Chirurgia naczyniowa

na współczesnym polu walki

LTC Charles J. Fox, MD^a'^b, LTC Benjamin W. Starnes, MD, FACS^C

P

ostępowanie z obrażeniami naczyń krwiono­śnych jest szczególnym wyzwaniem nawet dla doświadczonych chirurgów zarówno w okresie pokoju, jak i podczas wojny. Doświadczenia wcześniejszych konfliktów zbrojnych wpłynęły na postęp w chirurgicznym leczeniu obrażeń naczyń w XX wieku. DeBakey, Hughes, Rich i inni wykorzystali te doświad­czenia w swoich oryginalnych pracach i wyznaczyli wskazania do podwiązywania naczyń oraz naprawy uszkodzeń tętnic i żył w sytuacjach, w których dysponu­je się ograniczonymi środkami. Obecność zespołów szybkiej pomocy chirurgicznej, transportu lotniczego oraz nowoczesne zasady resuscytacji wpłynęły na ewo­lucję chirurgicznego leczenia obrażeń naczyń na polu walki [1-8]. Od czasów wojny w Wietnamie nastąpiła istotna modernizacja środowiska pola walki, co przełożyło się na możliwą do zmierzenia poprawę przeżycia [9,10]. Ów postęp technologiczny nie tylko poszerzył możliwo­ści, lecz również zmienił obowiązujące zasady chirurgii naczyniowej w czasie wojny. Niniejszy artykuł skupia się na obecnej sytuacji i możliwościach, w obliczu których staje chirurg leczący obrażenia naczyń powstałe na współczesnym polu walki.

Rys historyczny

Większość ran odnoszonych na polu walki to obrażenia kończyn, a towarzyszący im krwotok pozostaje główną przyczyną zgonów, którym potencjalnie można byłoby zapobiec [11,12]. Dawniej obrażenia na polu walki były na ogół wynikiem rozerwania tkanek na skutek wybu­chu, a obecne konflikty nie różnią się od występujących w przeszłości [13-15],

Pojawiające się w czasie II wojny światowej trudności praktyczne, długi czas upływający do udzielenia pomo­cy oraz zły stan ogólny rannych sprawiły, że po prze­analizowaniu losów niemal 2500 rannych, którym pod­wiązano naczynia, DeBakey uznał takie postępowanie za zabieg nie z wyboru, lecz z konieczności [1]. Podczas wojny koreańskiej powołano chirurgiczny zespół ba­dawczy mający ocenić to zagadnienie w celu uzyskania lepszych wyników leczenia obrażeń naczyń powstałych w czasie walki [4]. Od wiosny 1952 r. uwagę Biura Na­czelnego Chirurga zwróciło kilka doniesień o powodze­niu operacji naprawczych tętnic wykonywanych w pro­stych warunkach, bez możliwości zastosowania

właściwych narzędzi [2,16,17]. Po przeprowadze­niu 269 operacji naprawczych Hughes wykazał impo­nujące zmniejszenie odsetka amputacji z 36% w cza­sie II wojny światowej do 13% w czasie wojny w Korei. Piętą Achillesową chirurgii naczyniowej w czasie wojny koreańskiej pozostał długi czas upływający do udziele­nia pomocy oraz konieczność jednoczesnej resuscytacji [4]. Pole walki stało się przychylniejsze dla trudnych re­konstrukcji naczyniowych w czasie wojny w Wietnamie. Zorganizowanie szpitali chirurgicznych bliżej pola walki w celu skrócenia czasu niedokrwienia w połączeniu z nowoczesnymi działaniami resuscytacyjnymi umożli­wiły szerokie zastosowanie i powodzenie operacji na­prawczych tętnic. Skupiono się na postępowaniu ze złożonymi obrażeniami, np. obejmującymi tętnicę i żyłę podkolanową, dużymi ranami jamistymi stwarzającymi zagrożenie dla przyjęcia się przeszczepu, a także ciężki­mi zanieczyszczonymi złamaniami [18]. Rejestr operacji naczyniowych z okresu wojny w Wietnamie przedsta­wia analizę ponad 1000 rannych i służy za punkt od­niesienia dla zastosowania chirurgii naczyniowej w cza­sie nowoczesnych konfliktów XXI wieku [8]. Za znaczące zmniejszenie śmiertelności, obserwowane podczas wojen w Iraku i Afganistanie, odpowiada czę­ściowo wykorzystanie doświadczenia nabytego we wcześniejszych konfliktach oraz zastosowanie nowych technologii [19]. Co więcej, dokonany w trakcie tej woj­ny postęp w opanowywaniu krwotoku, pielęgnacji ran oraz w ortopedii umożliwił przeniesienie nacisku na wy­siłki związane z ratowaniem kończyny. Nastawienie w czasie tego konfliktu na rekonstrukcje naczyń, uszko­dzonych pod wpływem urazu odniesionego na współ­czesnym polu walki, umożliwiło wykonywanie coraz trudniejszych operacji naczyniowych.

Nowe osiągnięcia

Pole walki jest środowiskiem hałaśliwym, skażonym i dynamicznym, pełnym skrajności i niepewności, co podkreśla znaczenie odpowiedniego przygotowania. Często dysponuje się ograniczonymi środkami, a owe wyjątkowe różnice podkreślają też inni autorzy [10,20]. Te siły zewnętrzne są przewidywalną stałą cechą, wpły­wającą na rodzaj i jakość zapewnianej opieki chirurgicz­nej zależnie od sytuacji taktycznej. Co oczywiste, opera­cje naczyniowe w tych warunkach są trudne i stwarzają

duże wymagania techniczne, ich powodzenie zależy za­tem od stałego doskonalenia umiejętności [21]. Niczym nie można zastąpić doświadczenia ani umiejętności roz­poznawania typu urazu, których nabywa się w czasie le­czenia uszkodzeń naczyń powstałych w warunkach wo­jennych [21]. Celem stałego postępu i doskonalenia praktyki chirurgicznej jest to, by coraz więcej obrażeń można było zaopatrzyć w szpitalu na zapleczu frontu, a następnie poddać złożonym i długotrwałym opera­cjom naprawczym naczyń [22,23]. Postępy w opanowa­niu krwawienia i metodach resuscytacji zmniejszyły licz­bę zgonów z powodu urazów kończyn, dzięki czemu są prawdopodobnie największym wkładem w postęp chi­rurgii urazów naczyń krwionośnych w czasie obecnych konfliktów [24-37],

Opanowanie krwotoku przed przybyciem do szpitala

Zgodnie z doktryną chirurgiczną obowiązującą podczas wcześniejszych konfliktów zbrojnych, zastosowanie opa­ski uciskowej było ostatecznym sposobem ratowania ży­cia za cenę kończyny [38]. Ostatnio przeanalizowano ro­lę wczesnego wykorzystywania opaski uciskowej w celu zmniejszenia liczby zgonów z powodu krwotoku, któ­rych można dzięki temu uniknąć. Armia amerykańska wprowadziła program szybkiego projektowania, testo­wania, szkolenia i wprowadzania na pole walki opasek uciskowych [39-41]. Badania laboratoryjne przeprowa­dzone z udziałem ochotników wykazały, że skuteczność trzech najczęściej stosowanych opasek uciskowych bę­dących w wyposażeniu armii wynosi 100%. Należą do nich frontowa opaska uciskowa (Combat Application Tourniquet, CAT; North American Rescue Products, Gre-enville, SC), taktyczna opaska uciskowa sił podejmują­cych operacje specjalne (Special Operations Forces Tacti-cal Tourniquet, SOFTT; Tactical Medical Solutions, Anderson, SC) oraz ratownicza medyczna opaska uci­skowa (Emergency Medical Tourniquet, EMT; Delfi Medi­cal, Vancouver, Canada) [39,41]. Dzięki takiej opinii opa­ski uciskowe stały się obecnie stałym wyposażeniem na polach walki w Iraku i Afganistanie, zapewniając lep­sze opanowanie krwotoków niż inne metody stosowane w podobnych uszkodzeniach [22,42,43]. Opaski te są szeroko rozpowszechnione we frontowych jednostkach chirurgicznych. Do lata 2005 r. rozprowadzono ich po­nad 275 000 [42]. Według wstępnych raportów wcze­sne i powszechne wykorzystywanie opasek uciskowych ratuje życie i doprowadziło do zmian w szkoleniu na temat udzielania pierwszej pomocy przedszpitalnej po urazach (prehospital trauma life support; PHTLS) bę­dących skutkiem ran wojennych (płk John F. Kragh, Jr, MD, informacja ustna, 2007). Dzięki skuteczniejsze­mu wczesnemu opanowaniu krwotoków do szpitali po­lowych dociera wielu rannych po urazach kończyn, co zwiększa szansę na odtworzenie uszkodzonych naczyń przez chirurgów (ryc. 1).

