plik

Część 1. Ból. Narkotyczne leki przeciwbólowe.

Ból – nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu.
Rola bólu – najwcześniejszy naturalny sygnał chorobowy - wskazuje na istnienie procesu chorobowego, wzywa do leczenia.

Szybkie, skuteczne postępowanie przeciwbólowe nie tylko daje komfort choremu, ale zapobiega uruchomieniu wtórnych

mechanizmów fizjologicznych wikłających przebieg leczenia i prowadzących do wystąpienia “oporności” utrudniającej przerwanie
bólu. Opóźnione rozpoczęcie postępowania przeciwbólowego - mniejsza skuteczność i konieczność podania większych dawek leku.

Wybór sposobu walki z bólem jest zależny od rodzaju bólu;

skuteczność leków jest bardzo różna w poszczególnych rodzajach bólów. Wymaga to znajomości mechanizmu prowadzącego do
wystąpienia dolegliwości bólowych u indywidualnego chorego, niezbędnej do postawienia dobrego rozpoznania i właściwego
wyboru taktyki walki z bólem.
Czynnik nocyceptywny (bólowy) – czynnik powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający ich uszkodzeniem.

Złożona reakcja organizmu na zadziałanie czynnika bólowego:

  • reakcje psychiczne (cierpienie)
  • ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni, grymas itp.)
  • autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, przekrwienie, pot itp..)
• hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych hormonów)

Podział bólu w zależności od miejsca powstania:

Ból    receptorowy  (nocyceptywny)– tzw.  “ból  kliniczny”  lub  “normalny”  powstający  w  wyniku  podrażnienia  zakończeń
nerwowych  przez  silne  bodźce  (np.  uraz),  które  mogą  powodować  uszkodzenie  tkanek.  Receptory  te  ulegają  narastającej
sensytyzacji,  ale  nie  desensytyzują  się;  fakt  ten  leży  u  podstaw  wytycznych,  aby  leki  przeciwbólowe  podawać  w
momencie pojawiania się dolegliwości bólowych, nie czekać na ich narastanie; dzieli się na:

Trzewny - narządy wewnętrzne

b. Somatyczny - skóra, mięśnie, stawy

II.

Ból  neuropatyczny,  przewodzeniowy (związany  z  uszkodzeniem  nerwów  obwodowych,  korzeni  tylnych  rdzenia
kręgowego, dróg przewodzących ból i niektórych okolic mózgu prowadzący do zmian w całym układzie nerwowym (deficyt
ruchowy,  ból  samoistny,  hiperalgezje,  zaburzenia  wegetatywne).  Ból  neuropatyczny  może  być  "podtrzymywany
współczulnie" tzn. wzmożona aktywność układu współczulnego w  odpowiedzi  na uszodzenie. Przykłady  - rwa  kulszowa,
neuralgia półpaścowa. Nie występuje u wszystkich pacjentów z uszkodzeniem nerwów, np.:

uszkodzenie obwodowych pni nerwowych: bóle u 2-5 % pacjentów,

b. po amputacjach kończyn: bóle u 15-50 % pacjentów,
c.

neuropatia popółpaśćcowa: bóle u 10 % pacjentów.

III.

Ból  psychogenny  (ból  o  nieustalonej  przyczynie, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym, osobowością,
bez  uszkodzenia  tkanek  chociaż  opisywany  jest  w  takich  kategoriach)    -    zawsze    powinien    być  diagnozowany    przez
lekarza psychiatrę; można postawić diagnozę bólu psychogennego tylko  po wykluczeniu innych jego przyczyn.

Podział bólu ze względu na kryterium czasu:

Ostry  (do 3 miesięcy) - informacja o stanie patologicznym.
Najczęściej zaniedbywanymi bólami z  tej grupy  są bóle pooperacyjne i bóle porodowe - istnieje błędny pogląd, że i
tak miną, a z punktu widzenia fizjologii stanowią ważną  informację.

b. Przewlekły (powyżej 3 miesięcy) – nie spełnia funkcji ostrzegawczej, tylko wpływa przygnębiająco na chorego; jest wynikiem

błędu w drogach przewodzenia bólu (ostry ból wykazuje tendencję do samoograniczania).Ból receptorowy
(nocyceptywny)

1. Przyczyny obwodowe:
• nadmiar wysiłku działającego na receptory mechanowrażliwe
• przewlekłe zapalenie tkanek - działanie mediatorów na receptory mechanoniewrażliwe
(prostaglandyny, leukotrieny, cytokiny, serotonina, bradykinina uwalniane przez immunocyty, synowiocyty i włokna współczulne)
2. Przyczyny neurogenne – stymulacja neuronu obwodowego przez:

