Education and Culture

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Wstęp

Dla większości chorych z uszkodzeniami słuchu aparaty słuchowe oznaczają odpowiedni sposób

rekompensaty utraty słuchu, ponieważ nawet niewielki procent utraty słuchu, uszkadzający

zdolności komunikacyjne, może być skutecznie poprawiany lub nawet leczony farmakologicznie

lub operacyjnie. Niemniej jednak jedynie mała część wszystkich chorych z uszkodzeniami słuchu

którzy mogą skorzystać z aparatów słuchowych ma je rzeczywiście dopasowane. W związku z

tym wiele osób cierpi z powodu niemożności komunikacji, która mogłaby być lepsza dzięki

odpowiednim aparatom słuchowym.

Dotyczy to zwłaszcza urządzeń dwustronnych. Rozważając znaczenie słyszenia obuusznego dla

słyszenia przestrzennego i zrozumiałości mowy w hałaśliwych sytuacjach, wydaje się oczywiste,

że przy obustronnej utracie słuchu powinny być zastosowane obustronne aparaty słuchowe.

Jednak chociaż większość chorych z uszkodzeniami słuchu cierpi z powodu zwykle symetrycznej,

bilateralnej utraty słuchu, w większości krajów jedynie mniejszość pacjentów korzysta z urządzeń

bilateralnych. Oznacza to, że generalnie znaczna część osób z uszkodzeniami słuchu nie odnosi

optymalnych korzyści.

Cel noszenia aparatów słuchowych

Cel noszenia aparatów słuchowych nie może być dobrze sformułowany ze względu na różne

rodzaje uszkodzeń słuchu z jednej, a różne indywidualne potrzeby i oczekiwania odnośnie

słyszenia z drugiej strony. Poza tym, najlepsze możliwe odtworzenie możliwości

komunikacyjnych chorego z uszkodzonym słuchem może być z pewnością uznane za główny cel.

Aby zrekompensować wszystkie patologiczne aspekty uszkodzenia słuchu, aparaty słuchowe

powinny być w stanie przetwarzać sygnały w taki sposób, aby odbiór po przejściu przez

patologiczny system słyszenia odpowiadał percepcji normalnej. Pełna rekompensata utraty słuchu

wydaje się nie być dzisiaj realna, ponieważ nie wszystkie aspekty patologicznego słyszenia są w

pełni zrozumiałe ani nie mogą być zmierzone i ocenione indywidualnie. Co więcej, nie dla

wszystkich stopni przetwarzania wzdłuż ścieżki słuchowej dostępne są takie sposoby

przetwarzania sygnału, które mogłyby radzić sobie z patologicznymi zmianami na tym etapie.

Należy nadal brać pod uwagę, że pomimo wszystkich zadziwiających ulepszeń technologii

wspomagania słyszenia, normalny słuch wciąż nie może być w pełni odzyskany.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

W podstawowym modelu utratę słuchu można uznać za składającą się z czynnika osłabiającego, z

którego rekompensatą nie ma zasadniczych problemów, oraz czynnika zniekształcającego,

pojawiającego się przy uszkodzeniu słuchu pochodzenia odbiorczego. Ten ostatni może być

częściowo wyjaśniony przez zmniejszoną częstotliwość i czasową rozdzielczość. Ten

podstawowy model może wyjaśniać, dlaczego zmniejszona zrozumiałość mowy jest bardziej

istotna niż zredukowana subiektywna głośność sygnałów akustycznych. Dotyczy to w

szczególności słuchania w hałaśliwych sytuacjach. Dalej, obecnie powszechnie dostępne aparaty

słuchowe nie są w stanie w pełni zrekompensować centralnie położonych czynników utraty

słuchu. Co więcej, należy wziąć pod uwagę, że ogólna „zdolność przetwarzania” odbioru wiąże

się z wiekiem, tak że pełne odtworzenie zdolności słyszenia wydaje się w zasadzie nierealne.

Realny cel dopasowywania aparatów słuchowych to przeniesienie wszystkich wejściowych

sygnałów akustycznych do pola słyszalności, związanego z indywidualnym progiem słyszenia

oraz poziomem dyskomfortu. Jak pokazano na rys. 1, zwłaszcza LTASS (długoterminowe średnie

spektrum mowy – long term average speech spectrum) powinno być uczynione słyszalnym i

przetworzone w MCR (najbardziej komfortowy stopień słyszenia – most comfortable range of

hearing). W związku z tym potrzebne jest typowe wzmocnienie, które zależy od częstotliwości

tak samo, jak poziom napięcia dźwięku wpływającego, w celu upewnienia się, że z jednej strony

wszystkie pojawiające się sygnały akustyczne są wzmocnione tak, aby były słyszalne, ale z

drugiej strony poziom dyskomfortu nie jest przekroczony nawet przy wysokich poziomach

wejściowych, przez co unika się dyskomfortu lub nawet traumatycznych wrażeń słuchowych.

Wzmocnienie aparatów słuchowych musi być dopasowane jako funkcja poziomu wejściowego

tak samo, jak i częstotliwości.

Rys. 1. Typowa utrata słuchu pochodzenia

odbiorczego, charakteryzująca się progiem

czystego

dźwięku

(o),

najbardziej

komfortowym poziomem (MCL, M) oraz

poziomem

dyskomfortu

(UCL,

∃

Wycieniowany

obszar

oznacza

długoterminowe średnie spektrum dźwięku

(LTASS), które powinno być przeniesione

do resztkowej dynamiki słyszenia związanej

z progiem i UCL.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

W tym kontekście można zadać pytanie, czy zasadne jest czynienie słyszalnymi wszystkich

składników sygnałów akustycznych. Np. redukcja informacji wydaje się mieć sens, jeżeli

centralny odbiór wydaje się być przeciążony pełną informacją, zwłaszcza gdy ciche dźwięki w tle

zwykle nie zawierają w ogóle lub zawierają bardzo małą dawkę informacji lub są nawet

niechciane, np. na cocktail party. Przy normalnym słyszeniu jako taki filtr służą złożone (i nie do

końca rozumiane) metody przetwarzania na poziomie centralnym. Biorąc pod uwagę fakt, że

większość sytuacji słyszenia społecznego jest w tym sensie hałaśliwa, utrata tej zdolności jest

szczególnym problemem. Obecnie nie są znane żadne skuteczne sposoby „redukcji informacji”

dla aparatów słuchowych. Normalizacja odbioru natężenia głosu może być osiągnięta przy

wykorzystaniu aparatów słuchowych w dużym stopniu. Dla zrekompensowania innych deficytów

(np. zredukowanej częstotliwości lub czasowej rozdzielczości) nie są jeszcze powszechnie

dostępne żadne rozwiązania.

Kompensacja obwodowych deficytów słyszenia na poziomie ucha może zrekompensować te

deficyty i w ten sposób zapewnić najlepsze możliwe warunki wstępne dla słyszenia

obuusznego.

Bardziej centralnie położone uszkodzenia słuchu nie mogą być zrekompensowane.

Niektóre sposoby przetwarzania sygnałów w obuusznych aparatach słuchowych są obecnie

badane, a pierwszy obuuszny aparat słuchowy jest przedmiotem pierwszych testów poza

laboratorium. Badania audiologiczne i modelowanie ujawnią nowe metody, które będzie można

realizować za pomocą powszechnie dostępnych aparatów słuchowych. Niemniej jednak

krótkoterminowe oczekiwania nie powinny być zbyt wygórowane.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Technologie aparatów słuchowych

Przez ostatnie kilka lat technologia aparatów słuchowych znacznie się rozwinęła. Wprowadzenie

kilka lat temu aparatów słuchowych programowanych cyfrowo doprowadziło do zwiększonej

liczby parametrów nastawnych, a zatem do zwiększonej elastyczności aparatów słuchowych.

Aparaty słuchowe wykorzystujące cyfrowe przetwarzanie dźwięku w jeszcze większym stopniu

poszerzają te możliwości. Jednocześnie strategie dopasowywania oparte na PC oraz lepsza

integracja sprzętu pomiarowego dają możliwość wykorzystywania bardziej złożonych obliczeń

podczas procesu dopasowywania.

Historia nowoczesnych aparatów słuchowych jest ściśle związana z rozwojem elektrotechniki i

elektroniki. Pierwsze elektryczne aparaty słuchowe były modelami stolikowymi i mogły być

wykorzystywane jedynie stacjonarnie ze względu na wysoki pobór mocy. Nad urządzeniami

nieelektrycznymi, takimi jak trąbka słuchowa, miały jednak przewagę większego wzmocnienia i

choć niewielką możliwość dopasowywania. Z rozwojem pierwszych miniaturowych lamp

próżniowych w latach 30-tych XX w. stało się możliwe produkowanie aparatów przenośnych

(aparaty słuchowe noszone na ciele), mających dostateczne wzmocnienie dla osób z poważnymi

uszkodzeniami słuchu. Razem z tranzystorem, użytym po raz pierwszy w aparatach słuchowych w

latach 50-tych XX w została wprowadzona dalsza miniaturyzacja. Wraz z tranzystorami możliwy

był rozwój aparatów słuchowych, które mogły być noszone za uchem (zauszne - BTE – behind

the ear) lub nawet w uchu (wewnątrzuszne - ITE – inside the ear). Rozwój obwodów scalonych

(IC – integrated circuits), dziś z łatwością zawierających wiele milionów elementów, wprowadził

dalsze udoskonalenia w mocy przetwarzania, a niedawno wprowadzono w aparatach słuchowych

w pełni cyfrowe przetwarzanie dźwięku. Także w przyszłości aparaty słuchowe będą zyskiwały

na dalszym rozwoju mikroelektroniki. Rozwój mikrofonów i odbiorników (głośników) nie był tak

gwałtowny, chociaż te elementy również zostały ulepszone. Argumenty takie jak skuteczność są

bardzo istotne dla przetworników.

