KIŁA (lues)
Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Łodzi
KIŁA (lues)
Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Łodzi
Kiła
• Ogólnoustrojowa choroba zakaźna, przenoszona drogą
płciową, o przewlekłym przebiegu i bogatej symptomatologii.
• Może trwad wiele lat z okresami charakterystycznych zmian
klinicznych o różnym nasileniu (kiła objawowa) i okresami
bezobjawowymi (kiła bezobjawowa).
Kiła (syphilis, lues)
• Ogólnoustrojowa choroba zakaźna wywoływana
przez krętka bladego (Treponema pallidum)
– jedynym naturalnym żywicielem jest człowiek
• Zakażenie:
– Drogą horyzontalną – kontakt płciowy (hetero- lub
homo- seksualny; vaginalny, oralny, analny) (rzadziej
drogą transfuzji krwi)
• kiła nabyta
– Drogą wertykalną – od chorej ciężarnej na płód
• kiła wrodzona
• T. Pallidum – wrażliwy na warunki środowiska
– nie możliwe zakażenie się, od „deski klozetowej”
Etiopatogeneza
• Krętek blady (Treponema pallidum)
• Wykryty w 1905 r. przez Schaudinna i
Hoffmanna
Rząd: Spirochaetales
Rodzina: Spirochaetaceae
Rodzaj: Treponema
Gatunek: Trponema pallidum
Morfologia krętka bladego
• Spiralny kształt, dł. 6-15 µm, grubośd ok. 0,15-0,2 µm
• 6-14 regularnych skrętów
• Zasadnicze elementy budowy: ściana komórkowa, cewa
protoplazmatyczna, filamenty osiowe
• 3 podstawowe rodzaje ruchów: postępowy, obrotowy, wahadłowy
• Podział przez podział poprzeczny
• Czas replikacji: 30-33 godziny
• Droga kontaktów płciowych, droga
wertykalna, droga krwiopochodna
• Błony śluzowe i skóra (uszkodzone lub nie)
• Wrażliwe na wysuszenie, wysoką temperaturę,
środki antyseptyczne
Zakaźnośd
• Okres choroby
• Nasilenie posocznicy
• Obecnośd na skórze lub błonach śluzowych
wykwitów z wydzieliną zawierającą krętki
Kiła wrodzona
• Kiła wrodzona wczesna do 2 rż.
• Kiła wrodzona późna po 2 rż.
Kiła nabyta
• Kiła wczesna do 2 lat
• Kiła późna powyżej 2 lat
Przebieg kiły nabytej
Czas od zakażenia do: <2 lat
> 2 lata
Kiła wczesna
Kiła późna (po upływie 2 lat od zakażenia)
Kiła I-go okresu Kiła II-go okresu
(trwa do 9-go tyg od zakażenia) (obejmuje objawowe okresy
choroby pomiędzy 9 tyg a
końcem 2-go roku od zakażenia)
utajona !!! 5 lat 10 lat 15 lat
Objaw pierwotny Osutki wczesne Osutki nawrotowe
(po 3-4 tyg inkubacji) Łysienie kiłowe
Plamka, naciek (niezauważalne) Bielactwo kiłowe
Owrzodzenie
Bezbolesne
1. Pojedyncze
2. Okrągłe lub owalne
3. Śr. do klilku do klikunastu mm (< 2 cm)
4. Równe brzegi
5. Płytkie, spoiste, lśniące dno
Pow. ww chł. Miejscowe Uogólnione
I. Osutka kiłowa guzowata
II. Kilaki (podskórne) Skóry, Błon śl., Kości
III. Kiła sercowo-naczyniowa:
1. Zapalenie aorty
Ze zwężeniem ujść naczyń wieńcowych
Kiłowa niedomykalność zastawek aorty
Tętniak aorty (wstępującej)
IV. Kiła ukł. nerwowego:
1. Oponowo-naczyniowa
2. Kiła miąższowa
2 A. Porażenie postępujące
2 B. Wiąd rdzenia
(objaw Argylla-Robertsona)
Serologia
Kiła surowiczo-ujemna do 5-6 tyg VDRL (+) FTA-ABS (+)
Badanie płynu m-rdz.
Zawsze seropozytywna VDRL (+) FTA-ABS (+)
Zakaźność / wykrycie T. pallidum w bad. w ciemnym polu widzenia
Wysoce zakaźny (zwłaszcza zmiany bł. śl.)