• włókna typu C aferentne – synteza i uwalnianie substancji P i kalcytonino G-zależnego peptydu

• włókna współczulne eferentne – uwalnianie prostaglandyn, interleukiny-1, neuropeptydu i noradrenaliny

3. Przyczyny centralne – rdzeń kręgowy:
• produkcja prostaglandyn zwiększa uwalnianie substancji P i aktywację receptora glutaminowego
• rekrutacja dalszych receptorów glutaminowych prowadzi do sensytyzacji wyrazem czego jest hyperalgezja, allodynia, zwiększenie
pola receptorów
• system podwzgórze-przysadka-nadnercza

• układ współczulny

Etapy powstawania bólu:
• drażnienie mechaniczne, termiczne, chemiczne, receptora somatycznego lub trzewnego (nocyceptora)
• przewodzenie pobudzenia przez nerw obwodowy do rogu tylnego rdzenia (istota galaretowata)
• przewodzenie dośrodkowe bodźca przez rdzeń kręgowy i pień mózgu
• kora mózgowa (układ limbiczny) - ostateczna percepcja bólu

Mediatory bólu stymulujące receptor bezpośrednio po zadziałania urazu:
•uwalniane z tkanek: potas, substancja P, bradykinina, kallidyna, histamina, serotonina,
•przez polimodalne receptory: neurosekrecja substancji P

•przez naczynia krwionośne: bradykinina
•przez płytki krwi: serotonina
•przez komórki tuczne: histamina.
•uwalniane przez komórki zapalne :
•prostaglandyny (zwłaszcza E1), •leukotrieny, •cytokiny, •wolne rodniki tlenowe.
Przewodzenie bólu przez nerwy obwodowe:

•

włókna A-delta - szybko przewodzące, 20% bodźca, ból zlokalizowany.

•

włókna C - cienkie, wolno przewodzące, 80% bodźca, ból rozlany

Podstawowym mediatorem przewodzenia w drogach nerwowych jest substancja P
Natężenie odczucia bólu zależy od:
• wielkości i siły działającego bodźca
• czynników wzmacniających odczucie bólu
• mechanizmów hamujących i modulujących odczucie bólu
Czynniki wzmagające odczucie bólu:
• neurotrofiny– białka produkowane w unerwianych tkankach, komórkach nerwowych i glejowych, ich wzrost obserwowany jest
po urazach, oparzeniach, zapaleniach stawów, uszkodzeniach nerwów (komórki osłonki Shwanna)
• substancja P i  Calcitonine Gene Related Peptide
• zwiększenie wrażliwości OUN
Układy hamujące i modulujące czucie bólu (układ antynocyceptywny pod kontrolą kory mózgowej:
  • w rogach tylnych rdzenia - kontrola neuronów wstawkowych poprzez ponadrdzeniowy układ serotoninoergiczny
np. bodźce z włókien A blokują dopływ impulsów z włókien C.
  • w pniu mózgu – działanie peptydów opioidowych - enkefaliny i endorfiny, serotoniny noradrenaliny, kalcytoniny,
cholecystokininy, somatostatyny, normotensyny.
(substancja szara okołowodociągowa, jądra szwu, wzgórze i podwzgórze, jądro migdałowate)
  • kora mózgowa – filtracja, selekcja i modulacja dopływu bodźców (najmniej poznany).
  • układ limbiczny – ostateczna emocjonalna ocena bólu.
Czynniki obniżające próg odczuwania bólu:
•Osobowość introwertyczna, depresja, lęk, obawa
•Gniew, smutek, nuda
•Bezsenność, zmęczenie
•Dyskomfort, wszelkie stany chorobowe
•Izolacja, zaniedbanie społeczne
Czynniki podwyższające próg odczuwania bólu:
•Dobre samopoczucie, sympatia, zrozumienie,
•Towarzystwo, aktywność,
•Sen, wypoczynek, zredukowanie lęku
•Stan ogólnego zdrowia, poprawa nastroju

Leczenie przeciwbólowe

Drabina przeciwbólowa
-szczebel 1 – nieopioidowe leki przeciwbólowe + wspomagające (paracetamol, aspiryna, niesteroidowe przeciwzapalne, zwiotczające
mięśnie, ataraktyki, antydepresanty)
-szczebel 2 - j.w. + łagodne opioidy (kodeina, tramadol)
-szczebel 3 - j.w. + silne opioidy

Opioidy/Opiaty
Opium było żywane tysiące lat.
Pierwsze pisane wzmianki o działaniu opium 300 p.n.e., 1803 wyizolowanie morfiny, 1853 wynalezienie strzykawki i pustej igły,
1960 poznanie działania.

