Rehabilitacja w geriatrii

Sytuacja demograficzna

Okres przeżycia powyżej 60 lat

1848r - 3.4% 1931r—7.8% 1950r—8.5%

2005r---17% połowa xxi wieku---42%

Przyczyny zgonów

- styl życia

- degeneracja ustroju

W okresie ostatnich 30 lat umieralnośc obniża się z powodu

> poprawy funkcji krążenia

> spowolnienie procesów starzenia

> poprawa opieki zdrowotnej

>upowszechnienie zasad profilaktyki

Krzywa populacyjna przeżywalności

WSKAŹNIKI ZDROWIA PUBLICZNEGO

• Krzywa przeżycia będzie się przesuwała w prawo

• Zmniejszanie się okresu choro- by(kompresja chorobowości)

• Opieka szpitalna ¾ kosztów pozostałe to środowisko

• Opieka długoterminowa w europie do 2030 r wzrośnie o 20%

• Wzrost populacj >80 lat do 2050r o 10% a powyżej 60 lat o 13%

>brak profilaktyki geriatrycznej

• Brak badań okresowych( krew )

• Zanik więźi identyfikacyjnych

Formy opieki geriatrycznej

Wymogi who powinno być

• Na oddziałach stacjonarnych 20-25 łóżek

• Oddziały onkologiczne-20 łóżek

• Poradnie 1-2 etaty

• Formy opieki ( szpitale, oddziały dzienne,poradnie geriatryczne, opieka domowa,konsultacje środowiskowe)

Cele opieki

• Poprawa dostępu do placówek

• Zintensyfikowanie działan w promocji zdrowia i rehabilitacji geriatrycznej

• Zwiększenie dostępu do specjalistycznej kadry

• Szkolenie specjalistów- zespół geriatryczny ( 1500 pacjentów -

35 specjalistów- geriatrów

> wzrost kosztow opieki długotermi--

Nowej i środowiskowej do 1.5% pkb

• Osłabienie siły choróbcywilizacyjnych

( szczególnie chorób serca- przedłuża zycie- jednak rośnie wypadkowość)

• Korzystne zmiany stylu życia

• Poprawa stanu służby zdrowia

• Opracowanie standardów dla opieki geriatrycznej

• Profilaktyka-madycyna naprawcza- medycyna zachowawcza- 2/3 to pacjenci

Geriatryczni

OPIEKA GERIATRYCZNA

5- stopni opieki geriatrycznej

I. Opieka nieprofesjonalna( rodzina)

Ii. Opiekunka (opieka środowiskowa)-nieprofesjonalna

Iii. Opiekunka medyczna-profesjonalna

Iv. Opieka w domu opieki społecznej ( nadzór fizjoterapeuty, pielęgniarki)

V. Opieka medyczna- szpitalna- lekarz

Manifestacja neurologiczna

(gorączka, niedobor sodu hipoglikemia, hipoksemia,odwodnienie, hipercalcuria, anemia)

Testy diagnostyczne osób

Niepełnosprawnych

Wykonanie testów w grupie osób niedowidzących, niedosłyszących i z upośledzeniem umysłowym utrudnione ze względu na;

1. Niemożliwość wyegzekwowania

Wysiłku o maksymalnym osobniczo obciążeniu

2. Nadmierna stymulacja wegetatywna (tachykardia, hiperwentylacja)

3. Trudności z utrzymaniem właściwej metodyki wykonania testu( rytm

pracy, współpraca z badajacym itp.)

4. Niemożliwość ekstrapolacji

uzyskanych wyników

5. Utrudniony kontakt z badanym

np. Mobilizacja do

wykonania maksymalnego wysiłku

6. Nieprzewidywalne reakcje i

motywacje do wykonania próby

7. Obawy o cel wykonywanych

Badań co wpływa na

Stopień współpracy z badającym.

8. Czynniki fizjologiczne( zaburzenia

metaboliczne, rozchwianie stawowe, stopień

spastyczności mięśni, ruchy atetyczne,

artrozy, nieprawidłowe wzorce

ruchowe, schorzenia towarzyszące.)

Należy wykonać badania kliniczne ,określić zakres choroby i niepełnosprawności,

Wywiad-zwyczaje żywieniowe, rodzaj aktywności, warunki domowe i zawodowe) oraz;

Wydolność tlenowa i beztlenową, ekg wysiłkowe, siłę mięśni, skład ciała, zakres ruchomości, elastyczność,koordynację nerwowo- mięśniową, czas reakcji, motywację.

Zmiany fizjologiczne wraz z wiekiem.

Do30r życia---80 % lbm 20 % tk.tłuszczowa

70r życia --50 % lbm 50% tkankatłuszczowa

Po 60 roku życia

Hormon wzrostu przestaje

Być produkowany(gh)przysadka)

Powoduje:

• Wzrost metabolizmu i energetyki tkanek

• Wzrost ilości tkanki tłuszczowej o 15%

• Wzrost masy mięśni o 9%

• Poprawa elestyczności skóry

• Poprawa kostnienia, głównie kręgów co znaczaco ogranicza bóle kręgosłupa oraz zapobiega osteoporozie.

• Poprawa psychicznego samopoczucia i wzrost chęci do aktywności zyciowej.

Nie wpływa na ; stan układu nerwowego, narzady zmysłów, stan tkanki łacznej, stan więzadeł i torebek stawowych,

Zagrożenia przedawkowania

Może powstać: cukrzyca, artretyzm, nadciśnienie, zagrożenie zawału serca

Na przebieg fizjologicznych procesów starzenia mają duży wpływ:

-- predyspozycie morfologiczne

• struktura budowy układu nerwowego

• wpływy kulturowe

• sposób odżywiania

• aktywnośc fizyczna

• stres psychiczny i rodzaj pracy zawodowej

• predyspozycje genetyczne ( (rodziny długowieczne)

Opieka rehabilitacyjna

lekarz rehabilitant

fizjotrapeuta

terapeuta

zajęciowy

multydyscyplinarność

zespołu rehabilitacyjnego

psycholog

kliniczny

opiekun

socjalny pielęgniarka

Modele opieki geriatrycznej

1.osoby sprawne fizycznie i psychicznie do 65r. Życia

-bez polipatologii

2. Osoby starsze z polipatologiami wymagają

Opieki holistycznej z zaburzeniami psychoruchowymi

3. Osoby starsze z chorobami przewlekłymi do

Opieki paliatywnej ( objawy niewydolności ogólno-

Ustrojowej, otępienie.

4. Medycyna paliatywna obejmuje wszystkich

Pacjentów, u których wyczerpano metody leczenia klinicznego

Cel opieki geriatrycznej

Utrzymanie pacjenta jak najdłużej w domu

(mobilizacja zespołu wielodyscyplinarnego

opieka rodziny)

Pacjent przekazany do szpitala do końca życia

Opieka geriatryczna:

--skrócenia czasu w szpitalu

• Zalecenia rehabilitacji domowej

• Opieka specjalistyczna

• Szkolenie opiekunek

• Opracowania standardów

• Opieka środowiskowa

• >65r lekarz pierwszego kontaktu

• >75r lekarz geriatra

• 
  
  opieka geriatryczna

Tradycyjny zależny zintegrowany

od wieku

Wstępna brak oddział

Diagnoza oceny specjalny

Lekarz zdrowia ocena

Pierwszego brak kompleksowa

Kontatu systemu

opieki >75rżycia

Who- 1 geriatra na:

4 tys. Pacjentów > 75 r życia

10 tys. Pacjentow > 65r życia

Na 100 tys. Ludności

W polsce- 80; w.brytanii-800

w miemczech-1500

• Diagnostyka aparatu ruchu

• Zmiany potreningowe w aparacie ruchu

• układ mięśniowy

1.zmiany w tkance mięśniowej (morfologiczne, biochemiczne i fizjologiczne

2.wzrost kapilarnośći mięśni

3.wrost ilości mioglobiny, wkt, glukozy, glikogenu.

4.hipertrofia mięśni (białka, sole w obrębie miofibrylii)

5. Wzrost zawartośći i objętości

mitochondriów, wzrost pojemnośći tlenowej mięśni.

