Leki pobudzajace receptory adrenergiczne

i inne o działaniu sympatomimetycznym

Brian B. Hoffman, MD

Układ współczulny odgrywa istotną rolę w regulacji czynności takich narządów jak serce

i mięśnie gładkie naczyń obwodowych, co staje się szczególnie widoczne w reakcji ustroju na

stres (rozdz. 6). Za objawy pobudzenia układu współczulnego odpowiedzialna jest norepi-

nefryna (NE), która uwolniona z zakończeń nerwowych pobudza receptory adrenergiczne

umiejscowione na neuronach postsynaptycznych. Podczas stresu dochodzi również do uwal-

niania z rdzenia nadnerczy epinefryny (E), który to związek zachowuje się jak hormon, czyli

dociera z krwią do tkanek docelowych. Leki naśladujące działanie E i NE

(leki sympatomimetyczne) mogą mieć szeroki zakres działania farmakologicznego, zatem

zrozumienie ich farmakologii stanowi logiczne poszerzenie naszej wiedzy na temat fizjolo-

gicznej roli amin katecholowych.

Sposób i zakres działania leków sympatomimetycznych

Sympatomimetyki, podobnie jak leki cholinomimetyczne, można podzielić z uwagi na sposób

i zakres działania receptorowego. Niektóre z tych leków (np. NE, E) działają w sposób bez-

pośredni, to jest pobudzają receptory na drodze bezpośredniej interakcji. Inne działają pośred-

nio, tzn. ich efekt zależy od uwalniania endognnych katecholamin. Ta ostatnia grupa może

wykazywać dwa różne mechanizmy działania: (1) wypieranie z zakończeń nerwowych zma-

gazynowanych tam katecholamin (np. amfetamina i tyramina), (2) hamowanie pobierania

zwrotnego już uwolnionych katecholamin (np. kokaina, trójpierścieniowe leki przeciwdepre-syjne). Niektóre leki charakteryzują się zarówno działaniem bezpośrednim jak i pośrednim.

Obie grupy leków - o działaniu bezpośrednim i pośrednim - powodują w końcu pobudzenie receptorów adrenergicznych, co prowadzi do powstania efektów (niekoniecznie wszystkich)

charakterystycznych dla endogennych amin katecholowych. Poniżej opisano selektywność

poszczególnych sympatomimetyków wobec różnych typów receptorów.

■ I. Podstawowa farmakologia leków sympatomimetycznych

Identyfikacja receptorów adrenergicznych

Zrozumienie molekularnych mechanizmów działania katcholamin ma długą i bogatą historię.

Już 100 lat temu, John Langley i Paul Ehrlich wysunęli hipotezę, że leki wywołują swoje

efekty na drodze interakcji ze swoistymi ”wrażliwymi” substancjami. Następnie, w 1948 roku, Raymond Alquist stwierdził, że katecholaminy działają na dwa zasadnicze typy recepto-

rów, które nazwał receptorami α i β. Szeregując katecholaminy według powinowactwa do re-

ceptorów α można przedstawić następującą zależność: epinefryna ≥ norepinefryna >> izopro-

terenol, natomiast powinowactwo do receptorów β maleje w kolejności takiej jak: izoprotere-

nol > epinefryna ≥ norepinefryna. Jednoznacznym potwierdzeniem hipotezy Alquist'a było

odkrycie leków hamujących selektywnie czynność receptorów α, a nie β (rozdz. 10). Ostatnie badania wykazały, że wśród receptorów α można wyróżnić dwie zasadnicze grupy. Stąd, w chwili obecnej, właściwym podziałem receptorów adrenergicznych wydaje się być taki, który wyróżnia trzy główne grupy, a mianowicie : β, α₁ i α₂. W każdej z wymienionych grup można wyodrębnić trzy podtypy. Znaczny wysiłek włożono w wyjaśnienie zależności istniejącej między strukturą receptora, a jego funkcją, która to zależność określa zarówno własności wiążące ligandu, jak i charakterystykę molekularną powstawania sygnału w różnych receptorach adrenergicznych.

Tabela 9-1. Typy i podtypy receptorów adrenergicznych

Receptor Agonista Antagonista Efekty Gen na

chromosomie

typ α₁ fenylefryna prazosyna ↑ IP₃, DAG

α_1A C5

α_1B C8

α _1D C20

typ α₂ klonidyna johimbina ↓ c AMP

α_2A oksymetazolina C10

α_2B prazosyna C2

α_2C prazosyna C4

typ β izoproterenol propranolol ↑ cAMP

β₁ dobutamina betaksolol C10

β albuterol butoksamina C5

β₃ C8

typ dopaminowy dopamina

D₁ fenoldopam ↑ cAMP C5

D₂ bromokryptyna ↓ c AMP C11

D₃ ↓ c AMP C3

D₄ klozapina ↓ cAMP C11

D₅ ↑ cAMP C4

A. RECEPTORY ADRENERGICZNE BETA

Wkrótce po odkryciu odrębnych receptorów α i β, wykazano obecność przynajmniej dwóch

podtypów tego ostatniego, oznaczonych jako β₁ i β₂. Podział ten opiera się na ich powinowac-

twie do E i NE; i tak receptory β₁ mają zbliżone powinowactwo do E i NE, a receptory β₂ wy-

kazują większe do E niż NE. Następnie odkryto nowy i odrębny podtyp receptorów β - recep-

tory β₃. Opisane wyżej typy receptorów zostały wymienione w tabeli 9-1.

B. RECEPTORY ADRENERGICZNE ALFA

Po odkryciu podtypów receptora β wykazano obecność dwóch głównych grup receptorów α:

α₁ i α₂. Dokonano tego, stosując antagonisty różnicujących obie te grupy receptorów.

Receptory adrenergiczne α zidentyfikowano w różnych tkankach przy użyciu antagonistów

znakowanych radioaktywnie i wykazujących znaczne powinowactwo do tego typu recep-

torów, np. dihydroergokryptyny (α₁ i α₂), prazosyny (α₁) i johimbiny (α₂). Znakowane

ligandy stosowano celem określenia w tkankach liczby receptorów, a także ich powinowactwa do innych leków (przez wypieranie ligandu znakowanego radioaktywnie).

Koncepcja dotycząca podtypów receptorów w obrębie grupy α₁ wyłoniła się z doświad-

czeń farmakologicznych, które wykazały nietypowy przebieg krzywych stężenie agonisty -

efekt (skurcz mięśnia gładkiego) oraz różnice w zdolności antagonistów do hamowania w

różnych tkankach reakcji skurczowych. Właśnie te doświadczenia wskazują na istnienie

dwóch podtypów receptorów α₁, które można było zróżnicować na podstawie ich odwracalne-

go powinowactwa do różnych leków, czy związków doświadczalnych. Trzeci podtyp recepto-

rów α₁ wyodrębniono za pomocą molekularnych technik klonowania; zostały one nazwane

α_1A, α_1B i α_1D. Istnieją dowody na istnienie genetycznych odmian receptorów α_1A. Obecne ba-

dania koncentrują się nad określeniem w różnych tkankach znaczenia każdego z tych pod-

typów receptorów.

Hipoteza mówiąca o istnieniu podtypów receptorów α₂ została wysunięta na podstawie

doświadczeń farmakologicznych i klonowania molekularnego. W chwili obecnej wiadomo, że

są trzy podtypy, α_2A, α_2B i α_2C, które są produktami odrębnych genów.

RECEPTORY DOPAMINOWE

Dopamina, endogenna katecholamina, w wyniku działania na swoiste receptory dopaminowe

wywołuje szereg reakcji biologicznych. Receptory te, różnią się od receptorów α i β oraz od-

grywają szczególnie ważną rolę w mózgu, naczyniach trzewnych i nerkowych. Obecnie istnieją dowody na istnienie przynajmniej pięciu ich podtypów. Od jakiegoś czasu znane są dwa podtypy D₁ i D₂, które różnią się pod względem farmakologicznym. Przy użyciu technik molekularnego klonowania wyodrębniono kilka różnych genów kodujących każdy z tych podtypów. Gen ludzkiego receptora D₄ charakteryzuje się dużą zmiennością polimorficzną. Wyróżniamy następujące podtypy: D₁, D₂, D₃, D₄ i D₅. Wśród nich są dwa podtypy

o działaniu D₁ podobnym (D₁ i D₅) oraz trzy o podobnym do D₂ (D₂, D₃, D₄). Znajomość tych

podtypów może mieć znaczenie w zrozumieniu skuteczności i działań niepożądanych leków

przeciwpsychotycznych (rozdz. 29).

SELEKTYWNOŚĆ RECEPTOROWA

W tabeli 9-2 porównano ze związkami nieselektywnymi przedstawicieli podgrup agonistów

o działaniu selektywnym na receptory α₁-, α₂-, oraz β. Selektywność oznacza, że lek w nis-

kich stężeniach wiąże się w sposób preferencyjny tylko z jedną podgrupą receptorów.

Np. NE, spośród receptorów β, pobudza przede wszystkim β₁. Selektywność zwykle nie jest

absolutna (prawie absolutną nazywa się ”swoistością”), ponieważ przy wyższych stężeniach

również inne receptory z danej grupy mogą wchodzić w interakcję z lekiem. Stąd ważny z

punktu widzenia klinicznego jest podział ”numeryczny” na podtypy receptorów, zwłaszcza

dla leków o znacznej selektywności. Zważywszy na zmienność osobniczą w kinetyce i dyna-

mice leku, należy wziąć pod uwagę jego stopień selektywności, o ile własność ta ma znacze-

nie kliniczne w leczeniu indywidualnego pacjenta.