Chory nie zakaźny (wyjątek – matka dla płodu)
Kiła utajona wczesna (bezobjawowa) VDRL (+) FTA-ABS (+)
Kiła utajona późna VDRL (+) FTA-ABS (+)
Kiła wczesna (lues recens)-
okres wylęgania
3 tygodnie
• Kiła pierwszego okresu do 9 tygodnia
• Kiła drugiego okresu wczesna od 9 do 16
tygodnia
• Kiła drugiego okresu nawrotowa od 16
tygodnia
• Kiła utajona wczesna do 2 lat
Kiła wczesna
• Okresy objawowe i bezobjawowe
• Różnorodne objawy kliniczne
• Posocznica krętkowa największa w okresach
objawowych
• Duża zakaźnośd
Kiła utajona wczesna
• Brak objawów klinicznych
• Do 2 lat od początku choroby
• Dodatnie wyniki odczynów serologicznych
• =bezobjawowe okresy w przebiegu kiły
drugiego okresu nawrotowej
Kiła pierwszego okresu
• Objaw pierwotny + regionalna limfadenopatia
• Odczyny serologiczne stają się dodatnie
Objaw pierwotny
• Miejsce wniknięcia krętków po 3-4 tygodniowej inkubacji
• Twardy naciek-owrzodzenie
– Owrzodzenie: pojedyncze, płaskie, płytkie, owalne lub okrągłe, o
równych brzegach, zagłębionym równym dnie, lśniącej powierzchni,
kilku-kilkunastu mm, o nacieczonej i twardej podstawie
– niebolesne
– ustępujące bez leczenia po 2-4 tygodniach
– ustępujące bez blizny
Objaw pierwotny cd.
• Najczęściej na narządach płciowych i ich
okolicach
• Wargi
• Język
• Błony śluzowe jamy ustnej
• Okolice odbytu
• Palce rąk
Kiła I okresu
Objaw pierwotny
(po 3-4 tyg inkubacji) Plamka, naciek
(niezauważalne)
Owrzodzenie
Bezbolesne
1. Pojedyncze
2. Okrągłe lub owalne
3. Śr. do klilku do kilkunastu mm (< 2 cm)
4. Równe brzegi
5. Płytkie, spoiste, lśniące dno
Pow. ww chł. Miejscowe
Nietypowe objawy pierwotne
• Mnogie objawy pierwotne
• Objaw pierwotny karłowaty
• Objaw pierwotny olbrzymi
• Objaw pierwotny drążący
• Objaw pierwotny zgorzelinowy
• Objaw pierwotny opryszczkopodobny
• Kiłowe zapalenie żołędzi i kiłowe zapalenie sromu i pochwy
Powikłania objawu pierwotnego
• Mężczyzna: stulejka, załupek, zadzierzgnięcie,
martwica żołędzi
• Zatory krętkowe w naczyniach chłonnych-
limfatyczny obrzęk stwardniały narządów
płciowych
Limfadenopatia
• Kilka dni od pojawiania się owrzodzenia
• Utrzymuje się kilka tygodni
• Węzły twarde, niebolesne, nie tworzą
pakietów, bez rozpadu, przesuwalne
względem podłoża i niezmienionej nad nimi
skóry
Kiła drugiego okresu
• Bakteriemia nasilona
• Wysiewy zmian skórnych i na błonach
śluzowych o zmiennym charakterze
• Zmiany narządowe
• Uogólniona wielomiesięczna limfadenopatia
Kiła II-go okresu
obejmuje objawowe okresy
choroby
pomiędzy 9 tyg a koocem 2-go roku
od zakażenia
Osutki wczesne
Osutki nawrotowe
Łysienie kiłowe
Bielactwo kiłowe
Kiła drugiego okresu wczesna
• Osutka plamista, rzadko grudkowa
• Plamki jasne, cielistoróżowe podobnej wielkości (osutka drobnoplamista
lub wielkoplamista)
• Plamki okrągłego lub owalnego kształtu
• Nie łączą się ze sobą
• Wykwity symetrycznie zajmują całe ciało (boczne powierzchnie tułowia i
po stronie zginaczy na kk. górnych)
• Bez objawów podmiotowych
• Ustępuje bez złuszczania, bez śladu po 2-3 tygodniach
• Rzadko przechodzi w osutkę nawrotową
