Racjonalne podstawy skojarzonej
terapii nadciśnienia tętniczego
Tomasz Szmelc
Paweł Szmelter
lekarski, gr. VII
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Racjonalne podstawy skojarzonej
terapii nadciśnienia tętniczego
Tomasz Szmelc
Paweł Szmelter
lekarski, gr. VII
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Niska skuteczność monoterapii
Inercja terapeutyczna
Zalety stosowania terapii skojarzonej
Wytrwałość terapeutyczna
Wytyczne ESC/ESH 2007
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
Badania
Plan prezentacji
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT)
European Society of Hypertension (ESH)
European Society of Cardiology (ESC)
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
redukcja wartości ciśnienia tętniczego
leczenie współistniejących, odwracalnych czynników ryzyka
wartości ciśnienia poniżej 140/90 mmHg
dążenie do uzyskania najniższych tolerowanych przez chorego wartości
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Grupa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
cukrzyca
udar
zawał serca
niewydolność nerek
białkomocz
Wartości ciśnienia poniżej 130/80 mmHg
Leczenie nadciśnienia tętniczego
złożona patogeneza nadciśnienia
mechanizmy neurohormonalne
układ RAA
układ współczulno-nadnerczowy
rola śródbłonka naczyniowego
wzajemne zależności
Niska skuteczność monoterapii
Jeden lek w maksymalnej dawce
spadek ciśnienia skurczowego o 20 mmHg
spadek ciśnienia rozkurczowego o 10 mmHg
Zwiększenie dawki
mały wpływ na dalsze obniżanie ciśnienia
wzrost nasilenia i częstości objawów niepożądanych
Niska skuteczność monoterapii
Podwojenie dawki
wzrost efektu terapeutycznego - o 1/3
wzrost ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych - x2
Dodanie drugiego leku → x5 silniejsze działanie hipotensyjne w
stosunku do podwojenia dawki pojedynczego leku.
Niska skuteczność monoterapii
brak odpowiedniej reakcji lekarza na niezadowalające efekty terapii
opóźniony moment zwiększenia dawki
opóźniony moment włączenia kolejnego leku
Inercja terapeutyczna
synergizm hiperaddycyjny
silniejsza ochrona przed powikłaniami narządowymi
mniejsza częstość występowania objawów niepożądanych
Zalety stosowania terapii skojarzonej
uproszczenie schematu terapeutycznego
poprawa współpracy chorego z lekarzem
dobra kontrola ciśnienia tętniczego w krótkim czasie
zmniejszenie liczby wizyt
rzadsza modyfikacja dawek i leków
zwiększenie zadowolenia pacjenta
Zalety stosowania terapii skojarzonej
Zmniejszenie ryzyka zaprzestania terapii
jedna tabletka raz na dobę
Zwiększenie ryzyka zaprzestania terapii
zwiększenie ilości leków
częstsze dawkowanie
Wytrwałość terapeutyczna
Rozpoczynanie leczenie dwoma lekami w małych dawkach
nadciśnienie 2. i 3. stopnia
wysokie ryzyka sercowo-naczyniowe
Wytyczne ESC/ESH 2007
iACE / ARBs + CCBs
iACE / ARBs + diuretyk tiazydowy
CCBs + diuretyk tiazydowy
CCBs (dihydropirydynowego) + β-bloker
Wytyczne ESC/ESH 2007
Zastąpienie preparatami złożonymi stosowanych do tej pory dwóch
leków przy osiągnięciu prawidłowej kontroli RR
Rozważenie terapii skojarzonej jako leczenia pierwszego wyboru o ile
istnieją wskazania do stosowanie dwóch leków
Wytyczne ESC/ESH 2007
zasada synergizmu hiperaddycyjnego
stosowanie preparatów z różnych grup
różne, uzupełniające się mechanizmy działania
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
lek bezpośrednio rozszerzający naczynia
pochodne dihydropirydyny
nie łączyć
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
lek bezpośrednio rozszerzający naczynia
antagonista rec. α-1-adrenergicznego
nie łączyć
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
lek ośrodkowo hamujący układ adrenergiczny
β-bloker
nie łączyć
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
antagonista wapnia + sartan / iACE
rozszerzenie naczyń → zmniejszenie częstości obrzęków
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
iACE + diuretyk
iACE
zapobiega hipokaliemi, hiperurykemi
zmniejsza insulinooporność
diuretyk
powoduje hipowolemie, hipokaliemie, hiperurykemie
nasila insulinooporność
pobudza aktywność reninową osocza
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
diuretyk + β-bloker
ß-bloker
powoduje wzrost retencji sodu i wody
diuretyk
aktywuje układa RAA
NIE ŁĄCZYĆ
u chorych z zespołem metabolicznym lub wysokim
ryzykiem rozwoju cukrzycy
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
Korzyści zaobserwowane dawno
diuretyk + rezerpina / metyldopa / hydralazyna
redukcja wartości RR
wiele działań niepożądanych
obecne leki
ograniczenie występowania działań niepożądanych
Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych
NATPOL III PLUS i WOBASZ
graniczna wartość RR - 140/90 mmHg