Rozmiary aparatu słuchowego wynikają głównie nie z obwodów elektrycznych, ale z

przetworników, przełączników, regulatorów i baterii, więc dalsza miniaturyzacja wydaje się mało

prawdopodobna, zwłaszcza dlatego, że redukcja wielkości utrudnia obsługę i użytkowanie.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Podstawowe ustawienia aparatów słuchowych

Aparaty słuchowe składają się głównie z czujnika sygnału (mikrofonu), obwodu wzmacniającego

oraz nadajnika sygnału (zwykle zminiaturyzowanego głośnika, w niektórych przypadkach

przetwornika wibrującego). Czujnik sygnału przetwarza sygnał dźwiękowy w napięcie

przemienne. Napięcie to jest wzmacniane i składniki częstotliwości są zmieniane w obwodzie

wzmacniającym, następnie nadajnik przetwarza napięcie z powrotem w dźwięk lub sygnał

wibrujący.

Obok mikrofonu, aparaty słuchowe często wyposażone są w cewkę do wychwytywania fal

elektromagnetycznych (cewka indukcyjna, telecewka). Cewka ta odbiera sygnały wysyłane przez

pętlę indukcyjną lub przez słuchawki telefoniczne. Podczas gdy telefony publiczne często

wysyłają niezbędne fale elektromagnetyczne wystarczająco silne, aby napędzić telecewkę,

nowoczesne telefony często ich nie wysyłają ze względu na różne typy przetworników. Wiele

aparatów słuchowych jest wyposażonych w bezpośrednie wejście audio (DAI – direct audio

input) do podłączenia systemów bezprzewodowych (np. systemów FM) lub innych pomocniczych

urządzeń słuchowych (patrz poniżej). DAI jest niezbędne zwłaszcza dla optymalnej rehabilitacji

dzieci z uszkodzeniami słuchu.

Napięcie wzmocnione i zmienione w obwodzie wzmacniającym jest przetwarzane w sygnał

akustyczny i przekazywane do uszkodzonego układu słuchowego poprzez przetwornik

wejściowy. Zwykle używa się zminiaturyzowanych głośników. Jeśli przekazanie sygnału poprzez

przewodnictwo kostne nie jest możliwe, alternatywnie przewodnictwo kostne może być

wykorzystywane za pomocą urządzenia wibracyjnego, podłączonego bezpośrednio do kości

czaszki. Inne zasady przekazywania dźwięku zostały omówione poniżej. Inne elementy aparatów

słuchowych (bateria, przełączniki, regulatory) nie będą omawiane w niniejszym opracowaniu.

Sposoby przetwarzania sygnału

Podstawowe technologie

Zależnie od podstawowej technologii, wykorzystywanej do przetwarzania dźwięku i

dopasowywania parametrów, aparaty słuchowe mogą być podzielone na analogowe,

programowane cyfrowo oraz w pełni cyfrowe.

W analogowych aparatach słuchowych, sygnały i parametry są przetwarzane w sposób

analogowy. Przemienne napięcie dostarczane na etapie wejściowym (np. przez mikrofon) jest

przetwarzane jako napięcie przemienne we wzmacniających obwodach elektrycznych i

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

przekazywane do głośnika. Wszystkie zmienialne parametry są ustawiane analogowo za pomocą

małych potencjometrów.

Ze względu na ograniczoną przestrzeń w obudowie aparatu słuchowego zaledwie mała część

parametrów może być ustawiana. Oprócz regulatora głośności zwykle nie więcej niż cztery

parametry mogą być regulowane.

Przy coraz bardziej złożonych strategiach przetwarzania sygnału liczba ustawialnych parametrów

wzrasta. Ponieważ dalsza integracja poszczególnych potencjometrów w aparacie słuchowym nie

jest możliwa, w latach 80-tych XX w. stworzono aparaty słuchowe programowane cyfrowo. W

aparatach tych przetwarzanie sygnału jest nadal analogowe, ale parametry są ustawiane cyfrowo

(według parametrów numerycznych). Robi się to za pomocą firmowych elementów

programujących lub za pomocą oprogramowania komputerowego PC, z aparatem słuchowym

podłączonym za pomocą interfejsu (patrz Rys. 2).

Rys. 2.: PC z podłączonym interfejsem (HiPRO) do programowania aparatów słuchowych

Cyfrowe ustawianie parametrów daje szereg korzyści większych niż ustawianie analogowe: po

pierwsze, wirtualnie nieskończona liczba parametrów może być ustawiona, umożliwiając

szczegółowe dopasowanie nawet przy bardzo złożonych strategiach przetwarzania sygnału. Co

więcej, ustawienia te są dokładniejsze i powtarzalne. Łatwo jest stworzyć powtarzalny zestaw

parametrów, który może być natychmiast porównany i przechowywany w aparatach słuchowych

niektórych modeli (wielopamięciowe aparaty słuchowe).

W aparatach słuchowych o cyfrowym przetwarzaniu sygnału napięcie przemienne dostarczane na

etapie wejściowym jest próbkowane przez konwerter analogowo / cyfrowy i przekształcane w

sekwencję liczb, oznaczających napięcie chwilowe. Jakość przetwarzania sygnału jest przede

wszystkim zdeterminowana przez próbną częstotliwość i liczbę wartości amplitud, jakie mogą być

przedstawiane za pomocą liczb (poziom rozdzielczości). Próbna częstotliwość ogranicza

najwyższą częstotliwość, jaka może być wykorzystywana w aparacie słuchowym, przy czym

zasadniczo częstotliwość ta nie może być wyższa niż połowa wartości próbnej. Rozdzielczość

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

wzdłuż osi poziomej (liczba wartości poziomu) ogranicza nadający się do wykorzystania

współczynnik sygnału względem hałasu: ograniczona rozdzielczość prowadzi do małych różnic

między prawdziwą wartością próbną oraz najbliższą wartością, która mogłaby być

zinterpretowana jako dodatkowy hałas wewnętrzny.

Sekwencja liczb jest przetwarzana w chipie komputerowym, który jest zoptymalizowany do

przetwarzania takich sygnałów (procesor cyfrowego dźwięku, DSP – digital signal processor) o

odpowiednich regułach obliczeniowych (algorytmach). Podobnie jak w komputerze, właściwości

takiego aparatu słuchowego są nie tylko warunkowane przez sprzęt, tj. sam aparat słuchowy, ale

przede wszystkim przez oprogramowanie (algorytmy). Złożoność jest w większym lub mniejszym

stopniu ograniczona jedynie liczbą operacji, jakie mogą być obliczone dla każdej próbki.

Po odpowiednim przetworzeniu, sekwencja liczb jest przetwarzana z powrotem w napięcie

przemienne za pomocą konwertera cyfrowo / analogowego i przekazywana w postaci dźwięku do

ucha.

Ze względu na ograniczenia technologiczne dzisiejsze aparaty słuchowe mają często konstrukcję

mieszaną, nie wykorzystując jedynie programowalnego DSP, ale mają architekturę przetwarzania

sygnału ustawioną w wewnętrznej konstrukcji procesora co najmniej częściowo. Za względu na

ogólny rozwój mikroelektroniki można oczekiwać znacznego wzrostu mocy przetwarzania

cyfrowych aparatów słuchowych.

Regulacja wzmocnienia i dynamiki

Systemy kompresji mają za zadanie głównie jak najlepsze dopasowanie poziomu wyjściowego do

indywidualnej resztkowej dynamiki słyszenia chorego z uszkodzonym słuchem. Takie systemy

mogę być rozróżnione jako systemy kontrolujące wzmocnienie jako funkcję poziomu

wejściowego lub wyjściowego, lub systemy ograniczające, unikające przekroczenia określonego

poziomu progowego (np. poziomu dyskomfortu). Dla uniknięcia zniekształceń aparat słuchowy

powinien być jak najbardziej liniowy. Zakres przetwarzania liniowego jest zasadniczo

ograniczony na niskich poziomach przez hałas wewnętrzny aparatu słuchowego oraz wysokie

poziomy nasycenia. Te ograniczenia wstrzymują wszystkie systemy regulacji, opisane w

następnych rozdziałach.

Systemy automatycznej regulacji wzmocnienia (AGC – automatic gain control) redukują

wzmocnienie, jeśli ustawialny poziom progowy jest osiągnięty przy wejściu do (AGC

=AGC

input

)

lub wyjściu z (AGC

=AGC

output

) aparatu słuchowego. Jeśli zakres dynamiki jest wyznaczony

przez poziom wejściowy, przy wykorzystaniu regulatora głośności będzie utrzymywany na stałym

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

poziomie, ale przemieszczany na osi poziomej. Przy systemach AGC

regulator głośności skraca

lub rozszerza zakres dynamiki poniżej progu AGC.

Właściwości systemów kompresyjnych są generalnie wyznaczane przez poziom progowy

(kneepoint), współczynnik kompresji powyżej i poniżej progu, przy stałych czasowych (czasy

ataku i zwolnienia). Systemy są podzielone na mające dłuższy czas ataku i zwolnienia, regulujące

całe natężenie (automatyczny regulator głośności, AVC – automatic volume control) lub

dopasowujące dynamikę mowy do uszkodzonego słuchu („kompresja sylabiczna” – „syllabic

compression”), przy wykorzystaniu znacznie krótszych czasów ataku i zwolnienia. Dla uniknięcia

zniekształceń, niskie progi AGC i niski współczynnik kompresji powyżej progu powinny być

wykorzystywane (szeroka / pełna kompresja zakresu dynamiki, W/FDRC – wide/full dynamic

range compression). Znaczna liczba możliwych kombinacji parametrów może być zwolniona,

najważniejsze są wypisane w tabeli 1.

Tab. 1: Klasyfikacja i właściwości najważniejszych podstawowych systemów AGC

Automatyczna

regulacja natężenia

dźwięku

Ograniczanie

kompresji

Kompresja sylabiczna

Poziom progowy

Niski

Wysoki

Niski

Współczynnik

kompresji

Wysoki

Niski

Czasy ataku /

zwolnienia

Długie

Krótkie

Bardzo krótkie

AGC

/AGC

AGC

/AGC

AGC

Systemy ograniczające (peak clipping, PC) powinny unikać jedynie przekraczania

określonego poziomu progowego (np. poziomu dyskomfortu). Nie regulują wzmocnienia, ale

ograniczają maksymalne napięcie wyjściowe, czyli maksymalny poziom wyjściowy; w

zasadzie mogą być postrzegane jako systemy regulowane wyjściowo. Przeciwnie do

systemów AGC, obwody ograniczające pracują bez opóźnień, ale odcinanie sygnałów

szczytowych (cutting of signal peaks) powoduje znaczne rozproszenia.