RYCINA 1. Zatamowanie krwotoku przed przybyciem do szpitala ułatwia opatrunek uciskowy i dwie opaski uciskowe (A), zastosowane u żołnierza z głębokimi ranami odłamkowymi kończyn dolnych i przeciętą tętnicą udową (B). W dolnej części ryciny widoczna opaska uciskowa SOF Tactical Toumiquet z aluminiowym kołowrotkiem.

Resuscytacja zgodna ze strategią damage control

Istotą strategii damage control jest rozpoczęcie i zakoń­czenie leczenia operacyjnego przed osiągnięciem tzw. punktu, od którego nie ma odwrotu. Strategię stworzo­no w celu poprawienia wyników leczenia (głównie utrzymania przy życiu) ofiar ciężkich urazów, będących w stanie krytycznym. Opierano się na oryginalnych opi­sach kolejnych etapów operacji brzusznych wykonywa­nych u chorych z zaburzeniami krzepnięcia [44-47], Hirshberg i inni autorzy rozszerzyli to podejście na obszary położone poza jamą brzuszną. Dzięki temu zaczęto sto­sować strategię także u rannych z obrażeniami naczyń krwionośnych [21,48]. Ze względu na rodzaje ran odno­szonych przez ofiary walk techniki te stały się szczególnie ważne w postępowaniu z rannymi po obrażeniach odnie­sionych w warunkach działań wojennych [19], Ułatwiają one transport ofiar na polu walki i minimalizują ich ekspo­zycję na tradycyjnie nieprzyjazne fizjologicznie środowisko sali operacyjnej [31,49-51].

Rozwój strategii wczesnej zaawansowanej resuscytacji ofiar urazów naczyń jest kluczowym składnikiem zakoń­czonego powodzeniem ratowania kończyny u chorych po rozległych urazach. Uszkodzenie tkanek przez pociski o dużej energii powoduje wczesną i głęboką koagulopa-tię prowadzącą do zgonu [52,53]. Tradycyjne techniki re­suscytacji z zastosowaniem dużych ilości krystaloidów i koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) mogą nasilić te zaburzenia krzepnięcia i sprawić, że chory będzie w sta­nie przebyć jedną pilną operację [34]. Połączenie zasady kontroli obrażeń ze strategią nowoczesnej resuscytacji szybko poprawiającej stan ogólny chorych może pozwo­lić na zachowanie kończyn. Dawniej byłyby one amputo­wane we wczesnym okresie leczenia, by uniknąć zwięk­szenia liczby zgonów wywołanych koagulopatią, kwasicą i hipotermią. Niełatwo jednak zmienić doktrynę chirur­giczną, czego dowodzi opublikowany niedawno pod­ręcznik chirurgii wojennej (Emergency War Surgery) jed­noznacznie zalecający amputację kończyn wówczas, gdy ciężki stan chorego uniemożliwia bezpieczną rekonstruk-

RYCINA 2, Przetaczanie preparatów krwiopochodnych rozpoczyna się wcześnie, już w strefie przyjęć. Zaleca się podanie jednakowej liczby jednostek osocza i koncentratu krwinek czerwonych lub pełnej krwi. Ma zdjęciu ukazano zapas krystaloidów przygotowany dla pojedynczego chorego.

cję naczyniową. Ta zasada nadal jest powszechna w na­uczaniu chirurgii, które ukształtowało się po poprzednich konfliktach [1,4,10,21,51].

W miarę zwiększania się doświadczenia w postępowa­niu z obrażeniami naczyń uświadamiano sobie korzyść płynącą z wczesnego podawania we wlewie preparatów krwiopochodnych, dużych ilości osocza, rekombinowane-go czynnika Vlla oraz ograniczenia do minimum stosowa­nia krystaloidów [26,27,29,30,35,37]. Ten nowy sposób myślenia, znany jako resuscytacja w celu opanowania ob­rażeń (damage control resuscitation; DCR), jest niezbędny w trakcie jednoczesnego podejmowania wysiłków rato­wania kończyny i należy go łączyć z innymi tradycyjnymi działaniami służącymi opanowaniu obrażeń. Jest to two­rzenie planów operacji naczyniowych oparte na ocenie odniesionych ran, stanie chorego oraz odpowiedzi na działania resuscytacyjne.

Wiosną 2006 r. w szpitalu wojskowym 10 Combat Support Hospital w Bagdadzie, w Iraku, wprowadzono zasady DCR i obecnie opublikowano wczesne doświad­czenie [54]. Zalecano wczesne i szybkie przetaczanie ogrzanych preparatów krwiopochodnych w okresie, gdy ranny trafiał do strefy przyjęć (ryc. 2). Rozpoczynano od podania 4 jednostek KKCz grupy 0 i 4 jednostek oso­cza grupy AB, ale dopuszczano przetoczenie świeżej peł­nej krwi, gdy wymagała tego sytuacja. Świadomie ustalo­no dużą wartość stosunku liczby jednostek świeżo mrożonego osocza do liczby jednostek KKCz, wynoszą­cą 1:1, wykazano bowiem, że zmniejsza to śmiertel­ność [27]. Zwykle podawano trzy fiolki rekombinowane-go czynnika Vlla (rFVIIa; 3 x 2,4 mg) - na oddziale ratunkowym, na sali operacyjnej i na oddziale intensyw­nej terapii. Miało to na celu unormowanie wartości INR. Szczególnie ważne było ograniczenie do minimum ilości podawanych krystaloidów, by uniknąć dalszych jatro­gennych zaburzeń fizjologicznej hemostazy [26]. Nie u wszystkich rannych zastosowano heparynę, a jej poda-

nie ograniczono często do miejscowego wstrzyknięcia połowy dawki. W izolowanych obrażeniach kończyn rFVIIa stosowano oszczędnie, jedynie u rannych, u których krwotoku nie można było leczyć chirurgicznie lub zata­mować opatrunkiem hemostatycznym. Trometamol, trój-hydroksymetyloaminometan (THAM), jest obojętnym biologicznie alkoholem aminowym o niewielkiej toksycz­ności, który buforuje dwutlenek węgla i kwasy in vitro i in vivo. THAM jest silnym i skutecznym środkiem bufo­rującym, który można stosować w celu przeciwdziałania zaburzeniom krzepnięcia wywoływanym przez kwasicę mleczanową [55,56]. THAM podawano rutynowo rannym, u których w chwili przyjęcia do szpitala niedo­bór zasad przekraczał -10 lub wymagali oni masywnych przetoczeń. Uzupełniano też chlorek wapnia, opierając się na danych mówiących o zapotrzebowaniu na przeto­czenia oraz o stężeniu zjonizowanego wapnia, które oznaczano często, po czym modyfikowano leczenie.