Kiła drugiego okresu nawrotowa
•
Różnorodne zmiany
•
Rozsiane zmiany (okolice narządów płciowych, odbytu, skóra owłosiona głowy,
twarzy, dłonie i stopy, granica skóry gładkiej i owłosionej głowy)
•
Najwięcej nawrotów w pierwszym roku choroby
•
Osutka mniej nasilona, ale bardziej nacieczone wykwity
•
Osutka wielopostaciowa (plamki, grudki, krosty), wykwity o różnej wielkości,
tendencja do skupiania się i szerzenia się obwodowego
•
Osutka wykazuje złuszczanie, początkowo obwodowe a następnie całej
powierzchni wykwitu
•
Osutka ustępuje z przebarwieniem
Osutki nawrotowe
Osutka grudkowa
• Łuszczycopodobna
• Liszajcowata
• Liszajowata
• Grudki sączące (narz.płciowe, odbyt, pachwiny, pępek,
pachwiny, kąciki ust, szpary m/palcowe)
• Grudki przerosłe - kłykciny kiłowe płaskie (narz. płciowe,
odbyt)
• Grudki rogowaciejące
Osutki grudkowo-krostkowe
• Trądzikopodobne
• Niesztowice kiłowe
• Brudźce kiłowe
Zmiany na błonach śluzowych
• Napletek, wewnętrzna blaszka napletka
• Pochwa i szyjka macicy
• Jama ustna (łuki podniebienno-gardłowe, migdałki, błona
śluzowa policzków i warg, język)
• Plamki o białawej opalizującej powierzchni, nadżerki, grudki,
grudki wrzodziejące
• Niebolesne
• Bardzo zakaźne
• Angina kiłowa, kiłowe zapalenie gardła i krtani
Łysienie kiłowe
• Po 6 m-cach trwania choroby
• Współistnieje z osutkami i bielactwem
• Przerzedzenie włosów skóry owłosionej głowy,
brwi, rzęs, pach, wzgórka łonowego i brody u
mężczyzn
• Łysienie rozlane lub ogniskowe
• Samoistny odrost
Bielactwo kiłowe
• Od 4 m-cy do 2 lat od zakażenia (6 m-cy)
• Drobne, okrągłe, plamiste odbarwienia skóry o
siateczkowatym układzie
• Boczne powierzchnie szyi, karku, ramion,
klatki piersiowej i brzucha
Kiła późna (lues tarda)
• Kiła późna utajona powyżej 2 lat
• Kiła późna objawowa powyżej 5 lat
• Kiła późna skóry, błon śluzowych i kości
• Kiła sercowo-naczyniowa powyżej 10-15 lat
• Kiła układu nerwowego powyżej 10-15 lat
• Kiła innych narządów
Zasady leczenia kiły
wg European STI Guidelines 2001
• Uzyskanie krętkobójczego stężenia penicyliny
>0,018 mg/l (największe stężenie – 0,36 mg/l)
• Utrzymanie tego steżenia co najmniej przez: w kile
wczesnej 10-14 dni, w kile późnej 17-21 dni
• W leczeniu pozajelitowym: zapewnienie kontroli
leczenia i biodostępności leku
• Alternatywne antybiotyki przeciwkrętkowe:
tetracyklina lub erytromycyna (nie przenika do
płynu mózgowo-rdzeniowego i przez łożysko),
azitromycyna i ceftriakson (skąpe dane)
• U każdego chorego na kiłę obowiązuje badanie w
kierunku zakażenia HIV
Zasady leczenia kiły nabytej
• Kiła objawowa wczesna
• Penicylina prokainowa
• 1 200 000 j.m. i.m. codziennie
• I okres - 20 dni (objaw
pierwotny)
• II okres - 30 dni (osutki wczesne
i nawrotowe)
• Kiła utajona wczesna
• 1 200 000 j.m. i.m. przez 30 dni
• Kiła utajona i objawowa późna
• Penicylina prokainowa
• 1 200 000 j.m. i.m. Codziennie
przez 30 dni lub dłużej
• Kiła CUN penicylina krystaliczna
24 000 000 j.m. ( tzn. 6 000 000
co 6 h)
Badania kontrolne po leczeniu kiły
• Za pomocą odczynów ilościowych (miano