• 6. Aktywizacja włókien ftf oraz stf (w zależności od rodzaju wysiłku fizycznego)

• 7.wzrost siły, koordynacji, ilośći zaangażowanych jednostek motoryycznych, enzymów (insuliny, hgh) androgenów, tarczycy)

• 8.poprawa koordynacji mięśniowej

• 9.poprwa współczynnika pracy

użytecznej

• 10.przystosowanie mięśni do tolerancji wysokiego zakwaszenia miocytów

• układ kostny

• 1. Wzrost masy i mineralizacji kośći.

• 2. Zapobieganie osteoporozie

( szczególnie u kobiet-4%)

• 3. Wzrost ukrwienia stawów

• 4. Formowanie nići kolagenowych

• 5. Zgrubienie chrząstek stawowych

• 6. Wzmocnienie torebek stawowych

• 7. Wzrost metabolizmu kolagenu

• 8. Odkładanie się wapna

• 9. Zapobieganie łamliwości kości

diagnostyka aparatu ruchu
w niedługiej historii badań klinicznych aparatu ruchu człowieka wyodrębnić możemy kilka stosowanych różnych metod zmieniających się wraz z rozwojem techniki pomiarowej i wzbogacania aparaturowego tych pomiarów. Mówić tu zatem możemy o następujących procedurach badawczych:

diagnostyka fizjoterapeutyczna motoryki

• Motoskopia motografia

motometria

• motoskopia

• - polega na subiektywnej obserwacji ruchu, sposobu poruszania się pacjenta odbiegającego od normy

np. Chodu, czy innych form lokomocji

• Występowanie patologicznych przyruchów, zaburzenia koordynacji czynności ruchowych, patologiczne napięcia mięśni nie związane z daną czynnością motoryczną

• Badanie najprostsze

bez specjalistycznej aparatury

• Motografia-

• Metoda jakościowa , polegająca na bezpośredniej obserwacji ruchu obecnie bardzo zobiektywizowana dzięki rejestracji kamerą video, analizie komputerowej elementów chodu, wykorzystaniu platform tensometrycznych i czujników elektronicznych np. W obuwiu badanego pacjenta.

• Możliwość wielokrotnej analizy danej czynności ruchowej
  
  

• motometria -

• Metody oparte na ilościowej ocenie ruchu (szybkość lokomocji, siła, moc i wytrzymałość mięśni, zakres danego ruchu, frekwencja wykonywanych czynności, czas wykonywanych ruchów ,wydatek energetyczny, współczynnik pracy użytecznej i in)
  wszystkie te elementy ruchu przedstawione są w liczbach co umożliwia ich precyzyjną ocenę i wzajemne skorelowanie.
  

• w ramach tych ogólnie wspomnianych metod możemy mówić o
  ocenie kinematycznej ruchu obejmującej
  analizę rodzaju ruchu, jego zakresu i kierunek
  metodzie kinetycznej - analizującej siły,
  które wywołują dane zadania motoryczne.

• Najważniejszymi cechami biologicznymi charakteryzującymi pracę układu ruchu jest;

• 1. Siła mięśniowa,

• 2. Elastyczność mięśni i stawów

• 3. Koordynacja nerwowo- mięśniowa.

• Siłę mięśniowa charakteryzujemy jako ilość mocy jaką może wyzwolić mięśień lub grupa mięśni w pojedyńczym skurczu.

• zwiększanie się siły mięśniowej nie musi być nierozłącznie związane z hipertrofią tej tkanki obserwowaną podczas ćwiczeń.

• Metody pomiaru
  

• Przeważnie poprzez specjalne stanowiska i pozycje pomiarowe (siły - wybrane ćwiczenia testowe

Aparatura pomiarowa o charakterze uniwersalnym.

Praca mięśniowa wykonywana na urządzeniach

Np. Cykloergometry, ergometry ręczne )
rożne formy ćwiczeń

• Parametry mocy i siły
  ciężar maksymalny (siła) maksymalny

moment siły, moc maksymalna lub przemieszczenie liniowe średnia

(wartości absolutne lub względne)

lub czas ćwiczeń (moc pracy)

maksymalna siła skurczu mięśni wynosi od

30 do 80 n /cm 2 przekroju poprzecznego

Mięśnia i nie ma zasadniczego znaczenia

Jaki rodzaj włókien zaangażowanych

Jest do tego skurczu

• Typ i - włókna wolnokurczliwe

• Typ iix i iia- włókna szybkokurczliwe

siła mięśniowa osiąga najwyższe wartości

do 30 roku życia ( u kobiet o około

40 % mniejsze wartości tej cechy w porównaniu

z mężczyznami) po tym okresie obserwujemy systematyczny spadek wartości siły zarówno dynamicznej jak i statycznej związany ze zmianami w proporcjach tkankowych.

• Wraz z wiekiem postępuje stopniowy zanik masy mięśni szczególnie włókien szybkokurczliwych (typ ii ).

• Te stopniowe ograniczenia w

sile mięśni powodują postępujące osłabienie organizmu i ograniczają możliwości funkcjonalne pacjenta.

• W procesie rehabilitacji niezwykle ważnymi problemami w ocenie siły mięśniowej jest zagadnienie

występujących często atrofii mięśniowych spowodowanych długotrwałą hipokinezją często

towarzyszącą chorobie nie tylko aparatu ruchu lecz wielu innych schorzeń organicznych.

zmiany funkcji mięśni z powodu interwencji ortopedycznych

pomiaru siły mięśniowej leżą na pograniczu badań fizjologicznych ( moc i wydolność energetyczna mięśni, reakcje fizjologiczne podczas ruchu)
obserwacji biomechanicznych ( pomiary momentu siły mięśni w warunkach statycznych i dynamicznych)

w praktyce rehabilitacyjnej ze względu na konieczność prawie stałego monitorowania siły mięśni wykorzystujemy wspomniane powyżej skale oraz badania dynamometrii statycznej i dynamicznej.

Charakterystyka pomiaru siły mięśniowej jest nieco odmienna w badaniu podczas programu ćwiczeń oraz w warunkach laboratoryjnych. Dokonując pewnego porównania do badań w sporcie zasady te można określić następująco.

• Metody pomiaru siły mięśniowej

• Charakterystyka pomiarów siły mięsni w warunkach treningowych i laboratoryjnych.
  -------------------------------------

• Porównywane parametry

• warunki pomiaru

• Treningowe laboratoryjne
  zakres oceny
  kompleksowa (siła, moc, badanie wybiórcze
  technika wykonywanego ( siła i moc ruchu
  ruchu, jego zakres i siła maksymalnie izolowane)
  zaangażowane mięśnie
  przeważnie całego ciała wybrane pojedyńcze grupy
  lub duże grupy komple- mięśniowe( siła i moc) lub
  ksowo)np. Kończyn górnych duże grupy mięśni badane-
  i tułowia i kończyn dolnych.) Oddzielnie (np. Kończyn)
  
  

• Analiza funkcjonalna chodu
  

w ocenie funkcjonalnej aparatu ruchu osoby niepełnosprawnej najważniejszą czynnością motoryczną poddawaną analizie jest chód i inne sposoby lokomocji ( np., poruszanie się na wózku).

Konsekwencja wielu schorzeń i urazów jest często zaburzenie i znaczące ograniczenie funkcji lokomocyjnych co ma oczywiście ogromne znaczenie w życiu codziennym chorego (czynności samoobsługi) oraz aktywności rodzinnej, społecznej i
zawodowej.

Diagnostyka funkcjonalna w rehabilitacji i fizjoterapii
internationality classification of functioning in rehabilitation
disability and health
icf i icd

• system icf

• System icd- międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych

( international classification of diseases and related health problems)

• Rehabilitacja jest procesem, który pomaga danej osobie osiągnąć jak najpełniejszy potencjał fizyczny, psychologiczny, społeczny , zawodowy i edukacyjny, zgodny z jej fizjologicznymi lub anatomicznymi zaburzeniami, ograniczeniami środowiskowymi oraz pragnieniami i planami życiowymi

• Cele icf zgodnie z who

• Dostarczanie postaw naukowych, rozumie-

nia i studiowania zagadnień związanych ze zdrowiem oraz jego czynników.