Na podstawie tego doświadczenia autorzy nadal zale­cają wczesne podawanie preparatów krwi, w równym stosunku osocza do KKCz, ponadto przetaczanie świeżej krwi, wybiórcze stosowanie rFVIIa oraz minimalną podaż krystaloidów, jeśli u ofiar ciężkich urazów planuje się re­konstrukcję naczyniową. Zasady te odzwierciedlają ewo­lucję w dotychczasowym podejściu do zasady kontroli obrażeń, wcześniej bowiem przedkładano amputację kończyny nad skomplikowane operacje naczyniowe. Współczesne postępy w resuscytacji w celu opanowania obrażeń, jakie nastąpiły podczas tego konfliktu, posze­rzyły możliwości chirurgów naczyniowych na polu walki w przeprowadzaniu ostatecznych zabiegów w trakcie pierwszej operacji.

Czasowy przepływ omijający

Organizacja nowoczesnego pola walki zapewnia po­moc chirurgiczną podzieloną na punkty medyczne, w zależności od wielkości, rodzaju i bliskości linii frontu (ryc. 3). Wysunięty zespół chirurgiczny (forward surgical team; FST) jest ośrodkiem II stopnia, mogącym przepro­wadzać ograniczone procedury ratujące życie blisko linii frontu. Współczesne możliwości FST i chirurgicznego szpitala frontowego (combat support hospital; CSH) dobrze opisano w opublikowanych niedawno doniesie­niach [10,22,28]. Ograniczone środki w FST nie pozwa­lają na przeprowadzanie przedłużających się procedur naczyniowych. Bardzo zmienna bywa zwłaszcza dostęp­ność preparatów krwi z uwagi na możliwość ich prze­chowywania, chociaż grupy dawców krwi wśród żołnie­rzy zapewniają świeżą pełną krew, jeśli jest pilnie potrzebna [10].

Ponieważ czasowy przepływ omijający zapewnia przepływ krwi w okresie unieruchomienia kończyny lub transportu rannego, jego zastosowanie przyjęło się w czasie obecnego konfliktu [10,13,57]. W 1971 r. Eger jako pierwszy opisał zasady czasowego przepływu omijającego po urazach tętnic doznanych podczas wal-

Chirurgia po Dyplomie • Tom 4 Nr 1 2009

ki [58]. Od czasu tej publikacji metodę stosowano w kil­ku niewielkich grupach chorych leczonych w cywilnych ośrodkach urazowych, a uzyskane wyniki podsumowali Rasmussen i wsp. [23]. Do oczywistych wad tej techniki należą możliwość przemieszczenia złamania, zakrzepu cewnika wprowadzonego do tętnicy i niedokrwienie kończyny. Dlatego skuteczność działania shuntu wyma­ga starannej oceny chirurgicznej. Operacje wojskowe w Iraku przyniosły najwięcej obrażeń wojennych od czasu wojny w Wietnamie i stworzyły możliwość sprawdzenia przydatności oraz skuteczności czasowych przepływów omijających. Dane pochodzące z Balad Vascular Registry wykazały, że zachowanie drożności cza­sowych przepływów wewnętrznych wykorzystywanych po obrażeniach naczyń bliższego odcinka kończyny jest do przyjęcia (86%), zaś nieskuteczność czasowych prze­pływów w dalszych odcinkach kończyn nie zmniejsza żywotności kończyny [23], Po przeanalizowaniu tych danych Rasmussen uznał, że zastosowanie przepły­wów omijających skutecznie ułatwia natychmiastową ewakuację i w prostych warunkach panujących w wysu­niętej placówce medycznej jest wykorzystywane chęt­niej niż przedłużona rekonstrukcja. U rannych, których można przetransportować z CSH do ośrodka pozio­mu III, zapewniającego specjalistyczną opiekę i typową resuscytację niezbędną w celu przeprowadzenia długo­trwałych działań ratujących kończynę, autorzy zalecają użycie przepływu omijającego.

Obrazowanie i leczenie wewnątrznaczyniowe

Wraz z nowymi technikami obrazowania narządów szyb­ko rozwinęło się rozpoznawanie i leczenie obrażeń na­czyń. Po urazach często wykonywano zabiegi, podczas których wykorzystywano cewniki naczyniowe, a podej­mowali je głównie chirurdzy doświadczeni w podstawo­wych technikach dostępu naczyniowego i arteriografii [14,59]. W ostatniej dekadzie szkolenie specjalistyczne zapewniało opanowanie umiejętności w posługiwaniu się cewnikami do tego stopnia, że współczesne postępo­wanie z chorymi z uszkodzeniami naczyń często wyko­rzystuje techniki wewnątrznaczyniowe. Początkowo były to koncepcje wizjonerskich chirurgów naczyniowych z miejskich ośrodków urazowych, z czasem jednak bar­dzo się rozwinęły [60-62]. Chociaż złotym standardem umożliwiającym zaplanowanie operacji naprawczej na­czyń nadal jest arteriografia, klasyczną arteriografię w dużym stopniu zastąpiła cyfrowa angiografia subtrak-cyjna z przenośnym ramieniem C [10]. W 10 CSH prze­nośne ramię C, wykorzystywane na zmianę z ortopeda­mi, okazało się właściwą metodą ustalania miejsca uszkodzenia u rannych z wielopoziomowym złamaniem i niewyczuwalnym tętnem, a jej skuteczność opisywano we wcześniejszych doniesieniach [10]. Zwykle chętniej wykonuje się serię zdjęć po wstrzyknięciu środka cieniują­cego ręcznie niż za pomocą technik zautomatyzowa-

RYCINA 3. Szpital wojskowy 10 Combat Support Hospital, położony w strefie międzynarodowej w Bagdadzie w Iraku w latach 2005-2006, jest przykładem jednostki medycznej III poziomu. Wzmocnienie przez wysunięty zespół chirurgiczny 772 Forward Surgical Team umożliwiło temu ośrodkowi sprawowanie funkcji regionalnego centrum urazowego. Działało ono na zewnątrz szpitala Ibn Sina, który wcześniej był prywatnym szpitalem Saddama Husseina. Zdjęcie ukazuje jedną z dwóch sal operacyjnych wyposażoną w dwa stoły z nowoczesną aparaturą do znieczulenia. Widoczni są kpt. Tom Chenowith prowadzący znieczulenie, pielęgniarka Annette Conley oraz członkowie zespołu urazowego. (Wstawka) Mjr Christopher W. Swieckim, główny chirurg Forward Surgical Team, wraz z autorem (Fox) przy wejściu do oddziału ratunkowego.

nych, ponieważ zwykłe stoły operacyjne nie pozwalają na zmianę ułożenia chorego ani śledzenie pozycji pro­wadnika. Ośrodki III poziomu są wyposażone w alterna­tywne możliwości obrazowania narządów. Zgodnie z do­świadczeniem autorów odgrywają one ważną rolę jako metody przesiewowej oceny ułatwiające planowanie operacji u chorych po urazach. Badanie ultrasonograficz-ne z podwójnym obrazowaniem przepływu pozwala na rozpoznanie i ukierunkowuje leczenie przetok tętni-czo-żylnych oraz tętniaków rzekomych. Angiografia TK okazała się bezcenna w ocenie obrażeń szyi i klatki pier­siowej, umożliwiała bowiem unikanie zbędnych operacji lub ułatwiała wybór dostępu chirurgicznego dzięki umiejscowieniu uszkodzeń przed zabiegiem. Embolizacja korkami spongostanu lub spiralami embolizującymi uła­twia opanowanie krwotoków w obrębie miednicy oraz leczenie tętniaków rzekomych, do których dostęp jest utrudniony. Dość często zdarzają się niedostatki sprzętu, a chirurdzy muszą dostosować swe oczekiwania do za­dań stojących przed szpitalem polowym. Opanowanie zasad posługiwania się nowoczesnym sprzętem służą­cym wewnątrznaczyniowemu leczeniu urazów umożli­wiło członkom 332 Expeditionary Medical Group, pierw­szego od czasu wojny w Wietnamie szpitala sił powietrznych Air Force Theater Hospital, promowanie szerokiego stosowania arteriografii w diagnostyce i za­biegach wewnątrznaczyniowych. Jak dotąd największe doświadczenie w zastosowaniu tej technologii w warun-

