Zespół zaburzeń metabolicznych

.

Praca zaliczeniowa: Propedeutyka medycyny

Instytut Zdrowia Publicznego

Beata Popken-Haładus

Już ponad 50 lat temu Jakub Węgierko wprowadził pojęcie cukrzycy skojarzonej z

innymi zaburzeniami: otyłością, nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną

serca. W 1988r. wyodrębnienie zespołu metabolicznego jako skojarzonej grupy

schorzeń zaproponował G.M. Raeven, stąd w literaturze zespół zaburzeń

metabolicznych funkcjonuje również pod nazwą zespołu Raevena. Raeven

scharakteryzował zespół metaboliczny jako współistnienie następujących czterech

czynników ryzyka:

 otyłości brzusznej,

 hiperglikemii,

 nadciśnienia tętniczego,

 dyslipidemii.

W późniejszych definicjach zespołu metabolicznego dodawano również inne czynniki

ryzyka sercowo-naczyniowego, np. mikroalbuminurię, zwiększenie tendencji

prozakrzepowych, zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej, nasilenie procesów

oksydacyjnych, zwiększenie aktywności cząsteczek i markerów zapalnych.

Jako patogenetyczne podłoże tych zaburzeń określono insulinooporność i

hiperinsulinomię.

Obu tym zjawiskom nadano zależność od czynników genetycznych, konstytucjonalnych,

rozwojowych i środowiskowych, jako tych, które odpowiedzialne są za gromadzenie się

tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej.

Otyłość trzewna stała się ważnym o ile nie najważniejszym czynnikiem diagnozowania

zespołu metabolicznego, niezależnie od tego, z której definicji korzysta diagnozujący.

Badania nad zespołem metabolicznym, jak również ogłoszenie prze Światową

Organizację Zdrowia (WHO) otyłości chorobą cywilizacyjną owocowały w 1998 r.

formalną definicją tego syndromu chorobowego.

Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła jako obowiązującą nazwę zespół metaboliczny

(ZM), podając jednocześnie jego definicję obejmującą otyłość, nieprawidłowy

metabolizm glukozy, podwyższone ciśnienie tętnicze, oporność na insulinę, zaburzenia

lipidowe i mikroalbuminurię.

W definicji tej podkreśla się znaczenie etiologicznej roli insulinooporności, ponadto nie

uzależnia się diagnozowania zespołu od rodzaju otyłości i na równi stawia otyłość jak i

otyłość brzuszną, jako czynniki ryzyka.

Kryteria zdefiniowane przez WHO to:

insulinooporność i /lub występowanie cukrzycy, nieprawidłowej tolerancji glukozy lub

hiperglikemii na czczo oraz współistnienie co najmniej 2 z poniższych odchyleń:



nadciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mm Hg i (lub) stosowanie leków hipotensyjnych



otyłość:

o

BMI powyżej 30

o

WHR (wskaźnik talia-biodro)



> 0,85 u kobiet



> 0,90 u mężczyzn



mikroalbuminuria

o

wydalanie albumin z moczem > 20 μg/min

o

lub stosunek albuminuria: kreatyninuria ≥ 30 mg/g



poziom trójglicerydów > 150 mg/dl



poziom cholesterolu HDL

o

< 35 mg/dl u mężczyzn

o

< 40 mg/dl u kobiet

W 2001 r. przez National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III

została przyjęta nowa prostsza definicja zespołu metabolicznego. Wskazuje ona, że sma

otyłość może powodować zespół metaboliczny bez insulinooporności.

Kryteria według NCEP-ATP III z 2001 roku z późniejszą modyfikacją (2004) to:



otyłość brzuszna określana jako obwód talii

o

≥ 88 cm u kobiet

o

≥ 102 cm u mężczyzn



glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub terapia hipoglikemizująca



ciśnienie tętnicze

o

≥ 130 mmHg skurczowe

o

lub ≥ 85 mmHg rozkurczowe

o

lub terapia hipotensyjna u chorych na nadciśnienie tętnicze



trójglicerydy ≥ 150 mg/dl lub terapia hipertrójglicerydemii



cholesterol HDL

o

< 40 mg/dl u mężczyzn

o

< 50 mg/dl u kobiet

o

lub odpowiednia terapia

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech z powyższych

nieprawidłowości.

Najnowszą definicję zespołu metabolicznego przedstawiła w 2005r. International

Diabetes Federation (IDF).

Kryteria przyjęte przez IDF to:

obwód talii u pochodzących z Europy mężczyzn ≥ 94 cm, natomiast u kobiet ≥ 80 cm) i

dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z poniższych odchyleń:

o trójglicerydy ≥ 150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii

o cholesterol HDL

 < 40 mg/dl u mężczyzn

 < 50 mg/dl u kobiet

 lub leczenie dyslipidemii

o

ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego

o glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2

Wprowadzone w porównaniu z definicją NCEP-ATP III zmiany dotyczą przede

wszystkim otyłości wisceralnej do rozpoznania, której kryteria zostały rozszerzone

i zróżnicowane dla różnych grup etnicznych. Obecność otyłości brzusznej w połączeniu

z 2 z 4 pozostałych składowych kryteriów stanowi obecnie warunek niezbędny do

rozpoznania ZM.