Regulacja charakterystyki częstotliwościowej

Charakterystyka częstotliwościowa aparatu słuchowego może być zmieniana przez jeden lub

więcej regulatorów tonu, a w aparatach wielokanałowych dodatkowo przez ustawienie

wzmocnienia na kanałach pojedynczej częstotliwości.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Ponieważ kontury równej głośności zwykle zależą od poziomu, wydaje się zasadne regulowanie

charakterystyki częstotliwościowej jako funkcji poziomu. Do dopasowania częstotliwości

odpowiedzi jako funkcji poziomu wejściowego istnieją sprzeczne teorie: w typowej utracie

słyszenia wysokiej częstotliwości próg słyszalności zależy znacznie bardziej od częstotliwości niż

od poziomu dyskomfortu. Znormalizowanie konturów równej głośności, większe wzmocnienie

wysokich częstotliwości byłyby wymagane na niskich poziomach, podczas gdy wzmocnienie

może mniej zależeć od częstotliwości na wysokich poziomach. Strategie tego typu zwane są

„TILL” (treble increase at low levels – wzrost wysokich tonów na niskich poziomach). Traktując

średnie spektrum mowy jako funkcję poziomu widać, że wysokie częstotliwości są podkreślane

coraz większym wysiłkiem mowy dla uwydatnienia spółgłosek, a zatem poprawiają zrozumiałość

mowy. Dla wsparcia tej strategii powinno stosować się większe wzmocnienie wysokich

częstotliwości na wysokich poziomach, co alternatywnie może być interpretowane jako większe

wzmocnienie niskich częstotliwości na niskich poziomach. Dlatego też strategie te nazywane są

„BILL” (bass increas at low levels – wzrost niskich dźwięków na niskich poziomach). Do tej

pory nie ma zasad ogólnych określających, kiedy i dla kogo która strategia wydaje się być

korzystniejsza. Decyzja powinna zależeć albo od środowiska słuchowego albo od indywidualnych

ubytków. Pokazuje to także, że nie można oczekiwać zasad ogólnych dopasowywania aparatów

słuchowych, ale że należy pamiętać o indywidualnych ubytkach.

Strategie poprawy współczynnika sygnału względem hałasu

Jednym z najpoważniejszych problemów osób z uszkodzeniami słuchu jest utrata zrozumiałości

mowy w hałaśliwych sytuacjach. Istnieje również szereg metod poprawy współczynnika sygnału

względem hałasu na korzyść pożądanego sygnału (np. mowy). Jednym ze sposobów jest

wykorzystywanie regulatora dźwięku do zredukowania niskich częstotliwości, co może być

robione ręcznie lub automatycznie. Naturalnie ta próba może być skuteczna jedynie jeśli sygnał i

hałas różnią się znacząco swoimi właściwościami spektralnymi. Klasycznym przykładem jest

mowa kolidująca z dźwiękami zdominowanymi niskimi częstotliwościami (np. hałas uliczny).

Redukcja wzmocnienia niskich częstotliwości powoduje większą redukcję poziomu hałasu niż

poziomu mowy, poprawiając całkowity współczynnik sygnału względem hałasu. Jednak jeśli nie

ma różnicy między częstotliwością sygnału i hałasu (np. jeśli pojedynczy mówiący koliduje z

innymi głosami), taka metoda nie będzie miała w zasadzie żadnego skutku.

Bardziej zaawansowane sposoby wykorzystują modulację (czasową wariancję) sygnału: poziom

sygnału mowy zmienia się znacząco w czasie, z maksymalną częstotliwością modulacji ok. 4 Hz

(co generalnie odpowiada częstotliwości sylab), podczas gdy poziom sygnałów hałasu zwykle nie

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

jest w ogóle lub jest nieznacznie modulowany. Ten rezultat jest wykorzystywany w niektórych

wielokanałowych aparatach słuchowych poprzez wyznaczanie głębokości modulacji w każdym

kanale częstotliwości. Jeśli głębokość modulacji jest niższa niż wartość progowa, sygnał jest

klasyfikowany jako „zdominowany przez hałas”, a wzmocnienie na tym kanale będzie

zredukowane. Jeśli głębia modulacji jest powyżej progu, sygnał jest klasyfikowany jako

„zdominowany przez mowę” i właściwe wzmocnienie zostaje bez zmian. Przy takiej metodzie

aparat słuchowy powinien mieć wiele kanałów o wąskiej częstotliwości tak, aby redukcja

wzmocnienia na kilku kanałach jedynie nieznacznie zmieniała właściwości częstotliwości sygnału

mowy. Jeśli aparat słuchowy ma jedynie kilka kanałów względnie szerokiej częstotliwości,

redukcja wzmocnienia na jednym lub dwóch kanałach również znacząco zmieni sygnał dźwięku,

co może mieć negatywny wpływ na zrozumiałość mowy. Ograniczenia tej metody są takie: z

jednej strony obróbka sygnałów hałasu o znacznej głębi modulacji (np. jeśli pojedynczy mówiący

jest rozproszony przez zaledwie kilka głosów w tle), a z drugiej strony obróbka sygnałów

celowych o niskiej głębi modulacji (np. wolna muzyka). Jako produkt uboczny pojawia się

wytłumienie zwrotne: jeśli zwrot pojawia się na jednym z kanałów, kanał sklasyfikuje to

sprzężenie jako sygnał „zdominowany przez hałas”. W konsekwencji, wzmocnienie na tym

kanale będzie zredukowane, a sprzężenie będzie stłumione.

Inna metoda poprawiania współczynnika sygnału względem hałasu wykorzystuje informację

przestrzenną, próbując jedynie wychwycić dźwięki pochodzące z pożądanego kierunku (zwykle z

przodu), a wytłumić dźwięki dochodzące z innych kierunków. Aparaty słuchowe z pojedynczym

mikrofonem kierunkowym były dostępne już od wielu lat. Ograniczone rozmiary mikrofonu w

aparacie słuchowym dają jedynie ograniczoną kierunkowość i zmiany częstotliwości dźwięków

dochodzących z boku ze względu na kierunkowość zależną od częstotliwości. Inną wadą

mikrofonów kierunkowych jest brak możliwości ustawienia kierunkowości, ponieważ

kierunkowość nie jest ani wymagana, ani pożądana we wszystkich sytuacjach słuchania.

Alternatywą jest zintegrowanie dwóch niekierunkowych mikrofonów w aparacie słuchowym

(urządzenia wielomikrofonowe). Odpowiednia kombinacja sygnałów z dwóch mikrofonów może

dać kierunkowość lepszą niż pojedynczy mikrofon kierunkowy, a przez wyłączenie drugiego

mikrofonu właściwości niekierunkowe mogą być realizowane. W dwuusznych aparatach

słuchowych sygnały są wychwytywane przez mikrofony położone blisko obydwu uszu,

przetwarzane w „centralnym” procesorze sygnału, i przekazywane do dwóch głośnikach w

uszach. Tak więc dalsze poprawienie kierunkowości może być osiągnięte głównie ze względu na

większą odległość między dwoma mikrofonami. Ten sposób jest obecnie badany, ale nie został

jeszcze zintegrowany w produktach powszechnie dostępnych.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Dalsze metody

Jeśli użytkownik aparatu słuchowego chce słyszeć w bardzo różnych sytuacjach, przydatne może

być zoptymalizowanie parametrów aparatu słuchowego oddzielnie dla różnych sytuacji.

Urządzenia wielopamięciowe pozwalają na przechowywanie i odzyskiwanie wielokrotnych

zestawów parametrów w urządzeniu. Zwłaszcza dla urządzeń obustronnych wybór pamięci

synchronicznej z obu stron za pomocą przełączników może być trudne, dlatego polecane byłoby

zdalne sterowanie.

Całkiem inny sposób oparty jest na regulacji parametrów aparatu słuchowego tak, aby

właściwości aparatu słuchowego były dopasowywane automatycznie do różnych sytuacji

słyszenia, czyniąc elementy regulujące zbędnymi. W większości przypadków poziom wejściowy

jest wykorzystywany jako główny sygnał regulacji do dopasowywania parametrów aparatu

słuchowego (np. wzmocnienie, ton). Taki sposób wykorzystany jest np. w obwodzie K-Amp

W aparatach słuchowych nieznacznie bądź bardzo złożonych, umiejscowienie „klasycznych”

elementów regulujących może być problematyczne ze względu na ograniczoną przestrzeń

dostępną lub dużą liczbę potencjometrów teoretycznie niezbędnych. W takich przypadkach może

być wykorzystywane zdalne sterowanie. Przy zdalnym sterowaniu można radzić sobie wygodnie z

włącznikiem / wyłącznikiem, regulatorem głośności, przełącznikiem pamięci, przełącznikiem

telecewki i innymi bez żadnych elementów regulujących w aparacie słuchowym. Sygnały są

transmitowane na falach radiowych, w podczerwieni lub ultradźwiękowo. Transmisja w

podczerwieni wymaga wzajemnej widoczności między nadawcą a odbiorcą, co może być w

niektórych sytuacjach niekorzystne. Sygnały ultradźwiękowe mogą być odbierane przez mikrofon

w aparacie słuchowym, umożliwiając zachowanie jego małych rozmiarów, ale względnie niska

częstotliwość pozwala na transmisję jedynie ograniczonej ilość informacji. W praktyce,

technologia radiowa (FM) jest najszerzej wykorzystywaną.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Typy aparatów słuchowych

Dzięki miniaturyzacji możliwe jest umiejscowienie e

Podstawowe typy aparatów słuchowych

Razem z wprowadzeniem obwodów, typ, a co za tym idzie i umiejscowienie przetworników

odgrywają znaczną rolę w określaniu właściwości akustycznych aparatu słuchowego.