kach wojennych przedstawili Clouse i wsp. Cechujący się dużą rozdzielczością 16-rzędowy tomograf komputero­wy oraz aparat rentgenowski z ramieniem C z rucho­mym stołem pozwoliły na wykorzystanie umiejętności tych autorów w szybkim zaopatrzeniu wielu ran okolicy czaszkowo-mózgowej, kończyn dolnych oraz aorty i tętnic biodrowych [13]. Powlekane stentgrafty posze­rzyły możliwości leczenia obrażeń naczyń, a ich znacze­nie znakomicie opisał Starnes oraz inni autorzy w piś­miennictwie poświęconym urazom, do których doszło w warunkach pokoju [59,63,64]. Stosowanie stentgraf-tów nasunęło pytanie o ich odległą trwałość i podatność na zakażenia. Podczas wojny w Wietnamie, a także w trakcie obecnego konfliktu zbrojnego, materiałem naj­częściej wykorzystywanym do przeszczepów naczynio­wych była żyła odpiszczelowa. Wynika to ze złego wcze­śniejszego doświadczenia z wszczepianiem protez z tworzywa sztucznego u chorych z zanieczyszczonymi ranami odniesionymi na polu walki [65]. W kilku donie­sieniach opisano zadowalające wyniki wszczepienia pro­tezy z tworzywa sztucznego, ale krótkotrwała ich droż­ność i realna możliwość zakażenia w ranach wojennych uzasadnia kontrowersje i odzwierciedla podobne obawy, jakie budzą powlekane stenty [66-68]. Alternatywną metodą jest czasowe zamknięcie światła naczynia balo­nem w celu natychmiastowego zatamowania krwawie­nia oraz embolizacja przez cewnik. Takie postępowanie może się okazać bezcenne w leczeniu naczyń niedostęp­nych podczas operacji i jest nowym wewnątrznaczynio­wym sposobem, którego zastosowanie zmniejsza odse­tek zgonów wywołanych krwawieniem możliwym do opanowania [14,69,70].

Wczesne podejmowanie decyzji po obrażeniach naczyń

Ranni podczas walki wymagają natychmiastowej oceny i resuscytacji. Powinien to zrobić specjalista medycyny ra­tunkowej, by umożliwić chirurgowi skupienie się na ope­racji. Podstawowe znaczenie ma natychmiastowe udroż­nienie dróg oddechowych i opanowanie krwotoku, a także zapewnienie dostępu do żyły. Ranni w stanie kry­tycznym spowodowanym wieloma ranami odłamkowymi często mają liczne uszkodzenia kończyn wymagające kontroli, nastawienia lub wymiany opasek uciskowych. U rannych stabilnych chirurg może ostrożnie zwolnić opaskę uciskową, by ocenić wskazania do jej dalszego stosowania. Jeśli stan rannego nie jest stabilny lub uszko­dzenie tętnicy jest oczywiste, manipulacje opaskami po­winny odbywać się na sali operacyjnej.

Jedną z najwcześniej podejmowanych jest decyzja o konieczności pilnego podania preparatów krwi i rozpo­częcie masywnych przetoczeń. Zgodnie z przyjętym pro­tokołem w trybie pilnym przetacza się KKCz, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat oraz krwinki płytkowe, jeśli są dostępne. Czynniki pozwalające przewidzieć zgon to parametry życiowe i objawy obserwowane w chwili

przyjęcia, a natychmiastowa resuscytacja powinna pole­gać na wyrównaniu niedoboru zasad i zaburzeń krzep­nięcia, zatem decyzje o przedkładaniu ratowania życia nad ratowanie kończyny stają się mniej ważne [71-73].

Jeśli trzeba, rozpoczęte na oddziale ratunkowym działania DCR kontynuuje się w trakcie operacji. Prepara­ty krwi należy podawać za pomocą aparatu do szybkie­go przetaczania z układem ogrzewającym (Belmont In­strument Corporation, Billerica, MA), przygotowanego w strefie przyjęć do natychmiastowego użycia. Świeża pełna krew, stosowana w czasie każdego dużego konflik­tu wojskowego Stanów Zjednoczonych od czasu I wojny światowej, jest w pewnych sytuacjach bezpieczna i sku­teczna [35,43]. Niepewność co do konieczności zamó­wienia krwi powoduje stratę czasu w trakcie śródopera-cyjnej resuscytacji i zmusza niekiedy do zmiany planów operacyjnych z uwagi na ciężki stan chorego. Planując wiele jednoczesnych rekonstrukcji naczyniowych lub u chorych po urazie jednej kończyny z współistnieniem rozległego urazu piersiowo-brzusznego i wstrząsu krwo­tocznego, autorzy stosują zwykle świeżą pełną krew. Cho­rym, u których występują wskazania do DCR, rutynowo podaje się rekombinowany czynnik Vlla, a wynikające z tego korzyści opisano wyżej [32,33,36,74-78]. Pierw­szą dawkę wynoszącą 90-120 ug/kg podaje się dożylnie na oddziale ratunkowym, pozostałe zaś w trakcie opera­cji. Celem stosowania rFVIIa jest leczenie nabytej koagu-lopatii i zmniejszenie krwawienia.

Wykonane zdjęcia radiologiczne wymagają starannej oceny, ponieważ rodzaj złamania często dostarcza cen­nych informacji pozwalających przewidzieć konieczność podejmowania decyzji o wykonaniu operacji odtwór­czej naczyń. Zgodnie z doświadczeniem autorów nad-kłykciowym złamaniom kości udowej lub złamaniom bliższej nasady piszczeli często towarzyszą uszkodzenia tętnicy udowej lub podkolanowej. Szybkie ustalenie planu postępowania chirurgicznego i dobra współpraca z zespołem sali operacyjnej mają zasadnicze znaczenie, najlepiej zaś, jeśli na oddziale ratunkowym współpracu­ją ze sobą ortopeda i chirurg. Takie postępowanie szyb­ko dostarcza informacji o stanie chorego i pilności ope­racji. Zespół bloku operacyjnego należy poinstruować o sposobie ułożenia chorego i ustawieniu stołu, nie­zbędnych narzędziach, przedstawić plan operacji, wskazać okolice ciała, które należy przygotować, a tak­że podać inne szczegóły dotyczące arteriografii i pobra­nia żyły. Niedoświadczone zespoły często przekazują te informacje zbyt późno.

Po urazach wojennych zwykle konieczne jest wczesne podjęcie decyzji o wykonaniu dodatkowych badań obra­zowych przed operacją. Wielu z nich odnosi również obrażenia twarzy i żuchwy lub oczu, dlatego jednocze­sne działania wielospecjalistyczne przynoszą im zdecy­dowaną korzyść [70]. U niestabilnych rannych z poważ­nymi obrażeniami klatki piersiowej lub jamy brzusznej można zacisnąć aortę zstępującą w odcinku piersiowym i natychmiast przewieźć ich na salę operacyjną. Stabilni ranni z podejrzeniem urazu głowy lub niejasnymi obra-

żeniami klatki piersiowej bądź jamy brzusznej w okresie przedoperacyjnym powinni być poddani badaniu TK. W 2006 r. w Bagdadzie autorzy posługiwali się 8-rzędo-wym tomografem komputerowym. Wielokrotnie okazał się on przydatny w ocenie uszkodzeń szyi i aorty piersio­wej, nigdy natomiast nie wykorzystywano go do oceny obrażeń naczyń kończyn.

