Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów
Piotr Adrian Klimiuk, Stanisław Sierakowski, Karol Kita, Bogdan Lewandowski, Elżbieta Muklewicz
z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
Medical management of osteoarthritis
Summary
Osteoarthritis (OA) is a result of the disturbances between mutual degradation and synthesis processes in the cartilage and subchondral bone. Because of its prevalence OA became a serious social and economical problem. In this review we describe the actual principles of the medical management in patients with OA.
WSTĘP
Pomimo powszechnej znajomości określenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) schorzenie to dotychczas nie doczekało się w pełni akceptowanej definicji. Pod pojęciem tym rozumiemy postępujące zmiany o charakterze degeneracyjnym z towarzyszącymi zmianami naprawczo-wytwórczymi w obrębie chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej, prowadzące do upośledzenia funkcji stawów oraz dolegliwości bólowych. Często jest również opisywana jako zaburzenie równowagi pomiędzy wzajemnie ze sobą powiązanymi procesami degradacji i syntezy chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kostnej (47). O randze problemu świadczy fakt, że ChZS jest przyczyną około 30% absencji w pracy w USA i zajmuje pod tym względem drugie miejsce tuż po chorobie niedokrwiennej serca (4). Mimo jednak swojego rozpowszechnienia oraz społecznej, jak i ekonomicznej uciążliwości, dopiero w ostatnich latach doczekała się należnego zainteresowania ze strony lekarzy.
Możliwości terapeutyczne w ChZS związane są z obecnym stanem wiedzy w tej dziedzinie. Ponieważ nie ma możliwości całkowitego wyleczenia ChZS toteż celem postępowania leczniczego jest przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych, usprawnienie funkcji stawu i ograniczenie inwalidztwa (tab. 1) (27). Osiągnięcie wspomnianych celów terapeutycznych jest możliwe poprzez dążenie do usunięcia lub przynajmniej minimalizacji przyczyn schorzenia (czynników ryzyka ChZS - tab. 2), leczenia samego procesu chorobowego, jak i jego konsekwencji. Przed rozpoczęciem leczenia w każdym przypadku należy jednak upewnić się, że zgłaszane przez pacjenta dolegliwości są rzeczywiście związane z ChZS, a nie wynikiem zupełnie innych schorzeń. Postępowanie terapeutyczne powinno być zindywidualizowane i brać pod uwagę choroby współistniejące, mogące mieć wpływ na wybór metod leczniczych (27, 38). Możliwości terapeutyczne w ChZS obejmują leczenie niefarmakologiczne, farmakologiczne i ortopedyczne.
Tabela 1. Cele terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
edukacja pacjenta i rodziny (opiekunów) działania profilaktyczne postępowanie przeciwbólowe próba zahamowania aktywatorów niszczenia chrząstki próba pobudzenia procesów naprawy chrząstki usprawnienie funkcji stawu zmniejszenie inwalidztwa |
Tabela 2. Czynniki ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów (4, 19, 43).
wiek (powyżej 55 rż.) płeć (żeńska) rasa czarna czynniki genetyczne (defekt genu kodującego kolagen typu II) nadwaga wady postawy, koślawość, szpotawość kolan wrodzona dysplazja stawu biodrowego złuszczanie nasady kości udowej jałowa martwica kości choroba Pageta hemofilia choroba Gauchera hemochromatoza krystalopatie (dna, pseudodna, ochronoza) akromegalia zespół Sticklera (dziedziczna artrooftalmopatia) zespół Ehlers-Danlosa artropatie neurogenne (syringomielia, kiła, cukrzyca, trąd) nikotynizm osłabienie mięśni, mała aktywność fizyczna urazy, mikrourazy złamania i nieprawidłowe nastawienie kości uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych wycięcie lub uszkodzenie łąkotki zakażenie stawu podnoszenie nadmiernych ciężarów (ciężka praca fizyczna) sporty wyczynowe sporty rekreacyjne - u kobiet w wieku przedmenopauzalnym nawykowe, zwyczajowe kucanie |
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR, American College of Rheumatology) z 2000 roku, podstawę leczenia ChZS stanowi leczenie niefarmakologiczne (2). Obejmuje ono edukację chorego, jego rodziny i opiekunów, działanie profilaktyczne, zaopatrzenie korekcyjne i w sprzęt ułatwiający samoobsługę, kinezyterapię, fizykoterapię oraz balneoterapię. Zasadniczym, często niedocenianym, celem w leczeniu niefarmakologicznym ChZS jest edukacja pacjenta oraz jego najbliższego otoczenia (2, 38). Ma ona na celu zaznajomienie chorego oraz jego rodziny i/lub opiekunów z istotą choroby, jej przebiegiem, konsekwencjami dla codziennego funkcjonowania oraz dostępnymi metodami leczenia, jak i związanymi z nimi skutkami ubocznymi. Istotne wydaje się również stworzenie i zachęcenie pacjentów do udziału w programach rehabilitacyjnych uczących samodzielnej rehabilitacji w domu, jak i w grupach wzajemnej pomocy. Zwraca się również uwagę na skuteczność utrzymywania systematycznego kontaktu telefonicznego z pacjentami. Taki comiesięczny kontakt z odpowiednio przeszkoloną osobą może zachęcić pacjenta do systematyczności w samodzielnej rehabilitacji i w przyjmowaniu leków, a w efekcie zmniejszyć zgłaszane dolegliwości i poprawić komfort życia. Rezultatem tak prowadzonej edukacji pacjenta i jego rodziny, zaangażowania chorego w grupach wzajemnej pomocy oraz regularnego kontaktu telefonicznego jest również możliwość wcześniejszego wykrywania efektów ubocznych stosowanej farmakoterapii.
Kolejnym celem w leczeniu niefarmakologicznym ChZS jest postępowanie profilaktyczne. Cały szereg różnych przyczyn, w tym uwarunkowanych genetycznie, może predysponować do wystąpienia tego schorzenia (tab. 2) (4, 19, 43). Jakkolwiek większości z nich nie jesteśmy w stanie zapobiec, to jednak poprzez odpowiednie postępowanie można ograniczyć ich wpływ na rozwój ChZS. Odpowiednio wczesne korygowanie i leczenie wad postawy, koślawości i szpotawości kolan czy wrodzonej dysplazji stawu biodrowego może zmniejszyć postęp choroby i jej skutki. W przypadkach koniecznych polecane jest odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, jak obuwie korekcyjne, wkładki korekcyjne lub amortyzujące do butów czy stabilizatory stawu kolanowego (tutor). U pacjentów z konfliktem rzepkowo-udowym, w którym dochodzi do przyparcia rzepki do kłykcia bocznego kości udowej, niektórzy autorzy zalecają medializację rzepki przy wyprostowanym stawie kolanowym i jej stabilizację przylepcem. Niezmiernie ważne jest również prawidłowe odżywianie i unikanie nadwagi, która poprzez zwiększone mechaniczne przeciążenie chrząstki stawowej stanowi ważne ogniwo patomechanizmu ChZS (18, 38). W zwalczaniu nadwagi niezbędna jest często pomoc dietetyka. Istotna jest także odpowiednia aktywność fizyczna przy jednoczesnym unikaniu nadmiernie ciężkiej pracy fizycznej. Nie należy również zapominać o prawidłowym leczeniu złamań kości czy zakażeń stawów.
Ograniczenie możliwości pełnego samodzielnego funkcjonowania w codziennym życiu jest, poza dolegliwościami bólowymi, najistotniejszym problemem dla pacjenta z ChZS. W takiej sytuacji niezmiernie ważnego znaczenia nabiera sprzęt ułatwiający lub wręcz umożliwiający choremu samoobsługę. Obejmuje on zarówno wysięgniki do zakładania skarpet czy pończoch, podwyższenie sedesu, uchwyty w ścianie łazienki ułatwiające siadanie i wstawanie z sedesu lub wanny. Istotne jest także odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne do chodzenia jak laski, kule łokciowe, balkoniki lub wózki. Ważne jest przy tym poinformowanie pacjenta o sposobie prawidłowego korzystania z niego, w tym z laski lub kuli łokciowej. Chory powinien wiedzieć, że należy je trzymać w ręce po stronie przeciwnej względem chorego kolana lub biodra, w którym zmiany chorobowe są najbardziej zaawansowane (27, 28, 43). Pacjenta trzeba również poinstruować o dopuszczalnej dla niego wadze przedmiotów, które może dźwigać. Powinien także pamiętać, że przedmioty te (np. „siatkę z zakupami”) powinien nosić w ręce po stronie najbardziej zmienionego chorobowo kolana lub biodra.
W leczeniu niefarmakologicznym niezmiernie ważną rolę odgrywa rehabilitacja i terapia zajęciowa (2). Pacjent powinien być objęty programem ćwiczeń poprawiających zakres ruchów w stawach i wzmacniających siłę mięśniową. Jak wspomniano dla każdego pacjenta powinien być opracowany indywidualny program ćwiczeń, które będzie mógł wykonywać samodzielnie również w domu. Korzystny efekt przynoszą także ćwiczenia aerobowe. Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych, poprzedzających zazwyczaj kinezyterapię, wymienia się zarówno zabiegi cieplne, jak i leczenie zimnem. Stosowane jest pulsacyjne pole elektromagnetyczne, laseroterapia, przez-skórna elektrostymulacja, jono- i fonoforeza, ultradźwięki, akupunktura oraz masaże mięśni. Jakkolwiek zdania na temat skuteczności poszczególnych z nich u chorych z ChZS są podzielone (2).
W chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego często mamy do czynienia z osłabieniem mięśnia czterogłowego uda, prawdopodobnie będącym wynikiem jego zaniku z niedoczynności związanej z odciążaniem przez chorego bolesnej kończyny. Jest ono także uznawane za czynnik ryzyka gonartrozy, bowiem zaburza stabilizację stawu kolanowego i zdolności amortyzujące tego mięśnia. Toteż u pacjentów z gonartrozą należy pamiętać również o dążeniu do wzmocnienia siły mięśnia czterogłowego uda (2).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Jak wspomniano wcześniej, zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego z 2000 roku, podstawę leczenia ChZS stanowi leczenie niefarmakologiczne (2). Natomiast omawiane poniżej postępowanie farmakologiczne stanowi jedynie jego uzupełnienie.
Głównym celem leczenia farmakologicznego jest zwalczanie bólu. Należy jednak pamiętać, że leki przeciwbólowe są najbardziej skuteczne, gdy są stosowane łącznie z postępowaniem niefarmakologicznym. Rozpoczynając farmakoterapię ChZS należy stosować leczenie związane z jak najmniejszymi działaniami ubocznymi. Z tego powodu jako lek pierwszego rzutu w zwalczaniu bólu w ChZS zalecany jest acetaminofen (paracetamol) będący nienarkotycznym lekiem przeciwbólowym (38). Obarczony jest on bowiem mniejszymi, w porównaniu do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), objawami niepożądanymi. Acetaminofen jest także zalecany jako przeciwbólowy lek z wyboru u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (2). Wykazano, że w ChZS jest on w porównywalnym stopniu skuteczny w zwalczaniu słabych, jak i umiarkowanych bólów stawów jak NLPZ. Dopuszczalne dawki paracetamolu to 4 g na dobę w 4 dawkach podzielonych (27). Jakkolwiek jest to lek stosunkowo bezpieczny, należy zachować ostrożność w przypadku jego łącznego stosowania z doustnymi antykoagulantami (acenokumarol), których okres półtrwania paracetamol wydłuża oraz u osób ze współistniejącymi schorzeniami wątroby. Nie jest także zalecany u alkoholików (2). W zwalczaniu bólów polecana jest również kapsaicyna lub salicylan metylu jako maść do stosowania miejscowego (4 razy dziennie) w monoterapii lub łącznie z paracetamolem.
Celem zmniejszenia dolegliwości bólowych, których nie udało się opanować stosując paracetamol oraz zwalczania wtórnego procesu zapalnego jako leki II-go wyboru zalecane są NLPZ (38). Nie powinny być one jednak, jak to często ma miejsce, przepisywane pacjentom jako pierwsze w leczeniu ChZS. NLPZ są stosowane zarówno miejscowo (np. salicylan metylu), z wykorzystaniem jontoforezy lub systemowo. Popularnym NLPZ jest ibuprofen (co prawdopodobnie związane jest z jego dostępnością bez recepty) w dawkach 400-800 mg stosowany 4 razy dziennie (43). Wcześniejsze doniesienia wskazujące na działanie chondroprotekcyjne niektórych NLPZ nie w pełni się potwierdziły. Okazało się, że część z nich jak np. indometacyna może nawet przyspieszać destrukcję chrząstki (29, 40).
NLPZ obarczone są szeregiem działań niepożądanych, szczególnie często występujących u osób w starszym wieku i przewlekle je przyjmujących. Najistotniejsze wydają się być powikłania ze strony przewodu pokarmowego i nerek (42). Przed rozpoczęciem terapii należy się więc upewnić czy nie występują u pacjenta czynniki ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, a szczególnie jego górnego odcinka. Należy do nich wiek powyżej 65 rż., choroba wrzodowa lub krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie, leczenie doustnymi kortykosteroidami lub antykoagulantami. Do czynników ryzyka odwracalnej niewydolności nerek u pacjentów z nefropatią (definiowaną jako stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 2 mg%), a otrzymujących NLPZ zalicza się wiek powyżej 65 lat, nadciśnienie tętnicze, zastoinową niewydolność krążenia, równoczesne stosowanie leków moczopędnych i inhibitorów konwertazy angiotensyny (2).
U pacjentów z ChZS bez czynników ryzyka powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego można stosować klasyczne NLPZ, czyli preparaty niewybiórczo hamujące cyklooksygenazę-2 (COX-2). Leczenie powinno się rozpoczynać od małej dawki analgetycznej i zwiększać ją do pełnej dawki przeciwzapalnej jedynie w przypadku utrzymywania się bólu. Równocześnie należy obserwować czy nie pojawiają się objawy uboczne. Pacjenci powinni być poinformowani o dopuszczalnych dawkach zaleconych leków, jak również o tym, że nie należy przyjmować jednocześnie dwóch lub więcej NLPZ. Wyjątek stanowi jedynie kwas acetylosalicylowy w dawkach kardioprotekcyjnych (2).
W przypadku pacjentów z obecnością czynników ryzyka krwawienia, perforacji lub niedrożności przewodu pokarmowego niewybiórcze NLPZ nie powinny być stosowane. U tych pacjentów zaleca się stosowanie preferencyjnych lub wybiórczych inhibitorów COX-2. Z preferencyjnych blokery COX-2 może być stosowany meloksykam w dawce 7,5-15 mg na dobę (22), nabumeton w dawce 1000 mg przyjmowany raz dziennie wieczorem (51) lub nimesulid w dawce 100 mg 2 razy dziennie (25). Dostępne wybiórcze (selektywne) inhibitory COX-2 to celekoksyb w dawce 100-200 mg 2 razy dziennie (2) lub rofekoksyb w dawce 12,5-25 mg na dobę (39). Ich skuteczność przeciwbólowa u pacjentów z ChZS jest porównywalna z klasycznymi NLPZ. Preferencyjne i wybiórcze inhibitory COX-2 rzadziej natomiast powodują skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z klasycznymi NLPZ. Zaletą ich jest również to, że nie wpływają na agregację płytek krwi i czas krwawienia. Jest to szczególnie istotne nie tylko u pacjentów z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, ale również u chorych w okresie przed- i pooperacyjnym oraz przyjmujących doustne antykoagulanty. W badaniach doświadczalnych wykazano jednak, że leki hamujące swoiście COX-2 mogą opóźniać gojenie się wrzodu (13). Leki te natomiast mogą uszkadzać nerki i dlatego powinny być ostrożnie stosowane u pacjentów z niewydolnością nerek.
U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań choroby wrzodowej, takich jak perforacja, krwawienie lub niedrożność, alternatywą dla preferencyjnych lub wybiórczych inhibitorów COX-2 jest podawanie klasycznych NLPZ wraz z inhibitorami pompy protonowej (omeprazol w dawce 20-40 mg dziennie). Jednak w zapobieganiu tym powikłaniom szczególnie skuteczne okazały się prostaglandyny (mizoprostol) w dawce 200 g 2-4 razy na dobę (2). Antagoniści receptorów H2 (z wyjątkiem famotydyny w dużych dawkach) i sukralfat nie są zalecane w prewencji choroby wrzodowej u pacjentów przyjmujących NLPZ (42). Chorzy powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia objawów ubocznych związanych z przyjmowaniem mizoprostolu takich jak biegunka i wzdęcia brzucha. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego mogą również stosować nieacetylowane pochodne kwasu salicylowego jak np. salicylan choliny. Ich przydatność jest jednak ograniczona działaniem ototoksycznym, nefrotoksycznym oraz szkodliwym wpływem na ośrodkowy układ nerwowy.
Gdy stosowanie leczenia niefarmakologicznego oraz paracetamolu, jak i NLPZ, nie przyniosło zmniejszenia zgłaszanych dolegliwości polecane są dostawowe preparaty kwasu hialuronowego. Ich działanie polegać ma na zwiększaniu lepkości i elastyczności płynu stawowego a możliwe, że hamują one również proces degradacji chrząstki (38, 43). Próby kliniczne wykazały, że są one co najmniej tak samo skuteczne w kontroli bólu w ChZS jak doustne NLPZ lub dostawowe podania glikokortykosteroidów, a poprawa utrzymuje się dłużej niż okres półtrwania tych leków w płynie stawowym (1). Zaleca się 3-5 iniekcji dostawowych w tygodniowych odstępach. Kuracje takie mogą być powtarzane co roku (47).
Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w ChZS nadal budzi pewne kontrowersje. Przyjmuje się, że powinny być one zalecane jedynie w przypadku miejscowych objawów zapalenia i wysięku w jamie stawowej (2, 38, 43). Podawanie GKS do stawów bez wysięku stawowego nie jest wskazane. GKS (metyloprednizolon, betametazon, triamcynolon) mogą być stosowane w monoterapii, jak i stanowić uzupełnienie dotychczasowego leczenia. Powinny być one podawane dostawowo po usunięciu wysięku. Należy pamiętać o wykonaniu analizy laboratoryjnej pobranego płynu stawowego obejmującej ocenę liczby komórek, posiew płynu i badanie osadu w świetle spolaryzowanym na obecność kryształów. Iniekcje należy wykonywać przez zdrową, niezmienioną skórę, w warunkach aseptycznych. Przeciwwskazaniem do podania GKS jest przede wszystkim podejrzenie występowania zakażenia w stawie. Zaleca się unikania częstszych iniekcji do tych samych stawów niż 3-4 w ciągu roku. Nie należy podawać GKS do stawów biodrowych. Powszechnie znane są ogólnoustrojowe objawy uboczne wiążące się ze stosowaniem GKS (46). Przy podaniach dostawowych nie należy jednak zapominać o możliwości wystąpienia lokalnych działań niepożądanych, takich jak martwica skóry, tkanki podskórnej, ścięgien w miejscu iniekcji, infekcja, paradoksalne zapalenie błony maziowej, ogniska martwicy chrząstki i/lub kości podchrzęstnej (5).
W leczeniu gonartrozy niektórzy autorzy polecają również płukania stawu kolanowego solą fizjologiczną. Takie płukanie powoduje zmianę pH płynu stawowego oraz usunięcie drobin chrzęstnych. Rozrywa również zrosty wewnątrzstawowe oraz eliminuje ze stawu martwicze tkanki i cytokiny prozapalne (30, 43). W przypadku upor-czywie nawracających wysięków w stawach kolanowych można zastosować synowektomie chemiczne (synowiortezy). Zalecane są serie 2-7 synowiortez z zastosowaniem rifamycyny (47).
W przypadku silnych bólów stawów, nie reagujących na dotychczasowe leczenie, polecane są do krótkotrwałego stosowania również opioidowe lub opioidopodobne leki przeciwbólowe. Pozbawione są one działania przeciwzapalnego charakterystycznego dla NLPZ. Najczęściej używane to tramadol (50-300 mg na dobę w dawkach podzielonych), propoksyfen, kodeina lub oksykodon (27). Tramadol jest ośrodkowo działającym analgetykiem będącym syntetycznym agonistą receptorów opioidowych, hamującym również zwrotne wchłanianie serotoniny i noradrenaliny. W trakcie jego stosowania mogą wystąpić takie objawy uboczne jak zawroty głowy, nudności, zaparcia i senność. W przypadku braku poprawy po tramadolu można zastosować kodeinę w monoterapii lub łącznie z paracetamolem. Podejmując się leczenia bólu opioidami należy jednak pamiętać o ryzyku rozwinięcia się uzależnienia oraz konieczności stałego podnoszenia dawki. Istotna jest również możliwość wystąpienia objawów ubocznych tych leków, w tym zaburzenia oddychania. Opioidy powinny być stosowane jedynie u chorych, u których bóle są bardzo silne pomimo dotychczasowego leczenia, a przewidywany czas leczenia będzie krótki.
W leczeniu ChZS zastosowanie znalazły również leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych, a w efekcie pośrednio i dolegliwości bólowe. Najczęściej stosowane to tolperyzon (50-100 mg 3 razy dziennie), tetrazepam (50-100 mg na dobę) lub tyzanidyna (2-4 mg 3 razy dziennie). Są one szczególnie zalecane u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa ze zwiększonym napięciem mięśni przykręgosłupowych. Polecane są również leki przeciwdepresyjne jak amitryptylina (10-25 mg 3 razy dziennie) lub imipramina w podobnej dawce. Mogą one okazać się pomocne u chorych z nastawieniem depresyjnym, które często występuje u pacjentów cierpiących na przewlekłe bóle (33).
FARMAKOLOGICZNE TERAPIE DOŚWIADCZALNE
W ostatnich latach jesteśmy świadkami intensywnego poszukiwania leków mających skutecznie powstrzymywać zmiany degeneracyjne w chrząstce stawowej, a nawet stymulować w niej procesy regeneracyjne. Jakkolwiek wyniki badań z zastosowaniem niektórych z tych leków wydają się wiele obiecujące, dotychczas nie znalazły się one w zaleceniach Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR, American College of Rheumatology) z 2000 roku (2). Największe nadzieje wiązane są z siarczanem glukozaminy (38, 41). Przypisuje się jemu właściwości pobudzania chondrocytów do produkcji takich składników chrząstki jak proteoglikany i kolagen II typu, natomiast hamowania aktywności agrekanazy i neutralizację enzymów lizosomalnych niszczących chrząstkę (5, 6). Badania kliniczne wykazały, że długotrwałe (3-letnie) przyjmowanie siarczanu glukozaminy prowadzi do całkowitego zahamowania zwężania szpary stawowej u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych (41). Siarczan glukozaminy stosuje się w dawce 1500 mg dziennie. Podobne właściwości przypisuje się również siarczanowi chondroityny stosowanego w dawkach 400 mg 3 razy dziennie. Ma on także stymulować syntezę proteoglikanów i hamować degradację kolagenu (16, 35).
Również diacereina przyjmowana w dawce 100 mg dziennie ma posiadać właściwości leku wpływającego na metabolizm chrząstki w ChZS. Wykazano, że zmniejsza ona syntezę i aktywność interleukiny-1 (IL-1), IL-6 i czynnika martwicy nowotworów (TNF-, tumor necrosis factor ). Obniża także syntezę wolnych rodników tlenowych, tlenku azotu, metaloproteinaz i enzymów lizosomalnych biorących udział w degradacji chrząstki (14, 17, 45). Stymuluje natomiast syntezę proteoglikanów, glikozaminoglikanów (GAG) i kwasu hialuronowego (11).
Hamować produkcję IL-1 i stymulować syntezę kolagenu mogą również ekstrakty z awokado i soi (34). Zmniejszają również indukowane IL-1 wytwarzanie metaloproteinaz (kolagenazy i stromelizyny), IL-6, IL-8 oraz prostaglandyny E2 (PGE2) (26). Również i leki powszechnie znane ze swoich właściwości wenoprotekcyjnych i przeciwzapalnych, jak trybenozyd czy rutozyd przejawiają działanie antykataboliczne względem chrząstki stawowej (3). Podobnie i aescynie (saponinie zawartej w nasionach kasztanowca) przypisuje się cechy chondroprotekcyjne. Mają być one wynikiem hamowania aktywności fosfolipazy A2 oraz uwalniania rodników tlenowych, leukotrienów i proteaz (15).
Pewne nadzieje wiązane są także z hamowaniem aktywności IL-1 poprzez zastosowanie rozpuszczalnych receptorów wiążących tę cytokinę (sIL-1R, soluble IL-1 receptor) (10). Zablokowanie aktywności IL-1 można także osiągnąć z wykorzystaniem antagonisty receptora dla IL-1 (IL-1Ra, IL-1 receptor antagonist) (12). W efekcie prowadzi to do zmniejszenia produkcji metaloproteinaz i zahamowania procesu niszczenia chrząstki. Zastosowanie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów monoklonalnych przeciwciał przeciwko TNF- (8) lub rozpuszczalnych receptorów wiążących tę cytokinę zmniejsza wytwarzanie metaloproteinaz i degradację chrząstki (17, 24). Jednakże w przypadku ChZS TNF- nie jest uważana za główną cytokinę biorącą udział w patogenezie tego schorzenia.
Prowadzone są również prace nad zastosowaniem rekombinowanych cytokin przeciwzapalnych takich jak IL-4 (7), IL-10 (32) i IL-13 (31) w celu zahamowania aktywności IL-1 i TNF-. IL-13 posiada także właściwość zwiększania produkcji antagonisty receptora dla IL-1 (IL-1Ra) (31). Możliwe, że w przyszłości znajdą one zastosowanie w leczeniu ChZS.
Jak wspomniano wcześniej główną rolę w niszczeniu chrząstki w ChZS przypisuje się między innymi metaloproteinazom (17). Z tego powodu prowadzone są poszukiwania możliwości terapeutycznego wpływu na aktywność i ekspresję tych proteaz. Działanie hamujące na metaloproteinazy przejawiają między innymi tetracykliny (minocyklina, doksycyklina) (49). Pewne nadzieje w leczeniu ChZS wiąże się także z czynnikami wzrostowymi, a szczególnie z insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 (IGF-1, insulin-like growth factor-1). Ma on hamować aktywność proteaz i wywierać działanie chondroprotekcyjne (44).
Również witaminom A, C, E i D posiadającym właściwości przeciwutleniające przypisuje się działanie ochronne w stosunku do chrząstki stawowej (21). Niszczenie chrząstki może także zmniejszać wzbogacenie diety w nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 takie jak kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA). Powstające z nich prostaglandyny, tromboksany i leukotrieny mają znacznie mniejsze działanie prozapalne w porównaniu z produktami nasyconych kwasów tłuszczowych.
Jak wspomniano wcześniej w ostatnich latach intensywnie poszukuje się leków mających skutecznie wpływać na metabolizm chrząstki u pacjentów z ChZS. Stworzono nawet określenie leku modyfikującego przebieg ChZS (DMOAD, disease modifying OA drug), który w swoim założeniu powinien opóźniać, stabilizować lub nawet odwracać proces chorobowy poprzez zmianę procesów patologicznych leżących u podłoża choroby. W chwili obecnej analizując wyniki przeprowadzonych badań wg zasad medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM, evidence-based medicine) nie ma jednak leku, który by spełniał te warunki. Pewne nadzieje zaliczenia do takiej grupy budzi jedynie siarczan glukozaminy. Jak wspomniano wcześniej 3-letnie badania kliniczne wykazały, że przyjmowanie tego leku prowadzi do całkowitego zahamowania zwężania szpary stawowej u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych w porównaniu do placebo (41).
LECZENIE OPERACYJNE
Leczenie operacyjne kojarzone jest najczęściej z alloplastyką stawu. Zanim jednak dojdzie do konieczności zastąpienia stawu sztucznym, pomocne mogą okazać się mniejsze zabiegi ortopedyczne. Ważną metodą leczenia jest synowektomia artroskopowa (lub chirurgiczna) czasami rozszerzona o debridement, który polega na artroskopowym oczyszczeniu stawu, w tym usunięciu wolnych fragmentów chrząstki, kości i łąkotek, a czasem i osteofitów (23). Leczenie operacyjne obejmuje również nawiercanie głowy kości udowej lub piszczeli. Ma ono na celu rewaskularyzację oraz zmniejszenie biernego przekrwienia żylnego (47).
Wykonanie alloplastyki wskazane jest u pacjentów z radiologicznymi objawami uszkodzenia stawu, u których pomimo długotrwałego postępowania zachowawczego nadal utrzymują się silne dolegliwości bólowe i/lub znaczne ograniczenie zakresu ruchów (2, 38). Należy jednak pamiętać o odpowiednio wczesnym skierowaniu pacjenta na konsultację ortopedyczną. Alloplastyka wykonana odpowiednio wcześnie daje bowiem dużo lepsze wyniki w porównaniu z zabiegiem wykonanym w bardzo zaawansowanym okresie choroby. Obecnie stosowane kombinacje materiałów, z których wykonywane są protezy, umożliwiają zbliżenie współczynnika tarcia do tego występującego w prawidłowym stawie. Zastosowanie nowoczesnych kombinacji materiałów umożliwiło również zmniejszenie ilości cząsteczek ściernych (48). U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do alloplastyki stawu biodrowego stosuje się osteotomię korekcyjną. Znosi ona ból i może zapobiec postępowi choroby (27, 43). Artrodeza stawów stosowana jest zazwyczaj w przypadkach kiedy nie ma możliwości wykonania totalnej alloplastyki.
Leczenie ortopedyczne to również transplantacje chrząstki. Obejmują one wykonywanie autologicznych przeszczepów pojedynczych chondrocytów (9) lub komórek mezenchymalnych (50), autologicznych przeszczepów kostno-chrzęstnych lub chrząstki pobranej od dawców (2). Prowadzone są również badania nad wykorzystaniem chondrocytów hodowanych na szkielecie z polimerów ulegających biodegradacji (20). W chwili obecnej metody te nie są jeszcze zalecane w ChZS.
TERAPIA GENOWA
Omawiając leczenie ChZS należy również wspomnieć o terapiach przyszłości. Pewne nadzieje wiąże się z terapią genową. Miałaby ona polegać na wprowadzaniu do organizmu (np. do pojedynczych stawów) genów kodujących białka wpływające korzystnie na syntezę chrząstki. Najbardziej obiecujące wydaje się być przenoszenie genu antagonisty receptora dla IL-1 (IL-1Ra, IL-1 receptor antagonist) (36). Prowadzone są również prace doświadczalne zmierzające do regulacji produkcji innych cytokin i metaloproteinaz, mające na celu zahamowanie procesu niszczenia chrząstki stawowej (37).
PODSUMOWANIE
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy wzajemnie ze sobą powiązanymi procesami degradacji i syntezy chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kostnej. Możliwości terapeutyczne w przypadku ChZS obejmują leczenie niefarmakologiczne, którego znaczenie jest ostatnio szczególnie podkreślane, farmakologiczne i ortopedyczne. Charakter schorzenia nie pozwala jednak na stosowanie wyłącznie jednej metody terapeutycznej. Toteż leczenie ChZS ma charakter kompleksowy i wymaga współdziałania zarówno lekarzy rodzinnych, reumatologów, kinezo- i fizykoterapeutów, ortopedów, jak i odpowiednio przeszkolonych pielęgniarek i tzw. promotorów zdrowia. Proponowany przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne i Polskie Towarzystwo Reumatologiczne algorytm postępowania terapeutycznego w ChZS przedstawiono w tabeli 3. Leczenie chorych na ChZS powinno być jednak zindywidualizowane i uzależnione od przebiegu schorzenia u danego pacjenta oraz chorób współistniejących. Jedynie takie postępowanie może zapewnić optymalizację efektów leczenia.
Tabela 3. Proponowany przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (2) i Polskie Towarzystwo Reumatologiczne (47) algorytm postępowania terapeutycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE: |
Możliwe, że intensywnie prowadzone badania nowych leków pozwolą na wprowadzenie do terapii ChZS preparatów mogących skutecznie powstrzymywać zmiany degeneracyjne w chrząstce stawowej, a nawet stymulować w niej procesy regeneracyjne. Spowodowałoby to konieczność zmiany aktualnego podejścia do terapii ChZS i wcześniejszego rozpoczynania leczenia już na etapie stwierdzenia zwężenia szpary stawowej w obrazie radiologicznym, będącego obiektywnym miernikiem stopnia zniszczenia chrząstki stawowej, jeszcze przed wystąpieniem dolegliwości bólowych.
Piśmiennictwo
1. Adams M.E. et al.: The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, Hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis Cartilage 1995, 3:213. 2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 2000 Update. Arthritis Rheum. 2000, 43:1905. 3. Badurski J.: Antykataboliczny wpływ trybenozydu na chrząstkę stawową w artropatiach zwyrodnieniowych. Post. Osteoartrol. 1993, 5:45. 4. Badurski J.: Choroba zwyrodnieniowa stawów - aktualizacja ocen klinicznych. Nowa Medycyna 1996, 23:27. 5. Badurski J. i wsp.: Cele i możliwości farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów. Informator - Leki Współczesnej Terapii w Polsce 2000, 2:39. 6. Bassleer C. et al.: In vitro evaluation of drugs proposed as chondroprotective agents. Int. J. Tissue React. 1992, 14:231. 7. Bendrups A. et al.: Reduction of tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 beta levels in human synovial tissue by interleukin-4 and glucocorticoid. Rheumatol. Int. 1993, 12:217. 8. Brennan F.M. et al.: Reduction of serum matrix metalloproteinase 1 and matrix metalloproteinase 3 in rheumatoid arthritis patients following anti-tumor necrosis factor- (cA2) therapy. Br. J. Rheumatol. 1997, 36:643. 9. Brittberg M. et al.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N. Engl. J. Med. 1994, 331:889. 10. Burger D.: The inhibitory activity of human interleukin-1 receptor antagonist is enhanced by type II interleukin-1 soluble receptor and hindered by type I interleukin-1 soluble receptor. J. Clin. Invest. 1995, 96:38. 11. Carney S.L. et al.: An in vivo investigation of the effect of anthraquinones on the turnover of aggrecans in spontaneous osteoarthritis in the guinea pig. Inflamm. Res. 1995, 44:182. 12. Caron J.P. et al.: Chondroprotective effect of intraarticular injections of interleukin-1 receptor antagonist in experimental osteoarthritis: suppression of collagenase-1 expression. Arthritis Rheum. 1996, 39:1535. 13. Chłopicki S., Gryglewski R.J.: W poszukiwaniu lepszej aspiryny. Medycyna po Dyplomie 2000, Luty, Wydanie Specjalne: 4. 14. Cruz T.F. et al.: Molecular mechanisms implicated in the inhibition of collagenase expression by diacerhein. Rev. Prat. 1996, 46:S15. 15. Daniluk S. i wsp.: Mechanizmy działania i potencjał leczniczy aescyny. Post. Osteoartrol. 2001, 12:98. 16. Deal C., Moskowitz R.: Nutraceuticals as therapeutic agents in osteoarthritis. The role of glucosamine, chondroitin sulfate and collagen hydrolysate. Rheum. Dis. Clin. North Am. 1999, 25:379. 17. Dean D.D.: Proteinase-mediated cartilage degradation in osteoarthritis. Semin. Arthritis Rheum. 1991, 20:2. 18. Felson D.T. et al.: Weight loss reduces the risk for symptomatic osteoarthritis in women: the Framingham study. Ann. Intern. Med. 1992, 116:535. 19. Fliciński J. i wsp.: Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych - występowanie i czynniki ryzyka. Nowa Medycyna 1998, 5: 34. 20. Freed L.E. et al.: Neocartilage formation in vitro and in vivo using cells cultured on synthetic biodegradable polymers. J. Biomed. Mater Res. 1993, 27:11. 21. Frei B.: Reactive oxygen species and antioxident vitamins: mechanisms of action. Am. J. Med. 1994, 97:5S. 22. Furst D.E.: Meloxicam: selective COX-2 inhibition in clinical practice. Semin. Arthritis Rheum. 1997, 26:21. 23. Gibson J.N. et al.: Arthroscopic lavage and debridement for osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 1992, 74:534. 24. Goldenberg M.M.: Etanercept, a novel drug for the treatment of patients with severe, active rheumatoid arthritis. Clin. Ther. 1999, 21:75. 25. Gumułka W.S.: Farmakologia kliniczna Nimesulidu. Reumatologia 1999, 37:272. 26. Henrotin Y.E. et al.: Effects of three avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes. Clin. Rheumatol, 1998, 17:31. 27. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1995, 38:1535. 28. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1995, 38:1541. 29. Huskisson E.C. et al.: Effects of anti-inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK study group. Longitudinal investigation of nonsteroidal antiinflammatory drugs in knee osteoarthritis. J. Rheumatol. 1995, 22:1941. 30. Ike R.W. et al.: Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. J. Rheumatol. 1992, 19:772. 31. Jovanovic D. et al.: Effect of IL-13 on cytokines, cytokine receptors and inhibitors on human osteoarthritis synovium and synovial fibroblasts. Osteoarthritis Cartilage 1998, 6:40. 32. Katsikis P.D. et al.: Immunoregulatory role of interleukin-10 in rheumatoid arthritis. J. Exp. Med. 1994, 179:1517. 33. Magni G.: The use of antidepressants in the treatment of chronic pain. A review of the current evidence. Drugs 1993, 42:730. 34. Mauviel A. et al.: Effects of unsaponifiable extracts of avocado/soy beans (PIAS) on the production of collagen by cultures of synoviocytes, articular chondrocytes and skin fibroblasts. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1989, 56:207. 35. Morreale P. et al.: Comparison of the antyinflammatory efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J. Rheumatol. 1996, 23:1385. 36. Müller-Ladner U. et al.: Human IL-1Ra gene transfer into human synovial fibroblasts is chondroprotective. J. Immunol. 1997, 158:3492. 37. Pap T., Gay R.E., Gay S.: Gene transfer: from concept to therapy. Curr. Opin. Rheumatol. 2000, 12:205. 38. Pendleton A. et al.: EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2000, 59:936. 39. Radziszewski W.: Rofekoksyb w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Medycyna po Dyplomie 2000, Luty, Wydanie Specjalne:32. 40. Rashad S. et al.: Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet 1989, 2:519. 41. Reginster J.Y. et al.: Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001, 357:251. 42. Reguła J.: Niesteroidowe leki przeciwzapalne a przewód pokarmowy. Medycyna po Dyplomie 2000, Luty, Wydanie Specjalne:14. 43. Rehman Q., Lane N.E.: Getting control of osteoarthritis pain.An update on treatment options. Postgrad. Med. 1999, 106:127. 44. Rogachefsky R.A. et al.: Treatment of canine osteoarthritis with insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and sodium pentosan polysulfate. Osteoarthritis Cartilage. 1993, 1:105. 45. Sajewicz I. i wsp.: Diacereina (Artrodar) w leczeniu gonartrozy. Post. Osteoartrol. 1999, 11:32. 46. Sierakowski S.: Kontrowersje dotyczące stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2000, 38:74. 47. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstszych chorobach reumatycznych. Reumatologia 2000, 38, (Suppl.):87. 48. Śmiłowicz M.: Postępy w operacjach rekonstrukcyjnych stawu kolanowego. Nowa Medycyna 1998, 5:30. 49. Vincenti M.P., Clark I.M., Brinckerhoff C.E.: Using inhibitors of metalloproteinases to treat arthritis. Easier said than done? Arthritis Rheum. 1994, 37:1115. 50. Wakitani S. et al.: Mesenchymal cell-based repair of large, full-thickness defects of articular cartilage. J. Bone Joint Surg. Am. 1994, 76:579. 51. Wolfe M.M.: Future trends in the development of safer nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am. J. Med. 1998, 105:44S.
Nowa Medycyna - zeszyt 115 (2/2002)