Opioidy

grupa leków, które wiążą się specyficznie z różnymi receptorami opioidowymi. Najważniejsze działania to :
-analgezja
-senność
-zmiana nastroju
-depresja oddychania
-nudności i wymioty
-osłabienie motoryki przewodu pokarmowegoMechanizm działania opioidów

Działanie przeciwbólowe opioidów jest zależne od oddziaływania na receptory opioidowe, wśród których wyróżnia się 3 podstawowe
typy – receptor

,





.. Na podstawie badań podstawowych wiadomo, że pobudzenie wszystkich typów receptorów opioidowych

powoduje efekt analgetyczny, ale jednocześnie prowadzi do wystąpienia działań niepożądanych np. senności na skutek pobudzenia

receptora

 i



lub zaparć na skutek pobudzenia receptora

2.

Po podaniu systemowym opioidy oddziałują:

na poziomie rdzenia w obrębie rogów tylnych, gdzie receptory opioidowe znajdują się zarówno w błonie pre- jak i postsynaptycznej,

na poziomie ponadrdzeniowym (poprzez aktywowanie układów zstępujących hamowania bólu) oraz obwodowo – w tkankach
zmienionych zapalnie

Działanie presynaptyczne na poziomie rdzenia kręgowego wynika z zablokowania kanałów wapniowych i otwarcia kanałów
potasowych, co prowadzi do ograniczenia napływu wapnia do wnętrza komórki nerwowej i w następstwie zmniejszenia uwalniania
neuroprzekaźników zawartych w zakończeniach włókien C, takich jak peptydy (m.in. substancja P i CGRP) oraz pobudzające
aminokwasy.
Hamowanie postsynaptyczne polega na hyperpolaryzacji błony postsynaptycznej II neuronu dróg nocycepcji w rogu tylnym rdzenia
poprzez zwiększenie aktywności kanałów potasowych

Na poziomie nadrdzeniowym działanie opioidów polega na pobudzaniu noradrenergicznego i serotoninergicznego układu
zstępującego hamowania bólu.