Ocena naczyń krwionośnych

Ponieważ wczesne zdecydowanie o konieczności prze­prowadzenia zabiegu naczyniowego w celu ratowania kończyny ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia, opóźnianie podjęcia decyzji i związane z tym poszerzanie się obszaru niedokrwienia mogą ostatecznie przesądzić o niepowodzeniu operacji. Podczas obecnego konfliktu zbrojnego chirurdzy na ogół dążyli do uratowania koń­czyny, chyba że jej uszkodzenia były na tyle poważne, że ratowanie jej mijało się z celem lub ortopeda zniechęcał do wykonywania operacji odtwórczej, opierając się na oce­nie stopnia zniszczenia tkanek miękkich, nerwów i kości. Nie można przywiązywać nadmiernej wagi do przewidy­wania stopnia uszkodzenia naczyń na podstawie typu urazu (ryc. 4). Umiejętność tę nabywa się i udoskonala na polu walki, co potwierdzają inni autorzy [43]. Skala uszkodzenia kończyny (Mangled Extremity Severity Score; MESS), zaproponowana przez Johansena w 1990 r., oka­zała się przydatna w określaniu stanu ukrwienia kończy­ny oraz w podejmowaniu decyzji o konieczności jej am­putacji (CPT Randy J. Kjorstad, MD, LTC Benjamin W. Starnes, MD, informacja ustna, 2007) [79].

Krwotok tętniczy należy opanować, uciskając go bez­pośrednio lub tamponami z gazy, opatrunkiem ucisko­wym albo pneumatyczną opaską uciskową (metody sto­suje się w wymienionej kolejności). Krwawienie żylne ustępuje zwykle po uciśnięciu bezpośrednim lub tampo­nami z gazy. Nieprawidłowo założona opaska może nasi­lić krwawienie. U chorych w stanie stabilnym założone przed ich przybyciem do szpitala opaski uciskowe można ostrożnie rozluźnić, by określić stopień uszkodzenia na­czyń, po czym natychmiast zacisnąć ponownie, jeśli poja­wi się obfite krwawienie (ryc. 5). Opaskę pneumatyczną EMT można zacisnąć powyżej krwawienia lub zmienić ją na wąskie opaski uciskowe stosowane przed przybyciem do szpitala (CAT lub SOFTT), jeśli konieczne jest uzyskanie dodatkowej kontroli krwawienia [39,40,80]. Badanie tęt­na przeprowadza się po wyprostowaniu zniekształconej kończyny. Gdy to możliwe, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego potwierdzającego rozpoznanie oraz oznaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego. Nie­wyczuwalne tętno na kończynie lub inne oczywiste obja­wy uszkodzenia naczyń nakazują otwartą kontrolę rany. Ustalenie przyczyny nieprawidłowej wartości wskaźnika kostkowo-ramiennego (<0,9) wymaga niekiedy wykona­nia arteriografii po podaniu środka cieniującego. Jest to badanie szczególnie przydatne po urazach odłamkami i ułatwia umiejscowienie uszkodzenia naczynia oraz pod-

RYCINA 4. Ważną umiejętnością, której trzeba się szybko nauczyć, jest rozpoznawanie rodzaju urazu. Ranny otrzymał postrzał w prawe kolano. Zastosowanie opaski uciskowej Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFTT) w celu opanowania krwotoku z rany kolana (A) wraz ze zdjęciem radiologicznym ukazującym złamanie nadkłykciowe kości udowej (B) świadczy o dużym prawdopodobieństwie uszkodzenia naczyń.

RYCINA 5. Ostrożne rozluźnianie opaski uciskowej (CAT) w celu oceny potencjalnego uszkodzenia naczyń. W szpitalu chętniej stosuje się ratunkową opaskę uciskową (Emergency Medical Tourniquet, EMT), zastępującą wąskie opaski CAT. (Dzięki uprzejmości płk. Johna F. Kragha, Jr, MD, San Antonio, TX.)

jęcie decyzji o operacji [10]. Podczas działań wojennych w Bagdadzie łączny czas od urazu do operacji wynosi w przybliżeniu od 45 minut do godziny.

Leczenie obrażeń naczyń

Chorzy z obrażeniami wielonarządowymi, zwłaszcza z ra­nami kończyn, a jednocześnie wymagający przeprowa­dzenia operacji w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej, powinni być leczeni przez dwa zespoły. W ce­lu skrócenia czasu niedokrwienia włącza się do współ­pracy dodatkowych chirurgów, którzy mogą zastosować stabilizację zewnętrzną, wykonać fasciotomię lub pobrać żyłę z nieuszkodzonej bądź amputowanej kończyny.

Krwotok najlepiej opanować, wstępnie przygotowując szybko szerokie pole operacyjne za pomocą betadyny w aerozolu i uciskając palcami krwawienie w obrębie ra­ny. Po znieczuleniu chorego i wystarczająco długiej resu­scytacji zwalnia się opaski uciskowe. Położone najwyżej

RYCINA 6. Pociski wojskowe o dużej energii powodują powstawanie ran odłamkowych cechujących się znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich (A). Marker chirurgiczny ukazuje przebieg rekonstrukcji tętnicy pachowej i ramiennej wykonanej za pomocą odwróconej żyły odpiszczelowej przeprowadzonej poza obszarem urazu (B).

RYCINA 7, Rana odłamkowa kończyny dolnej z dużym uszkodzeniem naczyń podkolanowych i piszczelowych (A), odtworzonych za pomocą przeszczepu z odwróconej żyły odpiszczelowej, sięgającego od tętnicy podkolanowej powyżej stawu kolanowego do tętnicy piszczelowej tylnej. Zdjęcie przedstawia sposób wykorzystania stabilizacji zewnętrznej kolana, zastosowanej z powodu złamania bliższej nasady kości piszczelowej, w celu unieruchomienia kończyny, umożliwiającej jednocześnie znakomitą ekspozycję chirurgiczną obszaru poza miejscem uszkodzenia (B).

uszkodzenia bliższej części kończyny dolnej bardzo łatwo zaopatrzyć, docierając do tętnicy biodrowej po przecięciu więzadła pachwinowego lub otwierając przestrzeń za-otrzewnową cięciem skośnym. U chorych z ranami okoli­cy pachowo-podobojczykowej przydatne jest wykonanie sternotomii lub przedniej torakotomii po stronie lewej i zaciśnięcie tętnicy podobojczykowej, co zatrzymuje krwawienie i zapobiega preparowaniu w warunkach po­większającego się krwiaka. Zaleca się szybkie opanowa­nie krwawienia w bliższym odcinku kończyny.

Najprostszym i najlepszym sposobem naprawy uszko­dzonych naczyń jest zespolenie koniec do końca lub zszy­cie uszkodzonej ściany. Jeśli pierwotne zaopatrzenie uszkodzenia jest niemożliwe, najchętniej wykorzystuje się pomost naczyniowy wytworzony z żyły odpiszczelowej z uwagi na to, że zachowuje drożność przez długi czas. Trzeba podkreślić, że amputowane kończyny mogą być cennym źródłem autologicznego materiału do przeszcze­pu. Pomosty żylne wszczepia się zwykle po ich odwróce­niu i przeprowadza przez kanał oddalony od miejsca ura­zu, jeśli obszar uszkodzenia tkanek miękkich jest rozległy (ryc. 6). Wszystkie martwe tkanki należy wyciąć i wypłukać ranę płynem podanym pod małym ciśnieniem, starannie oceniając żywotność mięśni. Nie powinno się dążyć

