikolskiego). Stan ogólny chorych jest ciężki, co jest związane z zaburzeniami
elektrolitowymi, białkowymi oraz wtórnymi infekcjami bakteryjnymi. Proces chorobowy dotyczy
bowiem błon śluzowych układu oddechowego i pokarmowego. Śmiertelność jest wysoka, sięga 30% z
powodu hipowolemii, krwawień z przewodu pokarmowego oraz zatorów płuc.

TEN jest chorobą rzadko występującą. Częstość występowania w Europie wynosi 1 na 1,3 mln ludzi na
rok. Kobiety chorują częściej. W ostatnich latach zwiększa się ilość zachorowań na tę chorobę u chorych
z AIDS.

Wśród leków będących najczęściej przyczyną rumienia wielopostaciowego wysiękowego wymienia się:



sulfonamidy



antybiotyki ß-laktamowe



furosemid



barbiturany



sole złota



propranolol



tetracykliny

Rumień guzowaty

Są to ostrozapalne, bolesne guzy, umiejscowione głównie na przedniej powierzchni podudzi, nie
ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia blizn. Zmianom skórnym towarzyszy podwyższenie
temperatury i bóle stawowe. Schorzenie ma charakter polietiologiczny.
Czynnikami wywołującymi mogą być:



zakażenia wirusowe



zakażenia bakteryjne



toksoplazmoza



sulfonamidy



salicylany



tetracykliny



środki przeciwbólowe



środki przeciwgorączkowe

Środki antykoncepcyjne odgrywają pewną rolę, głównie przez wzrost stężenia estrogenów w krwi. Okres
trwania choroby wynosi 2-6 tygodni, niekiedy występują nawroty. Zdarza się współistnienie wykwitów

typu rumienia wielopostaciowego, głównie w przypadkach wywołanych lekami.

Rumień trwały

Są to zwykle pojedyncze wykwity o brunatnym zabarwieniu, wyraźnie odgraniczone od otoczenia i stale
pojawiające się w tych samych miejscach - na odsiebnych częściach kończyn, w okolicach narządów
płciowych i odbytu, po zażyciu określonego leku. Zmianom skórnym na ogół nie towarzyszą objawy
podmiotowe.

Odstawienie leku nie powoduje natychmiastowego cofania się przebarwień, a chorzy, którzy
sporadycznie zażywają preparaty farmaceutyczne, nie wiążą zmian skórnych z lekiem.

Zmiany skórne typu rumienia trwałego powodują najczęściej:



barbiturany



pochodne pirazolonu



aspiryna i NLPZ



tetracykliny



sulfonamidy



metronidazol

Osutki plamisto-grudkowe

Należą do najczęstszych skórnych odczynów polekowych. Ich obraz kliniczny może imitować różne
choroby zakaźne, takie jak płonicę, odrę i różyczkę.

Zmiany skórne mają najczęściej układ symetryczny. Zajmują tułów oraz kończyny, rzadziej dotyczą

twarzy. Niekiedy towarzyszą im zmiany nadżerkowe śluzówki jamy ustnej.

Osutka najczęściej występuje w ciągu 5 dni do 2 tygodni od podania leku.

Do preparatów najczęściej wywołujących osutkę plamisto-grudkową należą:



penicyliny półsyntetyczne



antybiotyki aminoglikozydowe



sulfonamidy



barbiturany



pochodne pirazolonu



NLPZ



leki przeciwdrgawkowe



inhibitory konwertazy angiotensyny



ß-blokery

Należy jednak pamiętać, że praktycznie każdy lek może powodować tego typu reakcje.

Plamice

Powstają w wyniku wynaczynienia krwi do skóry. Wykwity tego typu mogą współtworzyć obraz osutek
polekowych lub stanowić samodzielny obraz chorobowy.

U podłoża zmian plamiczych mogą leżeć trombocytopatie, trombocytopenie lub uszkodzenie ściany
naczyń w wyniku procesu zapalnego. Plamice polekowe często mają podłoże niealergiczne. Mogą

powstawać na przykład w wyniku zahamowania agregacji trombocytów pod wpływem kwasu
acetylosalicylowego, lub na skutek trombocytopenii w przebiegu leczenia cytostatykami. Udział
mechanizmów alergicznych w powstawaniu plamicy udowodniono natomiast w reakcjach na stosowane
w przeszłości środki nasenne z zawartością bromu, a także na chininę, chinidynę i chlorotiazyd.