rozcieoczeo surowicy) VDRL i FTA-ABS
• Kiła wczesna I okres (objaw pierwotny): 2, 4, 6,
9 i 12 mies
• Kiła II okres i kiła wczesna utajona 2, 4, 6, 9,
12, 18 i 24 mies
• Kiła późna j.w. i dłużej
Leczenie
• Pc. Procainowa:
Kiła I okresu- 1,2 mln.j. 20 dni
Kiła II okresu- 1,2 mln.j. 30 dni
Profilaktyka- 1,2 mln.j. 10 dni
• Tetracyclina 0,5 g 4xdz 14 dni
• Doxycyclina 0,1 g 2xdz 14 dni
• Ertromycyna 0,5 g 4xdz 14 dni
Powikłania leczenia kiły
• Odczyn Jarischa, Herxheimera i Łukasiewicza
• Reakcja pseudoanafilaktyczna- zespół Hoigne’a
Kontrola po leczeniu kiły
• Badanie kliniczne i serologiczne VDRL i FTA po
leczeniu:
Kiły I okresu- w 2,4,6,9,12 m-cu po zakooczeniu
leczenia
Kiły II okresu- w 2,4,6,9,12, 18,24 m-cu
Profilaktycznym- w 3, 6 m-cu
Kiła wrodzona
• Wczesna do 2 lat
- posocznica kiłowa ze zmianami skórnymi i
narządowymi
- skąpoobjawowa
- bezobjawowa
Kiła wrodzona wczesna
• Zmiany skórne
- Osutka plamista (twarz,
pośladki, objaw lakierowanych
dłoni i stóp)
- Osutka grudkowa (okolice ust,
nosa, odbytu, blizny Parrota)
- Osutka krostkowa
- Osutka pęcherzowa (głównie na
stopach)
Kiła wrodzona wczesna
• Zmiany na błonach śluzowych
nos (sapka kiłowa-zniszczenie części chrzęstnych
i kostnych nosa- nos lornetkowaty lub
siodełkowaty)
jama ustna (mleczne plamki, grudki, sączące
nadżerki)
Kiła wrodzona wczesna
• Zmiany kostne i stawowe
Bolesnośd i obrzęk stawów
Zaburzenie prawidłowego śródchrząstkowego
rozwoju kości
Kiła wrodzona wczesna
• zmiany w narządach wewnętrznych
Limfoadenopatia
Hepato- i splenomegalia (żółtaczka, marskośd)
Zmiany w płucach
Zmiany w układzie nerwowym
Zmiany w narządzie wzroku (zap. naczyniówki i siatkówki)
Zmiany w układzie krwiotwórczym (anemia hemolityczna,
małopłytkowośd, leukocytoza)
Kiła wrodzona późna > 2 lat
• Zmiany kostne i stawowe
Zmiany wytwórczo-destrukcyjne (periostitis, podudzia szablaste)
Nawarstwienie okostnowe kk. czaszki (guzy Parrota, czaszka
kwadratowa, podniebienie gotyckie, nos siodełkowaty)
Wysiękowe zapalnie stawów (stawy Cluttona)
Kiła wrodzona późna > 2 lat
• Zmiany w innych narządach
układ nerwowy (wiąd rdzenia, młodzieocze porażenie
postępujące)
oczne (śródmiąższowe zap. rogówki)
zap. n. słuchowego (głuchota)
zmiany w uzębieniu (zęby Hutchinsona, zęby Moona i Fournera)
TRIADA HUTCHINSONA znamiona kiły wrodzonej
Profilaktyka kiły wrodzonej
• Kontrola badao serologicznych u kobiet w
ciąży w trakcie badania ginekologicznego
potwierdzającego ciążę i w II połowie ciąży
Zasady leczenia kiły wrodzonej (noworodków i niemowląt)
Odczyny serologiczne VDRL-FTA-ABS-TPHA mogą wykrywad
zarówno przeciwciała wytwarzane przez noworodka jak i biernie
przeniesione od matki (zwykle utrzymują się do 3 mies), dlatego
jedynie przeciwciała Ig M (ELISA lub FTA-ABS) świadczą o
czynnym zakażeniu noworodka
• Kiła wrodzona wczesna
• Penicylina krystaliczna w 2
dawkach dobowych w zależności
od masy ciała noworodka;
• w 2 roku życia penicylina
prokainowa 300 000 j.m. Na dobę
– przez 15 dni
• Kiła wrodzona późna
• Penicylina prokainowa
600 000 – 1 200 000 j.m.