do rozległego i dokładnego oczyszczenia ran, ponieważ po kilku dniach przemywania i stosowania opatrunku ssącego rany goją się dobrze. Kluczową rolę odgrywa po­krycie przemieszczonych pomostów żylnych żywotnymi mięśniami. U rannych z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich zaleca się raczej wszczepienie odwróconej żyły odpiszczelowej omijające obszar obrażeń niż wszczepie­nie rozwidlonej protezy. W ranach powstałych na polu walki miejscowe zniszczenie jest zwykle tak duże, że obrażenie goleni powoduje zwykle uszkodzenie kości i przecięcie naczyń piszczelowych przez ich fragmenty. Jeśli opinia ortopedy dotycząca uszkodzeń kości jest ko­rzystna, autorzy przedkładają zespolenie omijające naczy­nia piszczelowe nad amputację kończyny poniżej kolana (ryc. 7). Wydaje się, że przeprowadzenie przeszczepu żyl-nego przez pozaanatomiczny kanał wytworzony poza obszarem uszkodzeń lepiej go chroni. Postępująca mar­twica mięśni i poszerzanie się rany przyczyniają się do wczesnego obnażenia przeszczepu początkowo umieszczonego w ranie. Niezależnie od zastosowanego dostępu niezmieniony dalszy odcinek tętnicy piszczelo­wej tylnej często jest odpowiednim miejscem dla dalsze­go zespolenia i wykonania wstecznej trombektomii, jeśli jest to konieczne. Typowe zespolenie wykonuje się, wszy­wając skośnie ściętą protezę szwami 6-0, z zastosowa­niem lupy powiększającej 2,5 razy oraz lampy czołowej. Celem zmniejszenia ryzyka uszkodzenia naczyń podczas zaciskania wykorzystuje się małe klipsy Heifitza lub atrau­matyczne zaciski Bulldoga. Zniszczony odcinek tętnicy należy dokładnie oczyścić aż do uzyskania niezmienionej tkanki. Po oczyszczeniu rany do światła naczynia wpro­wadza się wstecznie cewnik Fogarty'ego, by usunąć skrzepliny nagromadzone w odcinku tętnicy bliższym w stosunku do miejsca uszkodzenia i potwierdzić przy­wrócenie napływu krwi. Metoda ta służy również szyb­kiemu ustaleniu położenia uszkodzonego końca tętnicy po ciężkim zranieniu. Ponieważ zwykle wykorzystuje się zaledwie połowę dawki heparyny lub nie podaje się jej wcale, należy unikać przepłukiwania przeszczepu i wła­snej tętnicy chorego, pozbawionych skupisk włóknika i krwinek płytkowych. Nie wydaje się, by podanie rFVIIa przyczyniało się do nagromadzenia skrzeplin w linii ze­spolenia [54]. Skurcz tętnicy jest wskazaniem do zasto­sowania rozkurczającej mięśnie papaweryny, podanej w roztworze płuczącym pomost lub miejscowo. W ra­zie potrzeby lek ten powinien być dostępny natych­miast.

Duże znaczenie ma naprawienie uszkodzeń żył, umożliwiające uniknięcie utraty kończyny z powodu nad­ciśnienia żylnego oraz długotrwałej niesprawności z po­wodu przewlekłego obrzęku. Latem 2006 r. w szpitalu wojskowym w Bagdadzie przeprowadzono 14 operacji naprawczych tętnicy podkolanowej po urazie, z któ­rych 12 było skutecznych. U 10 rannych współistniało uszkodzenie żyły podkolanowej. Chociaż u jednego z nich żyłę podwiązano, 9 przebyło udaną operację naprawczą z wykorzystaniem przeszczepu z żyły od­piszczelowej, zespoleniem kikutów sposobem koniec

do końca lub zszyciem ściany naczynia. Podczas obec­nych konfliktów zbrojnych nadal stosuje się i naucza metod opracowanych na podstawie doświadczenia uzy­skanego w Wietnamie [81,82].

Postępowanie po operacji

Końcowa ocena po operacji naprawczej polega na prze­prowadzeniu badania przedmiotowego, wykonaniu ba­dania ultrasonograficznego metodą Dopplera lub wyko­naniu arteriografii (ryc. 8). Po odpowiednim czasie resuscytacji podczas pobytu na oddziale intensywnej te­rapii należy potwierdzić wyczuwalność tętna oraz prawi­dłową wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego (>0,9). Z ran po fasciotomii może utrzymywać się krwawienie wywołane zaburzeniami krzepnięcia, wymagające lecze­nia zachowawczego na oddziale intensywnej terapii. Nie zaleca się podejmowania próby ponownej kontroli rany, ponieważ usunięcie z niej gazy i bandaży tylko nasila krwawienie. Większość rannych wymaga ponownego przewiezienia na salę operacyjną w ciągu 24 godzin w celu skontrolowania rany i poprawienia zewnętrznej stabilizacji kończyny. Przed i po takich działaniach chi­rurg powinien starannie zbadać tętno, jest to bowiem okres, w którym łatwo dochodzi do zaburzeń czynności przeszczepu. Ustalenie właściwego momentu ewakuacji do kolejnego punktu medycznego wymaga dokładnej oceny chirurgicznej i doświadczenia. Należy uwzględnić tak ważne czynniki, jak drożność dróg oddechowych, współistniejące obrażenia oraz złożoność naprawczych operacji naczyniowych. Zaleca się wykonywanie fascio­tomii u takich rannych. Opatrunki próżniowe ułatwiają stabilizację rany, podczas transportu mogą jednak nastą­pić przecieki powietrza oraz trudności związane ze sprzętem, co bywa przyczyną poważnych powikłań w gojeniu ran.

Opracowanie systemu postępowania po urazach

Opracowanie systemu postępowania z chorymi po ura­zach zacieśniło współpracę specjalistów różnych dzie­dzin i przyczyniło się do postępu w leczeniu uszkodzeń naczyń powstałych w wyniku działań wojennych. Wpływ sformalizowanego, zintegrowanego systemu opieki nad chorym po urazie znacząco poprawił wyniki leczenia chirurgicznego i zmniejszył śmiertelność w cy­wilnych ośrodkach urazowych. Podstawowe dążenie do tego, by odpowiedni ranny znalazł się we właści­wym miejscu w odpowiednim czasie, zapoczątkowało wspólną inicjatywę stworzenia podobnego systemu po­dejścia do urazów wojennych podczas trwającego kon­fliktu zbrojnego. W 2004 r. formalne dowództwo wraz z US Army Institute of Surgical Research i American College of Surgeons Committee on Trauma opracowały system postępowania z obrażeniami w rejonie operacji

RYCINA 8. Na oddziale intensywnej terapii są przeprowadzane szczegółowe badania wszystkich rekonstrukcji naczyniowych. Po ciężkim urazie tętno może być wyczuwalne dopiero po kilku godzinach, ale już po odpowiednio długiej resuscytacji można potwierdzić prawidłową wartość wskaźnika kostkowo--ramiennego (>0,9), Należy powstrzymać się od wczesnego zdjęcia opatrunku, bowiem krwawienie spowodowane zaburzeniami krzepnięcia najlepiej leczyć zachowawczo. Wszystkie rany ogląda się ponownie w ciągu 24 godzin.

zbrojnych. Tworzył go kierownik systemu wraz z zespo­łem pielęgniarek koordynujących działania oraz ośrod­kiem gromadzenia danych, tzw. Joint Theater Trauma Registry (JTTR). Dzięki danym zebranym w tym rejestrze wprowadzono lepsze środki ochrony osobistej, uspraw­niono wyszkolenie i opiekę na polu walki. Połączone kierownictwo pomogło wprowadzić do praktyki kli­nicznej wytyczne i wyniki badań, pochodzące z tego solidnego rejestru, w celu zapewnienia najlepszej, opartej na dowodach EBM opiece nad rannymi na po­lu walki [28].