Trudno określić dokładną liczbę podtypów receptorów adrenergicznych w tkankach ludzkich; są również takie typy receptorów, których rola fizjologiczna i farmakologiczna w tkankach nie została jeszcze poznana. Istnieje więc możliwość projektowania nowych leków pod kątem określonego podtypu receptorów i to w pojedynczej tkance docelowej. Np. przyporządkowując poszczególnym naczyniom krwionośnym właściwe podtypy receptorów α₁ i α_2, można doprowadzić do zaprojektowania leków selektywnych do określonych łożysk naczyniowych, takich jak naczynia trzewne czy wieńcowe. Przeprowadzono również liczne badania, nad rolą podtypów receptora α₁ w działaniu leków na gruczoł krokowy.

MOLEKULARNE MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW

SYMPATOMIMETYCZNYCH

Działanie katecholamin odbywa się za pośrednictwem receptorów znajdujących się na po-

wierzchni komórek. Receptory adrenergiczne są sprzęgnięte przez białka G z różnymi biał-

kami efektorowymi, których aktywność jest regulowana przez te receptory. Każde białko G

jest heterotrimerem, złożonym z podjednostek α, β i γ. Cechą różnicującą te białka, a zarazem

stanowiącą kryterium ich podziału jest podjednostka α. Białka G o szczególnym znaczeniu

dla czynności receptorów adrenergicznych to: G_s - białko G stymulujące cyklazy adenylano-wej, G_I - białko G hamujące cyklazy adenylanowej i G_q - białko sprzęgające receptory α

z fosfolipazą C. Pobudzenie przez katecholaminy receptorów adrenergicznych powoduje

oddysocjowanie GDP z podjednostki α odpowiedniego białka G. Następnie z białkiem tym

wiąże się GTP, a podjednostka α oddysocjowywuje z jednostki β-γ. Zaktywowana pod-

jednostka GTP-α reguluje aktywność swojego efektora. Efektorami tymi są: cyklaza adenyla-

nowa, fosfodiesteraza cGMP, fosfolipaza C i kanały jonowe. Inaktywacja podjednostki α za-

chodzi na drodze hydrolizy GTP, związanego z GDP i fosforanem, oraz ponownego przyłą-

czenia podjednostki α do jednostki β-γ. Podjednostki β-γ, działając na różne efektory, takie

jak kanały jonowe i enzymy wywołują dodatkowe, niezależne efekty.

Tabela 9-2. Względna selektywność agonistów receptorów adrenergicznych

Względne powinowactwo do receptorów

Agonisty α

Fenylefryna, metoksamina α₁>α₂>>>>>β

Klonidyna, metylonorepinefryna α₂ >α₁>>>>>β

Agonisty α i β

Norepinefryna α₁=α₂; β_1>>β₂

Epinefryna α₁=α₂; β₁=β₂

Agonisty β

Dobutamina¹ β₁>β₂ >>>>α

Isoprotenerol β₁=β₂ >>>>α

Terbutalina, metaproterenol, β₂ >>β₁ >>>>α

albuterol, ritodryna

Agonisty dopaminy

Dopamina D₁=D₂ >> β >>α

Fenoldopam D₁>>D₂

____________________________________________________________

¹ Patrz tekst.

Typy receptorów

A. RECEPTORY ALFA

Receptory α₁ są związane z hydrolizą fosfatydyloinozytolu, co prowadzi do wytwarzania

1,4,5 trifosforanu inozytolu (IP₃) i diacyloglicerolu (DAG) (tab. 9-1; schemat 9-1). Białka G

typu G_q sprzęgają receptory α z fosfolipazą C. IP₃ zwiększa uwalnianie z magazynów wew-

nątrzkomórkowych Ca²⁺ (co podwyższa stężenie wolnego wapnia w cytoplaźmie) oraz pobu-

dza zależne od wapnia kinazy białkowe. Pobudzenie tych receptorów może również nasilać

napływ wapnia do komórki. IP₃ podlega stopniowemu odfosforylowaniu, co doprowadza do

wytworzenia, jako końcowego produktu, wolnego inozytolu. DAG pobudza kinazę

białkową C, która moduluje w wielu drogach powstawanie sygnału. Ponadto, receptory α₁

pobudzają drogi odpowiedzialne za transdukcję sygnału, pierwotnie przypisywane recep-

torom peptydowego czynnika wzrostu, które aktywują kinazy tyrozynowe. Np. odkryto, że

receptory α₁ pobudzają kinazy indukowane mitogenem (MAP) oraz kinazę polifosfoinozytolu

(kinaza PI-3). Drogi te mogą mieć znaczenie w pobudzaniu indukowanym receptorem α₁

procesów wzrostu i proliferacji komórek, odbywającej się na drodze regulacji ekspresji ge-

nów. Fizjologiczna rola tego zjawiska nie została jeszcze określona.

Receptory α₂ hamują aktywność cyklazy adenylanowej i powodują spadek stężenia cyk-

licznego adenozynomonofosforanu (cAMP). Ponadto, receptory te wykorzystują również inne

mechanizmy, a mianowicie regulację działania kanałów jonowych oraz enzymy, których ak-

tywność jest ważna dla transdukcji sygnału. Hamowanie aktywności cyklazy adenylanowej

wywołane receptorem α₂ odbywa się przy udziale hamującego białka regulacyjnego G_I

(schemat 9-2). Nie wiadomo jeszcze, w jaki sposób pobudzenie G_I prowadzi do zahamowania cyklazy adenylanowej; przypuszcza się, że w procesie tym biorą udział obie podjednostki białka G, to jest α i β-γ. Ponadto, niektóre efekty wywołane pobudzeniem receptorów α₂ nie zależą od hamowania cyklazy adenylanowej. Np. agonisty tego receptora wywołują agregację płytek krwi i obniżenie w nich poziomu cAMP; aczkolwiek nie wiadomo, czy agregacja ta jest wynikiem spadku cAMP, czy też innych mechanizmów angażujących efektory regulowane białkiem G_I.

B. RECEPTORY BETA

Przebadano w sposób dokładny mechanizm działania β agonistów. Pobudzenie wszystkich

trzech podtypów receptora (β₁, β₂ i β₃) aktywuje cyklazę adenylanową i zwiększa przemianę

trifosforanu adenozyny (ATP) do cAMP (tab. 9-1, schem. 9-2). W aktywacji tej pośredniczy

białko G_S, a cAMP jest głównym II-gim przekaźnikiem. Np. pobudzenie w wątrobie receptorów β zwiększa syntezę cAMP, co prowadzi do kaskady zdarzeń, której punktem

kulminacyjnym jest aktywacja fosforylazy glikogenu. W sercu, pobudzenie tych recep-

torów nasila napływ wapnia i jego sekwestrację w obrębie komórki. Pobudzenie receptorów β

powoduje również rozkurcz mięśni gładkich. Mechanizm leżący u podstaw tego efektu nie

został dokładnie określony; może on polegać na fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny,

z wytworzeniem formy nieaktywnej enzymu. Receptory adrenergiczne β, niezależnie od

zmian stężeń cAMP, mogą w sercu pobudzać kanały wapniowe zależne od potencjału,

w czym pośredniczy białko G_S. W pewnych warunkach receptory β₂ mogą ulegać sprzęganiu

z białkiem G_q. Receptory te pobudzają dodatkowe kinazy (np. kinazę MAP) i odbywa się to

z wytworzeniem w komórce kompleksów, złożonych z wielu podjednostek oraz zawierają-

cych cząsteczki zdolne do wytwarzania sygnałów w sposób wielokrotny. Ponadto, jak wynika

z ostatnich opracowań, tworzenie dimerów z samych receptorów β (zarówno homo- jak

i heterodimerów receptorów β₁ i β₂) może odgrywać znaczącą rolę w ich mechanizmach pow-

stawania sygnału. Co więcej, pobudzenie receptorów β przez agonistę sprzyja przyłączeniu do

tych receptorów różnych innych białek, co aktywuje nowe, dodatkowe drogi powstawania

sygnału, regulujące złożone czynności wewnątrzkomórkowe. Podobnie zachowują się recep-

tory α₁ i α₂, które także wchodzą w bezpośrednią interakcję z dodatkowymi białkami, co wy-

wołuje kolejne reakcje fizjologiczne na poziomie komórkowym.

C. RECEPTORY DOPAMINOWE

Receptory D₁ są zwykle związane z pobudzeniem cyklazy adenylanowej (tab. 9-1); np. roz-

kurcz mięśni gładkich, wywołany pobudzeniem tego receptora, jest prawdopodobnie wynikiem nagromadzenia cAMP w tych naczyniach, w których dopamina działa jako wazodilator. Receptory D₂ hamują aktywność cyklazy adenylanowej, otwierają kanały potasowe i zmniejszają napływ wapnia do komórki.

Regulacja procesów receptorowych

Reakcje, w których uczestniczą receptory adrenergiczne nie są stałe i statyczne. Liczba i fun-

kcja tych receptorów na powierzchni komórek, a także ich reakcje podlegają regulacji ze stro-

ny samych katecholamin, innych hormonów, wieku, czy stanów chorobowych. Czynniki te,

mogą modyfikować w tkankach wielkość reakcji fizjologicznej na katecholaminy, co podczas

terapii może mieć istotne znaczenie kliniczne. Jednym z najlepiej przebadanych przykła-

dów regulacji receptorowej jest desensytyzacja receptorów adrenergicznych, która może

wystąpić po ekspozycji na katecholaminy, czy inne leki sympatomimetyczne. Okresowa ek-

spozycja komórek lub tkanek na działanie agonisty osłabia reakcję tkankową na dalszą sty-

mulację tym związkiem. Dla oznaczenia desensytyzacji stosowano również takie terminy jak

tolerancja, oporność, czy tachyfilaksja. Zjawisko to jest istotne z punktu widzenia klinicz-

nego, jako że może ono osłabiać efekt terapeutyczny leków sympatomimetycznych.