• Ustalenie wspólnego języka opisującego zdrowie i stanów z nim związanych w celu komunikacji pomiędzy różnymi użytkownikami (opieka zdrowotna, naukowcy, administratorzy)

• Umożliwienie porównania danych z różnych krajów, dziedzin opieki zdrowotnej, danych z różnych okresów opieki fizjoterapeutycznej.

• Stworzenie schematu kodów dla systemów przetwarzania informacji dotyczącej zdrowia

Klasyfikacja icf

• Klasyfikacja funkcji organizmu

• Klasyfikacja struktur organizmu

• Klasyfikacja czynności i uczestnictwa

• Klasyfikacja czynników zewnętrznych

Klasyfikacja funkcji organizmu -icf

B 1- funkcje umysłowe

B 2- funkcje czuciowe i ból

B 3- głos i funkcje mowy

B 4- funkcja układów krążenia-oddechowego, hematologicznego, immunologicznego

B 5- funkcje układu pokarmowego, dokrewnego,

przemiany metaboliczne

B 6- funkcje układu moczowo-płciowego,

rozrodczego

B 7- funkcje układu nerwowego, mięśniowo

szkieletowego, praca aparatu ruchu

B 8- funkcje skóry oraz pokrewne ( b - body)

Kalsyfikacja struktur organizmu -icf

S 1 - struktura układu nerwowego

S 2 - oko, ucho i związane z nim struktury

S 3 - struktury biorące udział w powstawaniu

głosu i mówieniu

S 4 - struktury krążeniowo-oddechowe ,

immunologiczne

S 5 - struktury pokarmowe, dokrewne,

metaboliczne

S 6 - struktury moczowo-płciowe, rozrodcze

S 7 - struktury związane z ruchem

S 8 - skóra i związane z nią struktury

(s- structure)

klasyfikacja czynności

i uczestnictwa - icf

D- domain

D 1- uczenie i wykorzystywanie wiedzy

D 2- ogólne zadania i wymogi

D 3- komunikowanie się

D 4- ruchomość

D 5- samoobsługa

D 6- życie domowe

D 7- interakcje i związki międzyludzkie

D 8- główne dziedziny życia

D 9- życie w społeczności lokalnej

i pozaśrodowiskoej

Klasyfikcja czynników zewnętrznych- icf

E- external

E 1- produkty i technologia

E 2- środowisko naturalne, oraz

zmiany dokonane w nim przez

człowieka

E 3- wsparcie społeczne i związki

międzyludzkie

E 5- postawy i zachowania społeczne

E 6- służby, systemy i strategie

postępowania społecznego

Zakres zmian ciężkośći w klasyfikacji - icf

0 = brak problemu

1 = problem w stopniu łagodnym

2 = problem w stopniu umiarkowanym

3 = problem ciężki

4 = problem całkowity

8 = problemu nie określono

9 = problem nie dotyczy badanego

Zakres zmian w klasyfikacji struktur systemu - icf

0 = brak zmian w strukturze narządów

1 = całkowity brak

2 = częściowy brak

3 = występuje dodatkowa część w strukturze

4 = nieprawidłowe wymiary struktury

5 = brak ciągłości struktury

6 = pozycja struktury z odchyleniami od normy

7 = zmiany jakościowe struktury narządów

( nagromadzenie płynów)

8 = trudno kreślić strukturę

9 = nie dotyczy

Zastosowanie klasyfikacji icf

1. Poznanie celów zastosowania

narzędzi oceny

2. Wybór parametrów leczonych

3. Znalezienie narzędzi fizjoteraii

4. Określenie możliwości ich stosowania

5. Charakterystyka psychometryczna narzędzi

6. Ocena skuteczności ich

działania

Funkcja czynności uczestnictwo
struktura
uszkodzenie utrudnienia ograniczenia
zaburzenia zgodność zaangażowanie

czynniki zewnętrzne czynniki osobiste

biologiczne psychologiczne socjologiczne kliniczne ułatwiające /utrudniające

choroba - zaburzene

czynności życia codziennego
zdolność chodzenia
fukcje poznawcze
depresja, zmęczenie
równowaga
jakość życia

stopień ciężkości choroby choroba parkinsona

Jakość psychometryczna oceny

stosowność

Definicja:

>zgodność narzędzi z celem (zadaniem) fizjoterapii w

danym schorzeniu.

>zależna od określonego celu leczniczego i przeznaczenia pomiaru danej cechy

• rzetelność

Definicja:

Oznacza wewnętrzną zgodność oraz odtwarzalność wykorzystania narzedzi i uzyskanych pomiarów.

posługujemy się metodami statystycznymi

zgodność

Powtarzalnośc wyników w

Takich samych pomiarach

wrażliwość

Definicja:

>zdolnośc wykrywania istotnych zmian mierzonyc w czasie ( czułość na zmiany). Mierzona korelacją z innymi wskaźnikami

wykonalność

>wielkość wysiłku, obciążeń kosztów jakie ponosi personel fizjoterapeutyczny i osoba badana w wyniku stosowanych narzędzi pomiaru klinicznego

Diagnostyka fizjologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.

Potrzeba diagnostyki wysiłkowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:
- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,
- mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną
( 1 na 4 SCI osiąga parametry VO2 max. I inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji,

• W wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:
  - schorzenia krążenia,
  - hiperlipidemię,
  - insulinoodporność,
  - spadek siły i wytrzymałości mięśni,
  - otyłość brzuszną i cukrzycę.
  Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.

Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:
- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,
- 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.
Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL. 

Zgodnie z International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez Neurological Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:
- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,
- wzrasta wydzielanie katecholamin,
- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,
-  wzrasta TC, LDL-C a spada wartość HDL-C,
-  zaburzenia termoregulacyjne,
-  zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia.Jacols P, Nash M; ”Exercise recommendations for individuals with SCI”, Sports Med.34(11) 2004.

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF ( International Classification of Functioning) wg. Przedstawionego schematu:

Obciążenia wysiłkowe u pacjentów
z SCI nie powinny być stosowane jeśli:
-  Htc 25% poniżej normy,
-  Hb 8-10 g/Dl,
-  obniżone bps spoczynkowe o więcej niż 20 mmhg,
-  wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmhg
a bpd > 120 mmhg,
-  różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min.,
-  gorączka >37,7 ^o C,

• -  glikemia < 40 mg/dl lub >500 mg/dl,
  -  częstość oddechów > 30/min.,
  -  zaburzenia elektrolitowe,
  -  spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,
  -  choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie frakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne,
  - analiza działania stosowanych leków.

DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności.
1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)
STAN PO OKRESIE HIPOKINEZJI .
BMR MIERZONA W POZYCJI LEŻĄCEJ. KONIECZNE ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE, PRZYŁÓŻKOWE ZAPOBIEGAJĄCE NIEDOWŁADOM I ODLEŻYNOM. 2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)
POCZĄTKI REHABILITACJI SZPITALNEJ. ĆWICZENIA PRZYŁÓŻKOWE , WSPOMAGANA PIONIZACJA I KONTROLOWANA LOKOMOCJA W OBRĘBIE POKOJU.

• 4 MET (14 ml 02 \kg \ min )
  GRANICZNY POZIOM WYDOLNOŚCI UZYSKANY PODCZAS REHABILITACJI SZPITALNEJ POZWALAJĄCY OPUŚCIĆ

SZPITAL. AKTYWNOŚĆ REKREACYJNA,

PROSTE ĆWICZENIA USPRAWNIAJĄCE I OGÓLNOKONDYCYJNE.
6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min )
GRANICA MOŻLIWOŚCI WYDOLNOŚCIOWYCH PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH . PONIŻEJ TEGO PROGU MOGĄ WYSTĄPIĆ OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ,

DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA.

4 - 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)
PROGRAM REHABILITACJI DOMOWEJ Z OKRESOWĄ KONTROLĄ FIZJOTERAPEUTY. MOŻLIWOŚĆ PODJĘCIA PRACY
ZAWODOWEJ BEZ ZNACZĄCEJ
KOMPONENTY PRACY FIZYCZNEJ.

8 -10 MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min)
PEŁNE MOŻLIWOŚCI ADL I PRACY ZAWODOWEJ BEZ OBAW O NAWRÓT NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWEJ.
STAN WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ
POZWALAJĄCY NA UMIARKOWANY
WYSIŁEK FIZYCZNY.

