1
nadciśnienie tętnicze
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
naczynia krwionośne
endothelium – aktywny metabolicznie organ
zapewnienie równowagi pomiędzy układem
krzepnięcia i fibrynolizy:
wytwarza antykoagulanty i aktywatory fibrynolizy:
prostacyklina
trombomodulina
związki heparynopodobne
aktywator plazminogenu
wytwarza związki o właściwościach prozakrzepowych:
czynnik Von Willebranda
czynnik tkankowy
inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI)
endothelium – aktywny metabolicznie organ
regulacja przepływu krwi / oporów naczyniowych:
skurcz naczyń: endotelina, angiotensyna
rozkurcz naczyń: prostacyklina, NO
regulacja oczynu zapalnego i reakcji odpornościowych:
IL- 1, IL-6, chemokiny
cząsteczki adhezyjne: VCAM-1, ICAM, E- i P- selektyny
antygeny zgodności tkankowej
czynniki regulujące wzrost:
stymulatory wzrostu: PGDF, CSF, FGF
inhibitory wzrostu: heparyna, TGF-β
komórki mięśni gładkich
regulują średnicę tętnic i żył (receptory α i β
adrenergiczne)
zdolność do proliferacji i migracji
aktywne metabolicznie - produkują:
kollagen, elastynę, proteoglikany (składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej – ECM)
czynniki wzrostu i cytokiny
substancje pobudzające proliferację i migrację ~:
PDGF, INF-γ, endotelina-1, FGF, trombina,
angiotensyna II
substancje hamujące ~ :
siarczan heparanu, TGFβ, NO
2
stereotypowa odpowiedź na uszkodzenie
pogrubienie blaszki wewnętrznej – także fizjologiczne, związane z procesem starzenia
AP*
hyaline arteriosclerosis
hyperplastic arteriosclerosis
„onion skin lesion”
trochę fizjologii
opór naczyniowy zależy od średnicy małych tętnic
mięśniowych (100-400 µm) i tętniczek (20-100 µm)
P ≈ CO x R
CO = HR x EV
R ≈ średnicy (przekroju) łożyska naczyniowego –
odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia
a proporcjonalny do lepkości krwi
fizjologiczna regulacja
definicja nadciśnienia tętniczego (HA)
ciśnienie skurczowe > 139 mmHg
ciśnienie rozkurczowe > 89 mmHg
wg NHANES ≈ 30% dorosłych w USA choruje na ~
ale >60 r.ż. ≈ 65%
za niskie ciśnienie – hipoperfuzja i uszkodzenie
narządów (wstrząs)
za wysokie ciśnienie – uszkodzenie naczyń
(miażdżyca, remodeling, przerwanie ciągłości ściany -
tętniak, krwotok), w efekcie niedokrwienne uszkodzenie
narządów
OR≈2
dla IHD, CHF, udar krwotoczny i niedokrwienny,
niewydolność nerek, choroby tętnic obwodowych
3
jak mierzyć ?
ś
rednia z co najmniej 2 pomiarów podczas co
najmniej 2 wizyt (na siedząco, po odpoczynku)
24 godzinne monitorowanie
HA jeśli średnia z czuwania ≥ 135/85
HA jeśli średnia ze snu ≥ 120/75
„dippers” vs „non-dippers”
objaw białego fartucha – podwyższone tylko
podczas wizyty u lekarza
white coat hypertension
izolowane nadciśnienie skurczowe
skurczowe ≥ 140, rozkurczowe <90
głównie ludzie w podeszłym wieku – związane
z arteriosklerozą – po 55 r.ż. ciśnienie
rozkurczowe zaczyna się obniżać
czynnik ryzyka ch. naczyniowych
inne przyczyny: gorączka, przetoka tętniczo-żylna,
nadczynność tarczycy, niedomykalność zastawki
aortalnej, anemia – krążenie hiperdynamiczne
objawy
przebieg bezobjawowy !!!
bóle głowy
niewydolność krążenia – przerost lewej komory
objawy wynikające z powikłań naczyniowych:
angina pectoris
chromanie przestankowe – miażdżyca tętnic kk dolnych
TIA – przejściowe niedokrwienie mózgu / udar mózgu
udar krwotoczny mózgu
niewydolność nerek
tętniak rozwarstwiający aorty
zaburzenia erekcji
nadciśnienie pierwotne
90-95% chorych
czynniki ryzyka:
niemodyfikowalne: wiek, płeć, obciążenie genetyczne
jeśli rodzic choruje na HA to OR ≈ 4 dla ~ poniżej 55 r.ż.