W przebiegu polekowego zapalenia naczyń (vasculitis allergica) mogą się pojawiać na skórze
różnopostaciowe wykwity, zależnie od kalibru zajętych naczyń. Są to najczęściej rozsiane wykwity
krwotoczne, obrzękowe, grudkowe i pęcherzowe, w części przypadków z rozpadem. Zmiany

umiejscowione są głównie na wyprostnych powierzchniach kończyn, ale mogą występować na całej
skórze.

Etiopatogeneza zmian naczyniowych jest złożona. Mechanizm schorzenia zależy od odkładania się

kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń (reakcja immunologiczna typu III) z ich
zwyrodnieniem włóknikowatym oraz naciekami złożonymi z leukocytów w otoczeniu naczyń (vasculitis
leukoclastica).

Czynnikami etiologicznymi oprócz bakterii i pokarmów mogą być leki, które wywołują zmiany

naczyniowe w skórze, ale i w narządach wewnętrznych, takich jak serce, wątroba i nerki, stwarzając
zagrożenie dla życia. Należą do nich ampicylina, diuretyki tiazydowe, sulfonamidy, aspiryna,
hydralazyna, furosemid, niesterydowe leki przeciwzapalne, cymetydyna, penicylina, tetracykliny,
streptomycyna, captopril.

Wyprysk kontaktowy alergiczny

Jest klasycznym przykładem skórnej reakcji alergicznej typu późnego. Jest to najczęstsza postać
wyprysku, czyli powierzchownych zmian zapalnych w skórze, powstających w wyniku kontaktu z

alergenem, z którym pacjent się zetknął uprzednio w życiu codziennym lub pracy zawodowej.
Pierwotnym wykwitem jest grudka wysiękowa i pęcherzyk. Ogniska są niewyraźnie odgraniczone od
otoczenia, zwykle towarzyszy im świąd, ustępują bez pozostawienia śladu.

Wśród wielu przyczyn wyprysku kontaktowego należy wymienić leki, ich podłoża oraz środki
konserwujące. Częste uczulenia o charakterze wyprysku kontaktowego na maści i krople do oczu
zawierające penicylinę spowodowały całkowity zakaz stosowania tego antybiotyku zewnętrznie. W
ostatnich latach szczególnie często obserwowano wyprysk kontaktowy na tromantadynę - lek stosowany

w opryszczce zwykłej. Lekiem bardzo często uczulającym w skali światowej jest neomycyna. Obecnie
wchodzi ona w skład wszystkich zestawów alergenów kontaktowych przeznaczonych do testowania
ogółu chorych na wyprysk.

Z innych niż neomycyna antybiotyków aminoglikozydowych uczulają miejscowo: gentamycyna,
kanamycyna i amikacyna. Tetracyklina jest bardzo słabym alergenem kontaktowym, niekiedy jednak
uczula pracowników przemysłu farmaceutycznego.

Alkohole wełny owczej są głównymi alergenami dwóch popularnych podłoży maściowych: lanoliny i
euceryny. Powstawaniu alergii na eucerynę i lanolinę sprzyja obecność owrzodzeń podudzi, w obrębie
których alkohole wełny owczej są wchłaniane szczególnie łatwo.

Rumianek, którego wyciągi stosowane są jako kosmetyki i leki, może być przyczyną nadwrażliwości
kontaktowej i anafilaktycznej. Pierwsza powoduje wyłącznie wyprysk, często z sączeniem, nadżerkami i
silnym obrzękiem tkanki podskórnej. Uczulenie natychmiastowe na rumianek jest znacznie rzadsze.
Występuje głównie u osób z alergią na pyłki roślin, może się przejawiać wstrząsem, napadami astmy,

zaostrzeniami nieżytu nosa, uogólnioną pokrzywką, świądem, biegunką i wymiotami. Niekiedy powstaje
pokrzywka kontaktowa ograniczona wyłącznie do miejsca stykania się skóry z rumiankiem lub jego
wyciągami. W związku z bardzo szerokim stosowaniem kortykosteroidów okazało się, że i one mogą być

czynnikiem alergizującym, powodując niekiedy nawet objawy ogólne. Ze zjawiskiem tym najczęściej
stykamy się u chorych z owrzodzeniami podudzi, a spośród glikokortykosteroidów, hydrokortyzon z
uwagi na częstość aplikacji wymieniany bywa na pierwszym miejscu.

Ze względu na działanie przeciwzapalne kortykosteroidy na ogół maskują kliniczne cechy kontaktowego
zapalenia skóry po ich aplikacji. Zmiany mają zwykle charakter przewlekłego zapalenia skóry i chorzy z
reguły nie zgłaszają się z powodu zaostrzeń, lecz braku poprawy po terapii kortykosteroidami. Są to
istotne przyczyny sprawiające, że do niedawna często przeoczano wystąpienie kontaktowego uczulenia
na wspomniane preparaty.