Wykazanie insulinooporności, trudnej do zmierzenia w codziennej praktyce, wg

nowych kryteriów nie jest warunkiem niezbędnym do rozpoznania ZM.

Jednak obecność insulinooporności, podobnie jak nieprawidłowej dystrybucji tkanki

tłuszczowej, pozostałych elementów dyslipidemii aterogennej (innych niż zwiększone

stężenie trójglicerydów i niskie stężenie HDL-cholesterolu), zaburzonej regulacji

naczyniowej, stanu prozapalnego i prozakrzepowego oraz czynników hormonalnych,

ma dodatkową wartość predykcyjną dla powstawania chorób sercowo-naczyniowych

i/lub cukrzycy. Klinicznymi objawami ZM wykraczającymi poza obowiązujące

definicje mogą byą również osteoporoza, stłuszczenie wątroby, zespół bezdechu

nocnego, depresja, androgenizacja u kobiet, hiperurykemia, hiperleptynemia i

hiperhomocysteinemia, zmniejszone wydzielanie adyponektyny, nasilenie wytwarzania

wolnych rodników.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej pojęcia ZM ma niezwykle istotne znaczenie

praktyczne. W oparciu o obiektywne i proste kryteria pozwala przeprowadzić wczesną

identyfikację osób zagrożonych wystąpieniem cukrzycy i chorób układu krążenia, oraz

opracować skuteczne sposoby leczenia i zapobiegania.

Celem prewencji i leczenia ZM jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu

sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2. Choroby te stanowią główną przyczynę

przedwczesnych zgonów w większości populacji europejskich (40%).

Za przyjęciem definicji zespołu metabolicznego wg IDF wydaje się przemawiać

dopuszczenia istnienia zaburzeń metabolicznych bez współistnienia cukrzycy. Jak

wykazały badania u osób z ZM bez cukrzycy ryzyko chorób układu krążenia

zwiększało się proporcjonalnie do liczby składowych zespołu metabolicznego.

Przyśpieszony rozwój zmian miażdżycowych uruchamiany jest już na etapie otyłości.

Otyłość zwłaszcza typu trzewnego jest niezależnym czynnikiem rozwoju zmian

naczyniowych oraz zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy o kilkanaście razy.

Związek między otyłością a cukrzycą manifestuje się szczególnie silnie u kobiet. Im

otyłość jest większego stopnia, tym wcześniej rozwija się cukrzyca. Aktywacja szlaków

metabolicznych w warunkach przekarmiania prowadząca do rozwoju insulinooporności

i dysfunkcji komórek śródbłonka stanowi ogniwo łączące otyłość z rozwojem cukrzycy

typu 2, nadciśnienia i chorób układu sercowo-naczyniowego. Badania

epidemiologiczne wskazują na znaczne rozpowszechnienie zespołu metabolicznego w

USA, Europie i w Polsce.

Najnowsze rozszerzenie kryteriów rozpoznania otyłości brzusznej spowoduje

zapewne wzrost szacunkowej liczby osób dotkniętych zespołem metabolicznym.

Należy tu dodać, iż częstość występowania zespołu rośnie waz z wiekiem i dochodzi do

40 % u osób powyżej 60-tego roku życia.

Epidemia otyłości narasta nie tylko w krajach uprzemysłowionych, ale staje się również

poważnym problemem krajów rozwijających. Ponadto sprzyja ona pojawieniu się

innych składowych ZM: dyslipidemii, oporności na insulinę i hiperglikemii,

nadciśnienia tętniczego i zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy.

Wykrycie któregokolwiek składnika ZM jest wskazaniem do diagnostyki, mającej na

celu rozpoznanie lub wykluczenie wszystkich pozostałych zaburzeń. Tego rodzaju

postępowanie uzasadnia fakt, że objawy ZM mogą nie występować równocześnie, ale

po kolei i z różnym nasileniem.

Na koniec należy jeszcze dodać, iż otyłość i wynikające z niej zaburzenia są coraz

częściej rozpoznawane i leczone u dzieci. Co jest szczególnie niepokojące w

perspektywie długoterminowej i będzie stanowiło wielkie obciążenie dla systemów

ochrony zdrowia w przyszłości.

Bibliografia

Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego, E. Otto Buczkowska pod red.,

Cornetis 2009

„Insulinooporność – zespół metaboliczny – nowe, globalne ujęcie prewencji chorób

sercowo-naczyniowych” J. Tatoń w Polska Medycyna Rodzinna 3/2004

Podstawy endokrynologii, E. Bar-Andziak pod red. Oficyna Wydawnicza Akademii

Medycznej w Warszawie 2007

Patofizjologia, S. Maśliński, J. Dyżewski pod red., PZWL2007

Otyłość . Zespół metaboliczny, J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas, PZWL 2007