• 10 -15 MET ( 35-52 ml O2\ kg \ min )
  NORMA WYSOKIEJ WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ. PACJENCI W PEŁNI WYDOLNI MOGĄCY PODEJMOWAĆ PROGRAM BARDZO INTENSYWNEJ REHABILITACJI FIZYCZNEJ. MOŻLIWOŚCI PROWADZENIA DZIAŁALNOŚĆI ZAWODOWEJ LUB REKREACYJNO-SPORTOWEJ O DUŻEJ KOMPONENCIE PRACY FIZYCZNEJ.

WARTOŚĆ VO2 max. Ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS)
kobiety mężczyźni
I NISKA < 5.4 <10.5 II< ŚREDNIA 5.4 - 16.2 10.5 - 21.9
III ŚREDNIA 16.7.1 - 27 22.0 - 33.4
IV > ŚREDNIEJ 27.2- 38.0 33.5 - 44.9
V WYSOKA > 38.0 >45.0

WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW
O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ
PARAMETR AKTYWNI NIEAKTYWNI
MOC PRACY(W) 97,1 61,7
CZAS WYS. Min 13,3 9,9
HR max (w 6min) 181 183
VO2 max l/min 2,24 1,56
VE max l/min 105,6 68,8

Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI

REAKCJA FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO
POCZĄTKOWY SPADEK MASY CIAŁA, POTEM WZROST I ZASTĘPOWANIE ATROFII MIEŚNI POPRZEZ ROZWÓJ TKANKI ŁĄCZNEJ, TŁUSZCZOWEJ I WODY
URAZ > Th-5 UPOŚLEDZA UNERWIENIE- SYMPATYCZNE I SKURCZ ŻYŁ GÓRNEJ CZEŚCI CIAŁA,
ZUŻYCIE W SPOCZYNKU V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min (n-3.5)
WZROST ILOŚCI WODY POZAKOMÓRKOWEJ.
SPADEK HDL-C RYZYKO CHD
UTRUDNIONY POWRÓT ŻYLNY

WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH PACJENTÓW Z SCI
PACJENCI Z C6 (TETRAPLEGIA) PORUSZAJĄ SIE WOLNIEJ:
---O 25% NIŻ PACJENCI Z C 7-8
---O 46% NIŻ CHORZY Z Th 2-8
---O 48% NIŻ PARAPLEGICY Z Th 10-L1
C6 (TETRAPLEGIA) SZYBKOŚĆ LOKOMOCJI STANOWI 50%(41 m / min) NORMY LOKOMOCYJNEJ PORUSZANIA SIĘ NA WÓZKU LUB ZDROWEGO CHODU.

• LOKOMOCJA W POZYCJI SPIONIZOWANEJ
  6-KROTNIE FIZJOLOGICZNIE
  CIĘŻSZA NIŻ JAZDA NA WÓZKU JEDNAK SKUTECZNIE POPRAWIA WYDOLNOŚĆ
  ---UŻYCIE WÓZKA PRZY WYDATKU ENERGETYCZNYM 11-14 ml O2 kg / min ZBLIŻONA DO NORMY CHODU OSOBY ZDROWEJ
  ( PRĘDKOŚĆ 70-80 m /min)
  --- SPOCZYNEK 3.5 ml O2 kg/min. - 1 MET
  ---W TRAKCIE TRENINGU PARAPLEGICY MOGĄ UZYSKAĆ WARTOŚĆ VO2 max.
  DO 1400 ml O2 / min.(norma 3000 ml)

DIAGNOSTYKA KLINICZNA 
1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.).
2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).

• 3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.
  

• 4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania pracy fizycznej.
  

• 5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).
  

• Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu na pozostałe badane parametry oraz ,że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu ich wydolności fizycznej.
  Dallmeijer A; Van der Woude L,” Healh related functional status in men with SCI; relationship with lesion level and endurance capacity”, Spinal Cord, 39 (11) 2001.

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. Osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „ secondary disabilities”. 
Mark S; Nash D,- Cardiovascular Fitness after Spinal Cord Injures.
Demos Medical Pub. Inc. 2003

W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach
po 6 paraplegików podczas treningu;
-1 godz., 3 x tyg. Przez 2 miesiące:
- z intensywnością 70-80 HR max. I 40-50 HR max.
Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.
De Grot P: Hjeltnes N i wsp. “ Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivityin early rehabilitation on spinal cord injury”,Spinal Cord, 41(12) 2003.
 

• Porównanie grupy paraplegików ( 5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg.

• Z intensywnością 65 % V02 max. Nie zmienił istotnie poziomy TG, tch, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.
  

• El-Sayed M; Younesian A.”Lipid profiles are influenced by arm cracing exercise and training with spinal cord injury” Spinal Cord 43(5) 2005.
  

Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji. Obserwowano:
- Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),
- Lower Extremity Motor Score (LEMS) -(0-10 m/sec).
Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.
Wirz M, van Hedel H I wsp. „ Musce force and gait performance: relationships after spinal cord injury” Arch.Phys.Med.Reh. 67(9) 2006.

Aktywność fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;
12 tyg. Ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie) spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.
Mukherjee G i wsp,- Physical fitness training for wheelchair ambulation by the arm crank propulation technique.
Clinical Rehabilitaion, 15 (2), 2001.

 

Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:
- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia
- wzrost HR i BP
- V02 max. Niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjnej
 Devillard X; Rimond D i wsp; “Effects of training programs for spinal cord injury”Ann.Readapt.Med.Phys. 5(6) 2007.
 

• Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez ( 3 x w tygodniu

• 30 min. Wysiłek przez 1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%,

• Wartość VO2 max.o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych. 
  Tordi N; Dugue B i WSP. „Interwal training program on the wheelchair for paraplegic subjects
  Spinal Cord ,39 (10) 2001.

Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na
4 podgrupy:
1. C 5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób.
2. C 6/7 niska tetraplegia - 9 osób.
3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób.
4. Paraplegia 11 osób.
Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.

PROBLEMY BADAWCZE Z ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W REHABILITACJI.
1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).
2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji. Wykorzystać w diagnostyce
bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie w diagnostyce wydolności w sporcie).

• 3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.

• 4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie -choroba.
  5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.
  

6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.
7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.
8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).

• 9. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak: wysoka aktywność - niskie v02max; wysoka aktywność fizyczna - schorzenia układu krążenia; wysoki LDL-C - brak CHD; nieodpowiednia dieta - niski poziom cholesterolu; poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości WPM.
  10. Obserwować zależności pomiędzy: długością życia a stanem wydolności; hipokinezja -wydolność; rodzaj choroby - stan wydolności; czas rehabilitacji - stopień wydolności.
  

ZESTAW TESTÓW DLA PACJENTÓW NEUROLOGICZNYCH

CLINICAL DECISION MAKING

• IN PHYSICAL THERAPY in SCI

• OCENA WSTĘPNA

• Informacja demograficzna

• Wywiad rodzinny

• Wywiad medyczny

• Wywiad psychosocjologiczny

• Dolegliwości zgłaszane przez

Pacjenta

STAN FUNKCJONALNY PACJENTA

> wpływ schorzenia na sposób życia

> stan umysłowy i emocjonalny> zakres zdolności komunikowania się z otoczeniem > kontakty interpersonalne