W rozwoju alergicznego wyprysku kontaktowego wielkie znaczenie mają okoliczności zastosowania
leku. Zmieniona zapalnie skóra z obecnością nadżerek i owrzodzeń sprzyja alergii na leki. Przykładem

może być nadtlenek benzoilu, który w terapii owrzodzeń podudzi powodował uczulenie u bez mała 40%
pacjentów, natomiast w leczeniu trądziku reakcje alergiczne na nadtlenek benzoilu są wielką rzadkością.

Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

W ostatnich latach nabierają coraz większego znaczenia, z uwagi na ich duże rozpowszechnienie. Są to
reakcje, w których do rozwoju objawów skórnych nie wystarcza sama obecność leku, lecz konieczna jest
także ekspozycja na promienie ultrafioletowe. Główną rolę w powstawaniu tych ciężkich, niekiedy
erytrodermicznych zmian odgrywa UVA. Ponieważ ten typ promieniowania stosowany jest z dużym

upodobaniem w solariach, celowe się wydaje poddawanie dokładnej kontroli lekarskiej takich
zastosowań UVA.

Odczyny fototoksyczne występują u większości ludzi pod wpływem substancji zwiększających reakcję

skóry na działanie promieni ultrafioletowych. Czynnikami wywołującymi mogą być rośliny, leki lub
różne środki chemiczne, działające zewnętrznie lub podawane doustnie, np. psoraleny, sulfonamidy,
tetracykliny, gryzeofulwina, tiazydy, furosemid, NLPZ, leki antyarytmiczne (Amiodarone). Spośród
leków stosowanych zewnętrznie, działanie fototoksyczne wykazują furokumaryny, dziegcie i barwniki.

Zmiany skórne mają najczęściej charakter oparzeń - występują ostre rumienie, niekiedy z obecnością
pęcherzy w obrębie skóry eksponowanej na światło słoneczne.

Odczyny fotoalergiczne są to odczyny uwarunkowane immunologicznie, związane z obecnością

przeciwciał (alergia natychmiastowa) lub uczulonych limfocytów (nadwrażliwość opóźniona). Reakcje
tego typu mogą być wywołane przez leki podawane doustnie - sulfonamidy, pochodne
sulfonylomocznika, chlorotiazyd, trankwilizery. Ze środków stosowanych zewnętrznie odczyny
fotoalergiczne mogą powodować leki lub kosmetyki, np. środki przeciwbakteryjne dodawane do mydeł,

heksachlorofen, kwas paraaminobenzoesowy i inne. Reakcje fotoalergiczne pojawiają się tylko u
niektórych osób stosujących środki o działaniu fotouczulającym przy jednoczesnej ekspozycji na
promienie UV. Zmiany występują po 24 godzinach i rozprzestrzeniają się poza obrębem miejsc
naświetlanych; klinicznie mają charakter wyprysku.

Choroby autoimmunologiczne indukowane przez leki

Leki mogą być przyczyną znanych i dobrze zdefiniowanych chorób autoimmunologicznych. W tej grupie

schorzeń postacie prowokowane podaniem leków mogą przebiegać z najróżniejszymi objawami
skórnymi. Najczęściej obserwujemy zmiany zbliżone do tocznia rumieniowatego, pęcherzycy lub
pemfigoidu.

Toczeń rumieniowaty układowy

Jest schorzeniem o podłożu autoimmunologicznym, związanym z tworzeniem się kompleksów

immunologicznych w krążeniu i odkładaniem się ich w narządach wewnętrznych i w skórze. Choroba ma
różnorodny obraz kliniczny, w zależności od stopnia zajęcia narządów i skóry. Niektóre leki, zwłaszcza
podawane przez dłuższy okres, mogą wywoływać pojawienie się zespołów chorobowych
przypominających klinicznie obraz tocznia rumieniowatego rozsianego (tzw. lupus like). Zespół tocznia

rozwija się w większości przypadków u osób leczonych przez dłuższy okres dużymi dawkami leków.
Preparatami mogącymi wywołać objawy tocznia są zwłaszcza środki hypotensyjne (hydralazyna),
przeciwdrgawkowe (hydantoina), antyarytmiczne (prokainamid) oraz przeciwgruźlicze (izoniazyd).
Reakcje takie szczególnie często obserwuje się u pacjentów z powolnym metabolizmem powyższych

leków na drodze acetylacji. Choroba występuje częściej u kobiet.

