Zaopatrywanie odmy prężnej
dr med. Mirosław Krysta, Klinika Chirurgii Dziecięcej Katedry Chirurgii Pediatrycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w Krakowie
Data utworzenia: 20.02.2012
Ostatnia modyfikacja: 20.02.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/06 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=65594&l=1218&u=44254828
Gromadzenie się powietrza pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej, prowadzące do stopniowo narastającej, a niekiedy nagłej niewydolności krążeniowo-oddechowej, może spowodować zgon, wymaga zatem szybkiego rozpoznania i leczenia. Mechanizm zastawkowy prowadzący do pułapki powietrznej pod wzmożonym ciśnieniem w jamie opłucnej powstaje w wyniku uszkodzenia miąższu płucnego, rozerwania oskrzela czy uszkodzenia dystalnego odcinka tchawicy. Bardzo rzadko mechanizm wentylowy powstaje w wyniku przebiegającej ukośnie rany ściany klatki piersiowej. Ryzyko odmy opłucnej i jej szczególnej postaci - odmy prężnej (wentylowej) - zwiększa także intubacja dotchawicza oraz respiratoroterapia (szczególnie z zastosowaniem dodatnich ciśnień końcowowydechowych), a także odsysanie treści z tchawicy. Stopniowe gromadzenie się w jamie opłucnej powietrza pod wzmożonym ciśnieniem doprowadza do zapadnięcia się płuca po stronie odmy, przemieszczenia narządów śródpiersia na stronę przeciwną i tym samym - ucisku na drugie płuco. Wskutek zagięcia żył głównych następuje upośledzenie powrotu krwi do prawego przedsionka. Tchawica przemieszcza się na stronę zdrową, co może spowodować jej zagięcie, zwłaszcza u małych dzieci. Upośledzenie wentylacji płuc oraz powrotu krwi żylnej do serca doprowadza do rozwoju niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Wskazania
Jak najszybsze odbarczenie wskazane jest w każdym przypadku odmy prężnej.
W stanie zagrożenia życia rozpoznanie należy ustalić na podstawie objawów klinicznych. Wykonywanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej to niepotrzebna strata czasu, a zwłoka w leczeniu może prowadzić do zgonu pacjenta. W przedstawionej sytuacji postępowanie doraźne polega na wyrównaniu ciśnienia w jamie opłucnej z ciśnieniem atmosferycznym lub znacznym jego obniżeniu przez nakłucie jamy opłucnej i aspiracji części powietrza z jamy opłucnej. Leczenie ostateczne polega na założeniu drenu do jamy opłucnej i połączeniu drenu z zestawem do drenażu ssącego, a jeżeli to niemożliwe, do drenażu podwodnego (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci").
Kryteria kliniczne
1) po stronie odmy nadmiernie jawny odgłos opukowy, a szmer pęcherzykowy osłabiony lub zniesiony (szmery oddechowe są ściszone także po drugiej stronie na skutek upośledzenia wentylacji)
2) duszność (m.in. zwiększenie częstotliwości oddechów)
3) klatka piersiowa po stronie odmy nadmiernie uwypuklona, często z towarzyszącą rozedmą podskórną
4) obkurczenie naczyń obwodowych i poszerzenie żył szyjnych
5) objawy wstrząsu z hipotonią
Przeciwwskazania
Odbarczenie odmy prężnej to zabieg ratujący życie, zasadniczo nie ma więc przeciwwskazań do jego wykonania. Należy zachować ostrożność w przypadku skaz krwotocznych.
Niezbędny sprzęt
1) jałowe rękawiczki
2) gruba kaniula dożylna typu wenflon (w ostateczności igła do wstrzykiwań)
3) duża strzykawka
4) kranik trójdrożny
5) jałowe gaziki
6) preparat odkażający (oktenidyna z fenoksyetanolem, jodopowidon), ewentualnie lek do znieczulenia miejscowego
Opis zabiegu
Zalecany i ostateczny sposób leczenia to założenie drenażu jamy opłucnej (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci"). Opisana dalsza procedura jest postępowaniem doraźnym w warunkach zagrożenia życia.