Systematyczne modyfikacje ścieżki akustycznej lub wkładki usznej mogą skutecznie wpływać na

właściwości akustyczne aparatu słuchowego. Typ jest nie tylko ważny dla komfortu lub

kosmetyki, ale także dla akustyki. W aparatach słuchowych typu BTE wszystkie elementy są

przechowywane w obudowie (patrz rys. 3). Pobór dźwięku jest zlokalizowany za uchem. Dźwięk

jest dostarczany z głośnika za pomocą rurki i indywidualnej wkładki usznej do kanału

słuchowego. Elementy regulujące i potencjometry do ustawiania parametrów są umiejscowione z

tyłu obudowy tak, aby można ich było dosięgnąć, kiedy urządzenie jest założone. Miejsce na

baterię jest zwykle umiejscowione na niższym końcu obudowy. Obwód wzmacniający potrzebuje

jedynie niewielkiej części obudowy.

Rys. 3: Typowa lokalizacja komponentów w

aparatach słuchowych typu

TE –

wewnątrzusznym (powyżej) i BTE –

zausznym (poniżej).

lementów aparatu słuchowego w obudowie

noszonej w uchu. Aparaty słuchowe typu ITE są sklasyfikowane według aparatów bardziej lub

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

mniej wypełniających całą małżowinę (aparaty typu koncha albo pełna muszla) oraz aparaty

wypełniające w mniejszym lub większym stopniu kanał słuchowy (aparaty typu kanałowego lub

pół-muszla). Faktyczne wymiary indywidualnie dopasowanego aparatu zależą także od wielkości

i geometrii kanału słuchowego. Im mniejsze urządzenie, tym bardziej dyskretnie może być

noszone. Jeśli urządzenie jest umiejscowione w całości w kanale (CIC – completely in the canal),

aparat jest praktycznie niewidoczny, przynajmniej z przodu. Oprócz korzyści kosmetycznych,

umiejscowienie poboru dźwięku blisko lub nawet w samym kanale słuchowym daje również

korzyści akustyczne poprzez bardziej naturalne wychwytywanie dźwięku, które przynajmniej

częściowo wykorzy tuje dyfrakcję ucha zewnętrznego i jej wpływ na właściwości akustyczne

(funkcje przekaźnikowe związane z głową – head related transfer function, HRTF). Poprawia to

słyszenie kierunkowe i możliwość zlokalizowania źródeł dźwięku. Co więcej, dzięki

wykorzystaniu rezonansów w małżowinie aparaty kanałowe mają ulepszoną wysoką

charakterystykę częstotliwościową. Rezultat ten jest wzmacniany dzięki brakowi rurki, działającej

jak mało przepuszczalny filtr, ograniczający wysoką charakterystykę częstotliwościową w

aparatach słuchowych typu BTE. W związku z tym aparaty słuchowe typu ITE dają potencjalnie

lepszą zrozumiałość mowy. Im bliżej błony bębenkowej jest umiejscowiony głośnik, tym

mniejsza jest objętość resztkowa kanału słuchowego. Poprawia to skuteczność sprzęgania, tak że

potrzebne jest mniejsze wzmocnienie do osiągnięcia tego samego poziomu natężenia dźwięku,

potrzebnego do rekompensaty określonej utraty słuchu.

Istnieją także

różnice między indywidualnie wykonanym aparatem słuchowym typu ITE,

zo rzadko. W aparatach takich

robionym na zamówienie, półmodułowym aparatem słuchowym typu ITE z indywidualnie

robioną obudową i modułem obwodu, przytwierdzonym do obudowy, wymienialnym w

przypadku naprawy, oraz pełnomodułowym aparatem słuchowym typu ITE, produkowanym na

skalę przemysłową i dopasowywanym do obudowy robionej na zamówienie. Konfiguracja

modułowa jest korzystna w przypadku napraw lub utrzymania.

Aparaty słuchowe noszone na ciele są dopasowywane bard

mikrofon jest zintegrowany w obudowie, dając względnie nienaturalne wejście dźwięku,

dodatkowo często wychwytuje i wzmacnia zniekształcenia dźwięku. Głośnik jest noszony za

uchem za pomocą wkładki usznej, i podłączony do urządzenia kablem. Względnie duża odległość

między poborem dźwięku i wyjściem pozwala na bardzo wysokie wartości wzmocnienia przy

niskiej tendencji zwrotnej. Większa obudowa pozwala na większe baterie, konieczne do

osiągnięcia tak wysokich wartości wzmocnień. Inną korzyść dają większe elementy regulujące,

pozwalające na korzystanie z aparatu nawet przy ograniczonej sprawności manualnej.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Obecność aparatów typu BTE na rynku jest różna w różnych krajach, od około 2/3 na wielu

rynkach europejskich do 1/3 w USA. Reszta to aparaty typu ITE, a udział aparatów noszonych na

ciele oraz innych typów specjalnych jest w ogóle znikomy.

Specjalne typy aparatów słuchowych

Typy opisane dotychczas stanowią znaczną większość wszystkich urządzeń. Oprócz nich istnieje

szereg specjalnych typów aparatów, które zostaną omówione pokrótce w niniejszym rozdziale.

Okularowe aparaty słuchowe

Okulary na przewodnictwo powietrzne (patrz rys. 4) mogą być uważane za specjalny rodzaj

aparatów słuchowych typu BTE, z elementami składowymi wbudowanymi w oprawkę, albo z

BTE wmontowanym w oprawkę za pomocą specjalnego adaptora. Przy takiej konfiguracji

mikrofon może być wmontowany we frontowej części mostka (jednostronne kierowanie sygnałów

– IROS, ipsilateral routing of signals) poprawiając

wychwytywanie sygnału z przodu. Większa

odległość między mikrofonem i głośnikiem często pozwala na urządzenie otwarte, które

wychwytuje bardziej naturalne dźwięki i poprawia komfort noszenia. Ponieważ ten bardziej

naturalny zasięg dźwięku jest pomocny przede wszystkim dla niskich częstotliwości, urządzenia

optyczne są specjalnie dostosowane do aparatowanie niedosłuchów o stromym spadku wysokiej

częstotliwości.

Rys. 4: Okularowy aparat słuchowy

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Pośród specjalnych typów aparatów największe znaczenie mają aparaty przeciwstronnego

trasowania sygnału (CROS) i obuusznego przeciwstronnego trasowania sygnału BiCROS. W

przypadkach jednostronnej głuchoty lub przy uchu, do którego nie można dopasować

„klasycznego” aparatu słuchowego, konfiguracja CROS pozwala na wychwytywanie dźwięków i

adresowalności od niesłyszącej strony. Dźwięk jest wychwytywany po stronie uszkodzonej za

pomocą mikrofonu i przekazywany do aparatu słuchowego po stronie słyszącej normalnie, gdzie

dźwięk jest przekazywany do „lepszego ucha”. Dzięki odległości między mikrofonem i

głośnikiem, można z łatwością zaaparatować to ucho bez ryzyka sprzężenia zwrotnego, przy

zachowaniu naturalnego zakresu dźwięku w danym uchu.

Przy dostatecznej praktyce niektórzy użytkownicy zgłaszają nawet pewne słyszenie przestrzenne.

Okulary słuchowe są wyjątkowo dobrze dopasowane do konfiguracji CROS, ponieważ mikrofon,

aparat słuchowy i kabel mogą być dyskretnie wmontowane w oprawkę. Zasadniczo rozwiązanie

CROS może być także realizowane za pomocą dwóch aparatów słuchowych połączonych

kablem.

Jeżeli słuch jest uszkodzony również w lepszym uchu, użyte może być urządzenie BiCROS.

Aparat słuchowy w lepiej słyszącym uchu jest połączony z drugim mikrofonem w gorzej

słyszącym uchu. Konfiguracja BiCROS jest najbardziej rozpowszechnionym urządzeniem

tego typu.

Jeżeli obie strony wykazują głęboki ubytek słuchu, nawet ogromne wzmocnienie może być

realizowane za pomocą zamkniętych wkładek usznych w konfiguracji power-CROS, przy

czym w każdym aparacie słuchowym wbudowany jest mikrofon po przeciwnych stronach, co

stanowi alternatywę dla aparatów słuchowych noszonych na ciele. Należy jednak brać pod

uwagę, że przy założeniu po raz pierwszy taka konfiguracja powoduje mylący odbiór

słuchowy, ponieważ strony są zamienione. Najwidoczniej pacjenci przyzwyczajają się do

tego dopiero po pewnym czasie.

W przypadku przewodzeniowego uszkodzenia słuchu, które nie może być leczone

operacyjnie, można rozważyć dopasowanie aparatu słuchowego na przewodnictwo kostne.

Urządzenia takie nie przekazują dźwięku za pomocą głośnika, ale urządzenie wibracyjne

przekazuje dźwięk bezpośrednio do kości czaszki. Mogą to być specjalne okulary na

przewodnictwo kostne, w których wibracje są zintegrowane na samym końcu skroni. Dla

zapewnienia skutecznej transmisji dźwięku do kości natężenie kontaktowe powinno być jak

najwyższe. Jednak w praktyce należy znaleźć kompromis między natężeniem kontaktowym a

poziomem komfortu. Alternatywnie można wykorzystać połączenie za pomocą śrubki

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

mocowanej do skroni (aparat słuchowy mocowany do kości - Bone Anchored Hearing Aid,

BAHA, patrz rys. 5). Śrubka ta jest wkładana podczas niewielkiego zabiegu operacyjnego.

Należy wziąć pod uwagę, że połączenie przez skórę może powodować jej podrażnienie i

zapalenie, jeśli nie będzie zachowana odpowiednia higiena.

Rys. 5: Aparat słuchowy mocowany do kości

(BAHA)

Zaproponowano szereg przetworników jako alternatywę dla klasycznych aparatów

wykorzystujących przewodzenie powietrzne. Najważniejsze są systemy indukcyjne i

piezoelektryczne. Dla pobudzenia indukcyjnego cewka wytwarza zmienne pole

elektromagnetyczne o sile małego magnesu. Magnes ten może być przytwierdzony do

łańcucha kosteczek słuchowych, bezpośrednio go napędzając. Jeżeli cewka napędzająca jest

umiejscowiona np w muszli typu ITE, a zatem niezależnie od magnesu, magnes może być

napędzany także przez inne pola elektromagnetyczne, wytwarzając niepożądane hałasy w tle.