Zespół tocznia wywołany przez leki różni się na ogół od tocznia powstającego spontanicznie niektórymi
objawami klinicznymi, przede wszystkim niewystępowaniem lub łagodnym charakterem zmian w

nerkach, ogólnie lżejszym przebiegiem ze skłonnością do samoistnego ustępowania zmian po
odstawieniu leku. Do typowych objawów należy gorączka, bóle mięśniowe i stawowe, zapalenie
opłucnej i osierdzia oraz zmiany skórne wynikające głównie ze wzmożonej wrażliwości na światło. W
części przypadków stwierdza się obecność złogów immunoglobulin w skórze (LBT) oraz krążące
przeciwciała skierowane przeciw histonowi, a często przeciw jednoniciowemu DNA. Zmiany ustępują

zwykle wraz z objawami klinicznymi po odstawieniu leków.

Zmiany typu pęcherzycy lub pemfigoidu

Są to choroby skóry o podłożu autoimmunologicznym, cechujące się powstawaniem wykwitów
pęcherzowych w skórze, a w części przypadków również w obrębie błon śluzowych, głównie jamy
ustnej. W schorzeniach tych występują autoprzeciwciała skierowane przeciw antygenom zlokalizowanym
na powierzchni keratynocytów (pęcherzyca) lub w błonie podstawnej (pemfigoid). Poza postaciami

idiopatycznymi znane są przypadki, w których czynnikami prowokującymi mogą być leki, światło
słoneczne oraz oparzenia skóry. Zmiany pęcherzowe pod wpływem czynników prowokujących
występują głównie u osób skłonnych do odczynów immunologicznych, np. u chorych z myastenia gravis,
z reumatoidalnym zapaleniem stawów czy autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

Leki najczęściej prowokujące wystąpienie zmian pęcherzowych to: penicylamina (cuprenil), NLPZ,
captopril, rifampicyna, sulfonamidy, furosemid, sulfosalazyna. Szczególnie penicylamina i jej pochodne
zawierające grupy sulfhydrylowe mogą indukować akantolizę bez udziału przeciwciał. Jest to
prawdopodobnie wynikiem rozbicia mostków sulfhydrylowych w naskórku (akantoliza chemiczna).
Reakcje skórne na leki o działaniu immunomodulacyjnym
Do powstawania różnorodnych odczynów skórnych może również dochodzić w wyniku stosowania
substancji silnie działających na układ immunologiczny, takich jak cyklosporyna, interleukiny,

interferony. W przypadku stosowania tych ostatnich opisano zespół nieszczelności naczyń włosowatych,
przebiegający z anemią, trombocytopenią, hipotonią i zatrzymaniem płynów. Wśród zmian
dermatologicznych, będących powikłaniem leczenia lekami immunomodulującymi, obserwowano
erytrodermię, rumień guzowaty, plamice na podłożu trombocytopenii oraz telogenowe wypadanie

włosów.

Przedstawione jednostki chorobowe nie wyczerpują listy wszystkich dermatoz, które mogą pojawić się
na skórze jako wynik opacznej reakcji na leki. W przebiegu reakcji polekowych mogą wystąpić prawie

wszystkie jednostki dermatologiczne. W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień o nowych
objawach niepożądanych po stosowanej terapii. Przykładem może być opisana w ostatnich latach ostra
uogólniona osutka krostkowa (acute generalized exanthematous pustulosis - AGEP).

Stały rozwój farmakoterapii, coraz większa ilość leków ordynowanych przez lekarzy różnych
specjalności jednemu choremu stwarzają coraz większe zagrożenie powikłaniami polekowymi. Należy
pamiętać, iż nie ma leków w pełni bezpiecznych. Nawet te, które są obdarzone wysokim wskaźnikiem

terapeutycznym, mogą zaszkodzić podane w niewłaściwej dla danej fazy choroby dawce lub na skutek
zmian genetycznych, wpływających na losy leku w ustroju, a szczególnie jego biotransformację i
eliminację z organizmu. Niezmiernie ważne jest również uświadomienie sobie, że w wielu wypadkach
odczyny polekowe są dla chorego groźniejsze niż choroba, z powodu której lek zastosowano.

Dlatego przed podjęciem decyzji o farmakoterapii każdy lekarz powinien:
przeprowadzić stosowny wywiad w kierunku atopii i wcześniejszych reakcji uczuleniowych na leki,
rozważyć zastąpienie leku uczulającego lekiem alternatywnym,

unikać polipragmazji oraz stosowania leków silnie alergizujących przez długi czas, zwłaszcza u
atopików, zaproponować diagnostykę alergologiczną w koniecznych przypadkach.