We wszystkich tych dziedzinach rozwój Joint Theater Trauma System (JTTS) uzupełnił niedostatki wiedzy i wpłynął na poprawę praktyki stosowanej w chirurgii naczyniowej. Istnieją dane wskazujące, że odsetek uszkodzeń naczyń zwiększył się w porównaniu z obser­wowanym podczas wojny w Wietnamie [22], Przeważa­ją obrażenia kończyn, po których przeprowadza się naj­więcej odtwórczych operacji naczyniowych [13,14]. Takie spostrzeżenia mogą wynikać ze zmiany charakteru wojny z pozycyjnej na partyzancką, cechującą się za­sadzkami i wybuchami, bowiem w ranach odłamkowych jednocześnie dochodzi do uszkodzenia wielu naczyń. Analiza rodzajów obrażeń umożliwiła wprowadzenie korzystnych zmian w szkoleniu i wyposażeniu, dzięki czemu zmniejszyła się liczba żołnierzy zabitych w wal­kach, a do szpitali polowych dociera coraz więcej ran­nych z uszkodzeniami naczyń. Stosowanie kamizelek kuloodpornych zmniejszyło częstość występowania ura­zów klatki piersiowej, przez co zwiększyła się liczba ob­rażeń naczyń, które można przeżyć. Skutkiem wykorzy­stywania tych doświadczeń jest stałe zmniejszanie się łącznej śmiertelności obserwowane podczas trzech ostatnich konfliktów zbrojnych. W istocie, analiza po-

równawcza amerykańskich ofiar wojen świadczy o tym, że zmniejsza się liczba żołnierzy zabitych w akcji, nato­miast coraz więcej ich przeżywa i trafia do szpitala w celu leczenia chirurgicznego [28]. Badania, których celem było opracowanie metod opanowania krwawie­nia, umożliwiły wprowadzenie nowoczesnych opa­trunków hemostatycznych i rozpowszechnienie opasek uciskowych. Wreszcie redystrybucja środków pozwoliła na wzbogacenie szpitali frontowych o wysunięte zespo­ły chirurgiczne. Zwiększyło to możliwości obu tych jed­nostek i liczbę rannych leczonych w szpitalach fronto­wych, które obecnie spełniają rolę regionalnych ośrodków urazowych. Co tydzień odbywa się wide-okonferencja prowadzona na trzech kontynentach, po­święcona najchętniej stosowanym metodom leczenia chorych z obrażeniami naczyń i umożliwiająca przepływ informacji między ośrodkami medycznymi V poziomu a linią frontu. Ponadto ostatnio utworzono platformę in­ternetową Joint Patient Tracking Application (JPTA) po­zwalającą na śledzenie losów chorego po urazie naczyń przez kolejne punkty medyczne o coraz większych możli­wościach, aż do ośrodków znajdujących się w Stanach Zjednoczonych. Jest to również wygodna forma doku­mentacji elektronicznej [42,43,83].

Podsumowanie

Postępowanie z rannymi po obrażeniach naczyń dozna­nych podczas wcześniejszych konfliktów zbrojnych przyczyniło się do postępu chirurgii naczyniowej w woj­skowych i miejskich ośrodkach leczenia obrażeń. Ważne różnice dotyczące rodzaju ran wojennych umożliwiają przeanalizowanie najnowszych trendów spotykanych na nowoczesnym polu walki. Wydaje się, że częstość występowania obrażeń naczyń jest obecnie większa niż podczas wcześniejszych wojen, a odsetek takich ran­nych jest coraz większy. Chirurdzy muszą być przygoto­wani do wykonywania naprawczych operacji naczynio­wych. Opracowano zalecenia ułatwiające podjęcie decyzji o rodzaju zastosowanego leczenia. Postęp tech­nologiczny umożliwiający opanowanie krwawienia przed przyjęciem do szpitala, resuscytację oraz system opieki po urazach pozwolił zmniejszyć śmiertelność i przyczynił się do rozwoju chirurgii naczyniowej na no­woczesnym polu walki.

Copyright© 2007, 2009 Elsevier Inc. Ali rights reserved. No part of this pu-blication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, induding photocopy, recording or any informa-tion retrieva! system, without written permission from the pubiisher. This article from Surgical Clinics of North America (Volume 87, Number 5, October 2007: 1193-1211, LTC Charles J. Fox, LTC Benjamin W. Starnes) is published by arrangement with Elsevier Inc., New York, New York, USA

KOMENTARZ

f^\

Prof. dr hab. med. Marek Maruszyński

0k> '^\

Artykuł amerykańskich wojskowych chirurgów naczy­niowych oceniam bardzo wysoko nie tylko ze wzglę­dów emocjonalnych jako lekarz wojskowy, ale przede wszystkim z uwagi na to, że jest on cennym przeglą­dem piśmiennictwa popartym dużym osobistym, bezpośrednim doświadczeniem autorów. Pierwszy z nich, płk Charles Fox z Walter Reed Army Medical Center, jest powszechnie uważany za wybitnego znawcę tematu. Jest prezesem Society for Military Vascular Surgery. Był organizatorem i głównym wy­kładowcą 36th Annual Vascular Surgery Seminar and Meetings of the Society for Military Vascular Surgery & Chesapeake Vascular Society, zorganizowanego w Bethesda w dniach 4-6.12.2008 r.

Proroczo słuszne były i pozostają nadal słowa Hipo-kratesa „kto chce być chirurgiem powinien iść na woj­nę". W spektakularny sposób dowodzą tego znaczące postępy w leczeniu obrażeń naczyń, które powstały w warunkach działań wojennych. Dokonali ich chirur­dzy wojskowi, m.in. Ambroise Parę (1564), Dominique Jean Larrey (1718), Soubbotitch (1913), Alexis Carrel (I wojna światowa), Romuald Węgłowski (1924), Mikę DeBakey (II wojna światowa), Carl Hughes, Norman Rich (wojny w Korei i Wietnamie). Za przełom w wyni­kach leczenia rannych z ciężkimi obrażeniami naczyń należy uznać doświadczenia wojny wietnamskiej. Cał­kowite panowanie sił amerykańskich w powietrzu umożliwiło wprowadzenie do ewakuacji medycznej transportu powietrznego, tj. specjalistycznie wyposa­żonych helikopterów sanitarnych. Ta rewolucja w ewa­kuacji medycznej umożliwiła udzielanie specjalistycznej pomocy chirurgiczną już po godzinie od urazu. Skró­cenie czasu niedokrwienia spektakularnie poprawiło wyniki leczenia, dzięki czemu znacząco zmniejszyła się liczba amputacji. Podobną rolę odegrało również przy­bliżenie do pola walki pomocy chirurgicznej w postaci FST (Forward Surgical Team).

Na szczególne wyróżnienie zasługują, moim zda­niem, dwa ważne zagadnienia poruszone w artykule: omówienie strategii damage control w odniesieniu do obrażeń naczyń oraz pokreślenie roli czasowego przepływu omijającego. Idea damage control (DC)* wywodzi się z amerykańskiej marynarki wojennej

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej WIM, Warszawa

(Navy's Strategy) i polega na podejmowaniu tylko tych działań, które umożliwiają utrzymanie się "okrętu na powierzchni morza. Przyjmuje się, że powstała ona w dniu 7 grudnia 1941 r., gdy na Pacyfiku okręt USS Nevada, trafiony i ciężko uszkodzony japońską torpe­dą, utrzymał się na powierzchni morza i dotarł do por­tu tylko dzięki ograniczeniu się do niezbędnych dzia­łań. Strategia DC, a właściwie DCS (damage control surgery), polega na doraźnym, tymczasowym opano­waniu bezpośredniego zagrożenia życia. W odniesieniu do działań medycznych termin ten zastosowali po raz pierwszy Rotundo i wsp. [1] w 1993 r, określając tym mianem postępowanie lecznicze u osób po przenikają­cych obrażeniach brzucha przebiegających z obfitym krwotokiem. Zastosowanie DC poza leczeniem obrażeń brzucha przyjęło się w latach 1994-97 dzięki doniesie­niom Hirshberga i Walla [2].

Strategia DCS składa się z trzech kolejnych eta­pów: DC I - wstępnej operacji doraźnej (Initial Opera-tion), DC II - resuscytacji (Damage Control Resuscita-tion; DCR) podejmowanej na oddziale intensywnej terapii, polegającej na uzyskaniu stabilizacji hemodyna­micznej, wyrównaniu kwasicy, zaburzeń krzepnięcia i hipotermii, a także DC III - ostatecznej rekonstrukcji (Final Operation). Metoda DCS zmniejszyła śmiertel­ność podczas działań wojennych z powodu krwotoku blisko o połowę (z 90 do 50 %).