modyfikowalne:
nikotynizm / alkoholizm
otyłość
niska aktywność ruchowa
spożycie dużych ilości NaCl, a małych wapnia i potasu
obturacyjny bezdech senny
oporność na insulinę i DM
dyslipidemia
stres
nadciśnienie pierwotne
podłoże genetyczne - polimorfizmy:
angiotensynogen
ACE
receptor AT1
syntaza aldosteronu
β
2
receptor adrenergiczny
klasyfikacja kliniczna
norma: < 120 i < 80 mmHg
graniczne: 120 – 139 / 80 - 89 mmHg
stopień I: 140 – 159 / 90 – 99 mmHg
stopień II: ≥ 160 i ≥ 100 mmHg
izolowane skurczowe: ≥ 140 i < 90 mmHg
4
złośliwe nadciśnienie
ciśnienie skurczowe > 200 mmHg
ciśnienie rozkurczowe > 120 mmHg
może być pierwszym objawem HA, lub rozwinąć się u
osoby z długoletnim ~
główne powikłanie – niewydolność nerek (AP – włóknikowa
martwica tętniczek aferentnych kłębuszka)
zmiany na dnie oka: stwardnienie tętnic, ogniska wysięku i
krwotoczne, papilledema – obrzęk tarczy n. wzrokowego
atoregulacja krążenia mózgowego skuteczna w zakresie 50 – 150
mmHg;
encefalopatia nadciśnieniowa: nudności / wymioty, zaburzenia
ś
wiadomości, drgawki, śpiączka
nieleczone prowadzi do zgonu w przeciągu 1-2 lat
AP* - fibrinoid necrosis
papilledema
NaCl determinuje objetość płynu
zewnątrzkomórkowego
masa mol – 58 g
nerki filtrują 170 l osocza z 140mEq Na
+
(24
mole)
równowaga: spożywamy i wydalamy ok.
100mEq (5-6g)
reabsorpcja 98% NaCl nie podlega regulacji
(kanały jonowe i wymienniki konstytutywne)
tylko ok. 2% podlega działaniu RAA / ANP –
kanał sodowy w kanaliku zbiorczym
patogeneza ? - ↓wydzielanie sodu przez nerki
gen alpha-adducyny – wzrost kanalikowej
reabsorpcji Na
+
↓
wydzielania NaCl
przez nerki
HA
↑
objętość krwi krążącej
↑
rzutu serca
skurcz tętniczek – autoregulacja
↑
oporów naczyniowych
↑
filtracji kłębuszkowej
↑
wydzielania NaCl
przez nerki
czynniki środowiskowe:
otyłość
↑
spożycia soli
siedzący tryb życia
palenie
czynniki genetyczne:
polimorfizmy genów
angiotensyny
i receptora AT
patogeneza ? - ↓wydzielanie sodu przez nerki
błędne koło
↓
wydzielania NaCl
przez nerki
HA
↑
objętość krwi krążącej
↑
rzutu serca
↑
oporów naczyniowych
uszkodzenie kłębuszków nerkowych
↓
liczba czynnych kłębuszków nerkowych
↑
filtracji kłębuszkowej
↑
wydzielania NaCl
ciśnieniowa natriureza
5
patogeneza ? – układ autonomiczny
↑
aktywność układu współczulnego
α
2 presynaptyczne
↓
uwalniania NA
α
1 mieśnie gładkie naczyń
↑
oporów
β
1 serce
inotropowo i chronotropowo +
nerki - ↑ reniny
α
1 nerki
↑
reabsorpcji NaCl
NA /
A
NA
/ A
NA /
A
NA /
A
β
2 naczynia
↓
oporów
NA
/ A
feochromocytoma (nadciśnienie wtórne)
≈
0.1% chorych na HA
ortostatyczna hipotonia – zmniejszenie liczby
receptorów α1 i upośledzona odpowiedź na
sygnał z ośrodka naczynioruchowego
- downregulation
20% dziedziczone autosomalnie, dominująco
przykład nadciśnienia labilnego – „skoki”
ciśnienia
patogeneza ? – RAA
↑
wydzielania reniny
↓
ciśnienia krwi
w tętniczce doprowadzającej
β
1 aparat przykłębuszkowy
tętniczki doprowadzającej
↓
NaCl w kanaliku dalszym
macula densa
NA
/ A
układ współczulny
patogeneza ? – RAA
renina
angiotensyna II
ACE
aldosteron
angiotensynogen
angiotensyna I
↑
oporów naczyniowych
↑
objętości krwi
nadciśnienie renino-zależne
guzy produkujące reninę:
hemangiopericytoma aparatu przykłebuszkowego
nowotwory płuc, wątroby, nerek, trzustki, nadnerczy
zwężenie tętnicy nerkowej
nadciśnienie pierwotne
reninowa aktywność osocza:
niska ≈ 25% pacjentów
prawidłowa ≈ 60-65% pacjentów
wysoka ≈ 10-15% pacjentów
6
patogeneza ? – wzrost oporów naczyniowych
↑
aktywności
błonowego wymiennika Na
+
/ H
+
w miocytach
↑
aktywności wymiennika Na
+
/ Ca
2+
↑
Ca
2+
arterioscleroza, remodeling
(utrata elastyczności dużych tętnic)
HA skurczowe
(duża amplituda ciśnienia)
↑
pH
↑
czułość aparatu kurczącego na Ca
2+
defekt zależnej od śródbłonka
relaksacji miocytów
jajko czy kura ?