Możliwym rozwiązaniem jest umiejscowienie magnesu wewnątrz niewielkiego cylindra,

podtrzymującego cewkę napędzającą i przytwierdzonego do łańcucha kosteczek słuchowych.

Napięcie zmienne podane do cewki powoduje wibrację magnesu, a zatem i cylindra,

napędzając kosteczki słuchowe. Zasada piezoelektryczna korzysta z kryształów, które są

pobudzane do wibracji przez podane napięcie zmienne. Wibracje te są potem transmitowane

do łańcucha kosteczek słuchowych. Jeżeli przetwornik wyjściowy jest przytwierdzony do

łańcucha kosteczek słuchowych, aparat słuchowy musi być przynajmniej częściowo

wszczepiony (częściowo wszczepiony aparat słuchowy). Jeżeli wszczepione są wszystkie

elementy składowe, system nazywany jest w pełni wszczepionym aparatem słuchowym.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Droga dźwiękowa i wkładki uszne

Przy aparatach zausznych, a w ograniczonym stopniu również przy wewnątrzusznych, na

charakterystykę częstotliwościową może wpływać modyfikacja rożka aparatu, rurki I

wkładki. Duża liczba parametrów (materiał, długość, średnica, grubość ścian, ścieżka

dźwiękowa, elementy wyciszające itp.) mają wpływ na właściwości akustyczne i mogą być

różnicowane by uzyskać efekt wzmocnienia lub wyciszenia. Aby ograniczyć niepożądane

rezonowanie elementy wyciszające (filtry akustyczne) mogą być zintegrowane ze ścieżką

akustyczną. Przy dodatkowych otworach dźwiękowych i modyfikacjach objętości przewodu

słuchowego między aparatem słuchowym i błoną bębenkową (np. przez modyfikację

głębokości wprowadzenia) można dalej optymalizować właściwości akustyczne.

Dodatkowe otwory dźwiękowe we wkładce usznej (o średnicy 0,8 – 1,8 mm) otwierają

objętość resztkową i wpływają na charakterystykę częstotliwościową poniżej 1 kHz.

Wzmocnienie w zakresie niskich częstotliwości jest ograniczone w miarę zwiększania

średnicy otworów. Ekstremalnym przykładem jest „otwarte dopasowanie” ze średnicą otworu

większą niż 2,5 mm. Ogólna reguła głosi, że wzmocnienie zmniejsza się wraz ze

zwiększeniem średnicy otworu. Nieszczelność wkłładki ma w praktyce taki sam efekt.

Otwory dźwiękowe o mniejszej średnicy (mniej niż 0,8 mm) służą wentylacji i kompensacji

ciśnienia i mają niewielki wpływ na właściwości akustyczne. Często pojawia się niepożądane

rezonowanie w zakresie częstotliwości 1-3 kHz. Może ono być zredukowane przez

wprowadzenie elementów wyciszających do ścieżki dźwiękowej (zazwyczaj do rożka

aparatu). Dla częstotliwości powyżej 3 kHz średnica rurki i dopasowanie do kanału

słuchowego odgrywają niezwykle istotną rolę. Przedłużenie rurki przy wyjściu dźwięku może

poprawić działanie przy wysokich częstotliwościach, jednocześnie poprawiając zrozumienie

samogłosek. W praktyce dostępne są rurki Libby i rożki Bakke. Niemniej jednak większość

wkładek usznych zazwyczaj nie jest wyposażona w przedłużoną rurkę, ponieważ nie we

wszystkich przypadkach pożądane jest lepsze działanie w wysokich częstotliwościach i nie

we wszystkich przypadkach jest wystarczająco dużo miejsca, by to zrobić.

Inne możliwości modyfikacji to głębokość wprowadzenia, definiowana przez resztkową

objętość kanału. Redukcja tej objętości może przynieść znaczący wzrost skutecznego

wzmocnienia (zmniejszenie tej objętości o połowę zwiększa skuteczne wzmocnienie i poziom

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

mocy wyjściowej o około 6 dB). Ponadto znane są specjalne kształty wkładek, w których

cechy częstotliwości są modyfikowane przy pomocy jam lub innych środków.

Akcesoria i urządzenia wspomagające słuchanie

Poprawa możliwości komunikacyjnych w aparatach może być dalej zwiększana dzięki

akcesoriom. Szczególnie w przypadku wyposażania w aparaty słuchowe dzieci odpowiednie

akcesoria i urządzenia wspomagające mogą odgrywać istotną rolę. Wielu producentów

proponuje np. Małe rożki dla dzieci. Przydatne są również środki zapobiegające niechcianej

manipulacji kontrolkami głośności (pokrywki, śrubki) i bateriami (zatrzaski, śrubki).

Najważniejsze w życiu codziennym dziecka jest wyposażenie aparatu w DAI (bezpośrednie

wyjście audio) do podłączanie zewnętrznych akcesoriów, takich jak systemy FM lub

transmisji bezprzewodowej. Głównym celem tych systemów jest redukcja odległości między

mówiącym a mikrofonem, co znacząco poprawia stosunek sygnału do szumu między głosem

nauczyciela (sygnał) a hałasem w klasie. To poprawia możliwości komunikacyjne i integrację

dziecka z niedosłuchem. Na podstawie doświadczeń stwierdzamy, że bezpośrednie wyjście

audio musi być traktowane jako zasadnicza część aparatu słuchowego odpowiedniego dla

małych dzieci. Również u dorosłych DAI może być niezwykle pomocne dla poprawy

umiejętności komunikacji w wielu sytuacjach słuchowych.

Istnieje wiele urządzeń wspomagających, których celem jest poprawa stosunku sygnału do

szumu, umiejętności komunikacyjnych lub zapewnienie lepszego odbioru wezwań lub

sygnałów alarmowych. Wśród pierwszej grupy znajdują się systemy transmisji

bezprzewodowej. Systemy radiowe (systemy FM) odgrywają istotną rolę w protezowaniu

dzieci z niedosłuchem. Systemy podczerwone są lepiej dostosowane do sytuacji, w których

potrzebna jest transmisja bezprzewodowa, ale mówiący i słuchający nie poruszają się zbyt

wiele (TV, radio, sale konferencyjne). Druga grupa zawiera wzmacniacze telefoniczne

specjalnie zaprojektowane by odpowiadać potrzebom osób niedosłyszących. Istnieją telefony

z własnym wzmacniaczem i telefony z gniazdkiem do podłączenia do DAI. Telefony

tekstowe są coraz bardziej wypierane przez pocztę elektroniczną (e-mail) i inne technologie

internetowe. Trzecia grupa składa się np. z bezprzewodowych systemów sygnalizacyjnych

zamieniających sygnały akustyczne w wibracje lub sygnały świetlne. Do tej grupy należą

również świecące I wibrujące budziki. Akcesoria i urządzenia wspomagające słuchanie muszą

być dobierane do indywidualnych okoliczności życiowych osoby niedosłyszącej w celu

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

zapewnienia najlepszych możliwych umiejętności komunikacyjnych we wszystkich

sytuacjach słuchowych.

Metody dopasowywania aparatów słuchowych

Podstawowe strategie

Wiele strategii zostało zaproponowanych w celu wyboru i ustawiania aparatów słuchowych.

Proces dopasowywania aparatów słuchowych może być podzielony na kilka etapów. Dla każdego

z tych etapów istnieje kilka metod i strategii z których te najczęściej stosowane będą wymienione

w tym rozdziale.

Określanie celów

Najpopularniejsze strategie starają się po prostu przenieść przeciętne spektrum mowy w sposób

tak pełny jak to tylko możliwe do resztkowej dynamiki słyszenia. Choć ten cel wydaje się na

pierwszy rzut oka rozsądny, nie ma gwarancji, ze spełnienie tego kryterium prowadzi do

najlepszego rozumienia mowy w sytuacjach cichych i głośnych dla każdego indywidualnego

podmiotu. Ponieważ składniki, które nie są słyszane nie mogą przyczynić się do zrozumienia

mowy, to kryterium musi być uważane za potrzebne, ale nie wystarczające we wszystkich

przypadkach.

Metody oparte na progach

Metody obliczające docelową korzyść z progów słuchowych zakładają istnienie funkcjonalnej

relacji między progiem słyszenia i poziomem dyskomfortu (UCL). Chociaż to założenie może być

udowodnione w sensie statystycznym (patrz funkcja regresji na rys. 6), biorąc pod uwagę

indywidualną różnorodność (patrz przedział ufności na rys. 6) wydaje się wątpliwe podążanie za

tym założeniem w każdym pojedynczym przypadku.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Rys. 6: poziom dyskomfortu (UCL) uśredniony na przestrzeni częstotliwości jako funkcja progu

tonalnego uśrednionego na przestrzeni częstotliwości dla grupy z niedosłuchem zmysłowo-

nerwowym. Pokazane są dopasowane funkcje regresji, 95% przedział ufności dla funkcji regresji

(linie przerywane) oraz 95% przedział ufności dla dara (linia wykropkowana).

Biorąc pod uwagę średnie wartości progów, potrzebne wzmocnienie może być obliczone jako

połowa niedosłuchu (HL/2) na średnich poziomach (umiarkowany niedosłuch). Z doświadczenia

wiemy, że mniejsze wzmocnienie (około 1/3 niedosłuchu) jest potrzebne przy mniejszym

niedosłuchu, a większe (około 2/3 niedosłuchu) w przypadkach cięższych. Ponadto wzmocnienie

musi być skorygowane dla częstotliwości i typu aparatu słuchowego. Na podstawie

szacunkowego UCL uzyskiwane są wymagania dla dynamicznej kontroli i obwodów

zabezpieczających.