niezależnie od współistniejących schorzeń i czynników ryzyka
prawidłowo kontrolowani 12,5% - 14,1%
graniczna wartość RR - 130/90 mmHg + cukrzyca typu II → 7% prawidłowo kontrolowanych
Badania
VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation)
zalecane wartości RR uzyskane w ciągu pierwszych 6 m. leczenia
lepsza ochrona przed powikłaniami
mniej o 45% udarów mózgu i o 14% zawałów serca
śmiertelność niższa o 21%
Badania
ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and In combination with
Ramipril Global Endpoint Trial)
sartan + ACEi
brak korzyści w postaci ograniczenia ryzyka incydentów sercowo
– naczyniowych w porównaniu z monoterapią ACEi
częstsze objawy niepożądane
Badania
Dane kanadyjskie
CCBs + diuretyk
brak schorzeń współistniejących
założenie obniżenia RR + zmniejszenie obrzęków obwodowych
(działanie uboczne CCBs) - (inny mechanizm powstawania
obrzęków)
Badania
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination
Therapy In Patients Living with Systolic Hypertension)
wpływ terapii dwoma preparatami złożonymi na występowanie
śmiertelności i zachorowalności sercowo-naczyniowej
11 000 chorych wysokiego ryzyka z nadciśnienie tętniczym
początek badania stosowanie dwóch leków (75% badanych)
prawidłowa kontrola u 1/3 spośród wszystkich
Badania
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination
Therapy In Patients Living with Systolic Hypertension)
po 6 miesiącach stosowania preparatu złożonego prawidłowa
kontrola u 70% badanych
po 30 miesiącach terapii 80%
w momencie zakończenie badania 50% badanych; tabl. 1x1
Badania
HOT
18 tysięcy chorych
70% chorych stosowało leczenie skojarzone w celu prawidłowej
kontroli RR
przez cały okres badania zwiększał się odsetek osób u których
konieczne było zastosowanie terapii skojarzonej
Badania
LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension)
uzyskanie pożądanego efektu u 65%
dopiero w terapii skojarzonej
Badania
ASCOT (Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)
9 na 10 chorych przynajmniej 2 leki prawidłowa kontrola RR
Potwierdzenie lepszej skuteczności terapii skojarzonej zwłaszcza u
osób obciążonych największym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo
– naczyniowych → bardziej oporni na leczenie
Badania
STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –
porównanie 3 strategii:
monoterapia sekwencyjna (zamiana leku) wg schematu:
atenolol – losartan – amlodypina
monoterapia stopniowana
(wzrost dawki + ewentualnie diuretyk) – walsartan
preparat złożony (wzrastająca dawka w razie braku kontroli) -
peryndopryl + indapamid
Badania
STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –
porównanie 3 strategii:
533 uczestników z RR wyższym lub równym 160/95 mmHg bez
powikłań narządowych
co 3 miesiące kontrole
cel RR mniej niż 140/90 mmHg w 6. lub 9. miesiącu
Badania
STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –
porównanie 3 strategii:
monoterapia sekwencyjna – RR prawidłowe u 49% chorych
monoterapia stopniowana – RR prawidłowe u 47% chorych
preparat złożony – RR prawidłowe u 62 % + najmniej objawów
niepożądanych
Badania
STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension)
początkowo ACEi lub ARBs + diuretyk w małych dawkach
następnie wzrost dawki
następnie antagonista wapnia
ostatecznie lek z innej klasy
Badania
STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension)
6 – miesięczna terapia:
RR skurczowe mniejsze o 22,6 mmHg v. 17,5 mmHg
RR rozkurczowe mniejsze o 10,4 v. 8,2 mmHg
osiągnięcie zakładanych wartości RR – 64,7% v. 52,7%
większe zadowolenie wśród chorych i lekarzy
Badania
PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)
osoby z przebytym udarem
ACEi + diuretyk
zmniejszenie liczby ponownych epizodów niedokrwiennych OUN
Badania
ADVANCE (Action In Diabetes anf Vascular Disease-Preterax and
Diamicron MR Controlled Evaluation)
osoby z cukrzycą typu II
peryndopryl + indapamid
zredukowanie śmiertelności - całkowitej o 14%, z przyczyn
sercowo-naczyniowych o 18%
Badania
ADVANCE (Action In Diabetes anf Vascular Disease-Preterax and
Diamicron MR Controlled Evaluation)
zmniejszanie ryzyka powikłań mikro- i makropangiopatycznych,
nerkowych i wieńcowych
wszystkie zjawiska wystąpiły niezależnie od tego czy w momencie
rozpoczęcie badania występowało nadciśnienie
Badania
PET i PREMIER
peryndopryl + indapamid
korzyści u chorych z nadciśnieniem i chorobą wieńcową lub
mikroalbuminurią
Badania
silny lek złożony
niewielkie ryzyko działań niepożądanych
najlepszy możliwy schemat dawkowania
Terapia skojarzona
Racjonalne podstawy skojarzonej
terapii nadciśnienia tętniczego
Tomasz Szmelc
Paweł Szmelter
lekarski, gr. VII
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu