RAK PŁUCA

CA. PULMONIS

1. D.K. Hossfeld “Podręcznik onkologii klinicznej-UICC”

2. J. Kowalewski „Nowotwory klatki piersiowej i dróg oddecchowych”-seminarium-Katedra onkologii AMB.

3. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”

EPIDEMIOLOGIA:

• zachorowalność-stale wzrasta.

•śmiertelność-wśród mężczyzn 50-80 zgonów/100 tys./rok. (w krajach zachodnich).

Mniej niż 10% chorych przeżywa 5 lat (w Polsce 2-3%), a 80% umiera w ciągu roku od rozpoznania.

Wśród palaczy śmiertelność 10-15x większa.

•płeć-częściej u mężczyzn (1/3 wszystkich zgonów), niż u kobiet (1/5wszystkichzgonów).Męszczyźni:kobiety = 4:1

Zachorowalność i śmiertelność u kobiet rośnie szybciej niż u mężczyzn

Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu nowotworów u męszczyzn,u kobiet zajmuje 3-cie miejsce.

• wiek-35-75 r.ż.. Najczęściej 55-65 r.ż.

ETIOLOGIA:

•palenie tytoniu:

-ponad 80% raków. Szczególnie typ płaskonablonkowy i drobnokomórkowy.

-także bierni palacze.

•czynniki zawodowe:

-azbest

-związki chromu 6-wartościowego

-arsen i związki arsenu

-związki niklu

-bischlorometyloeter,eter chlorometylometylowy

-gaz musztardowy

-pochodne radonu

-benzopiren,produkty zwęglania beta-naftyloaminy

-lotne substancje smołowe

• inne czynniki:

-czynniki genetyczne:

→wysoko indukowany gen hydroksylazy węglowodorów aromatycznych (ADHH).

→mutacja genu p53 w chromosomie 17

-zanieczyszczenia powietrza.

PATOGENEZA:

TYPY HISTOLOCICZNE:

1.Rak płaskonabłonkowy:

• 40-45%

• zazwuczaj z nabłonka dużych oskrzeli

• głównie u M.

• ma związek z paleniem tytoniu

• różny stopień zrónicowania

2.Gruczolakoraki:

• 25-30% (20%²)

• rzadziej związane z paleniem

• często lokalizacja obwodowa (mogą przebiegać z wysiękiem do jamy opłucnej)

3.Raki drobnokomórkowe:

• 20-25%

• pochodzą z komórek endokrynnych obecnych w śluzówce oskrzeli

• często wytwarzają hormony polipeptydowe (objawy paranowotworowe)

• wybitny związek z paleniem

• znaczna agresywność,najgorsze rokowanie

4.Raki wielkokomórkowe:

• ok. 10%

• mogą rosnąć obwodowo, lub w dużych oskrzelach

5.Inne:

• rakowiaki:

→ok. 1%

→może,ale nie musi dawać objawy zespołu rakowiaka

• raki śluzowo-płaskonabłonkowe:

→ok. 1-2%

→czasem mylone z nowotworami przerzutowymi z przewodu pokarmowego

OBRAZ KLINICZNY:

• objawy raka płuca są niespecyficzne

• od wystąpienia objawów do postawienia rozpoznania mija zwykle 3-5 m-cy

OBJAWY PODMIOTOWE

• kaszel, lub zmiana charakteru kaszlu:

→50-70%chorych

→uporczywy,trwały

• krwioplucie:

→20-50% chorych

• duszność:

→15-25% chorych

• ból w klatce piersiowej:

→15-20% chorych

→gdy nowotwór przechodzi na ścianę klatki piersiowej

• ból barku, ramienia,zaburzenia czucia :

→w przypadku guza szczytu płuca (zespół Pancoasta)

(zwłaszcza w dermatomach C₈ - Th₁ - po stronie łokciowej)

• niedowłady typowe dla uszkodzenia dolnej części splotu barkowego :

→ w zaawansowanych przypadkach guza Pancoasta

• częste stany zapalne dróg oddechowych:

→30-50% chorych

• dolegliwości ogólne (zespoły paranowotworowe):

→ubytek masy ciała

→ogólne osłabienie

→wzrost temperatury

→bóle kostno-stawowo-mięśniowe

→zakrzepowe zapalenie żył

→zespół nieprawidłowego wydzielania ADH ( ↓ Na⁺ w surowicy-zaburzenia świadomości,napady padaczkowe)

OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

• oglądanie:

• zespół Hornera:

→występuje w przypadku naciekania przez guz szczytu płuca wspóczulnych nerwów szyjnych (wchodzi w skład zespołu Pancoasta)

→triada objawów:

1. zapadnięcie gałki ocznej.

2. zwężenie źrenicy

3. opadnięcie powieki

• wyniszczenie (w późnym stadium)

• objawy zespołu żyły głównej górnej.

• palpacja:

• powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych.

• opukiwanie:

• obecność nacieku

• obecność płynu w jamie opłucnej

• osłuchiwanie:

-zniesiony,lub osłabiony szmer oddechowy

BADANIA DODATKOWE:

• RTG klatki piersiowej:

• cień okrągły w polu płucnym

• zmiany zarysu wnęki i cienia śródpiersia

• zaburzenia powietrzności płuca (niedodma, rozedma)

rys. 1-rak płaskonabłonkowy lewego rys.II-rak oskrzela w prawej wnęce

dolnego pola płucnego z obecnością jamy powodujący niedodmę górnego płata

Rys. III-rak oskrzelopochodny w

Szczycie płuca prawego (guz Pancoasta)

rys IV-rak płaskonabłonkowy

widoczny jako pojedynczy guzek płucny

ROZPOZNANIE:

• na rozpoznanie raka płuca mogą naprowadzić objawy tj.nawracające zapalenia płuc, kaszel, krwioplucie,ból w klatce piersiowej,chrypka występujące u nałogowych palaczy powyżej 40 r.ż.

• niektóre raki, zwłaszcza zlokalizowane obwodowo mogą długo nie dawać objawów klinicznych

• w przypadkach bardziej zaawansowanych w obrazie klinicznym dominować może duszność związana z niedodmą,lub wysiękiem opłucnowym,objawy zespołu ż.głównej górnej,lub tamponady serca

• pierwsze objawy mogą być związane z przerzutami,lub zespołem paranowotworowym

•wykrywanie guza:

• RTG klatki pieersiowej

• badanie cytologiczne plwociny

• CT→wykrywanie małuch zmian

•rozpoznanie hist.-pat.:

• bronchoskopia:

→wycinek,BAC,popłuczyny,wymaz szczoteczkowy

• biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej

• badanie wycinka pobranego drogą mediastinoskopii

• torakotomia z pobraniem wycinka (gdy inne metody zawiodą)

• cytologia plwociny i płynu opłucnowego

•ocena zaawansowania procesu:

- badanie podmiotowe i przedmiotowe

• badania obrazowe klatki piersiowej ( CT, RTG, USG, MRI )

• bronchoskopia

• mediastinoskopia, torakoskopia

• CT, lub USG jamy brzusznej

• scyntygrafia kości

1. Raki drobnokomórkowe:

• Ograniczone:

→ proces obejmuje połowę klatki piersiowej,

→ zajęte przeciwległe węzły chłonne śródpiersiowe,nadobojczykowe,dolne szyjne

→ wysięk w jamie opłucnowej po stronie zmiany

• rozległe:

→wszystkie inne ogniska procesu poza klatką piersiową

2. Raki niedrobnokomórkowe:

• klasyfikacja TNM

Stopeń Zaawansowania	TNM
0	Tis,N0,M0
I	T1,N0,M0
anyIIA	T1,N1,M0
IIB	T2,N1,M0 , T3,N0,M0
IIIA	T1,N2,M0 , T2,N2,M0 , T3,N2,M0
IIIB	Tany,N3,M0 , T4,Nany,M0
IV	Tany,Nany,M0

RÓŻNICOWANIE:

• przewlekłe nieswoiste zapalenie płuc

• przewlekłe ropne choroby płuc

• gruźlica

• guzy łagodne

LECZENIE:

RAK DROBNOKOMÓRKOWY:

• leczeniem z wyboru jest chemioterapia wielolekowa co najmniej 2-3 lekami niżej wymienionymi:

• cyklofosfamid

• adriamycyna

• cisplatyna

• etopozyd

• winkrystyna

• maksymalny efekt uzyskuje się po podaniu 4, lub 5 cykli

• u chorych z ograniczoną postacią choroby,którzy odpowiedzieli na leczenie chemiczne

można zastosować napromienianie okolicy guza pierwotnego i śródpiersia w celu zapobiegania

miejscowemu nawrotowi.

• leczenie chirurgiczne nie jest zalecane, ale w pewnych przypadkach można je rozważyć w celu

uzupełnienia chemioterapii i radioterapii

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY:

• leczeniem z wyboru jest radykalny zabieg operacyjny

• kwalifikacja do zabiegu:

→ chorzy T_is-2,N_0,M₀ oraz T_1,N_1,M₀ mają największą szansę wyleczenia

• chorzy T_2,N_1,M₀ też mogą być leczeni operacyjnie, ale wynik jest gorszy

• ok. 2/3 chorych w chwili rozpoznania nie kwalifikuje się do zabiegu, a u dalszych 10 %

guz okazauje się niaoperacyjny dopiero podczas operacji.Tak więc tylko ¼ chorych

może mieć wykonaną resekcję stwarzającą szansę wyleczenia.

• wykonuje się lobektomię, bilobektomię, wycięcie nadwnękowe,pneumonektomię

+ zawsze usunięcie węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersiowych

• radykalną radioterapię przeprowadza się u chorych u których z różnych względów przeciwwskazane

jest leczenie chirurgiczne.Może spowodować zwłuknienie miąższu płucnego

i uszkodzenie serca.

• radioterapia paliatywna wskazana jest u chorych z :

• uporczywym kaszlem

• zespołami bólowymi

• krwiopluciem

• dusznością związaną z zamknięciem oskrzela

• zespołem żyły głównej górnej

• przerzutami do kości (bóle kostne)

• przerzutami do mózgu

• napromienianie przedoperacyjne można zastosować u chorych z :

• guzem szczytu płuca

• naciekaniem ściany klatki piersiowej

POWIKŁANIA:

• powikłania związane z miejscowym naciekaniem guza:

• zespół Pancoasta:

• w guzach szczytu płuca, związany z naciekaniem struktur podstawy szyi

• ból barku, ramienia, zab. czucia - związane z naciekaniem splotu barkowego

• zespół Hornera (zwężenie źrenicy,wpadnięcie gałki ocznej,opadnięcie powieki)

związane z naciekaniem współczulnych nerwów szyjnych

• zespół żyły głównej górnej

• tamponada serca

• zaburzenia połykania

• powikłania związane z obecnością przerzutów:

• przerzuty do mózgu

• przerzuty do wątroby:

• żółtaczka, ból nadbrzusza, zab. apetytu

• przerzuty do kości:

• bóle kostne, patologiczne złamania

• powikłania związane z obecnością zespołow paranowotworowych:

• wyniszczenie

• zespół nieprawidłowego wydzielania ADH

• ektopowa produkcja ACTH

• zasadowica związana z niedoborem K⁺

• ektopowa produkcja substancji przypominającej PTH^:

• neuropatie, miopatie koagulopatie

• osteoartropatia przerostowa

• nawracające zakrzepowe zapalenie żył

ROKOWANIE:

• rak płuca jest przyczyną większej liczby zgonów niż jakikolwiek inny nowotwór

• najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są:

• zasięg nowotworu

• typ histologiczny

• ogólny stan zdrowia

• chorzy z guzem zlokalizowanym obwodowo mają nieco lepsze rokowanie niż z guzem

przywnękowym

• rokowanie w raku drobnokomórkowym:

• chorzy nie leczeni - czas przeżycia wynosi śr. 6 - 8 tygodni

• chorzy leczeni - czas przeżycia śr. 12 - 16 miesięcy

• 2 lata przeżywa 20 - 40 % chorych

• u chorych z postacią ograniczoną i w dobrym stanie ogólnym obserwuje się

wyższy odsetek remisji i dłuższe przeżycie

• u ok. 10 % chorych można uzyskać długotrwałe remisje (powyżej 3 lata)

• rokowanie w raku niedrobnokomórkowym:

• 5 - letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania:²

• I - 56 %

• II - 24%

• III_A - 18 %

• III_B - IV - 0 - 1 %

PROFILAKTYKA:

• profilaktyka pierwotna:

• zaniechanie palenia papierosów:

• śmiertelność z powodu raka płuca wraca do poziomu obserwowanego u osób

niepalących w ciągu 20 lat.

• profilaktyka wtórna:

• badania przesiewowe (RTG klatki piersiowej, badanie cytologiczne plwociny)

w wybranych populacjach z wysokimryzykiem zachorowania

PATRZ TEŻ:

.• zespół Hornera

KLASYFIKACJA

1. Rak drobnokomórkowy

• ok. 20%

Rak niedrobnokomórkowy

• ok. 80%

---