Kodeina
jest metylową pochodną morfiny, łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w wątrobie. Około 10%
kodeiny ulega przemianie do morfiny ( pro-drug).
Po podaniu doustnym stężenie maksymalne następuje po 45 minutach, okres półtrwania wynosi 3-4 godziny. Z taką więc
częstotliwością powinna być przyjmowana w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego. Dawka dobowa nie powinna przekraczać
500 mg na dobę (6 x 60 mg + dawki interwencyjne). Leczenie rozpoczyna się dawkami 30 mg, które zwykle łączy się z 500 mg
paracetamolu. W razie potrzeby kolejne dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny na dawkę.
Kodeina daje objawy niepożądane do których należą: nudności, wymioty, bóle nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych.
Zaparcia występują u wszystkich chorych leczonych większymi dawkami kodeiny i powinny być zwalczane od samego początku.
Praktycznie lek ten nie jest szeroko stosowany w Polsce. Wynika to ze zbyt niskich, ("przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach oraz
braku preparatu o dłuższym działaniu niż 4 godziny.
Dihydrokodeina
wykazuje mniej działań niepożądanych niż kodeina, a zwłaszcza zaparć. Co ważne występuje ona w postaci o kontrolowanym, 12
godzinnym uwalnianiu. Siła działania przeciwbólowego dihydrokodeiny jest dwa razy większa od kodeiny. Dodatkowe silne
działanie przeciwkaszlowe czyni ją bardzo przydatną w leczeniu chorych z rakiem płuc, u których uporczywy kaszel jest częstym
objawem.
Tramadol
lek ten jest samodzielnym lekiem opiodowym (w odróżnieniu do kodeiny nie jest formą - pro-drug). Oprócz aktywacji receptorów
opioidowych wywiera działanie analgetyczne poprzez zahamowanie wychwytywania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w
synapsach zstępującego układu kontroli bólu rdzenia kręgowego, co czyni go szczególnie przydatnym w leczeniu bólu z komponentą
neuropatyczną.
Tramadol, w zależności od formy preparatu uzyskuje maksymalne stężenie w surowicy po 1,1-1,9 godziny, okres półtrwania wynosi
4,5 godziny. W leczeniu bólów nowotworowych należy go podawać co 4 godz. Maksymalna dawka dobowa z reguły nie powinna
przekraczać 600 mg (6 x 100 mg).
Podwójny, synergistyczny mechanizm działania sprawia, że przy porównywalnym efekcie analgetycznym częstotliwość
powodowania zaparć jest znacznie niższa (ok. 40%) niż ma to miejsce podczas leczenia kodeiną.
W Polsce dostępny jest w postaci tabletek, kropli, czopków i roztworów do iniekcji, a także w postaci tabletek o przedłużonym,
kontrolowanym uwalnianiu (czas działania 12 godzin, dawki 100, 150, 200 mg).
Działania niepożądane występujące na początku leczenia tramadolem mogą być dokuczliwe, ale zazwyczaj ustępują samoistnie po 2 -
3 dniach leczenia. Są to poty, nudności i wymioty, czasami lekkie splątanie. Ważne jest, aby poinformować o tym chorego, gdyż w
przeciwnym przypadku może go to zniechęcić do przyjmowania leku.
Morfina
pozostaje nadal podstawowym przedstawicielem grupy "silnych opioidów", a jej zastosowanie pozwala na zniesienie bólu u 80 - 90%
chorych z bólami nowotworowymi. W pozostałych 10 - 20% przypadków może być również stosowana jako lek dodatkowy -
wspomagający.
Zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna być stosowana wtedy, gdy leczenie lekiem z grupy "słabych opioidów" przestaje być
skuteczne.
Typowe wskazanie do podania morfiny to sytuacja, kiedy ból utrzymuje się lub narasta u chorego, który otrzymuje pułapowe dawki
kodeiny lub tramadolu.
Określenie prawidłowej dawki morfiny
Nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny. Za dawkę właściwą należy uznać taką, która powoduje zniesienie bólu na czas
właściwy dla zastosowanego preparatu morfiny (np. 4 godziny dla doustnie podanych preparatów o natychmiastowym uwalnianiu i
12 godzin, wyjątkowo 8 godzin, dla preparatów o kontrolowanym uwalnianiu substancji czynnej).
Dawka leku dobierana jest indywidualnie dla każdego chorego. Zazwyczaj, u chorych, którzy uprzednio otrzymywali opioidy,
ustalanie dawki rozpoczyna się od podania doustnie 10 miligramów morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (tabletki lub roztwór
wodny). Dawkę taką powtarza się co 4 godziny. Po 24 godzinach obserwacji, koniecznej dla ustalenia się stałego stężenia morfiny w
surowicy, możliwe jest dokonanie oceny.
Jeśli efekt analgetyczny jest niewystarczający: niecałkowite ustąpienie bólu, zniesienie bólu na okres krótszy niż 4 godziny, kolejna
dawka powinna być o 50 % wyższa. Po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na morfinę, leczenie podtrzymujące może być
skutecznie kontynuowane zarówno podawaniem preparatów o natychmiastowym uwalnianiu stosowanym co 4 godziny, jak i tabletek
o kontrolowanym uwalnianiu substancji czynnej podawanych co 12 godzin.
Całkowite dawki dobowe są takie same. Np. chory wymagający podania 60 mg morfiny na dobę może otrzymać 10 mg co 4 godziny
w tabletce lub roztworze wodnym lub 2 razy dziennie 30 mg tabletkę morfiny o kontrolowanym uwalnianiu.

Wybór drogi podawania morfiny
W leczeniu bólów spowodowanych zaawansowaną chorobą nowotworową, zawsze kiedy to możliwe, należy wybierać doustną drogę
podawania morfiny.
Wybór innej niż doustna drogi podawania morfiny wynikać może przede wszystkim z zaburzeń połykania, istnienia przetok przewodu
pokarmowego, uporczywych i trudnych do wyeliminowania wymiotów.
Leczenie morfiną zawsze związane jest z powodowaniem zaparć, a u ok. 20% chorych, nudności lub wymiotów. Regułą powinna być
profilaktyka zaparć - zalecenia dietetyczne, stosowanie środków rozluźniających stolec, metoclopramidu oraz leków
przeczyszczających.
Fentanyl
określany jest jako czysty agonista receptora