> możliwości usprawniania

> przyjmowane leki

> możliwości zaopatrzenia ortopedycznego

OCENA CZYNNOŚĆI MOTORYCZNYCH

• Zakresy ruchów w stawach

• Stan funkcjonalny połączeń stawowych

• Siła mięśniowa

• Zmiany napięcia mięśni

• Stopień porażenia mięsni

• Nieprawidłowe reakcje motoryczne

• Zakres wykonywania ruchów celowych

• Czucie bólu i jego nasilenie

• REAKCJE FIZJOLOGICZNE

• 1. Zmieniona reaktywność na bodźce zewnętrzne

• 2.kontrola czynności fizjologicznych

• 3.możliwości wykonywania czynności życiowych w tym zakres samoobsługi

• 4.badanie czucia

• 5. Ograniczenie funkcji oddechowych i krążeniowych zagrażających życiu chorego

• 6. Ograniczenia urologiczne grożące zakażeniem dróg moczowych i pęcherza

• 7. Zaburzenia termoregulacyjne i metaboliczne pogarszające wydolność pacjenta

REAKCJE FIZJOLOGICZNE

• Zakres spostrzegania i reakcji na zalecane usprawnianie

• Reakcje na ból

• Fizjologiczna kontrola postawy ciała

• Wydolność-reakcje krążeniowo-oddechowe

• Sposoby lokomocji w tym głównie chód

REAKCJE PSYCHOLOGICZNE

Zakres kontaktu psychicznego z pacjentem

• Sposób wypowiadania się o swoim stanie zdrowia, szansach wyleczenia

• Ocena sposobu leczenia i opieki szpitalnej

• Motywacja do podjęcia programu usprawniania

• Diagnostyka z zakresu psychologii klinicznej ( typ układu nerwowego)

• Odporność na zmęczenia

( psychonerwice zmęczeniowe)

DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA
CZYNNOŚĆ MÓZGU
mózg jest najlepiej ukrwionym narządem ( po sercu i nerce)
przepływ mózgowy;
800 ml/krwi/min
52 ml/tlenu/min
50-60 ml krwi na 100 gram tkanki mózgowej
100 ml krwi na 100 gram istoty szarej
17-20% ustrojowego zapotrzebowanie na tlen

• 
  WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO ZMNIEJSZA CBF

( CIŚNIENIE W NACZYNIACH MÓZGOWYCH ULEGA ZWIĘKSZENIU )

• WZROST LEPKOŚCI KRWI, KTÓRE UTRUDNIA PRZEPŁYW MÓZGOWY
  

• PRZEPŁYW MÓZGOWY NIE ULEGA OBNIŻENIU AŻ DO WARTOŚCI

RR 60 mmhg TWORZĄC SWOISTY MECHANIZM ADAPTACYJNY

• UWARUNKOWANIA PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO
  

• zmiany stężenia Pa CO2

• Wzrost stężenia co2 większy prepływ mózgowy
  spadek stężenia tlenu pao2
  zmiany stężenia jonów H+

• W kierunku kwasicy
  wzrost stężenia jonów K+
  wzrost stężenia adenozyny - przyspieszenie rozpadu ATP
  przekrwienie czynnościowe
  

ZABURZENIA PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO

• zmniejszone stężenia co2

• nieprawidłowe wypełnianie serca

• zaburzenia rytmu pracy serca

• nadciśnienie tętnicze -70% pacjentów

• niewydolność krążenia (CHD) wieńcowego u 30% pacjentów w trakcie leczenia i rehabilitacji

• W sąsiedztwie wylewu naczynia traca reaktywność na co2 i krew kieruje się do naczyyń poza obszarem uszkodzenia ( zjawisko podkradania krwi)

STREFA ZEWNĘTRZNA MÓZGU

• Spadek przepływu krwi poniżej

17 ml-100 g tkanki mózgowej/ min

Powoduje utratę przewodnictwa elektrycznego, zaburzenia obrazu ekg, zniesienie somatosensoryczności

STREFA WEWNĘTRZNA MÓZGU

• Spadek przepływu ponżiej

10 ml-100g-min uwalnia potas do przestrzeni zewnątrzkómrkowej i powoduje śmierć komórek mózgowych

• Poprawie czynności motorycznych towarzyszy zwiększony metabolizm tlenu komórek mózgu, które unerwiają dany segment ruchowy.

• Powrót aktywacji np. W niedowładnej kończynie powiązany jest ze wzrostem przepływu mózgowego i móżdzkowego

• 25% nie skrzyżowanych włókien ruchowych może wspomagać w odtwarzaniu ruchu po udarze mózgu drugiej pokuli i oddziaływuje ipsilateralnie ( nazywamy to plastycznością mózgu)

• Diagnostyka objawów zwiastujących i przemijających stan niedokrwienia mózgu

(mini-udar)-Transient Ischaemic Attack-TIA

• ISTNIEJE WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA

• Wywiad ADL ( styl życia)

• Papierosy, nadciśnienie

Przeżywalność zależy:

• Zakresu zaburzeń świadomości

• Wiek pacjenta *0,4

• Czy to kolejny udar

• Porażenie połowicze

• Schorzenia towarzyszące ( np. Zapalenie płuc)

WPŁYW WYLEWU NA WYDOLNOŚĆ OSOBNICZĄ

• spadek wydolności na skutek hipokinezji i ograniczenie funkcji mięśni

• pogarszanie współczynnika pracy użytecznej na skutek zaburzonej koordynacji ruchu

• Ważny wskaźnik postępów usprawniania

• zaburzenia krążenia obwodowego na skutek zmian pompy mięśniowej

• ograniczenia funkcji krążenia wieńcowego jako jedna z przyczyn powstania schorzenia

• stan psychiczny pacjenta

Powoduje utrudniony kontakt z fizjoterapeutą

Zaburzenia metabolizmu w ostrych stanach klinicznych

• Przewaga procesów katabolicznych

• Wzmożone wydzielanie katecholamin

• Zmniejszenia sekrecji insuliny i zmniejszona wrażliwość na jej działanie (insulinioporność)

• Zaburzenie ukrwienia tkanek

• Niewydolność krążenia obwodowego i centralnego

• Stany hipodynamiczne ( ograniczenie przemiany materii)

• Uszkodzenie toksyczne tkanek

• Niedokrwienie mięśni

• Wzrost kwasicy tkankowej

• Ujemny bilans azotowy

DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA
PACJENTÓW PO URAZACH RDZENIA KRĘGOWEGO

Epidemiologia
zachorowalność
leczenie
wydolność
usprawnianie
przykładowe testy eurologiczne

Urazy rdzenia kręgowego

• 45% - ma zaburzenia funkcji układu oddechowego

• 40%- ma zaburzenia funkcji układu krążenia

• 20% --umiera na skutek niewydolności krążenia

• 9% -- umiera na skutek niewydolności

• Układu oddechowego.

LECZENIE URAZÓW RDENIA

PERSPEKTYWY

1. Neuroprotekcja

2. Stymulacja wzrostu aksonalnego

3. Mostowanie

4. Ułatwienie transmisji aksonalnej

5. Ortotyka- bioelektryczna

6. Usprawnienie ruchowe

• 1. NEUROPROTEKCJA- wpływają na nią czynniki naczyniowe, hipoksja, wolne rodniki, demielinalizacja, uszkodzenie aksonów, aktywacja fagocydów

( leczenie farmakologiczne np.minocyklina, metyloredizolen)

• 2.STYMULACJA WZROSTU AKSONALNEGO- eliminacja czynników hamujących wzrost neuronu po urazie. Mielina hamuje wzrost i regenerację neuronu. Ten wzrost ograniczaj także ihibitor receptora NEP-1-40. Transplantacja makrofagów.

• 3.MOSTOWANIE- wykorzystanie nerwów obwodowych do przeszczepów (np. Udowych)

• - zastosowanie komórek Schwanna; zastosowanie komórek glejowych wszczepionych po tygodniu od urazu; zastosowanie tkanek płodowych pobranych przed mielinizacją; zastosowanie komórek macierzystych ( np. Szpikowych). Zabiegi te służą neuroregeneracji uszkodzonego rdzenia

• 4. UŁATWIENIE TRANSMISJI AKSJONALNEJ- dokonać możemy przez przeszczep ww. Komórek oraz farmakoterapię

( 4-aminopirydyna 4-AP). Zabiegi takie powinny poprawić funkcję neurologiczna.

• 5-6. ORTOTYKA BIOLEKTRYCZNA_ USPRAWNIENIE RUCHOWE.-

• - wykorzystujemy plastyczność układu nerwowego

Przez poprawę przewodnictwa synaptycznego;

• Remodelowanie rdzenia kręgowego;

• Zmiany kompensacyjne w obrębie nienaruszonych neuronów,

• Tworzenie nowych połączeń synaptycznych,

• Odtwarzanie utraconych wzorców ruchowych

• Uruchomienie generatora centralnego wzorca ruchów, który może wytworzyć nowy odruch (np. Lokomocji); istnieją ślady pamięciowe ruchu także w rdzeniu kręgowym

• Terapia naprawcza, stymulacja elektryczna, ocena funkcjonalna, farmakoterapia.