Stwierdzono, że w procesie desensytyzacji uczestniczą liczne mechanizmy. Niektóre z

nich są względnie wolne (potrzebują godzin lub dni), a to z uwagi, że działają na poziomie

transkrypcji, translacji, czy białek. Inne mechanizmy desensytyzacji zachodzą szybko,

to jest w obrębie minut. Szybkie zmiany czynności receptora w komórkach desensytyzowa-

nych mogą być wynikiem znacznej modyfikacji kowalencyjnej receptora, polegającej głów-

nie na fosforylacji swoistych reszt aminokwasowych, jak również wiązania tych receptorów

z innymi białkami, czy zmianie ich położenia w komórce.

Są dwa rodzaje desensytyzacji dotyczącej reakcji, w których biorą udział receptory sprzęg-

nięte z białkiem G. Homologiczna - to utrata zdolności do reagowania wyłącznie tych recep-

torów, które podlegały aktywacji ze strony leku w sposób ciągły, czy wielokrotny. Heterolo-

giczna - to utrata zdolności reagowania niektórych receptorów błonowych, których lek nie

pobudzał bezpośrednio.

Zasadniczym, a zarazem szybko występującym mechanizmem desensytyzacji, jest fosfory-

lacja receptorów przez przedstawicieli rodziny kinaz receptorowych, sprzęgniętych z biał-

kiem G (GRK), których jest przynajmniej siedem. Substratami dla tych kinaz są swoiste re-

ceptory adrenergiczne, pod warunkiem, że są one związane z agonistą. Mechanizm ten jest

przykładem desensytyzacji homologicznej, ponieważ dotyczy on wyłącznie receptorów

zajętych przez agonistę.

Fosforylacja tych receptorów zwiększa ich powinowactwo do β arestyn; podczas wiązania

cząsteczki β arestyny, zmniejsza się zdolność receptora do pobudzania białka G, prawdopo-

dobnie z powodu hamowania allosterycznego (schem. 2-12). Arestyny stanowią dużą rodzinę

szeroko rozpowszechnionych białek. Po fosforylacji receptora i związaniu się z β arestyną

występuje jego endocytoza. Reakcję tę ułatwia zdolność β arestyn do wiązania się z białkiem

strukturalnym - klatryną. Te procesy regulacyjne, nie tylko osłabiają odpowiedź receptorów

znajdujących się na powierzchni komórek, ale mogą również odgrywać rolę w dotychczas

nieznanych mechanizmach wytwarzania sygnału przez receptor, to jest takich, które angażują

drogi wewnątrzkomórkowe.

Desensytyzacja receptora może przebiegać także w mechanizmie sprzężenia zwrotnego,

z udziałem wtórnych przekaźników. Np. receptory β zwiększają gromadzenie cAMP, co akty-

wuje kinazę białkową A, która z kolei może fosforylować reszty na tych receptorach, a to ha-

muje ich czynność. W przypadku receptora β₂ fosforylacji ulegają jego reszty serynowe i to

zarówno w trzeciej pętli cytoplazmatycznej, jak i w końcowym odcinku karboksylowym. Re-

ceptory te mogą ulegać również fosforylacji pod wpływem kinazy białkowej C, pobudzanej

przez receptory sprzęgnięte z białkiem G_q. Mechanizm sprzężenia zwrotnego przy udziale

wtórnych przekaźników nazwano desensytyzacją heterologiczną, ponieważ zaktywowana

kinaza białkowa A, czy białko kinazy C może fosforylować każdy receptor strukturalnie

podobny, z uwzględnieniem odpowiednich miejsc dla fosforylacji przez te enzymy.

POLIMORFIZM RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH

Od momentu odkrycia sekwencji genów kodujących podtypy receptorów adrenergicznych

α₁, α₂ i β, okazało się, że u człowieka, w przypadku wielu podtypów receptorów występuje

dość często polimorfizm genetyczny. Niekiedy może on prowadzić do zmian w sekwencji

niezbędnych aminokwasów, ważnych z punktu widzenia farmakologicznego. Istnieją dowody, że w niektórych przypadkach polimorfizm może zmieniać: wrażliwość na chorobę (np. niewydolność serca), skłonność receptora do desensytyzacji czy reakcje terapeutyczne na leki (np. w astmie).

BUDOWA CHEMICZNA I FARMAKOKINETYKA

LEKÓW SYMPATOMIMETYCZNYCH

Fenyloetyloamina jest związkiem macierzystym, z którego wywodzą się leki sympatomime-

tyczne (schem. 9-3). W jej budowie chemicznej można wyróżnić pierścień benzenowy i etylo-

aminowy łańcuch boczny. Podstawień można dokonać przy: 1) końcowych grupach amino-

wych, 2) pierścieniu benzenowym, 3) węglu α lub β. Podstawiając grupy OH w pozycji 3 i 4

otrzymujemy aminy katecholowe. Modyfikacja chemiczna cząsteczki fenyloetyloaminy pro-

wadzi do zmiany powinowactwa leków do receptorów α i β oraz ich aktywności wewnętrznej. Ponadto, budowa chemiczna określa własności farmakokinetyczne leku. Leki sympatomimetyczne pobudzają zarówno receptory α jak i β; względny stosunek aktywności receptorowej α do β obejmuje zakres od prawie wyłącznej zdolności do pobudzania receptorów α (metoksamina) do prawie wyłącznej receptorów β (izoproterenol).

1. PODSTAWIENIE PRZY GRUPIE AMINOWEJ

Rozbudowa podstawników alkilowych przy grupie aminowej zwiększa aktywność wobec

receptorów β. Np. podstawienie w cząsteczce NE grupy metylowej powoduje przekształcenie

jej w epinefrynę, a także zwiększa aktywność wobec receptorów β₂. Dalsze zwiększenie ak-

tywności receptorowej β uzyskuje się przez zastosowanie przy azocie aminowym podstaw-

ników izopropylowych (izoproterenol). Selektywne agonisty receptorów β₂ wymagają duże-

go podstawnika przy grupie aminowej. Im większy ten podstawnik, tym słabsze jest działanie

na receptory α; na te receptory prawie nie działa izoproterenol.

PODSTAWIENIE PRZY PIERŚCIENIU BENZENOWYM

Katecholaminy charakteryzują się maksymalną aktywnością wobec receptorów α i β (obec-

ność grupy - OH w pozycji 3 i 4). Nieobecność jednej czy drugiej grupy, a szczególnie tej

przy C₃ (bez innych zmian przy pierścieniu) może zmniejszać w sposób dramatyczny siłę

działania tych leków. Np. fenylefryna działa znacznie słabiej niż epinefryna (schem. 9-4);

około 100 razy zmniejsza się jej powinowactwo do receptorów α, a działanie na receptory β,

za wyjątkiem bardzo wysokich stężeń, jest bez znaczenia biologicznego. Katecholaminy są

rozkładane przez katecholo-o-metylotransferazę (COMT), który to enzym znajduje się

w wątrobie lub jelicie (rozdz. 6). Stąd brak przy pierścieniu fenylowym jednej lub dwóch

grup OH, zwiększa dostępność biologiczną po podaniu doustnym i wydłuża czas działania.

Ponadto, może zwiększać się dystrybucja cząsteczki do oun. Np. efedryna i amfetamina

wywołują efekty nietypowe dla katecholamin, to jest wchłaniają się z przewodu pokarmo-

wego, mają przedłużony czas działania oraz wpływają na oun.

PODSTAWIENIE PRZY WĘGLU ALFA

Podstawienia przy węglu α hamują utlenianie przez monoaminooksydazę (MAO) i wydłużają

czas działania leków, szczególnie tych, które nie są aminami katecholowymi. Przykładem ta-

kich związków jest efedryna i amfetamina (schem. 9-4). Związki α-metylowe są często nazy-

wane fenyloizopropyloaminami. Niektóre z nich, oprócz oporności na utlenianie ze strony

MAO, wykazują zwiększoną zdolność w nerwach adrenergicznych do przemieszczania kate-

cholamin z ich miejsc magazynowania. Stąd aktywność tych leków zależy częściowo od

obecności NE, zmagazynowanej w ziarnistościach synaptycznych; leki o takim działaniu

to sympatomimetyki o działaniu pośrednim.

PODSTAWIENIE PRZY WĘGLU BETA

Agonisty o działaniu bezpośrednim, za wyjątkiem dopaminy, posiadają grupę β hydroksylo-

wą. Ułatwia ona nie tylko pobudzenie receptorów adrenergicznych, ale także magazynowanie

amin sympatomimetycznych w pęcherzykach synaptycznych.

DZIAŁANIE LEKÓW SYMPATOMIMETYCZNYCH

NA NARZĄDY

Ogólny zarys komórkowych działań sympatomimetyków przedstawiono w tab. 6-3 i 9-3.

Pełen efekt danego leku w organizmie zależy od względnego powinowactwa do receptorów

(α lub β), aktywności wewnętrznej oraz odruchów kompensacyjnych wywołanych działa-

niem bezpośrednim leku.