Po ciężkich obrażeniach tętnic zatamowanie krwo­toku podczas DC I stwarza szansę na przeżycie, a cza­sowe odtworzenie przepływu umożliwia zachowanie kończyny. Działania podejmowane podczas DC II (DCR) mają na celu stworzenie warunków do wykonania ostatecznej operacji, DC III. Strategia DCS znajduje za­stosowanie wówczas, gdy ciężki stan rannego unie­możliwia skuteczne przeprowadzenie wielogodzinnej operacji, a liczba rannych wymagających udzielenia pomocy w tym samym czasie przekracza możliwości jednego lub więcej dostępnych zespołów operacyj­nych. W warunkach pokoju strategię DCS należy wy­korzystywać w sytuacjach strat masowych oraz w wa­runkach szpitala powiatowego, gdy liczba rannych, niestabilny stan poszkodowanego lub niewystarczające chirurgiczne doświadczenie operatora nie rokują do­brego wyniku leczenia.

Ponieważ ciężkie obrażenia naczyń powodując nie­mal natychmiast dużą utratę krwi, są przyczyną wstrząsu krwotocznego, niedokrwienia kończyn, szyb­ko wywołują też tzw. triadę śmierci, na którą składają się hipotermia, koagulopatia i kwasica. Taka sytuacja kliniczna nie pozostawia czasu na długotrwałe opera­cje rekonstrukcyjne. Podejmowana wówczas DC I (ope­racja doraźna) to szybkie (non consuming time) i pros­te działanie służące opanowaniu krwotoku. Należą do nich zatrzymanie przepływu krwi za pomocą pod-

'Damage control - zapanowanie nad (powstrzymanie, opanowanie) uszkodzeniami (znisz

wiązania tętnicy lub zamknięcia jej światła (emboliza­cja cewnikami Fogarty'ego bądź Foleya) oraz zastoso­wanie czasowego shuntu zapewniającego przepływ czasowy. Chirurg naczyniowy leczący ciężkie obrażenia naczyń działa w trudnej sytuacji klinicznej, z jednej strony bowiem konieczne jest podjęcie starannej lecz czasochłonnej rekonstrukcji naczyń, z drugiej zaś nale­ży szybko odtworzyć przepływ z uwagi na postępujące nieodwracalne zmiany wsteczne zachodzące w koń­czynie. Operacje naczyniowe odtwarzające przepływ (z wyjątkiem pojedynczego szwu tętnicy), tj. zespole­nia, wszycie łaty, wstawki z żyły własnej lub materia­łów sztucznych, zajmują dużo czasu. Postępowaniem z wyboru powinno być zatem zachowanie przepływu i odroczenie ostatecznej operacji.

Pragnę przypomnieć mato znane prace polskich chirurgów wojskowych dotyczące czasowego za­pewnienia przepływu. Przykładem jest rozprawa na stopień doktora nauk medycznych kpt. lek. Jerze­go Strużyny, zatytułowana „Badania doświadczalne nad zastosowaniem protez naczyniowych w zranie­niach tętnic", CSK WAM 1975 (promotor: płk prof. Tadeusz Orłowski). Doktorat został obroniony zaled­wie cztery lata po pierwszej publikacji Egera i wsp.: „The use of temporary shunt in the management of arterial vascular injuries", Surg Gynecol Ob-stet 1971;132:67-70. Na podstawie przeprowadzo­nych badań Orłowski i Strużyna opatentowali jednora­zowe wstawki z tworzywa sztucznego gotowe do natychmiastowego wykorzystania. Zalecali także stosowanie do doraźnego odtworzenia przepływu za pomocą zwykłej rurki od kroplówki. Sam pamiętam kilku rannych przywiezionych do szpitala przy ul. Sza­serów w Warszawie ze skutecznie działającym przepły­wem wykonanym domowym sposobem. Jestem gorą­cym zwolennikiem takiego postępowania i apeluję o jego szersze stosowanie.

Na uwagę zasługuje wykorzystanie w celach ra­towniczych i podczas bezpośredniego planowania działania (wybór między rekonstrukcją naczynia a am­putacją kończyny) opracowanej w 1990 r. skali uszko­dzenia kończyny MESS (Mangled Extremity Severity Score). Uwzględnia ona rodzaj urazu tkanek miękkich (przekazanie energii, np. w związku z odniesioną raną postrzałową lub ciętą), stopień niedokrwienia kończy­ny, występowanie wstrząsu, wiek rannego, czas nie­dokrwienia). W niektórych publikacjach jej czułość i swoistość przekracza 80%. Możliwość praktycznego wykorzystania danych z opracowań JTTR (Joint Theater Trauma System Registry) lub JPTA (Joint Patient Trac-ting Application) budzą uznanie i zazdrość.

Pragnę przypomnieć o zespole niedokrwienia i re-perfuzji oraz konieczności zdejmowania opasek uci-

skowych w warunkach sali operacyjnej, bowiem gwał­towne uwolnienie do układu krążenia licznych wazo­aktywnych metabolitów może doprowadzić m.in. do szybkiej destabilizacji hemodynamicznej.

Szkoda, że autorzy pominęli osiągnięcia wybitnego polskiego chirurga wojskowego, płk. prof. Romualda Węgłowskiego, uczestnika I wojny światowej i wojny w 1920 roku [3]. Podczas XXV Kongresu TChP w 1924 r. przedstawił on wyniki uzyskane w grupie operowa­nych przez siebie 193 rannych z obrażeniami naczyń krwionośnych, które powstały podczas działań wojen­nych. Płk prof. Węgłowski wykonał u nich 56 wstawek żylnych, 12 zespoleń koniec do końca oraz 46 szwów bocznych naczynia, uzyskując odtworzenie przepły­wu. To przykre, że wybitny polski chirurg, lekarz woj­skowy, autor 135 publikacji (w tym 20 w językach angielskim, niemieckim i francuskim), cytowany ob­szernie w niektórych doniesieniach [4,5], w innych jest pomijany.

Jestem przekonany, że w przyszłości większą, choć nadal ograniczoną w warunkach pola walki, rolę będzie odgrywało lecznicze postępowanie we­wnątrznaczyniowe, mające na celu zarówno tamo­wanie krwawienia (embolizacja spongostanem, klejami tkankowymi, spiralą), jak i działania rekonstrukcyjnego (stentgraft). Jednym z podstawowych warunków wy­konania zabiegu wewnątrznaczyniowego jest przy­wrócenie stabilności hemodynamicznej i wydolności nerek chorego (rannego), a zatem sytuacja, z jaką chirurg działający w bezpośrednim pobliżu pola walki i mający do czynienia z ciężkimi obrażeniami naczyń będzie się stykał rzadko. Z technicznego punktu wi­dzenia, możliwości wykonywania arteriografii i zabie­gów wewnątrznaczyniowych są dostępne już na po­ziomie Combat Surgical Hospital. Wczesne wyniki przeprowadzonego na polu walki wewnątrznaczy­niowego leczenia obrażeń tętnic są zachęcające, a obawy o możliwe zakażenia stentgraftów, przecieki wokół nich lub ich przemieszczenie nie znalazły uza­sadnienia [4].

Piśmiennictwo

[1] Rotondo MF i wsp. Damage Control: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trau­ma 1993;35:373-83.

[2] Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular Trauma (second edi­tion). Elsevier Saunders 2004.

[3] Durakiewicz M. Osiągnięcia Profesora Romualda Węgrowskiego w zakresie chirurgii naczyniowej. Acta Angiol 2005;11:226-234.

[4] Enestvedt CK, Cho D, Trunkey DD. Diagnosis and Management of Extremity Vascuiar Injuries. In: Trauma Contemporary Principles and Therapy, Lewis Flinta et al. (ed.), LWW Solution 2008.

[5] Price BA. The influence of Military Surgeons in the Development of Vascular Surgery. J R Army Med Corps 1999;145:148-152.

Kzeniami); tłum. Marek Maruszyński (wg The Great English-Polish Dictionary).

---