• DIAGNOSTYKA URAZÓW RDZENIA

WPŁYW URAZU RDZENIA NA FUNKCJE ODDECHOWE

• Z przebiegiem choroby osłabieniu ulega funkcja mięśni oddechowych i obserwujemy obniżenie parametrów oddechowych

• Niewydolność oddechowa (po problemach urologicznych) jest przyczyną przedwczesnych zgonów.

• Diagnozować spadek tych wskaźników

• Deficyt ruchowy wynikający z porażenia koreluje wysoko z parametrami spirometrycznymi

( np. Obniżona FEV1)

• Pozycja ciała wpływa na oddychanie

( najkorzystniej w pozycji leżącej)

• Zastosowania pasa brzusznego w tetraplegii powoduje obniżenia

TLC, ELC

• Restrykcje ( ograniczenia oddechowe) dominują.

• Chorzy mają większe kłopoty z wydechem

• >C4 - tylko oddychanie przeponą

• <C4 - mięśnie wydechowe

• 1.badania motoryczności (funkcja mięśni) w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego
  
  2. Badanie wydolności umożliwiajace planowanie obciążeń wysiłkowych.
  
  3.badanie sensoryczności (poziomu
  czucia, ocena ułożenia części ciała)
  

• 4.badanie refleksyjności w obrebie stóp i dłoni.

• Normy v02 max. Dla pacjentów po urazach rdzenia kręgowego

( ml 02 / kg / min)

Wydolność kobiety mężczyźni

• Niska < 5.4 <10.5 .

• < średniej 5.4-16.2 10.5-21.9 .

• średnia 16.3-27.1 22.0-33.4 .

• > średniej 27.2- 38.0 33.5-44.9 .

• Wysoka > 38.0 > 50.0 .

Klasyfikacja niepełnosprawnośći pacjentów neurologicznych-

• 1.Anatomiczno-medyczna - ocena wysokości

Uszkodzenia rdzenia, czynności fizjologiczne ,siła i

Stabilizacja mięśni, praca układów wegetatywnych

• 2. Funkcjonalna - ocena możliwości funkcjonalnych pracy mięśni, wykonanie określonych testów sprawności i wydolności

Fizycznej)

• KLINICZNA

• 3.Dynamiczna - ocena możliwości funkcjonalnych na podstawie

Skali ADL, IADL oraz wydatku energetycznego określonych

Czynności, pomiarów biomechanicznych i antropometrycznych

• 4.Statyczna - ocena możliwości pacjenta w stanach dużej hipokinezji (ćwiczenia izometryczne, zapobieganie odleżynom,

Stan napięcia mięśniowego)

ZALEŻNOŚĆ LOKOMOCJI I METABOLIZMU TLENU

• DYSTANS VO2max.

Km ml/kg/min POZIOM

• < 1.O <12 USZKODZENIA 1.0 - 1.4 13 - 17 RDZENIA

• 1.4 - 1.7 18 - 28 Th -1 r =0.80

1.7 - 2.0 29 - 35 TETRAPLEGIA r=0.54

> 2.0 > 36

ISTNIEJE WYŻSZA KORELACJA r=0.48 DO r=O.77 WRAZ Z WYDŁUŻANIEM PRZEJECHANEGO DYSTANSU

WYSIŁEK W REHABILITACJI SCI

W NORMIE WYSIŁEK STYMULUJE FUNKCJE KRĄŻENIA POPRZEZ 3 GŁÓWNE MECHANIZMY.

• STYMULACJĘ SYMPATYCZNĄ-CHRONOTROPIĘ (WZROST HR )

• INOTROPIĘ ( SIŁA SKURCZU)

• WZROST POWROTU ŻYLNEGO POPRZEZ WSPOMAGANIE POMPY MIĘŚNIOWEJ

• WZROST STĘŻENIA KATECHOLAMIN

• W WYSIŁKU REHABILITACYJNYM PACJENTÓW ZE SCI WSZYSTKIE

TE MECHANIZMY SĄ UPOŚLEDZONE.

• -- BRAK POMPY MIĘŚNIOWEJ

• -- UPOŚLEDZENIE POWROTU ŻYLNEGO

• -- ZALEGANIE KRWI W PORAŻONYM MIĘŚNIU

• -- OGRANICZONE PRZEWODNICTWO MIĘŚNIOWE

• -- PRZERWANY ŁUK ODRUCHOWY

• -- OGRANICZENIE PRACY MIĘŚNI ODDECHOWYCH

• -- BRAK KONTROLI KINESTETYCZNEJ

• -- BRAK NORM WYDOLNOŚCIOWYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH POZIOMÓW USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO

Wskaźniki fizjologiczne w teście wysiłkowym osób na wózkach aktywnych i mniej aktywnych ruchowo(15 badanych)

• Parametry Aktywni Nieaktywni

• Moc pracy [W] 97. L ± 6.3 61.7 ± 5.2

• Czas wysiłku [min] 13.3 ± 0.8 9.9 ± 0.5

• HR max [6 min] 181.7± 4 183.0 ± 3

• V02max L/min (STPD) 2.24 ± 0.41 1.56 ± 0.09

• VE l/min [BTPS] 105.6 ± 5.6 68.8 ± 4.1

• Analizując ogólne zastosowanie skal instrumentalnych możemy wyróżnić tutaj skale mające zastosowanie w określonych jednostkach chorobowych i związanych z nimi metodami rehabilitacji. Przykładem takiej skali w neurologii są skale Jacobsona i Newmana stosowane w fizjoterapii amerykańskiej. Starają się one określić stan funkcjonalny, emocjonalny i fizyczny pacjenta w oparciu o deklaracje osób badanych po urazach głowy.

W testach tych pacjent uzyskać może odpowiednią ilość punktów odpowiadając na pytania;

• Twierdząco- ( 4 pkt. )

• Czasami - ( 2 pkt ),

• Nie występuje- ( 0 pkt.).

• Wspomniane skale przedstawia poniższe zestawienie pytań.

• Skala funkcjonalna( 9 pytań )

• 1. Z powodu choroby masz problemy z wstawaniem z łóżka

• 2. Czy choroba ogranicza Twoje uczestnictwo w aktywności socjalnej (kino, życie towarzyskie itp.

• 3. Czy masz kłopoty z czytaniem ?

• 4. Czy unikasz przebywania na wysokości ?

• 5. Czy masz trudności z pracą domowa lub ogrodową

• 6. Czy masz problemy z obejściem domu w nocy ?

• 7. Czy choroba wpływa istotnie na Twoje obowiązki domowe i zawodowe. ?

• 8. Czy choroba ogranicza Twoje podróże służbowe i rekreacyjne ?

• 9. Czy choroba ogranicza Twoje zadania samoobsługi ?

• Skala emocjonalna ( 9 pytań )

• 1. Czy choroba powoduje frustrację ?

• 2. Czy obawiasz się opuścić sam swój dom ?

• 3. Czy tracisz pewność siebie w kontaktach z innymi ludźmi ?

• 4. Czy masz obawy, że ludzie sądzą, że jesteś pod wpływem leków

• 5. Czy masz kłopoty z koncentracją ?

• 6. Czy boisz się zostać w domu sam ?

• 7. Czy czujesz się osobą niepełnosprawną ?

• 8. Czy choroba wywołuje u Ciebie stres w kontaktach z rodziną i znajomymi ?

• 9. Czy masz depresję ?

• Skala fizyczna ( 7 pytań )

• 1.Czy patrzenie w górę pogłębia chorobę (powoduje zawroty głowy )?

• 2.Czy szybki ruch głową pogłębia zawroty ?

• 3.Czy zmiana pozycji w łóżku pogarsza Twój stan samopoczucia ?

• 4.Czy schodzenie z góry pogarsza stan i nasila zawroty głowy ?

• 5.Czy pochylanie się do przodu pogarsza Twój stan ?

• 6.Czy zwiększona aktywność ruchowa pogarsza Twoje samopoczucie ?

• 7.Czy szybko się męczysz w różnych czynnościach życia codziennego ?