Tabela 9-3. Dystrybucja podtypów receptorów adrenergicznych

Typ Tkanka Działania

α₁ większość mięśni gładkich naczyń skurcz

(unerwionych)

mięsień rozkurczający źrenicę skurcz (rozszerzenie źrenicy)

mięsień pilomotoryczny piloerekcja

gruczoł krokowy skurcz

serce wzrost siły skurczu

α₂ postsynaptyczne recptory adrenergiczne różne

w oun

płytki krwi agregacja

zakończenia nerwowe cholinergiczne hamowanie uwalniania

i adrenergiczne przekaźnika

niektóre mięśnie gładkie naczyń skurcz

komórki tłuszczowe hamowanie lipolizy

β₁ serce wzrost siły skurczu

i częstości akcji serca

β₂ mięśnie gładkie układu oddechowego rozkurcz

macicy i naczyń krwionośnych

mięśnie szkieletowe wzrost pobierania potasu

wątroba człowieka pobudzenie glikogenolizy

β₃ komórki tłuszczowe pobudzenie lipolizy

D₁ mięśnie gładkie rozkurcz naczyń nerkowych

D₂ zakończenia nerwowe moduluje uwalnianie

przekaźnika

Układ sercowo-naczyniowy

A. NACZYNIA KRWIONOŚNE

Receptory adrenergiczne regulują napięcie mięśni gładkich naczyń; stąd aminy katecholowe

odgrywają ważną rolę w regulacji naczyniowego oporu obwodowego i pojemności żylnej. Po-

budzenie receptorów α zwiększa opór tętniczy, natomiast receptorów β powoduje rozkurcz

mięśni gładkich. Różne typy receptorów znajdują się w poszczególnych łożyskach naczynio-

wych (tab. 9-4). Naczynia skórne, w których dominują receptory α₁ kurczą się pod wpływem

NE i E; podobnie zachowują się naczynia trzewne. Naczynia mięśni szkieletowych, w za-

leżności od pobudzenia receptora α czy β mogą kurczyć się lub rozkurczać. Stąd, ogólny efekt

sympatomimetyku na naczynia krwionośne zależy od jego względnej aktywności wobec re-

ceptorów α czy β, a także lokalizacji anatomicznej danego naczynia. Przy farmakologicznym

stosowaniu dopaminy, istotną rolę w wydalaniu sodu z moczem odgrywa pobudzenie w na-

czyniach nerkowych receptorów D₁.

Tabela 9-4. Reakcje sercowo naczyniowe wywołane aminami sympatomimetycznymi

Fenylefryna Epinefryna Izoproterenol

Opór naczyniowy (napięcie)

Skórny, błon śluzowych (α) ↑↑ ↑↑ 0

Mięśni szkieletowych (β₂, α) ↑ ↓ lub ↑ ↓↓

Nerkowy (α, D₁) ↑ ↑ ↓

Trzewny (α, β) ↑↑ ↓ lub ↑² ↓

Całkowity opór obwodowy ↑↑↑ ↓ lub ↑² ↓↓

Napięcie żylne (α, β) ↑ ↑ ↓

___________________________________________________________________________

Serce

Kurczliwość (β₁) 0 lub ↑ ↑↑↑ ↑↑↑

Akcja serca (głównie β₁) ↓↓ (odruch z n. X) ↑ lub ↓ ↑↑↑

Objętość wyrzutowa 0, ↓,↑ ↑ ↑

Pojemność minutowa ↓ ↑ ↑↑

Ciśnienie krwi

Średnie ↑↑ ↑ ↓

Rozkurczowe ↑↑ ↓ lub ↑² ↓↓

Skurczowe ↑↑ ↑↑ 0 lub ↓

Amplituda tętna 0 ↑↑ ↑↑

___________________________________________________________________________

¹ ↑=wzrost; ↓=spadek; 0=b.z.

² Małe dawki wzrost, duże dawki spadek

B. SERCE

Receptory β₁ są odpowiedzialne w znacznej mierze za bezpośrednie działania na serce; pewną

rolę przypisuje się receptorom β₂, mniejszą α₁, która może uwidocznić się w niewydolności

serca. Pobudzenie receptorów β₁ zwiększa napływ wapnia do komórek serca. Powoduje to

zmiany zarówno elektryczne (wykres 9-5), jak i mechaniczne. Zwiększa się aktywność roz-

rusznika (efekt chronotropowy dodatni) i to zarówno prawidłowa (węzeł zatokowy) jak i

nieprawidłowa (włókna Pukiniego). Zwiększa się prędkość przewodzenia w węźle przedsion-

kowo-komorym, a zmniejsza okres refrakcji. Narasta kurczliwość (dodatni efekt inotropo-

wy) i przyspieszeniu ulega rozkurcz. W wyniku tego zwiększa się napięcie izolowanego

mięśnia sercowego i skraca się czas jego rozkurczu. Ciśnienie wewnątrzkomorowe w sercu

szybciej narasta i spada, a czas wyrzutu ulega skróceniu. Te bezpośrednie efekty można

łatwo wykazać w przypadku braku odruchów wywołanych zmianami ciśnienia krwi, to jest na

izolowanych preparatach mięśnia sercowego, czy u pacjentów poddanych blokadzie zwojo-

wej. Przy zachowanej aktywności odruchowej, bezpośredni wpływ na częstość pracy serca

może być zdominowany przez rekcję odruchową, wywołaną zmianami ciśnienia krwi. Fizjo-

logiczne pobudzenie serca przez katecholaminy zwiększa przepływ wieńcowy.

C. CIŚNIENIE KRWI

Wpływ leków sympatomimetycznych na ciśnienie krwi można wyjaśnić w oparciu o ich dzia-

łanie na serce, opór obwodowy i powrót żylny (wykres 6-7, tab. 9-4). Względnie czysty ago-

nista receptora α, np. fenylefryna zwiększa tętniczy opór obwodowy i zmniejsza pojemność

żylną. Zwiększony opór tętniczy prowadzi zwykle do zależnego od dawki wzrostu ciśnienia

krwi (wykres 9-6). Wzrost ten, przy zachowanych odruchach sercowo-naczyniowych, zwięk-

sza za pośrednictwem baroreceptorów napięcie nerwu błędnego, co prowadzi do wyraźnego

zwolnienia akcji serca. Nie musi ono zmniejszać w sposób proporcjonalny pojemności minu-

towej, ponieważ wzrasta objętość wyrzutowa na skutek zwiększonego powrotu żylnego. Po-

nadto, bezpośrednie pobudzenie w sercu receptorów α może wywołać umiarkowane działanie

inotropowe. Takie efekty mogą wywoływać czyste agonisty α u pacjentów z prawidłowym

ciśnieniem krwi, natomiast u tych z podciśnieniem nie powodują zwykle wyraźnych reakcji

odruchowych, ponieważ wzrosty ciśnienia w tych przypadkach nie przekraczają normy.

W odmienny sposób na ciśnienie krwi wpływają agonisty receptora β. Pobudzenie w sercu

tych receptorów zwiększa pojemność minutową serca. Izoproterenol, względnie czysty ago-

nista receptorów β, wywołuje rozkurcz w niektórych łożyskach naczyniowych (pobudze-

nie receptorów β₂) i obniżenie oporu obwodowego (tab. 9-4). Ogólny efekt to utrzymanie lub

nieznaczne podwyższenie ciśnienia skurczowego przy jednoczesnym spadku rozkurczowego

(wykres 9-6). Poniżej opisane są działania leków wpływających zarówno na receptory α i β

(np. epinefryna i norepinefryna).

Oko

Mięsień rozwieracz źrenicy posiada receptory α, których pobudzenie przez leki typu fenylef-

ryny powoduje rozszerzenie źrenicy (wykres 6-9). Leki te wpływają również w sposób zna-

czący na ciśnienie wewnątrzgałkowe, ponieważ zwiększają odpływ cieczy wodnistej z oka.

W przeciwieństwie do tego, wpływ agonistów receptora β jest niewielki, natomiast antagonis-

ty tego receptora zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej. Efekty te są ważne w leczeniu

jaskry (rozdz. 10), która jest głównym czynnikiem prowadzącym do ślepoty. Leki pobudzają-

ce receptory β, powodują słabszy rozkurcz mięśnia rzęskowego i nieistotne zaburzenia ako-

modacji. Ponadto, leki sympatomimetyczne mogą w siatkówce w sposób bezpośredni ochra-

niać komórki nerwowe.

Drogi oddechowe

Pobudzenie receptorów β₂ w mięśniach gładkich oskrzeli powoduje rozkurcz i rozszerzenie

drzewa oskrzelowego (rozdział 20, tab. 9-3). Naczynia krwionośne błony śluzowej górnych

dróg oddechowych zawierają receptory α; agonisty tych receptorów mają działanie anemi-

zujące, przydatne z punktu widzenia klinicznego.

Przewód pokarmowy

Rozkurcz mięśni gładkich przewodu pokarmowego mogą wywoływać zarówno związki po-

budzające receptory α jak i β. Te ostatnie wydają się być zlokalizowane bezpośrednio na ko-

mórkach mięśni gładkich, a ich pobudzenie wywołuje rozkurcz (hiperpolaryzacja, spadek ak-

tywności iglicowej). Agonisty receptora α, a szczególnie α₂, hamują aktywność mięśni w sposób pośredni, to jest zmniejszają w jelitowym układzie nerwowym na drodze presynapty-cznej uwalnianie acetylocholiny i innych substancji o działaniu pobudzającym (rozdz. 6). Wydaje się, że reakcja, w której biorą udział receptory α, ma większe znaczenie farmakolo-giczne niż ta wywołana pobudzeniem receptorów β. Receptory α₂ mogą hamować napływ do światła jelita soli i wody.

