miejscowość i data

Polecenie powypadkowe

Dotyczy wypadku przy pracy, któremu uległ

w dniu

Okoliczności wypadku przy pracy (krótki opis):

Polecenia organizacyjno-techniczne:

1. Omówić okoliczności zaistniałego wypadku z zainteresowanymi pracownikami

Termin:

Odpowiedzialni:

2. Osoby winne zaistniałego wypadku zostają ukarane jak niżej:

3. Podjąć następujące działania zapobiegające zagrożeniom wypadkowym:

4. Osobą odpowiedzialną za terminowe wykonanie zalecenia jest Pan(i)

………………………………

podpis