, 75-100 silniejszy od morfiny. Od początku lat 60. stosowany był w anestezjologii jako

analgetyk podawany śródoperacyjnie oraz w zwalczaniu bólów pooperacyjnych.
Wprowadzenie przezskórnych systemów powolnego uwalniania i wchłaniania leku umożliwiło zastosowanie fentanylu w leczeniu
przewlekłym. Niska masa cząsteczkowa i dobra rozpuszczalność w tłuszczach umożliwiają podawanie leku w postaci przezskórnej.
Preparat ma postać plastra zawierającego zbiornik leku oddzielony od skóry błoną o stałej szybkości przenikania. Zróżnicowanie
szybkości uwalniania leku możliwe jest dzięki zwiększaniu rozmiarów plastra - zwiększeniu powierzchni błony przylegającej do
skóry. Stosowane są plastry o 4 różnych szybkościach uwalniania leku
Korzyści ze stosowanie fentanylu przezskórnie:
Brak efektu pierwszego przejścia
Brak wpływu na przewód pokarmowy
Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku
Mniejsza ilość objawów niepożądanych w porównaniu z morfiną
Polepszenie jakości życia pacjentów
Ograniczenia stosowanie fentanylu przezskórnie:
Początek działania dopiero po 12 godzinach
Eliminacja trwa ponad 12 godzin od odklejenia plastra
Niezbędne jest zapewnienie dodatkowego leku dla zwalczania bólu przebijającego
Alfentanyl
Działa szybciej i krócej od fentanylu, a jego działanie przeciwbólowe jest 3-4 krotnie słabsze.
Jego krótszy okres działania wynika przede wszystkim z mniejszej objętości dystrybucji,krótszego okresu połtrwania i słabszego
wiązania z receptorami opioidowymi. W osoczu łączy się z białkami w 92%.
Metabolizm następuje w wątrobie , a wydalany jest przez nerki w 70%.
Sufentanyl
Jest dłużej działającą pochodną fentanylu o około 10-krotnym silniejszym działaniu analgetycznym.
Łączy się z białkami krwi w 92.5%. Wydalany jest ze stolcem i moczem.
Remifentanyl
Jest czystym agonistą receptora mi. Jest szybko rozkładany przez esterazy tkankowe i osoczowe do nieczynnych metabolitów. Ma
najkrótszy czas działania ze wszystkich opioidów. Jego siła działania analgetycznego jest 15-krotnie większa od fentanylu.
Charakteryzuje go mała zdolność do kumulowania się - bez obawy może być podawany w ciągłym wlewie.
Buprenorfina
częściowy agonista receptora

, jest dostępna w postaci tabletek podjęzykowych po 0,2 mg i 0,4 mg. Wygodna forma podawania i

stosunkowo długi (8 godzin) czas działania to zalety, które mogą być wykorzystane w leczeniu bólów o średnim i dużym nasileniu.
Ponieważ buprenorfina jest częściowym agonistą (oznacza to, że tylko znaczna część leku łączy się w sposób aktywny z receptorami
mi), powinna wykazywać efekt pułapowy.
Buprenorfina nie powinna być kojarzona z morfiną lub fentanylem, gdyż podczas stosowania wyższych dawek dochodzić może do
antagonizmu tych środków.
Oksykodon
jest silnym agonistą opioidowym, którego efekt analgetyczny wynika z pobudzenia receptora k. Lek ten posiada właściwości podobne
do morfiny.
metabolizowany jest w wątrobie przy udziale cytochromu P450, między innymi do oksymorfonu – aktywnego metabolitu – pro-lek.
Dostępność biologiczna oksykodonu jest wysoka i wynosi średnio ok. 75%. U chorych z nieprawidłową czynnością nerek dochodzi
do wydłużenia okresu półtrwania z 3,5 do 4,5 godzin. Siła działania analgetycznego oksykodonu podawanego doustnie do morfiny
doustnej mieści się w zakresie od 1,5 do 2 razy. Przy zamianie morfiny na oksykodon zaleca się podanie tej samej dawki, przy
zamianie oksykodonu na morfinę – połowy dawki, co wynika z rozwijającej się „nierównoniernie” tolerancji.
Leki opioidowe, które nie powinny być stosowane w leczeniu bólu przewlekłego

Petydyna (Dolargan) jest chętnie stosowana w leczeniu bólów ostrych (np. pooperacyjnych lub kolkowych). Niestety

petydyna nie nadaje się do leczenia przewlekłego z uwagi na krótki okres działania pojedynczej dawki (2,5-3,5 godz.), toksyczność
metabolitu – norpetydyny (kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną funkcją nerek, objawy pobudzenia centralnego układu
nerwowego w postaci dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).

Pentazocyna (Fortral) nie powinna być stosowana w leczeniu z uwagi na krótkotrwałe działanie, znaczne

prawdopodobieństwo wywołania nieprzyjemnych objawów psychomimetycznych. Nalokson
jest czystym antagonistą opioidowym. Ma duże powinowactwo do receptorów mi i kappa. Można podawać dożylnie i domięśniowo.
Po podaniu dożylnym dawki 0.4-0.8 mg depresja oddechowa ustępuje w ciągu 1-2min. (ustępuje także działanie uspokajające i
przeciwbólowe).