Układ moczowo-płciowy

W macicy ludzkiej znajdują się receptory α i β₂. Fakt, że pobudzenie receptorów β wywołuje

rozkurcz macicy może mieć podczas ciąży znaczenie kliniczne. Receptory α są również obec-

ne w podstawie pęcherza, zwieraczu moczowodu i gruczole krokowym, a ich pobudzenie po-

woduje skurcz i ułatwia utrzymanie moczu. Prawdopodobnie, istotną rolę w skurczu podsta-

wy pęcherza i gruczołu krokowego odgrywają receptory α_1A. Pobudzenie receptorów β₂ ścia-

ny pęcherza moczowego powoduje rozkurcz. Ejakulacja zależy od pobudzenia w nasieniowo-

dzie, pęcherzykach nasiennych i gruczole krokowym receptorów α (i być może receptorów

purynergicznych). NE (i prawdopodobnie neuropeptyd Y), uwolniona z zakończeń współ-

czulnych jest również odpowiedzialna za ustąpienie wzwodu, co zwykle ma miejsce po eja-

kulacji.

Gruczoły zewnątrzwydzielnicze

W gruczołach ślinowych występują receptory adrenergiczne, regulujące wydzielanie amylazy

i wody. Niektóre jednak leki sympatomimetyczne, np. klonidyna wywołuje objawy suchości

jamy ustnej. Mechanizm powstawania tego efektu nie został do końca poznany; prawdopodo-

bnie jest on ośrodkowy, aczkolwiek nie można wykluczyć udziału efektów obwodowych. Agonisty receptorów adrenergicznych zwiększają wytwarzanie potu na skutek działa-

nia na gruczoły potowe typu apokrynowego, występujące na dłoniach, i w niewielu innych

miejscach organizmu. Są to gruczoły apokrynowe nietermoregulacyjne, których pobudzenie

jest zwykle związane ze stresem psychologicznym (termoregulacyjne gruczoły potowe są

regulowane przez pozazwojowe, współczulne nerwy cholinergiczne, które pobudzają recep-

tory muskarynowe).

Efekty metaboliczne

Sympatomimetyki mają wyraźny wpływ na przemianę pośrednią. Pobudzenie receptorów β

w tkance tłuszczowej nasila lipolizę, czego przejawem jest zwiększone uwalnianie do krwi

wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. W procesie tym istotną rolę odgrywają recepto-

ry β₃. Próbuje się uzyskać selektywne agonisty tego receptora, które można by stosować w

leczeniu niektórych zaburzeń metabolicznych. Ludzkie komórki tłuszczowe posiadają

również receptory α₂, których pobudzenie obniża stężenie wewnątrzkomórkowego cAMP, co hamuje lipolizę. Leki sympatomimetyczne nasilają w wątrobie glikogenolizę, co zwiększa uwalnianie glukozy do krążenia. Wpływ katecholamin na wątrobę człowieka może odbywać się za pośrednictwem receptorów β₁, jak również α₁. Wysokie stężenia amin katecholowych mogą wywołać kwasicę metaboliczną. Pobudzenie receptorów β₂ przez endogenną E lub leki sympatomimetyczne, ułatwia pobieranie przez komórki potasu, co prowadzi do obniżenia stężenia zewnątrz komórkowego tego jonu. W stresie jest to przyczyną spadku poziomu potasu w osoczu, a podczas wysiłku stanowi ochronę przed jego wzrostami. Receptory β i α₂ znajdują się w wysepkach trzustki i odpowiednio pobudzają lub hamują wydzielanie insuliny; jednakże głównym regulatorem uwalniania tego hormonu jest stężenie glukozy

w osoczu.

Wpływ na czynność dokrewną i leukocytozę

Endogenne katecholaminy regulują wydzielanie hormonów z licznych gruczołów dokrew-

nych. Wcześniej nadmieniono, że wydzielanie insuliny jest pobudzane przez receptory β, a

hamowane przez α₂. W podobny sposób zachowuje się wydzielanie reniny - aktywacja receptorów β₁ pobudza je, a α₂ hamuje. Ten mechanizm może być częściowo odpowiedzialny za wywołane bokerem β spadki stężenia reniny w osoczu i ciśnienia krwi. Receptory adrenergiczne mają również wpływ na wydzielanie hormonów przytarczyc, kalcytoniny, tyroksyny i gastryny; fizjologiczna rola tych mechanizmów wydaje się być niewielka. W wysokich stężeniach epinefryna i związki podobne do niej wywołują leukocytozę.

Działania na oun

Sympatomimetyki mogą różnie wpływać na oun, w zależności od przechodzenia przez barierę

krew-mózg. Bariera ta jest prawie nieprzepuszczalna dla katecholamin, a subiektywne efekty

ośrodkowe występują wyłącznie przy największych tempach wlewu. Efekty te, które są nie-

pożądanymi, swoim zakresem obejmują działania od uczucia ”nerwowości” do zagrażającego

”nieszczęścia”. Ponadto, działania obwodowe agonistów receptora β, takie jak częstoskurcz

i drżenie mięśniowe są podobne do objawów somatycznych lęku. Natomiast związki, które

nie są katecholaminami, a działają pośrednio, np. amfetamina, przechodzą łatwo z krążenia do

oun i wywołują różne pod względem jakościowym efekty. Są to działania począwszy od nie-

wielkiego wzrostu uwagi, koncentracji przy wykonywaniu nudnych czynności, przez poprawę

nastroju, bezsenność, euforię, anoreksję do w pełni rozwiniętego zachowania psychotyczne-

go. Wszystkie te działania mogą wynikać z interakcji z receptorami α czy β lub nasilenia pro-

cesów dopaminergicznych, czy być wyrazem innego działania tych leków na oun.

SWOISTE LEKI SYMPATOMIMETYCZNE

Katecholaminy

Epinefryna (adrenalina) wykazuje silne działanie kurczące naczynia i pobudzające serce. Po jej uwolnieniu lub podaniu występuje wzrost ciśnienia skurczowego, który jest wynikiem

działania inotropowego i chronotropowego na serce (głównie receptory β₁) oraz skurczu wie-

lu naczyń krwionośnych (receptory α). Związek ten pobudza również receptory β₂ w niektó-

rych naczyniach (np. mięśni szkieletowych), co powoduje ich rozszerzenie. Skutkiem tego

może dojść do obniżenia całkowitego oporu obwodowego; może to stanowić wyjaśnienie dla

spadków ciśnienia rozkurczowego, obserwowanych czasem po iniekcji E (wyk. 9-6, tab. 9-4).

Pobudzenie receptorów β₂ w mięśniach szkieletowych zwiększa przepływ krwi podczas wysiłku. Epinefryna, w warunkach fizjologicznych, pełni funkcję głównie hormonu, co znaczy, że po uwolnieniu z rdzenia nadnerczy do krwi działa na odległe komórki.

Norepinefryna (noradrenalina, levarterenol) i E wywołują w sercu podobny efekt na re-

ceptory β₁ oraz działają z porównywalną siłą na receptory α. NE działa słabo na receptory β₂.

Zwiększa zatem opór obwodowy oraz ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Bezpośredni efekt

chronotropowy ulega kompensacji ze strony odruchu z nerwu błędnego, natomiast utrzymuje

się działanie inotropowe dodatnie na serce (tab 9-4).

Izoproterenol (izoprenalina) jest silnym agonistą receptorów β, a słabym α. Wykazuje

działanie inotropowe i chronotropowe dodatnie. Jest silnym lekiem rozkurczającym naczynia,

ponieważ działa prawie wyłącznie na receptory β. Efekty te prowadzą do wyraźnego wzrostu

pojemności minutowej oraz spadku ciśnienia średniego i rozkurczowego, natomiast skurczo-

we obniża się w mniejszym stopniu, lub nieznacznie narasta.

Dopamina, bezpośredni prekursor metaboliczny NE, pobudza w niektórych łożyskach na-

czyniowych receptory D₁, co powoduje ich rozkurcz. Efekt ten, w odniesieniu do przepływu

nerkowego, może mieć znaczenie kliniczne. W działaniu naczyniowym bliżej nieokreśloną

rolę przypisuje się także receptorom presynaptycznym D₂, których pobudzenie hamuje uwalnianie NE. Ponadto, dopamina pobudza w sercu receptory β₁. Przy niskich tempach infuzji obniża opór obwodowy, natomiast przy wyższych pobudza w naczyniach receptory α, powodując skurcz naczyń, również tych znajdujących się w nerce. Wysokie tempa infuzji dopaminy naśladują działanie epinefryny.

Fenoldopam jest agonistą receptora D₁, wywołującym w niektórych łożyskach naczynio-

wych selektywne rozszerzenie naczyń obwodowych. Stosowany jest dożylnie w ostrym nad-

ciśnieniu tętniczym (rozdz. 11). Podany w postaci infuzji ciągłej wywołuje szybki efekt far-

makologiczny.

Agonisty receptorów dopaminowych o działaniu ośrodkowym są wartościowymi lekami

w chorobie Parkinson'a i hiperprolaktynemii (rozdz. 28 i 37).

Dobutamina jest syntetyczną katecholaminą o działaniu względnie selektywnym na re-

ceptory β₁. Może pobudzać również receptory β₂.

Inne sympatomimetyki

Leki te wzbudzają zainteresowanie z uwagi na własności farmakokinetyczne (aktywność po

podaniu doustnym, dystrybucja do oun) i względną selektywność wobec swoistego podtypu

receptorów.

Fenylefryna była wcześniej przytaczana jako przykład względnie czystego agonisty re-

ceptorów α (tab. 9-2). Działa bezpośrednio na receptory. Nie będąc pochodną amin katecho-

lowych, nie podlega inaktywacji przez COMT, a także działa znacznie dłużej od nich. Jest

skutecznym środkiem rozszerzającym źrenicę, anemizującym oraz podwyższającym ciśnienie

krwi.