W zależności od wieku i
masy ciała – przez 30 dni
Leczenie kiły u ciężarnych kobiet
• Pc. proc. 1,2 mln.j. przez 30 dni i w II połowie
ciąży profilaktyczne leczenie przez 20 dni
• U kobiet leczonych przed ciążą w I i II połowie
ciąży leczenie profilaaktyczne przez 20 dni
Leczenie kiły wrodzonej
• I rok życia- Pc. cryst. 50 000j./kg m.c. 2x dz 15
dni
• II rok życia- Pc. proc. 0,3 mln.j./dobę 15 dni
• Kiła późna- 0,6-1,2 mln.j./dobę 30 dni
Diagnostyka kiły
• Badanie mikroskopowe w ciemnym polu
widzenia z materiału pobranego ze zmian
chorobowych
• Kiłowe odczyny serologiczne
Kiła – diagnostyka laboratoryjna
• Wykrywanie krętków
bladych
– (badanie w ciemnym polu
widzenia)
• Wykrywanie p-ciał p-krętkowych
– Odczyny niekrętkow (kardiolipinowe)
• VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory)
• USR (unheated serum reagin test)
• RPR (rapid plasma reagin card test)
– Odczyny krętkowe (swoiste)
• FTA-ABS – fluorescent treponemal
antibody absorption test)
• TPHA (treponema pallidum
heamagglutination assay)
• TPI -treponema pallidum
immobilization test, odczyn Nelsona-
Mayera)
• FTA-ABS – IgM (u noworodków)
• ELISA-IgM (u noworodków)
Odczyny niekrętkowe – wyniki
fałszywie dodatnie VDRL
• Choroby wirusowe
• Ciąża
• Malaria
• Ch. Autoimmunologiczne
• Ch. Nowotworowe
• Narkomani
• Oczyny poszczepienne
Kiłowe odczyny serologiczne
• Odczyny kardiolipinowe (niekrętkowe,
nieswoiste)
• Odczyny krętkowe swoiste
Odczyny kardiolipinowe
• USR - test szkiełkowy, jakościowy,
przesiewowy
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
test szkiełkowy, jakościowy i ilościowy
• RPR – test kartonikowy, jakościowy i ilościowy
Odczyn krętkowy
• FTA (fluorescent treponemal antibody test)
metoda immunofluorescencji pośredniej
- antygen: krętki szczepu Nicholsa
- metoda ilościowa
- 1/150, 1/450, 1/1350 itd
Odczyny krętkowe
• FTA-ABS - (fluorescent treponemal antibody
absorption test) zmodyfikowany test FTA
- metoda ilościowa
- większa swoistośd badania
Odczyny krętkowe
• TPHA – (treponema pallidum
haemagglutination assay)
• test hemaglutynacyjny
• antygen: rozbite ultradźwiękami krętki blade
opłaszczone na krwinkach barana
Odczyny krętkowe
• TPI – (treponema pallidum immobilization
test) odczyn Nelsona-Mayera
- odczyn unieruchamiania krętków
- wykrywanie przeciwciał unieruchamiających
krętki blade
- stopieo unieruchomienia krętków
Odczyny krętkowe
• Metody immunoenzymatyczne (EIA)
- wykrywanie aktualnego i przebytego zakażenia
- badania krwiodawców i diagnostyka kiły
wrodzonej
- wysoka czułośd i swoistośd
VDRL
FTA-
ABS
TPHA
rozpoznanie
-
-
-
Kiła wykluczona
Kiła surowiczo (-)
Kiła u pacjenta HIV(+)
Całkowita negatywizacja odczynów po przebytej kile
+
-
-
Odczyn nieswoiście dodatni
+
+
-
Odczyny nieswoiście dodatnie
Wczesny okres zakażenia
+
+
+
Kiła okres czynny
Kiła przebyta
Niemowlęta- kiła wrodzona lub bierne przeniesienie
-
+
+
Kiła późna
Kiła przebyta
Odczyny nieswoiście dodatnie
Kiła nabyta
• 3-4 tydzieo
FTA-ABS, FTA
• 4-6 tydzieo
VDRL, USR, RPR
TPHA
• 9 tydzieo
TPI
Negatywizacja odczynów serologicznych
• VDRL, USR, RPR
• FTA, FTA-ABS
• TPHA bardzo rzadko
Surowiczoopornośd
• Utrzymywanie się odczynów
klasycznych i FTA (1/4000) przez 6-9
miesięcy po zakooczeniu leczenia
Nawrót serologiczny
• Ponowna pozytywizacja odczynów
serologicznych lub wzrost mian u
chorych leczonych wcześniej z powodu
kiły wczesnej, związany z ponownym
zakażeniem
Kiła wrodzona
• test immunoenzymatyczny (Capita
Syphilis IgM)
• zmodyfikowany test 19S-IgM FTA-ABS
