Świętajno, dnia 03.05.2013r.

Witold Brzeski

(imię i nazwisko)

Gmina Świętajno

(adres zamieszkania)

Wójt Gminy Świętajno

WNIOSEK

o wszczęcie postępowania dotyczącego podziału nieruchomości

Proszę o wszczęcie postępowania dotyczącego podziału nieruchomości położonej w woj. warmińsko-mazurskim, obrębie Spychowo, gminie Świętajno, stanowiącej działkę nr 18 o powierzchni 2,9286 ha, zapisanej w KW nr 16765 zgodnie z projektem podziału, opracowanym przez geodetę uprawnionego Dominikę Bieńkowską, posiadającego uprawnienia zawodowe z zakresu nr 2: Podziały i rozgraniczenia.

Celem podziału nieruchomości jest: sprzedaż jednej z podzielonych działek.

Załączniki:

1) Wypis z rejestru gruntów

2) Odpis KW nr 16765

3) Wstępny projekt podziału

4) Wyrys mapy ewidencyjnej

...................................................................

(podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do prowadzenia postępowania objętego wnioskiem, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).

...................................................................

(podpis wnioskodawcy)

---