Metoksamina, pod względem farmakologicznym, ma działanie podobne do fenylefryny,

ponieważ jest bezpośrednim agonistą głównie receptorów α₁. Na skutek skurczu naczyń mo-

że wywoływać długotrwały wzrost ciśnienia krwi; powoduje również za pośrednictwem ner-

wu błędnego odruchową bradykardię. Dostępna jest jako preparat do użytku parenteralnego,

aczkolwiek stosowana jest rzadko i to wyłącznie w stanach podciśnienia.

Midodryna jest prolekiem podlegającym enzymatycznej hydrolizie do związku aktyw-

nego, desglymidodryny, działającego selektywnie na receptory α₁. Szczytowe jej stężenia

występują po około jednej godzinie od momentu podania midodryny. Głównym wskazaniem

klinicznym dla stosowania tego leku jest podciśnienie ortostatyczne, wynikające z zaburzonej

czynności autonomicznego układu nerwowego. Zabezpiecza on pacjentów w pozycji stojącej

przed spadkami ciśnienia krwi, natomiast może wywoływać nadciśnienie kiedy pacjent leży.

Efedryna występuje w różnych roślinach i w Chinach jest stosowana przez okres dłuższy

niż 2000 lat. W roku 1924 została wprowadzona do terapii na Zachodzie, będąc pierwszym

sympatomimetykiem aktywnym po podaniu doustnym. Odkryto ją w Ma-huang, który jest

pospolitym środkiem leczniczym pochodzenia roślinnego (rozdz. 65). Ponadto Ma-huang za-

wiera liczne inne alkaloidy, które działaniem przypominają efedrynę. Fakt, że jest ona fenylo-

propyloaminą niekatecholową (wykres 9-4) powoduje, że ma dobrą dostępność biologiczną

i długi czas działania (raczej godziny niż minuty). Istotna część leku, podobnie jak innych fe-

nylopropyloamin, wydala się w postaci niezmienionej z moczem. Jest słabą zasadą, więc wy-

dalanie jej można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu.

Mimo długiej historii, efedryna nie została u człowieka dokładnie przebadana. Jej zdolność

do pobudzania receptorów β przyczyniła się do wcześniejszego jej stosowania w astmie. Prze-

nika do oun i łagodnie go pobudza. Spożycie zawartych w Ma-huang alkaloidów o charakte-

rze efedryny wywołało niepokój co do jej bezpiecznego stosowania. Dostępna bez recepty jest

psudoefedryna, która jest jednym z czterech enancjomerów efedryny, a zarazem składnikiem

wielu mieszanek o działaniu anemizującym. Jej sprzedaż uległa ograniczeniu, ponieważ może

służyć jako prekursor do nielegalnej produkcji amfetaminy.

Ksylometazolina i oksymetazolina są bezpośrednio działającymi agonistami receptora α.

Obkurczają naczynia krwionośne błony śluzowej nosa i wykorzystywane są jako środki ane-

mizujące do stosowania miejscowego. Oksymetazolina, w dużych dawkach działa podobnie

do klonidyny i wywołuje spadki ciśnienia krwi (rozdz. 11). Lek ten ma duże powinowactwo

do receptorów α₂.

Amfetamina jest ważną fenyloizopropyloaminą (wykres 9-4), głównie z uwagi na jej sto-

sowanie i nadużywanie jako środka pobudzającego oun (rozdz 32). Pod względem własności

farmakokinetycznych jest podobna do efedryny, ale łatwiej przenika do oun, gdzie poprawia

wyraźnie nastrój, stan czuwania oraz hamuje apetyt. Obwodowe jej działania wynikają przede

wszystkim z uwalniania katecholamin. Metamfetamina (N-metyloamfetamina) jest podobna

do amfetaminy, ale charakteryzuje się wyższym stosunkiem działania ośrodkowego do obwo-

dowego. Fenmetrazyna jest fenyloizopropyloaminą o działaniu podobnym do amfetaminy.

Promowana jako lek hamujący apetyt, jest często nadużywana. Metylofenidat i pemolina są

pochodnymi amfetaminy o podobnym do niej działaniu farmakologicznym i potencjale uza-

leżnienia. Leki te wydają się być skuteczne u niektórych dzieci z ADHD(zespół nadpobud-liwego dziecka). Pemolina została wycofana z użycia w USA z uwagi na ryzyko wystąpienia niewydolności wątroby, zagrażającej nawet życiu. Modafanil jest nowym lekiem

i podobnym i różnym od amfetaminy. Działa znamiennie na ośrodkowe receptory α_1B,

a ponadto wpływa na synapsy GABA-ergiczne, glutaminergiczne i serotoninergiczne.

Leki sympatomimetyczne o działaniu selektywnym na receptory

Selektywne agonisty receptora α₂ działają na oun i obniżają ciśnienie krwi; zastosowane

bezpośrednio na naczynia krwionośne mogą powodować skurcz naczyń. Leki te (np. klo-

nidyna, metyldopa, guanfacyna, guanabenz) wykorzystuje się w leczeniu nadciśnienia

i innych schorzeń (rozdz. 11). Dexmedetonidyna jest działającym ośrodkowo agonistą receptora α₂, stosowanym na oddziale intensywnej terapii dla uspokojenia pacjentów zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie.

Selektywne agonisty receptora β, z uwagi na rozdzielenie działania na receptor β₁ od te-

go na β₂, odgrywają ważną rolę w terapii. Rozdzielenie to, chociaż niepełne, jest wystarczają-

ce w niektórych przypadkach klinicznych dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepo-

żądanych.

Dobutamina jest selektywnym agonistą receptora β₁, a prenalterol częściowym (ryc. 9-7).

Ponieważ są mniej skuteczne w pobudzaniu receptora β₂, co powoduje rozszerzenie naczyń, mogą zwiększać pojemność minutową, a odruchowy częstoskurcz jest wyrażony słabiej

niż w przypadku agonistów β nieselektywnych, to jest izoproterenolu. Dobutamina, złożona

z dwóch izomerów, stosowana jest w postaci mieszaniny racemicznej. Izomer (+) jest silnym

agonistą receptora β₁, a antagonistą α₁. Izomer (-) jest silnym agonistą receptora α₁ i stoso-

wany samodzielnie wywołuje wyraźny skurcz naczyń. Osłabia to efekt naczynio-rozszerza-

jący i może wpływać na inotropizm izomeru (+), działającego głównie na receptory β. Czyn-

nikiem ograniczającym stosowanie tych leków, podobnie jak i innych sympatomimetyków

o działaniu bezpośrednim, jest rozwijająca się przy długotrwałym stosowaniu tolerancja,

a także prawdopodobieństwo gorszej prognozy co do odległych wyników leczenia, jako wy-

raz przewlekłego pobudzenia serca.

Leki selektywnie działające na receptory β₂ zajmują ważną pozycję w leczeniu astmy

(rozdz. 20). Ponadto, powodują rozkurcz macicy i są stosowane w porodzie przedwczesnym

(ritodryna). Przykłady stosowanych obecnie leków β₂ selektywnych podano na rycinie 9-7

i 20-4; obecnie znacznie więcej preparatów jest dostępnych lub znajduje się w trakcie badań.

Sympatomimetyki o szczególnych własnościach

Kokaina jest anestetykiem miejscowym o działaniu sympatomimetycznym na obwodzie,

które jest wynikiem hamowania w synapsach adrenergicznych pobierania zwrotnego prze-

kaźnika (rozdz. 6). Łatwo przenika do oun i wywołuje działania podobne do amfetaminy,

lecz o większym nasileniu i krótszym czasie trwania. Zasadniczym działaniem kokainy w oun

jest hamowanie w neuronach ”ośrodka przyjemności” mózgu pobierania zwrotnego dopaminy. Te własności, a także możliwość jej stosowania w postaci papierosów, tabaczki, czy iniekcji (dla szybkiego wywołania efektu) uczyniło z niej środek nałogowo nadużywany (rozdz. 32). Ciekawe, że u myszy genetycznie modyfikowanych, to jest pozbawionych genu dla transportera dopaminy, wciąż funkcjonuje zjawisko samostosowania kokainy, co może świadczyć o istnieniu dodatkowych punktów uchwytu działania farmakologicznego tego leku.

Tyramina (schem. 6-5) jest w organizmie produktem ubocznym metabolizmu tyrozyny,

a ponadto, występuje w wysokich stężeniach w niektórych pokarmach sfermentowanych, jak

np. ser. Łatwo podlega metabolizmowi w wątrobie przez MAO i zwykle jest nieaktywna po

zastosowaniu doustnym, z uwagi na silny efekt I-szego przejścia (niska dostępność biologicz-

na związku). Stosowana drogą parenteralną wykazuje działanie pośrednie sympatomime-

tyczne, to jest zwiększa uwalnianie zmagazynowanych katecholamin. Stąd jej zakres działa-

nia jest podobny do wywołanego NE. Ten efekt może ulec u pacjentów leczonych inhibitora-

mi MAO-A wyraźnemu nasileniu i być przyczyną znacznych wzrostów ciśnienia krwi.

U podstaw tego efektu leży zwiększenie dostępności biologicznej tyraminy i puli katecho-

lamin w magazynach neuronalnych. Pacjenci leczeni inhibitorami MAO muszą w sposób

dokładny unikać pokarmów zawierających tyraminę. Leki te bowiem wpływają wyraźnie

na dostępność biologiczną tyraminy, a za bardziej bezpieczne uważa się związki działające

swoiście na daną izoformę czy hamujące enzym odwracalnie (rozdz. 28, 30).

