miejscowość i data 

 
 

Polecenie powypadkowe  

 
 

Dotyczy wypadku przy pracy, któremu uległ  

w dniu  

 
Okoliczności wypadku przy pracy (krótki opis): 
 
 

 

 

 

Polecenia organizacyjno-techniczne: 

1. Omówić okoliczności zaistniałego wypadku z zainteresowanymi pracownikami 
 

Termin:  
 
Odpowiedzialni:  
 

2.  Osoby winne zaistniałego wypadku zostają ukarane jak niżej: 
 
 
 

 

3. Podjąć następujące działania zapobiegające zagrożeniom wypadkowym: 
 
 

 

 

4. Osobą odpowiedzialną za terminowe wykonanie zalecenia jest Pan(i) 
 
 

 
 
 

……………………………… 

 

          

 

podpis