Skale czynnościowe w rehabilitacji neurologicznej

kornofsky performance status scale

czynność % objawy kliniczne

• Zdolny do normalnej- bez dolegliwośći.

• Malnej aktywności- 100 bez objawów choroby-

nie wymaga opieki nieznaczne objawy

opieki. 90 chorobowe

• aktywność wymaga

• większego wysiłku 80 objawy choroby

• Niezdolny do

• Pracy. Pacjent 70 pacjent z nawracającymi

w domu zapewnia objawami choroby

• Samodzielność

• Wymaga pomocy

• Niezdolny do 60 występowanie okresowych

• Samodzielności nawrotów

niepełnosprawnośći

• wymaga znacznej

• Opieki i stałej kontroli

medycznej

• Niezdolny do

• Samoobsługi. 40 postęp choroby-

konieczna opieka- nasilanie niepełnosprawności-

szpitalna

0 - 30% konieczna opieka paliatywna aż do zgonu pacjenta

• scandinavian neurologicalstroke scale

punktacja prognostyczna

• 1.świadomość

-pełna ----- 6 pkt.

-podsypiający lecz

świadomy - --- 4

• -reaguje na polecenia lecz

• nie w pełni świadomy ----2

• 2.siła mięśni kończyny górnej

• -unosi kończ. Z prawidłową siłą ---6 pkt.

• -unosi z obniżoną siłą ----5

• -unosi przez zgięcie w st.łokciowym ----4

• -porusza nie pokona siły ciężkośći ---2

• -bezwład ---0

• 3.chód

• - przechodzi 5 m bez pomocy ----12 pkt

• -chodzi z pomocą sprzętu ortop. ---9

• -wymaga asekuracji w chodzie ---6

• -siada bez urządzeń pomocniczych ----3

• -obłożnie chory (wózek) ---0

• 4.mowa

• -prawidłowa ----10 pkt.

• -dobór słów ograniczony ---6

• -więcej niż potwierdzenie( nieade

• Kwatne) ale nie formułuje zdań ---3

• Brak mowy (jedynie ruchy głowy) ---0

skala mathew

• 1.stan psychiczny 2.nerwy czaszkowe

• Świadomość niedowidzenie

• -pełna- ----8 pkt połowicze

• -senny- -----6 brak ----3 pkt

• -przytępiony----4 nieznaczne ----2

• -stupor- -----2 umiarkowane---1

• -śpiączka- -----0 znaczne- ----0

• 3.czucie 4. Odruchy

• -prawidłowe ----3 pkt -prawidłowe---- 3pkt

• -niez. Zaburzone ---2 -patologiczne--2

• Zna.zaburzone ---1 -klonusy ----1

• -brak ( ból) ---0 -brak ----0

• 5. Siła mięśni określana oddzielnie

• -pełna siła ----5 pkt

• -ruch wbrew oporowi ----4

• -ruch wbrew sile ciężkości---3

• -ruch w odciążeniu ---2

• -ślad ruchu ---1

• -brak ruchu ---0

• 6. Wydolność lub skala niepełnosprawnośći

• -pełna ----28 pkt

• -nieznacznie ograniczona ---21

• Umiarkowanie ograniczona---14

• Ciężko ograniczona ---7 zgon—0

Współczesne trendy leczenia i diagnostyki bólu
 

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt chorych u lekarza. Jego leczenie stanowi olbrzymie obciążenie ekonomiczne /absencja chorobowa, inwalidztwo i inne świadczenia socjalne/ oraz społeczne wynikające z trudności adaptacji chorego do nowego, niezwykłego trybu życia związanego z bólem.

Ból jest problemem interdyscyplinarnym i według J.J. Bonica, twórcy tej dyscypliny, wymaga ogromnej wiedzy i doświadczenia przekraczającego możliwości jednej osoby /Bonica, 1990 r./.

W 1973 r. Powołano Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu z siedzibą w Seattle, USA, które zrzesza lekarzy i naukowców 54 dyscyplin nauk podstawowych i klinicznych z 98 krajów świata.

Sekcja Badania i Leczenia Bólu przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii powstaje w 1974 r. I przekształca się w Towarzystwo Badania Bólu w 1990 r. Będącą Polskim oddziałem T.B.B. /Polish Chapter of IASP/.

Pierwsza interdyscyplinarna Klinika Leczenia Bólu powstała w Seattle, USA w 1960 r. /Bonica, 1960/. W Polsce pierwszą Poradnię Leczenia Bólu zorganizowano w 1973 r. W Gliwicach /B. Rutkowski, 1973 r./.

Ból jest doznaniem subiektywnym, czuciowym /dolor - ból/. Według Komitetu Nazewnictwa Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest nieprzyjemnym zmysłowym i emocjonalnym odczuciem towarzyszącym istniejącemu lub potencjalnemu uszkodzeniu tkanki, bądź łączone z takim uszkodzeniem.

Ból ostry spełnia zazwyczaj rolę ochronną: ostrzega ustrój przed zadziałaniem czynnika uszkadzającego tkanki /uraz, choroba/. Wyzwala odruchową i behawioralną odpowiedź w celu ograniczenia do minimum skutków uszkodzenia.

Ból ostry fizjologiczny powstaje w wyniku działania bodźca powodującego doznania bólowe bez uszkodzenia tkanek. Taki ból pojawia się nagle i trwa zwykle tak długo jak długo trwa działanie bodźca wywołującego to doznanie /dotknięcie gorącego przedmiotu i odruchowe usunięcie z obszaru zagrożenia/.

Ból ostry kliniczny /normalny/ wywołany jest przez bodziec szkodliwy z uszkodzeniem tkanek. Jest bólem nocyceptorowym /od łacińskiego słowa nocere - szkodzić/. Związany z drażnieniem receptorów bólowych - nocyceptorów.

Ból ostry jest doznaniem każdego zdrowego człowieka, potrzebnym do rozpoznania otaczającego świata i odróżnienia czynników szkodliwych. Ból ostry wywołany jest znanym bodźcem zewnętrznym /oparzenia, odmrożenie, porażenie prądem itp./.

Ból ostry występujący w czasie uszkodzenia lub choroby inicjuje segmentarna, ponadsegmentarna odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego, która pozwala ustrojowi utrzymać homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego.

Reakcje dotyczą przede wszystkim zmian w krążeniu /przyśpieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost przepływu krwi w mózgu i mięśniach/ oraz oddychaniu /przyśpieszenie i pogłębienie oddechu/.

Reakcje te określane są mianem atawistycznych i mają za zadanie przystosowanie organizmu do „walki lub ucieczki”. Brak skutecznego uśmierzenia bólu może być przyczyną wielu powikłań i przekształcenie bólu ostrego w ból przewlekły.

Ból przewlekły powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych układu nocyceptorowego przez silne bodźce, jak uraz, choroba, które uszkadzają tkanki. Jest bólem który trwa dłużej niż 3 miesiące lub utrzymuje się po wygojeniu tkanek.

Ból patologiczny jest bólem niereceptorowym. Można w nim wyróżnić ból neuropatyczny oraz ból psychogenny, związany z procesem myślenia stanem emocjonalnym lub osobowością.
U chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego występują podobne mechanizmy powodujące obniżenie jakości życia, zaburzenie fizjologiczne, psychologiczne i społeczne.

Rola bólu przewlekłego w patologii ludzkiej nie jest jednoznaczna. Chory ocenia najwcześniej ból przewlekły jako zjawisko dokuczliwe, zbędne i nie potrzebne. Dla lekarza ból ten jest często cennym objawem diagnostycznym.
Usunięty zbyt wcześnie, przed dokonaniem rozpoznania, może prowadzić do przykrych następstw /np. Nie rozpoznany zawał serca lub choroba nowotworowa i inne/.

Długotrwały ból może także stać się przedmiotem manipulacji chorego. Chory działa wtedy świadomie lub nieświadomie w celu utrzymania stanu uprawniającego do uzyskania gratyfikacji uwarunkowanej sytuacją człowieka chorego /otrzymania zwolnienia z pracy, renta, atmosfera współczucia itp./.

