background image

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………….. 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

Do 

 

 

 

 

 

 

 

Sądu Rejonowego 

 

 

 

 

 

 

 

Wydział Grodzki 

 

 

 

 

 

 

 

w …………………. 

 
 

 

 

 

 

 

Oskarżyciel prywatny: Patryk K. 

 

 

 

 

 

zam. . 

 
 

 

 

 

 

Oskarżony: Andrzej S 

 

 

 

 

 

zam.  

 

 

Akt oskarżenia 

 

W imieniu własnym, oskarżam Andrzeja S. – o to, że: 
- w nocy na 19 kwietnia 2007 roku w miejscowości …………….. uderzając mnie pięściami 
po twarzy spowodował liczne obrażenia (rana szarpana wargi górnej w obrębie przedsionka 
jamy  ustnej,  zszyta  szwami  pojedynczymi,  ułamany  fragment  zęba  nr  II  górnego  lewego, 
otarcia naskórka twarzy i szyi po stronie lewej) – czym naruszył czynności narządów ciała na 
okres poniżej 7 dni – tj. o czyn z art. 157 § 2 kk. 
 
W związku z powyższym wnoszę: 
1. o przykładne ukaranie oskarżonego,  
2. o zasądzenie nawiązki od oskarżonego za doznaną krzywdę w wysokości 2.000 zł 
3. o zasądzenie od oskarżonego na rzecz pokrzywdzonego kosztów postępowania w niniejszej 
sprawie, 
4. o zwolnienie pokrzywdzonego od ponoszenia kosztów w niniejszej sprawie.  
 
Ponadto,  wnoszę  o  zwrócenie  się  do  KPP  w  ……………….  o  udzielenie  informacji  o 
interwencji  podejmowanej  w  nocy  na  19  kwietnia  2007r.  w  związku  z  niniejszą  sprawą    i 
przesłuchanie w charakterze świadków interweniujących policjantów.  
 
 
 

Uzasadnienie 

 

W nocy na 19 kwietnia 2007 roku w ……………….. zostałem pobity przez Andrzeja 

S. W wyniku kilkunastu ciosów pięścią w okolice twarzy doznałem następujących obrażeń: 
-  rana  szarpana  wargi  górnej  w  obrębie  przedsionka  jamy  ustnej,  zszyta  szwami 
pojedynczymi, 

PDF created with pdfFactory trial version 

www.pdffactory.com

background image

 

- ułamany fragment zęba nr II górnego lewego, 
- otarcia naskórka twarzy i szyi po stronie lewej. 
Obrażenia te naruszyły czynności narządów ciała na okres poniżej 7 dni. 
Dowód:  opinia  lekarska,  karta  informacyjna  z  Szpitalnego  Oddziału  Ratunkowego  w 
………... 
 

W  związku  z  powyższym  incydentem  interweniowali  na  miejscu  zdarzenia 

funkcjonariusze KPP w …………………. 
 

Dochodzona  od  oskarżonego  kwota  2.000  zł  w  pełni  odpowiada  cierpieniom  jakich 

doznałem w związku z zachowaniem się Andrzeja S. 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

Patryk K. 

 
 
 
Załączniki: 
1. opinia lekarska 
2. karta informacyjna Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w ………….. 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PDF created with pdfFactory trial version 

www.pdffactory.com