Począwszy od odstawowych zasad podano kilka wzorów obliczania zależnego od częstotliwości

docelowego wzmocnienia. Wspólne dla wszystkich wzorów są dodatkowe czynniki korygujące

wynikające z doświadczenia. W praktyce, najpopularniejszymi wzorami są:

•  NAL (Narodowe Laboratoria Akustyczne)
•  Berger
•  POGO (przepis wzmocnienia i mocy wyjściowej)

Najpopularniejsze wzory są zapisane w programach komputerowych lub sprzęcie do

dopasowywania aparatów. Dodatkowo istnieje wiele uzasadnień producentów, które nie będą tu

opisane. Krzywe docelowego wzmocnienia obliczane według różnych wzorów wykazują istotne

różnice (do 15 dB). Wykazuje to, że najwyraźniej próg słyszenia nie jest wystarczającym

kryterium do obliczania indywidualnie potrzebnego wzmocnienia. W związku z tym te wartości

pozwalają jedynie na wstępne ustawianie parametrów aparatów słuchowych jako punkt wyjścia

dla późniejszego dostrajania, ale nie jako wartości ostateczne.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Podczas pomiarów audiometrycznych rzeczywisty poziom może być monitorowany przy pomocy

sondy z mikrofonem umieszczonej blisko błony bębenkowej (audiometria in situ), indywidualnie

kontrolując warunki akustyczne. Te metody nie są jednak szeroko stosowane w praktyce.

Metody nadprogowe

Znaczna indywidualna zmienność nadprogowej percepcji głośności dla równych progów

słyszenia sugeruje indywidualną ocenę nadprogowego wzrostu głośności. Jako pierwsza próba

UCL może być stosowany jako dalsza informacja na temat indywidualnej resztkowej dynamiki

słyszenia. Innymi metodami obliczania wzrostu głośności z progów i indywidualnie ustalonego

poziomu dyskomfortu są metoda przedstawiona na rys. 6 oraz metoda DSL [i/o].

Percepcja głośności może by ustalana indywidualnie przez procedurę skalowania kategorii

głośności. Bodźce akustyczne (zazwyczaj wąskopasmowe wiązki dźwięków) są prezentowane

podmiotowi, który musi bezpośrednio ocenić głośność (w sposób absolutny, bez porównania do

sygnału odnośnego) według skali kategorii.

Zarówno skale numeryczne (patrz odcięta na rys. 8) jak i słowne (np. za cicho – bardzo cicho –

cicho – średnio- głośno – bardzo głośno – ekstremalnie głośno) mogą być stosowane. Terminy

muszą określać tylko głośność. Aby uniknąć stronniczego skalowania prezentowane poziomy

powinny pokryć cały indywidualny zakres dynamiczny i nie mogą być prezentowane w

monotonnym (tylko rosnącym lub malejącym) porządku. Wiele badań wykazało, że skalowanie

głośności jest odpowiednie do oceniania funkcji poziomu głośności przy dopasowywaniu

aparatów słuchowych.

Typowe nadprogowe krzywe głośności dla podstawowych rodzajów niedosłuchu są pokazane na

rys. 7. Niedosłuch zmysłowo-nerwowy charakteryzuje bardziej stroma krzywa niż przy

normalnym słuchu. Ekstrapolowany punkt przecięcia funkcji poziomu głośności z osią poziomu

może być interpretowany jako próg słyszenia dla zastosowanych bodźców, podczas gdy

nachylenie opisuje funkcję wzrostu głośności. Zwiększone nachylenie może świadczyć o

przyroście głośności. Szacunkowy próg jest dość zgodny ze zmierzonym progiem tonalnym,

przynajmniej dla umiarkowanych niedosłuchów. Przy takich samych progach kąt nachylenia

indywidualnych krzywych poziomu głośności może się znacząco różnić, co podkreśla

konieczność indywidualnego pomiaru funkcji głośności.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

100

120

Pegel [dB]

Lautheit [KU]

Normalh.

SL-SH

SE-SH

Rys. 7: typowe funkcje poziomu głośności dla normalnego słuchu (Normalh), niedosłuchu

przewodzeniowego (SL-SH) i zmysłowo-nerwowego (SE-SH). Przy równym progu słyszenia

(ekstrapolowane przecięcie z osią poziomu) kąt nachylenia funkcji poziomu głośności może być

różny.

Najlepszym rozwiązaniem byłyby metody pomiaru funkcji głośności bez aktywnej współpracy

podmiotu badania. Opcje stanowią pomiar potencjałów wywołanych akustycznie lub pomiar

odruchu mięśnia strzemiączkowego. Jednakże nie ma bliskiej relacji między zmierzonymi

latencjami a subiektywnym odbiorem głośności. Można oczekiwać, że metody te uzyskają pewną

relewancję przy dopasowywaniu aparatów u dzieci wraz z nabieraniem doświadczenia.

Aby osiągnąć normalizację odbioru głośności aparat słuchowy musi przenieść patologiczną

funkcję poziomu głośności do krzywej odnośnej przez odpowiednie (zależne od głośności)

wzmocnienie. Pożądane wzmocnienie może być wyprowadzone dla każdego poziomu

sygnału wejściowego z poziomego dystansu między krzywą niedosłuchu a krzywą odnośną.

Wzmocnienie dla różnych częstotliwości może być wyprowadzone przez pomiar funkcji

głośności dla kilku częstotliwości. Jednakże należy rozważyć, że w codziennym użytkowaniu

aparaty słuchowe muszą przekazywać sygnały szerokopasmowe. W związku z tym efekt

dodawania głośności i maskowanie sąsiednich pasm częstotliwości musi być wzięte pod

uwagę w indywidualnych przypadkach. Ponadto skalowanie głośności nie daje żadnych

informacji na temat percepcji sygnałów niestacjonarnych (takich jak mowa). W tym sensie

przywracanie normalnej percepcji głośności na pewno jest ważnym celem dopasowywania

aparatów słuchowych, ale nie może być traktowane jako pomiar absolutny.

Dostrajanie

Po ustawieniu cech wzmocnienia na podstawie zasady dopasowywania lub indywidualnych

danych głośności należy zweryfikować in situ w uchu podmiotu z niedosłuchem czy cele zostały

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

osiągnięte. Ponadto aparaty słuchowe muszą zostać wypróbowane w kilku codziennych,

rzeczywistych sytuacjach słuchowych. W związku z tym podmiot musi nosić aparaty przez okres

próbny w swoim normalnym środowisku słuchowym. Podczas dostrajania parametry aparatów

słuchowych są dopasowywane optymalnie według uwag noszącego do momentu uzyskania

najlepszego możliwego rezultatu.

Z doświadczenia wiemy, ze pomiary techniczne i wyniki audiometryczne nie są zgodne z

subiektywnie doświadczanym ubytkiem słuchu podczas pierwszych sesji dopasowywania.

Ponadto, szczególnie w przypadkach długotrwałych ubytków słuchu, kontrast między stanem w

aparatach i bez aparatów jest tak duży, ze pełna kompensacja niedosłuchu nie byłaby

zaakceptowana. W tych przypadkach należy stosować systematyczne, stopniowe dostrajanie

(„dostrajanie ślizgowe”) . Jeśli na początku uda się osiągnąć dobre użytkowanie, sukces słuchowy

będzie zwiększony.

Ocena rezultatów

Opracowano i stosuje się kilka procedur oceny rezultatów dopasowywania aparatów, mogą one

być uszeregowane hierarchicznie w zależności od stopnia słuchowego. Mówiąc ogólnie, metody

mogą być zaklasyfikowane jako bardziej analityczne (np. pomiar in situ lub wspomagany pomiar

progu) badające zewnętrzne umiejętności słyszenia, lub mające bardziej integralne podejście (np.

audiometria mowy, ocena subiektywna) przede wszystkim badające bardziej centralne składniki.

Metody analityczne są stosowane we wczesnych etapach dopasowywania aparatów słuchowych,

podczas gdy metody integralne są stosowane w kontekście dostrajania i ostatecznej oceny. Jeśli

ostateczna ocena wykazuje nie satysfakcjonujące rezultaty, parametry aparatów słuchowych są

dalej dostrajane i optymalizowane. Potrzebny może być więcej niż jeden krok do osiągnięcia

ostatecznego celu. Dostrajanie jest zazwyczaj wykonywane przez specjalistę od aparatów

słuchowych (np. w Niemczech „akustyk aparatów słuchowych”) przy użyciu odpowiednich

metod, podczas gdy laryngolog koncentruje się na ogólnej ocenie rezultatów dopasowywania.

Najbardziej rozpowszechnione metody będą opisane poniżej.

Pomiar w uchu rzeczywistym

Pomiar działania aparatów słuchowych w czynniku sprzęgającym nie bierze pod uwagę cech

indywidualnego ucha i indywidualnej wkładki usznej, ponieważ czynnik sprzęgający reprezentuje

ich właściwości akustyczne w sposób niedoskonały. Jako alternatywa poziomy natężenia dźwięku

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

mogą być mierzone przez wprowadzanie sondy z mikrofonem do kanału słuchowego, oceniając

akustycznie skuteczne wzmocnienie. Przy starannym pozycjonowaniu rurki sondy, pomiary w

uchu rzeczywistym w sposób rzetelny rejestrują cechy aparatów słuchowych i pozwalają na ocenę

ich działania w każdym indywidualnym przypadku. Należy zwrócić uwagę, by rurka sondy nie

wpływała na położenie wewnątrzusznego aparatu lub wkładki usznej, co prowadziłoby do istotnej

zmiany właściwości akustycznych powodując fałszywe wyniki pomiaru. Odnosi się to

szczególnie do aparatów ITC i CIC.

Przy ocenie funkcji przenoszenia aparatu słuchowego najpierw mierzona jest charakterystyka

częstotliwościowa ucha bez aparatu (REUG, wzmocnienie rzeczywistego ucha bez aparatu). Na

odpowiedź tę wpływa głównie objętość i kształt kanału słuchowego, powodując

charakterystyczny efekt rezonansu. Z tego względu, szczególnie u dzieci, REUG jest parametrem

dynamicznym.