HA
uszkodzenie nerek
retencja sodu
uszkodzenie naczyń:
dysfunkcja śródbłonka
remodeling
miażdżyca
aktywność ukł. współczulnego
RAA
terapeutyczne implikacje patogenetyczne
lub
patogenetyczne implikacje terapeutyczne
diuretyki
↑
aktywności ukł. współczulnego
hiperwolemia
blokery α1 i β1
↑
RAA
inhibitory ACE
blokery AT1
antagoniści aldosteronu
↑
oporów naczyniowych
leki rozszerzające
naczynia krwionośne
dysfunkcja śródbłonka
statyny
NO
nadciśnienie wtórne
w przebiegu chorób nerek:
zapalenie kłębuszków nerkowych, torbielowatość
nerek, guzy produkujące reninę
endokrynne:
nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga,
pierwotny hiperaldosteronizm), feochromocytoma,
niedo- i nad-czynność tarczycy, akromegalia
sercowo-naczyniowe:
zwężenie tętnicy nerkowej,
koarktacja aorty, zespoły zapalenia naczyń (np.
polyarteritis nodosa), zwiększony rzut serca lub
objętość krwi krążącej
neurologiczne:
psychogenne, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, OBS,
silny stres
nadciśnienie wtórne – jak diagnozować ?
objawy podmiotowe i przedmiotowe
testy diagnostyczne
nerki:
mocznik i kreatynina, morfologia krwi (anemia), badanie
ogólne moczu, białko (albumina) w moczu
endokrynne:
glukoza na czczo, lipidogram, TSH, elektrolity ( w tym
wapń) i RKZ (zasadowica metaboliczna)
sercowo-naczyniowe:
EKG, USG naczyń, morfologia krwi (poliglobulia)
neurologiczne:
OBS - polisomnografia
nadciśnienie wtórne –
mutacje genowe (rzadkie)
enzymy przemian hormonów steroidowych:
11β-hydroksylaza, 17α-hydroksylaza
↑
aldosteronu
zespół Liddla – mutacja białka kanału sodowego
regulowanego przez aldosteron w kanaliku zbiorczym
↑
aktywności
większość powoduje zwiększone wchłanianie sodu
w cewkach zbiorczych – sugerują istotną rolę NaCl
w patogenezie
7
nadciśnienie wtórne – leki
uwaga na leki OTC – preparaty zawierające α mimetyki
(pseudoefedryna) – objawowe leczenie przeziębienia
(kataru)
powikłania narządowe
nasilenie miażdżycy, remodeling
- uszkodzenie tętnic
ciśnieniowe przeciążenie LV
AFTERLOAD
przerost koncentryczny LV – kompensacja
rozkurczowa HF
roztrzeń LV – dekompensacja
skurczowa HF
IHD
TIA / udar / demencja
niedokrwienie kończyn
tętniak aorty
niewydolność nerek
zaburzenia erekcji
na pewno
etiologia wieloczynnikowa
pomiar ciśnienia – proste badanie przesiewowe
czynniki ryzyka – modyfikowalne
farmakologiczna kontrola ciśnienia (nawet gdy przebieg
bezobjawowy)
HA
czynniki genetyczne
czynniki środowiskowe