................................., dnia ................................. 

 

.............................................. 

imię i nazwisko 

.............................................. 

adres 

.............................................. 

 

 

 

 

 

WNIOSEK 

 O PODZIAŁ NIERUCHOMOŚCI 

 

Wnoszę  o  podział  nieruchomości  położonej  w  .....................................  oznaczonej  w  ewidencji 

gruntów  numerem  działki  ........................................................  obręb..........................  o  powierzchni 

................................ m2 dla której Sąd Rejonowy w ..................................... prowadzi księgę wieczystą 

KW ......................................, zgodnie ze wstępnym projektem podziału. 

Celem dokonania podziału nieruchomości jest.......................................................................................... 

............................................................................................................................................................................ 

 

1.................................................................................................................................................... 

 

imię i nazwisko 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis 

 

2.................................................................................................................................................... 

 

imię i nazwisko 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis 

 

3.................................................................................................................................................... 

 

imię i nazwisko 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis 

 

 
 

 
Załączniki: 

1.  wypis i mapa ewidencji gruntów; 
2.  wypis z księgi wieczystej KW ......................; 

3.  dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości; 
4.  wstępny projekt podziału 3 szt.; 

5.  decyzja  o  warunkach  zabudowy  i  zagospodarowania  terenu  obowiązującą  w  dniu  składania 

wniosku; 

 
Po uzyskaniu postanowienia: 

1.  protokół z przyjęcia granic; 
2.  wykaz zmian gruntowych; 

3.  wykaz synchronizacyjny; 
4.  mapa z projektem podziału. 

Wójt/Burmistrz/Prezydent… 
Adres