Następnie mierzona jest odpowiedź częstotliwościowa in situ z włożonymi aparatami przy

pomocy sondy z mikrofonem. Akustycznie efektywne wzmocnienie może być ocenione jako

różnica między odpowiedzią w aparatach i bez aparatów. Odjęcie odpowiedzi bez aparatu jest

potrzebne, ponieważ aparat lub wkładka zatykają ucho usuwając efekty rezonansowe otwartego

ucha (wzmocnienie otwartego ucha). Wzmocnienie w aparacie powinna dobrze odpowiadać

oszacowanej docelowej krzywej wzmocnienia. Proszę zauważyć, że dobre dopasowanie między

rzeczywistym wzmocnieniem a wzmocnieniem docelowym nie może być traktowane jako

gwarancja optymalnego ustawienia.

Ocena docelowego wzmocnienia jest obciążona niepewnością. Ponadto dobre przybliżenie

docelowej krzywej wzmocnienia nie może prowadzić do dobrych rezultatów ogólnych. Pomiary

w uchu rzeczywistym jedynie oceniają cechy aparatu słuchowego przy wejściu do układu

słuchowego, właściwości obwodowych i centralnych problemów z przetwarzaniem pozostają nie

rozpatrzone.

Ocena progu i skalowanie głośności

Jedną z metod lepszego rozważenia percepcji osób z niedosłuchem jest pomiar progów w

aparatach i porównanie tych progów z progami bez aparatów („wzmocnienie funkcjonalne”).

Dowiedziono, że pomiar wzmocnienia funkcjonalnego jest mniej dokładny i bardziej

czasochłonny w porównaniu z pomiarem ucha rzeczywistego. Dla każdego indywidualnego

przypadku należy rozważyć zależność między rzetelnością i czasem pomiaru a włączeniem

percepcji. Jednakże obie krzywe wykazują dużą korelację z wzmocnieniem funkcjonalnym

zazwyczaj niższym niż wzmocnienie w aparacie.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Normalizacja percepcji głośności może być zweryfikowana przez pomiar skalowania głośności w

wolnym polu z podmiotem w założonych aparatach słuchowych. Pierwszy krok procedury

dopasowywania powinien mieć na celu pełną normalizację percepcji głośności. Jeśli podczas

noszenia aparatów pojawiają się istotne rozbieżności od głośności odnośnej, parametry aparatów

mogą zostać zmienione już podczas pomiaru, czego skutkiem jest interaktywna optymalizacja

właściwości aparatów. Jak wyżej, istotne jest to samo ograniczenie, że prawie znormalizowana

percepcja głośności nie może automatycznie być odczytywana jako najlepsze możliwe ustawienie

aparatów.

Audiometria mowy dla kontroli aparatów słuchowych

Ponieważ podstawowym celem dopasowywania aparatów słuchowych jest przywrócenie

umiejętności komunikacji, audiometria mowy odgrywa istotną rolę w sprawdzaniu rezultatów w

aparatach. W kontekście weryfikacji aparatów słuchowych stosowane są testy monosylabowe.

Podstawowym celem ustawiania aparatów słuchowych jest przesunięcie zakresu najlepszego

rozumienia mowy do poziomu zakresu normalnej mowy. Przez dopasowywanie charakterystyki

częstotliwościowej do stopnia niedosłuchu można również zredukować niedobory odróżniania.

Uzyskane odróżnianie nie powinno się zmieniać nawet przy wysokich poziomach sygnału

wejściowego. Jeśli rozróżnianie dalej się zwiększa wraz ze wzrostem poziomu, wzmocnienie

może być zbyt niskie. Zmniejszanie odróżniania wraz ze wzrostem poziomu może sugerować

podoptymalne ustawienie kontroli lub ograniczania wzmocnienia.

Realistyczne oszacowanie umiejętności komunikacji w naturalnym środowisku słuchowym jest

uzyskiwana przez audiometrię mowy w szumie, która jest zazwyczaj obowiązkowa, ale tylko dla

weryfikacji aparatowania dwuusznego. Aby osiągnąć najlepszą zbieżność z otoczeniem

naturalnym preferuje się test zdań w sytuacji przestrzennej z szumem. Standard ISO 8253

dotyczący audiometrii mowy zaleca prezentację sygnału mowy frontalnie, a szumu z dwóch

głośników pod kątem +45 i –45 stopni. Inne konfiguracje muszą być dokładnie udokumentowane.

Kilka sygnałów szumu zostało zaproponowanych dla audiometrii mowy w szumie, różniących się

gównie w zakresie spektrum i właściwości czasowych (spektrum modulacji). Wybór

odpowiedniego sygnału szumu zależy od problemu pomiaru. Aby uzyskać porównywalność

wyników należy sprecyzować rodzaj zastosowanego szumu.

Mimo, że istnieje wiele propozycji dla nowych badań mowy, żadna z tych alternatyw nie jest

ustalona w praktyce. Odnosi się to również do testów zdań, choć istnieją obiecujące pomysły (np.

niemiecki „Oldenburger Satztest”).

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Ocena subiektywna

Wywiad z użytkownikiem aparatów słuchowych mający na celu uzyskanie subiektywnej oceny

słyszenia jest najistotniejszym elementem weryfikacji dobrego ustawienia, ponieważ jego wynik

przedstawia osobisty komfort i możliwości komunikacyjne w codziennym środowisku

słuchowym. Poza audiometrią mowy mogą być zapisane istotne dodatkowe czynniki jakościowe.

Oszacowanie subiektywnej oceny jest zasadniczą częścią procesu ustawiania aparatów

słuchowych. Ostatnio opracowanych zostało kilka ankiet pozwalających na systematyczne

oszacowanie subiektywnej oceny wydajności w różnych codziennych sytuacjach słuchowych.

Praktyczne procedury ustawiania aparatów słuchowych

Ustawianie aparatów słuchowych u dorosłych

Chociaż nie istnieją ustalone zasady procedury ustawiania aparatów, niektóre elementy

sprawdziły się w praktyce. Na początku docelowe wzmocnienie, charakterystyka

częstotliwościowa i maksymalny poziom sygnału wychodzącego są obliczane przy użyciu

wzorów wymienionych wyżej. Na podstawie docelowego wzmocnienia i innych potrzeb

indywidualnych wybierane są i ustawiane trzy aparaty słuchowe. Te aparaty są ustawiane

porównawczo. Zgodność między rzeczywistym wzmocnieniem i wzmocnieniem docelowym

powinna być kontrolowana przez pomiar sondą z mikrofonem. Jeśli pojawiają się poważne

różnice, muszą zostać skorygowane przez przestawienie parametrów aparatów, modyfikację

układu akustycznego (wkładka uszna, aparat wewnątrzuszny) lub przez wybór innego aparatu.

Najlepiej dopasowane aparaty słuchowe są wybierane i optymalizowane w procesie dostrajania.

Dynamiczna wydajność aparatów słuchowych może być również mierzona przy użyciu

skalowania głośności. Jeśli skalowanie głośności wykonywane jest przy użyciu sygnałów o

wąskim paśmie, sprawdzana jest również odpowiedź częstotliwościowa. Należy pamiętać, że

normalizacja percepcji głośności nie równa się optymalnemu ustawieniu aparatu. Dotyczy to na

przykład niskich częstotliwości, gdzie wzmocnienie musi zostać nieco zredukowane aby uniknąć

negatywnych skutków maskowania wznoszącego. Ponadto nadmierna kompresja przy wysokich

częstotliwościach może prowadzić do ograniczenia rozumienia mowy. W związku z tym wydaje

się rozsądne przeprowadzanie skalowania głośności dodatkowo również z szumem podobnym do

mowy aby ocenić percepcję sygnałów szerokopasmowych.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Po dostosowaniu aparatów słuchowych do indywidualnych potrzeb wyniki ustawiania muszą być

atestowane. Powinna być zastosowana zarówno audiometria mowy jak i subiektywna ocena

użytkownika. Aby ocenić możliwości komunikacyjne zalecana jest audiometria mowy w szumie.

Oprócz oceny wyników przy pomocy pomiarów audiologicznych istotna jest ocena odczuć

subiektywnych. Ocena wrażeń subiektywnych musi towarzyszyć całemu procesowi ustawiania.

Może ona mieć miejsce podczas wywiadów doradczych dokonywanych podczas ustawiania.

Alternatywą są opracowane ankiety pozwalające na systematyczny zapis subiektywnych ocen.

Porównanie funkcjonowania w różnych sytuacjach słuchowych w aparatach i bez nich daje

wrażenie rezultatów ustawiania. Lepiej znane ankiety to APHAB (Skrócony profil korzyści z

aparatów słuchowych), profil Gothenburga, COSI (Skala poprawy nastawiona na klienta) i zapis

Oldenburga. Ostatnio zaproponowano krótką ankietę pomiaru wyników IOI-HA

(Międzynarodowy zapis rezultatów dla aparatów słuchowych). IOI-HA jest dostępny w ponad 20

językach, co pozwala na porównywanie rezultatów nawet na poziomie międzynarodowym.

W wielu przypadkach, aparaty słuchowe są dopasowywane dopiero po dłuższym okresie

niedosłuchu. W związku z adaptacją do uszkodzenia słuchu dość często pojawiają się różnice

między rezultatem ustawiania wynikającym z pomiarów a subiektywną oceną. Wówczas należy

znaleźć kompromisową kompensację ubytku słuchu aby zapewnić akceptację aparatów

słuchowych. Z czasem, dzięki aklimatyzacji, parametry aparatów mogą być zmodyfikowane do

wartości docelowych (dopasowywanie ślizgowe).

Dopasowywanie aparatów słuchowych to proces dynamiczny, który musi być zaaranżowany

indywidualnie by zapewnić najlepsze możliwe przywrócenie możliwości komunikacji. W wielu

przypadków konieczne jest znalezienie kompromisów między zrozumiałością mowy a

subiektywną oceną (dźwięków), ponieważ ten drugi czynnik odgrywa istotną rolę w akceptacji

aparatów słuchowych i chęci ciągłego ich noszenia.

Ustawianie aparatów słuchowych u dzieci

Mówiąc ogólnie procedura ustawiania aparatów u dzieci odpowiada procedurze dla dorosłych.