W stanie zagrożenia życia początkowe leczenie polega na wyrównaniu ciśnienia w jamie opłucnej z ciśnieniem atmosferycznym lub jego obniżeniu przez nakłucie jamy opłucnej.
1. Ułóż pacjenta na zdrowym boku lub na plecach.
2. Wybierz miejsce nakłucia; preferowana jest: IV przestrzeń międzyżebrowa (na wysokości brodawki sutkowej) pomiędzy liniami pachowymi przednią i tylną (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci", ryc. 1). Szczególnie u dzieci z powodów kosmetycznych i traumatyzacji mięśnia piersiowego nie wprowadza się drenów w linii środkowoobojczykowej.
3. Przemyj miejsce nakłucia jałowym gazikiem nasączonym preparatem odkażającym. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, wykonaj znieczulenie miejscowe.
4. Nakłuj skórę pod kątem 60° tuż nad górnym brzegiem żebra, powoli wprowadź igłę do przestrzeni międzyżebrowej, następnie wyprostuj do uzyskania kąta 90° i wprowadź głębiej, nakłuwając opłucną (może być wyczuwalny opór i nieznaczny trzask). Usuń igłę z kaniuli (powinien być słyszalny syk powietrza) i wprowadź głębiej samą plastikową kaniulę.
5. Podłącz strzykawkę poprzez kranik trójdrożny i odciągaj powietrze z jamy opłucnej. O skuteczności zabiegu świadczy odciąganie powietrza bez oporu oraz stopniowa poprawa stanu pacjenta.
6. Jeśli stan chorego się nie poprawia, wykonaj dodatkowe nakłucie lub nakłucia w celu zamiany odmy prężnej na odmę otwartą.
7. Przygotuj się do założenia drenu do klatki piersiowej (p. rozdz. "Technika drenażu jamy opłucnej u dzieci").
Uwaga: U pacjenta z ograniczoną komorą odmy przed założeniem drenu dokonaj nakłucia jamy opłucnej w celu jej zlokalizowania. Jeżeli po odciągnięciu tłoku w strzykawce wytwarza się podciśnienie, to znaczy, że nie aspirujesz powietrza do strzykawki. Wykonaj nakłucie jamy opłucnej w innym miejscu.
W przypadku obfitego drenażu powietrza lub gdy płuco się nie rozpręża, należy podejrzewać rozerwanie tchawicy lub dużego oskrzela. W takiej sytuacji zaleć wykonanie bronchoskopii.
Powikłania
1) uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego
2) uszkodzenie płuca
3) krwawienie do jamy opłucnej
4) przetoka oskrzelowo-opłucnowa
5) zakażenie
6) w przypadku nieprawidłowego doboru miejsca nakłucia: uszkodzenie przepony, wątroby i śledziony
Najczęstsze błędy
Zastosowanie zbyt cienkiej kaniuli i niskiego ciśnienia ssania.
Piśmiennictwo
1. Cunn V.L., Nechyba C.: Vademecum Harriet Lane. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2002
2. Fleisher G., Ludwig S.: Pediatric emergency medicine. Williams & Williams, Baltimore, 2000
3. Kelly E.E., Issacman D.J.: Thoracic emergencies. (W:) Synposis of pediatric emergency Medicine. Lippincott W illiams & Willkins, Philadelphia, 2002: 562
4. King B.R., King C., Coates W.C.: Critical procedures. (W:) Gausche-Hill M., Fuchs S., Yamamoto L. (red.): The pediatric emergency medicine resources. Wyd. 4, Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, 2007: 674-764
5. Krysta M.M.: Urazy klatki piersiowej. (W:) Urazy u dzieci. PZWL, Warszawa, 2000: 97
6. Nichols D.G., Lappe D.G., Haller J.A., Yaster M.: Golden hour: the handbook of advanced pediatric - life support. Mosby, St. Louis, 1996
7. Parikh D.H., Crabbe D.C.G.: Intercostal chest tube insertion and management. (W:) Pediatric thoracic surgery. Springer, London, 2009: 85
8. Puapong D.P., Tuggle D.W.: Thoracic trauma. (W:) Holcomb G.W., Murphy J.P. (red.): Ashcraft's pediatric surgery. Saunders, Filadelfia, 2010: 184