■FARMAKOLOGIA KLINICZNA SYMPATOMIMETYKÓW

Uzasadnienie do stosowania w terapii tych leków opiera się na wiedzy dotyczącej działania

fizjologicznego katecholamin w tkankach. O wyborze środka decyduje: selektywność wobec

określonego receptora (α, β₁ czy β₂), czas działania, droga podania. Leki te charakteryzują się

dużą siłą działania i mogą wywierać wyraźne efekty na różne narządy, a zwłaszcza na serce

i krążenie obwodowe. Stąd należy je ostrożnie stosować parenteralnie. Zamiast podawać lek

w danych dawkach, zaleca się ich określenie na podstawie dokładnego monitorowania reakcji

farmakologicznej, szczególnie, gdy jest stosowany drogą wlewu dożylnego. Pożądane jest

stosowanie dawek minimalnych, ale wywołujących efekt terapeutyczny. Działania niepożąda-

ne sympatomimetyków można zrozumieć w kontekście znanych ich efektów fizjologicznych.

Tabela 9-5. Pokarmy z dużą zawartość tyraminy lub innych leków sympatomimetycznych

Pokarm Zawartość tyraminy w przeciętnej porcji

Piwo Brak danych

Bób, fasola (fava) Niewielka (lecz zawierają dopaminę)

Ser naturalny lub długo dojrzewający Zero do 130 mg (Cheddar, Gruyere i Stilton,

szczególnie duża)

Wątróbka z kurczaka Zero do 9 mg

Czekolada Niewielka (lecz zawiera fenyloetyloaminę)

Kiełbasy fermentowane Zero do 74 mg

(np. salami, peperoni)

Wędzone lub marynowane ryby Zero do 198 mg

Ślimaki Brak danych

Wino (czerwone) Zero do 3 mg

Drożdże (np. drożdże browarnicze 2 do 68 mg

jako suplement diety)

Uwaga: U pacjentów stosujących nieodwracalne inhibitory MAO, 20-50 mg tyraminy

w posiłku może powodować zauważalny wzrost ciśnienia tętniczego (rozdz. 30, Leki przeciw-

depresyjne). Jedynie ser, kiełbasa, marynowane ryby i drożdże zawierają wystarczającą ilość

tyraminy, która może stanowić ryzyko dla pacjenta. Nie wyklucza to możliwości, że niektóre

inne pokarmy mogą zawierać tyraminę w ilości większej niż przeciętnej.

Zastosowania dotyczące układu sercowo-naczyniowego

A. STANY, W KTÓRYCH NALEŻY ZWIĘKSZYĆ PRZEPŁYW KRWI

LUB CIŚNIENIE

Przyczyny podciśnienia mogą być różne, np. spadek objętości krwi krążącej, zaburzenia ryt-

mu serca, schorzenia neurologiczne lub wypadki, działania niepożądane leków, w tym obni-

żających ciśnienie krwi czy infekcje. Nie wymaga ono zwykle intensywnego leczenia

w przypad-ku, gdy zachowana jest perfuzja mózgu, nerek czy serca. Prawidłowy schemat postępowania polega raczej na ułożeniu pacjenta oraz zapewnieniu mu odpowiedniej ilości płynów; czynności te należy podjąć zanim ustali się zasadniczą przyczynę podciśnienia

i rozpocznie odpowiednie ku temu leczenie. Stosowanie sympatomimetyków w stanach nagłych, niebędących bezpośrednim zagrożeniem życia, jedynie celem podwyższenia ciśnienia krwi, może nasilić istniejący stan chorobowy (patrz Toksyczność Leków Sympatomimetycznych). Leki te można stosować w nagłych stanach podciśnienia, ale dla utrzymania przepływu krwi przez naczynia mózgowe i wieńcowe. Stany te mogą być wynikiem ciężkiego krwotoku, uszkodzenia rdzenia kręgowego, oraz przedawkowania leków przeciwnadciśnieniowych, czy o działaniu depresyjnym na oun. Leczenie jest zwykle krótkotrwałe i sprowadza się do dożylnego stosowania odpowieniego płynu lub krwi. Dla uzyskania skurczu naczyń stosuje się wówczas agonistów receptora α o działaniu bezpośrednim, np. NE, fenylefryne, czy metoksaminę.

W przewlekłym podciśnieniu ortostatycznym stosuje się tradycyjnie efedrynę i to doustnie.

W schorzeniu tym, sympatomimetykiem z wyboru może okazać się midodryna, o ile dalsze

badania potwierdzą jej skuteczność i bezpieczeństwo przy długotrwałym stosowaniu.

Wstrząs jest złożonym, ostrym zespołem sercowo-naczyniowym, który powoduje kry-

tyczny spadek perfuzji ważnych dla życia tkanek, a także wiele innych efektów układowych.

Towarzyszy mu zwykle podciśnienie, zmieniony stan psychiczny, oliguria i kwasica metabo-

liczna. Nieleczony, przechodzi w stan nieodwracalny, kończący się śmiercią. Trzy główne mechanizmy odpowiedzialne za wstrząs to: hipowolemia, niewydolność serca i zmieniony opór naczyniowy. Terapia opiera się przede wszystkim na stosowaniu płynów i leczeniu schorzenia wywołującego ten stan. Skuteczność sympatomimetyków, mimo ich stosowania w każdej postaci wstrząsu, jest wątpliwa.

W większości postaci wstrząsu, występuje znacznego stopnia skurcz naczyń krwionośnych jako wynik pobudzenia układu współczulnego. Bardziej celowe mogą się więc okazać

starania zmierzające do redukcji, a nie zwiększenia oporu obwodowego, o ile ulega poprawie

perfuzja mózgowa, wieńcowa i nerkowa. Decyzję dotyczącą stosowania środka rozszerzają-

cego, czy kurczącego naczynia najlepiej podjąć na podstawie informacji o przyczynie wstrzą-

su (może ona wymagać inwazyjnego monitorowania).

Wstrząs kardiogenny wywołany zwykle masywnym zawałem serca, ma złą prognozę.

Wykorzystuje się wspomaganą mechanicznie perfuzję oraz przeprowadza się bezzwłocznie

zabieg operacyjny serca. Przy stosowaniu preparatów krwiozastępczych należy monitorować

w płucach kapilarne ciśnienie zaklinowania i inne parametry czynności serca. Stosuje się tu

leki działające inotropowo (+), a mianowicie dopaminę lub dobutaminę. W zakresie dawek

od małych do średnich, mogą zwiększać pojemność minutową serca, a w porównaniu z NE

działają słabiej kurcząco na naczynia obwodowe. Z kolei izoproterenol przyspiesza akcję ser-

ca i nasila jego pracę w stopniu większym niż dopamina, czy dobutamina. Szczegóły dotyczą-

ce wstrząsu wywołanego zawałem serca podano w rozdz. 13 i tabeli 13-14.

Niestety, chory może nie reagować na wymienione wyżej strategie terapeutyczne i wów-

czas istnieje duża pokusa wszczęcia terapii środkami kurczącymi naczynia w celu utrzy-

mania ciśnienia krwi na odpowiednim poziomie. Przepływ wieńcowy może ulec poprawie,

lecz kosztem zwiększonego zapotrzebowania serca na tlen i silniejszego skurczu naczyń za-

opatrujących narządy jamy brzusznej. Za cel terapii wstrząsu powinno się więc postawić

optymalizację przepływu tkankowego, a nie ciśnienia krwi.

B. Stany, w których przepływ miejscowy krwi powinien ulec redukcji

Zmniejszenie miejscowego, czy regionalnego przepływu krwi ma na celu: uzyskanie w chi-

rurgii hemostazy, redukcję dyfuzji z miejsca podania środka miejscowo-znieczulającego,

zmniejszenie obrzęku błon śluzowych. W każdym z tych przypadków konieczne jest pobu-

dzenie receptorów α, a wybór leku zależy od pożądanej aktualnie skuteczności maksymalnej,

czasu działania i drogi podania.

Skuteczna hemostaza przy użyciu środków farmakologicznych, często niezbędna w chirur-

gii twarzy, jamy ustnej czy nosogardzieli, wymaga leków o dużej skuteczności, które mogą

być podawane miejscowo i to w dużych stężeniach. Epinefrynę stosuje się zwykle miejsco-

wo w postaci tamponów donosowych (przy krwawieniu z nosa) lub nici nasączonej epinefryną (przy usuwaniu fragmentu dziąsła). Kokainę stosuje się wciąż w chirurgii nosogardzieli, ponieważ skupia w sobie działanie hemostatyczne i znieczulające miejscowo. Sporadycznie, celem maksymalizacji obu tych efektów jest podawana łącznie z epinefryną.

Łączenie agonisty α z niektórymi środkami miescowo znieczulającymi przedłuża znacznie

czas trwania znieczulenia nasiękowego i redukuje dawkę całkowitą anestetyku (prawdo-

podobnie również toksyczność). W takich przypadkach preferuje się epinefrynę w stężeniu

1:200000, ale można także stosować NE, fenylefrynę czy innych agonistów receptora α.

Nawet po miejscowym stosowaniu leku mogą wystąpić działania układowe na serce i naczy-

nia obwodowe.

Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej są agonistami α, które w gorączce sien-

nej, w mniejszym stopniu w chorobie przeziębieniowej zmniejszają obrzęk śluzówki i tym

sposobem poprawiają komfort pacjenta. Odpowiedzialnymi za te efekty są receptory α₁. Nie-

stety, następstwem ich podawania może być przekrwienie błony śluzowej (tzw. efekt z odbi-

cia), a częste stosowanie miejscowe wysokich stężeń tych leków może prowadzić do powsta-nia w błonie śluzowej zmian niedokrwiennych; są one wynikiem skurczu tętnic, który to efekt

może być wyrazem pobudzenia receptorów α₂. Np. fenylefryna, jako środek anemizujący,

jest często stosowana w postaci spreju do nosa. Stosowanie doustne efedryny czy jednego

z jej izomerów, pseuodefedryny, wydłuży czas działania, ale kosztem niższych stężeń w ślu-zówce, a zarazem silniejszego oddziaływania na serce i oun. Środkami stosowanymi miejscowo, o dłuższym czasie działania, są ksylometazolina i oksymetazolina. Większość leków anemizujących jest dostępna bez recepty.

C. Zastosowania kardiologiczne

Katecholaminy, typu izoproterenolu i epinefryny stosuje się w leczeniu doraźnym bloku cał-

kowitego serca i zatrzymania pracy serca. W tym ostatnim przypadku klinicznym przy-

datna jest epinefryna, ponieważ podczas resustytacji sercowo-oddechowej powoduje redystrybucję przepływu krwi do tętnic wieńcowych i mózgowych. W bloku serca, bezpieczniejsze i skuteczniejsze są rozruszniki elektroniczne; należy je wszczepić jak szybko to możliwe, jeśli istnieje jakiekolwiek ryzyko wystąpienia bloku, a szczególnie ciągłego lub wysokiego stopnia.

Niewydolność serca stanowi wskazanie do stosowanie środków działających inotropowo(+), takich jak dobutamina (rozdz. 13). Czynnikami ograniczającymi stosowanie katecholamin w tym schorzeniu jest rozwój tolerancji lub desensytyzacja.

Zastosowania w pulmonologii

Jednym z najważniejszych wskazań terapeutycznych do stosowania sympatomimetyków jest

astma. Zastosowanie to zostało opisane w rozdz. 20. Stosuje się leki nieselektywne (epinefry-

nę), selektywne β (izoproterenol) i selektyne β₂ (metaproterenol, terbutalinę, albuterol). Leki

niedziałające selektywnie na receptory β₂ są obecnie rzadko stosowane, a to z uwagi na wyż-

sze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych niż po lekach selektywnych.

Anafilaksja

Wstrząs anafilaktyczny i jemu podobne reakcje natychmiastowe, powstające przy udziale

przeciwciał Ig E (typu I), oddziaływują zarówno na układ oddechowy jak i sercowo-naczy-

niowy. Zespół objawów - skurcz oskrzeli, przekrwienie błony śluzowej, obrzęk naczynio-

ruchowy - zwykle szybko reaguje na parenteralne podanie epinefryny, w dawce 0.3-0.5 mg

(0.3-0.5 ml. roztworu epinefryny 1: 1000). Zalecanym sposobem podania mogą być iniekcje

domięśniowe, ponieważ u pacjentów z niedociśnieniem mało przewidywalny może okazać się

przepływ krwi przez skórę (a co za tym idzie układowe wchłanianie po zastosowaniu pod-skórnym). Dożylne podanie epinefryny może być konieczne u pacjentów z zaburzoną czynnością układu sercowo-naczyniowego. Duże doświadczenie eksperymentalne i kliniczne ze stosowaniem epinefryny w anafilaksji czyni ją w tym stanie lekiem z wyboru, a to z uwagi na fakt, że pobudza receptory α₁, β₁, β₂, a wszystkie one mogą odgrywać istotną rolę w odwracaniu procesów patofizjologicznych leżących u podstaw tego zaburzenia. Drugorzędne znaczenie w terapii stanów anafilaksji mają glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe (zarówno antagonisty receptorów H₁ jak i H₂).

Zastosowania okulistyczne

Fenylefryna jest skutecznym lekiem rozszerzającym źrenicę, stosowanym często przy badaniu

siatkówki. Działa anemizująco i jest również skutecznym środkiem w łagodnym przekrwieniu

na tle alergicznym i w świądzie spojówki. Sympatomimetyki stosowane jako krople do oczu,

są również przydatne w zespole Horner'a, a to dla zlokalizowania uszkodzenia nerwu.

Jaskra reaguje na różne leki sympatomimetyczne i leki hamujące układ współczulny

(rozdz. 10, leczenie jaskry). Epinefryna i jej prolek dipiwefryna są obecnie rzadko stosowane,

natomiast antagonisty receptora β stanowią jedną z najważniejszych grup leków w tym scho-

rzeniu. Apraklonidyna i brimonidyna są selektywnymi agonistami receptora α₂, obniżający-mi również ciśnienie wewnątrzgałkowe i zatwierdzonymi w leczeniu jaskry. Wciąż niejasny

pozostaje w tym schorzeniu mechanizm ich działania. Oprócz korzyści wynikających z obni-

żenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, pewną rolę może odgrywać bezpośrednie działanie

neuroprotekcyjne.

Zastosowania w schorzeniach układu moczo-płciowego

Selektywne leki β₂ rozkurczają ciężarną macicę. Dla hamowania przedwczesnego porodu

znajduje zastosowanie ritodryna, terbutalina i leki o podobnym działaniu. Celem terapii jest

opóźnienie porodu na taki okres, który zapewniłby odpowiednie dojrzewanie płodu.

Leki te mogą opóźniać poród o kilka dni. W tym to czasie można zastosować glikortyko-

steroidy, które zmniejszają ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddechowych u noworodka.

Meta-analiza wcześniejszych badań i randomizowane próby wykazują, że terapia agonista-

mi β₂ nie zmniejsza śmiertelności okołoporodowej, a wręcz może nasilać powikłania u matki.

Doustna terapia sympatomimetykami jest czasami wykorzystywana w nietrzymaniu mo-

czu na tle stresu. W tych przypadkach próbuje się stosować efedrynę i pseudoefedrynę.

Zastosowania wpływu na oun

Amfetaminy mają działanie poprawiające nastrój (euforyzujące), które przyczyniło się do

szerokiego nadużywania tego typu leków. Nasilają one stan czuwania, zmniejszają senność,

co manifestuje się poprawą koncentracji w wykonywaniu powtarzających czynności oraz

przyspieszeniem i desynchronizacją w zapisie EEG. Ten efekt znajduje zastosowanie w le-

czeniu narkolepsji. Modafanil, nowy substytut amfetaminy zatwierdzony do leczenia nar-

kolepsji, w porównaniu z amfetaminą charakteryzuje się mniejszą liczbą działań niepożąda-

nych (częste zmiany nastroju, bezsenność, możliwość nadużywania), kiedy to jest stosowany

w tym schorzeniu. W doświadczeniach na zwierzętach można łatwo wykazać jego działanie

hamujące na apetyt. U ludzi otyłych działanie takie obserwuje się na początku leczenia; nie

ma jednak dowodów czy wystąpi ono przy użyciu samych amfetamin stosowanych na dłuższą metę, a szczególnie w sytuacji, gdy terapia tymi lekami jest krótkotrwała. Ostatnim zastoso-

waniem sympatomimetyków aktywnych ośrodkowo jest ADHD u dzieci, który to zespół be-

hawioralny (słabo zdefiniowany, a zarazem przediagnozowany) przebiega z zaburzeniami

uwagi, zachowaniem hiperkinetycznym i problemami z nauką.

Dodatkowe zastosowania terapeutyczne

Podstawowym wskazaniem do stosowania agonisty receptora α₂ - klonidyny jest leczenie

nadciśnienia tętniczego (rozdz. 11). Okazała się ona również skuteczna w leczeniu biegunek

u chorych na cukrzycę z neuropatią wegetatywną z uwagi na fakt, że zwiększa wchłanianie z jelit soli i wody. Ponadto, klonidyna podczas leczenia odwykowego osłabia chęć zażywania narkotyków i alkoholu i może ułatwić zaprzestanie palenia tytoniu. Lek ten jest również stosowany w menopauzie, celem zmniejszenia uderzeń gorąca, a także doświadczalnie podczas znieczulenia ogólnego dla uzyskania większej stabilności hemodynamicznej. Deksmetonidynę wykorzystuje się na oddziałach intensywnej opieki medycznej dla wywołania sedacji.

TOKSYCZNOŚĆ LEKÓW SYMPATOMIMETYCZNYCH

Działania niepożądane agonistów receptora adrenergicznego wynikają głównie z nasilonego

efektu w układzie sercowo-naczyniowym i oun.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego polegają one na wyraźnych zwyżkach ciśnienia

krwi, prowadzących do wzrostu pracy serca, a następnie do jego niedotlenienia i niewydol-

ności. Objawy te występują przy dożylnych wlewach tych leków. Układowe podanie agonis-

tów receptora β może wywołać częstoskurcz zatokowy, a nawet ciężkie arytmie komorowe.

Sympatomimetyki, szczególnie gdy podane w postaci długotrwałych wlewów, mogą wywo-

łać uszkodzenie mięśnia sercowego. Specjalne środki ostrożności należy podjąć u pacjentów

w podeszłym wieku oraz z nadciśnieniem lub chorobą wieńcową. Przy stosowaniu parenteral-

nym, celem uniknięcia działań niepożądanych należy monitorować ciśnienie krwi.

Dla natychmiastowego odwrócenia działania niepożądanego sympatomimetyków można

zastosować swoistego antagonistę receptora adrenergicznego (rozdz 10).

Po stosowaniu amin katecholowych, czy leków typu fenylefryny rzadko obserwuje się

toksyczność ze strony oun. Amfetaminy, w średnich dawkach wywołują niepokój, drżenia,

bezsenność czy lęk, a w dużych stan paranoidalny. Kokaina może indukować drgawki, krwo-

tok mózgowy, zaburzenia rytmu lub zawał serca (szczegóły dotyczące terapii rozdz. 59).

---