Jednakże dla niektórych etapów należy rozważy ć kwestie specyficzne dla dzieci. Szczególnie w

przypadku pomiarów audiologicznych konieczne jest stosowanie metod odpowiednich do wieku i

rozwoju dziecka. Może to być na przykład audiometria behawioralna lub pomiary obiektywne,

takie jak audiometria odpowiedzi wywołanych (ERA), odruch mięśnia strzemiączkowego lub

otoemisja akustyczna. Argumenty wiekowe powinny być również rozważone podczas doboru

odpowiednich aparatów. Odnosi się to nie tylko do wielkości aparatów, ale również do wkładki,

rożka i innych akcesoriów. Szczególnie istotne jest bezpośrednie wejście audio (DAI) do

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

podłączenia wspomagających urządzeń słuchowych, takich jak system FM. Z tego względu dzieci

otrzymują niemal zawsze aparaty zauszne.

Ze względu na dużą różnorodność wielkości kanału słuchowego i jej wpływ na przekaz

akustyczny szczególnie istotne jest ocenianie wzmocnienia i odpowiedzi częstotliwościowej

aparatu słuchowego przez pomiar w uchu rzeczywistym (sondą z mikrofonem). Ponieważ te

parametry zmieniają się relatywnie szybko wraz ze wzrostem, ustawienia aparatów słuchowych

muszą być często korygowane.

Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie pomiaru w uchu rzeczywistym, właściwości aparatów

słuchowych mogą być wyznaczane przy pomocy dziecięcego sprzęgacza symulującego typową

objętość kanału słuchowego dziecka i dającego bardziej realistyczne właściwości akustyczne

aparatów słuchowych niż normalnie stosowany sprzęgacz 2 ccm.

Kolejnym istotnym kryterium odbieranego wzmocnienia w ustawieniach u dzieci jest pomiar

wzmocnienia funkcjonalnego. Krzywa wzmocnienia funkcjonalnego powinna być w audiogramie

raczej płaska i powinna przenosić jak największą część spektrum mowy do resztkowej dynamiki

słyszenia. Ciągła kontrola biorąca pod uwagę obserwacje rodziców i opiekunów jest konieczna do

stopniowego osiągnięcia najlepszych ustawień aparatów.

Od dawna prowadzona jest kontrowersyjna dyskusja na temat maksymalnej mocy sygnału

wyjściowego i ustawień układów ograniczających. Należy znaleźć kompromis między

odpowiednim wystawieniem na czynniki akustyczne z jednej strony, a ryzykiem dalszych

uszkodzeń wynikających ze zbyt wysokiego poziomu prezentacji z drugiej strony. Zarówno zbyt

małe wzmocnienie jak i zbyt wysoki poziom sygnału wychodzącego mogą mieć negatywne

konsekwencje. Stojąc przed ograniczoną rzetelnością kryteriów leżących u podstaw tej decyzji

często nie jest łatwo znaleźć kompromis. Maksymalny poziom sygnału wyjściowego musi być na

początku ograniczony do 125 dB aby uniknąć dalszych uszkodzeń ucha wewnętrznego. Tylko

jeśli obserwuje się brak rozwoju mowy lub inne oznaki niedostatecznego wzmocnienia limit ten

może być podnoszony małymi krokami. W przypadku dzieci z głębokim niedosłuchem wydaje się

akceptowalne dopuszczenie poziomów do 130 dB, ponieważ w przeciwnym razie zostałby

ograniczony ich potencjał rozwojowy.

W miarę dorastania dziecka progi słuchowe i poziom dyskomfortu mogą być oceniane bardziej

rzetelnie, aby ustawianie aparatów słuchowych było coraz bezpieczniejsze. Już od wieku

przedszkolnego lub szkolnego może być przeprowadzana audiometria mowy przy użyciu testów

odpowiednich do wieku dziecka.

Nawet bardziej niż u dorosłych ocena rezultatów może być przeprowadzona przy zastosowaniu

absolutnych kryteriów, ale musi brać pod uwagę indywidualne potencjały rozwojowe i aspekty

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

(np. dodatkowe upośledzenia). Dodatkowe ankiety odgrywają znacznie bardziej istotną rolę niż

odniesienie do wartości normatywnych.

Obserwacje behawioralne rodziców i pedagogów odgrywają ogromną rolę w częstych badaniach

kontrolnych dla starannej oceny procesu ustawiania aparatów. Ponadto ograniczona rzetelność

dostępnych wyników i pomiarów musi być wzięta pod uwagę. Z drugiej strony zastrzeżenia te nie

mogą być traktowane jako argumenty za opóźnianiem doboru aparatów, ponieważ tylko wczesne

aparatowanie może stanowić podstawę odpowiedniego i optymalnego rozwoju dziecka.

Wskazania audiologiczne i procedura organizacyjna

Wskazania do dobrania aparatu słuchowego są przede wszystkim oparte na:

•  Stopniu subiektywnie odbieranego zaburzenia komunikacji,
•  Tonalnym ubytku słuchu
•  Rozumieniu mowy bez aparatów

Szczególnie pierwsza kwestia nie powinna być lekceważona, ponieważ tylko dobra akceptacja

aparatów słuchowych i wynikająca z niej chęć aktywnego ich użytkowania może zapewnić

najlepszy możliwy sukces dopasowania aparatów.

Wskazania aparatów słuchowych powinny być zorientowane przede wszystkim na rozumienie

mowy. Według ogólnej zasady wskazaniem do noszenia aparatów jest rozumienie 80% lub mniej

słów jednosylabowych w ciszy przy użyciu słuchawek na poziomie 65 dB. Jeśli niemożliwe jest

przeprowadzenie audiometrii mowy, można zastosować próg tonalny: jeśli ubytek słuchu

przekracza 30 dB w zakresie częstotliwości między 500 Hz a 3000 Hz, zazwyczaj wskazane są

aparaty słuchowe. W szczególnych sytuacjach (np. szum w uszach, problemy z komunikacją w

sytuacjach hałaśliwych) aparaty słuchowe mogą być wskazane nawet przy mniejszym ubytku

słuchu.

W wielu krajach zaopatrzenie w aparaty słuchowe odbywa się przy współpracy laryngologów i

specjalistów od aparatów słuchowych (np. w Niemczech „akustyk aparatów słuchowych”).

Laryngolog odpowiedzialny jest za diagnozę. Przy dobieraniu aparatów dla dzieci zaangażowane

być mogą również instytucje związane z audiologią dziecięcą. Recepta jest przygotowana w

oparciu o wszystkie dostępne dane audiometryczne.

Po wskazaniu i przepisaniu specjalista aparatów słuchowych dobierze aparaty. W jego gestii leży

wykonywanie odlewów uszu i wkładek usznych oraz modyfikacja obudowy aparatów

wewnątrzusznych. Następnie pacjent otrzymuje porady w zakresie stosowania aparatów

słuchowych, akcesoriów i urządzeń wspomagających słuchanie.

Projekt QESWHIC – List 4
Aparaty słuchowe

Po dopasowaniu aparatów przez technika laryngolog sprawdza, czy poprawa możliwości

komunikacji jest wystarczająca i czy aparaty są odpowiednie. Podstawą oceny jest audiometria

mowy oraz wrażenia logopedy podczas osobistego spotkania z pacjentem na temat wyniku

ustawiania i umiejętności obsługi aparatów przez pacjenta.

Podczas ostatniej porady pacjent powinien zostać zachęcony do ciągłego stosowania aparatów,

ponieważ tylko aklimatyzacja do dźwięku aparatów i intensywny trening słuchowy mogą

przynieść oczekiwany rezultat. Dlatego aktywne uczestnictwo użytkownika aparatów jest

niezwykle istotne dla sukcesu dopasowywania aparatów.

Podczas użytkowania aparatów w życiu codziennym użytkownik jest pod kontrolą laryngologa i

specjalisty aparatów słuchowych, który wykonuje niezbędne naprawy i serwis.

Fazie wstępnej powinny towarzyszyć rutynowe czynności rehabilitacyjne. Zestaw zajęć

wspierających dla dzieci zapewniany jest przez pediatryczne ośrodki audiologiczne, szkoły dla

niedosłyszących i inne instytucje pedagogiczne, nie ma porównywalnej oferty rehabilitacyjnej dla

dorosłych. Jest to niezwykle istotna luka, ponieważ najlepsze rezultaty można osiągnąć jedynie

przy odpowiednim treningu komunikacyjnym

Streszczenie

Aparaty słuchowe są zalecane dla wszystkich ubytków słuchu, które nie mogą być wyleczone

farmaceutycznie lub chirurgicznie. Mimo to nadal niewielka liczba kandydatów zostaje

wyposażona w aparaty, a jeszcze mniejsza otrzymuje dwa aparaty, chociaż większość ubytków

słuchu jest symetryczna w obydwu uszach. W związku z tym duża część populacji osób

niedosłyszących cierpi z powodu ograniczeń możliwości komunikacyjnych, które są możliwe do

uniknięcia, szczególnie w sytuacjach hałaśliwych. Najlepsze możliwe przywrócenie komunikacji

może być traktowane jako główny cel dobierania aparatów słuchowych. Aparaty słuchowe

dostępne są w wielu rodzajach i różnorodnych strategiach przekazywania sygnału. Układy czysto

analogowe są coraz częściej zastępowane przez cyfrowe programowalne i całkowicie cyfrowe

układy. Zwiększa się rola metod nadprogowych (np. skalowania głośności) w procesie

dopasowywania aparatów. W związku ze zwiększającą się złożonością technologii aparatów

słuchowych i szerokim spektrum możliwych ubytków słuchu, najlepsze możliwe ustawienie może

być osiągnięte tylko poprzez rozważenie indywidualnych deficytów słuchu. Udowodniono, że

przy ustawianiu aparatów najlepiej sprawdza się współpraca laryngologów i specjalistów

Ten tekst pochodzi częściowo z rozdziału 14 “aparaty słuchowe” w

Lehnhardt E und Laszig R

(Eds.), Praxis der Audiometrie, 8. Ed., 2001, Thieme Verlag, Stuttgart