Chory cierpiący na długotrwały ból znajduje się w sytuacji ambiwalentnej. Z jednej strony chce uwolnić się od cierpienia, a z drugiej zważywszy na gratyfikacje, nieświadomie lub w pełni świadomie, chcąc podtrzymać ból.
W wyniku takiej postawy zgłasza się o pomoc do lekarza a następnie w różny sposób manifestuje odmowę współpracy z lekarzem. Stwarza to duże trudności terapeutyczne.

Długotrwały ból powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych i jeżeli jest silny, prowadzi do zmian zarówno somatycznych /układu hormonalnego, metabolicznego/ jak i psychicznych /zmiana osobowości, psychiki/.

Psychologia bólu - psychiczna reakcja na ból jest nieodzownym atrybutem bólu przewlekłego. Reakcja ta jest zespołem przeróżnych doznań i zachowań człowieka. Jej obraz zależy od cech osobowości chorego i nadaje bólowi piętno indywidualności.

Ból staje się wyłącznie subiektywnym odczuciem i to tak dalece, że można uznać, iż każdy człowiek ma swój własny ból, o którym nie potrafi przekazać nikomu relacji w sposób obiektywny.

Uważa się powszechnie, że ból jest objawem zaburzeń fizycznych i psychicznych. Byłoby błędem widzieć podłoże strukturalne bólu tam gdzie go nie ma i podejmować leczenie choroby o podłożu psychologicznym metodami fizycznymi.
Rozumienie bólu jako zjawiska czysto psychologicznego może stać się przyczyną niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego np. W przypadkach nowotworów o skąpych objawach klinicznych.

Społeczne aspekty bólu są tak liczne i złożone jak chory który się z bólem zgłasza do lekarza. Zależą one głównie od osobowości człowieka.
W początkowym okresie bólu odbywa się adaptacja do nowego i niezwykłego trybu życia związanego z bólem. Wynikają stąd trudności we wzajemnych kontaktach w rodzinie, w miejscu pracy, ogólnie mówiąc w społeczeństwie.

Często pierwszą zauważalną zmianą o charakterze społecznym jest utrata sympatii ze strony rodziny, znajomych w zakładzie pracy. Często chory cierpiący z powodu bólu przewlekłego uważany jest w swoim środowisku za hipohondryka.

Brak akceptacji chorego cierpiącego w swoim środowisku prowadzić może do alkoholizmu a w skrajnych sytuacjach u chorych ze schorzeniami depresyjnymi - do samobójstwa.
Chory cierpiący oczekuje pomocy jak najszybciej, a jeżeli pomoc ta nie następuje szybko, a oczekiwana poprawa jest niewielka lub żadna, chory przeżywa rozczarowanie. Wynik leczenia zależy od umiejętności leczącego i uzyskane zaufanie przez chorego.

Zawsze należy traktować chorego podmiotowo, jako osobę, a nie jako zespół objawów chorobowych. Trzeba leczyć chorego w bólu /patient in pain/, a nie zwalczać u niego objawy choroby.

Leczenie bólu odbywa się zawsze w sposób w sposób skojarzony z jednoczesnym oddziaływaniem na sferę somatyczną i psychiczną. Często konieczna jest terapia socjologiczna.
Leczenie bólu przewlekłego jest długotrwałe stąd środki i sposoby leczenia powinny być mało toksyczne a jeszcze lepiej jeżeli mogą być stosowane przez samego chorego.

Schemat leczenia bólu

Leczenie przyczynowe. Jest podstawowym leczeniem w każdym rodzaju bólu bez względu na natężenie i czas jego trwania. Ból ostry kliniczny wywołany przez bodziec szkodliwy, jest sygnałem i zawsze wymaga leczenia przyczynowego. Kończy się zwykle z usunięciem przyczyny działania bodźca szkodliwego /operacja, silne analgetyki/.

Wzmacnianie mechanizmów fizjologicznych ma na celu wzmacnianie autogennych mechanizmów przeciwbólowych /akupunktura, elektrostymulacje, trening autogenny, sugestia, hipnoza, logoterapia/.

Ograniczenie percepcji bólu. Leczenie polega na stosowaniu środków farmakologicznych przeciwbólowych i uspokajających. Środki te powodują obniżenie percepcji bólu i ograniczają świadomość. Środki psychotropowe działają uspakajająco a w większych dawkach nasennie. Niesteroidowe środki przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki anestetyczne.

DIAGNOSTYKA I FIZJOTERAPIA W PREWENCJI BÓLÓW KRZYŻA

Prewencja - profilaktyka - promocja zdrowia

Raport WHO z 1993 r. Określa promocję zdrowia jako „działanie społeczne i polityczne na poziomie indywidualnym i zbiorowym, którego celem jest podniesienie stanu świadomości zdrowotnej społeczeństwa, krzewienie zdrowego stylu życia i tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu”.

Prewencja - profilaktyka - promocja zdrowia

Profilaktyka zdrowotna - działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie.

Wyróżnia się następujące fazy:

• Profilaktyka wczesna - utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia

• Profilaktyka pierwotna (I faza) - zapobieganie chorobom poprzez kontrolowanie czynników ryzyka

Profilaktyka zdrowotna c.d.

• Profilaktyka wtórna (II faza) - zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (przesiewowe badanie)

• Profilaktyka III fazy - zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań

Ból

Ból (łac. - dolor, gr. - algos, odyne) - wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. Nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem.

Ból c.d.

• Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. Receptorami bólowymi są nocyceptory.

• Odczucie bólu może wyzwolić każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. Silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.

Ból - diagnostyka

• Wizualna - najbardziej popularna jest tzw. Skala wzrokowo - analogowa (ang. Visual Analogue Score - VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.

Ból - ocena c.d.

• Werbalna - oceniająca ból w sposób opisowy. W skali tej chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty - ból nie do zniesienia.

• Numeryczna - oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.

Ból - klasyfikacja neurofizjologiczna

• Ból receptorowy - nocyceptywny - powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. Przez mediatory zapalne.

• Ból niereceptorowy - neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego. Typowym objawem jest allodynia, która określa nieprzyjemne doznania pacjenta przy dotykaniu przedmiotów (ból, pieczenie, parzenie).

Kręgosłup
składa się z dwóch części: przedkrzyżowej (prawdziwej) oraz krzyżowej (rzekomej).
W skład części prawdziwej wchodzą trzy odcinki kręgosłupa: szyjny (7 kręgów), piersiowy (12 kręgów) i lędźwiowy (5 kręgów). Część rzekoma zbudowana jest z kości krzyżowej (5 zrośniętych kręgów) i guzicznej (4-5 szczątkowych kręgów).

Kręgosłup

• Kręgosłup jest najbardziej istotnym składnikiem układu kostnego i stanowi oś szkieletu. Położony jest w linii pośrodkowej ciała będąc jego osią mechaniczną. Kręgosłup podpiera ciało, dźwiga jego ciężar, spełnia funkcję amortyzującą, ponadto jest ochroną dla rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.

Kręgosłup

Zbudowany jest z 33-34 kręgów, pomiędzy nimi znajdują się krążki międzykręgowe, elementami wzmacniającymi strukturami są różnego rodzaju więzadła. Połączenia międzykręgowe są stanowione są przez stawy międzykręgowe.

Kręgosłup - funkcje

• Ochrona rdzenia kręgowego

• Rola podporowa

• Funkcja amortyzacyjna

• Narząd ruchu

Bóle krzyża - klasyfikacja

Wyróżnia się 4 grupy bólów:

1. Ból receptorowy - najbardziej naturalny (fizjologiczny), odbierany jest przez receptory rozmieszczone na całym ciele: powierzchowny i głęboki

2. Ból przewodowy - bodziec działa bezpośrednio na nerwy lub drogi przewodzenia nerwowego. Wyróżnia się kilka typów: neuralgie, bóle korzeniowe, splotowe, kauzalgiczne oraz fantomowe

Bóle krzyża - klasyfikacja

3. Ból ośrodkowy - źródłem jest centralny układ nerwowy, występuje najczęściej w przypadku udarów

4. Ból czynnościowy (psychogenny) - bodźcem jest czynnik psychiczny, nie ma podłoża organicznego, jest najczęściej wyobrażeniem bólu, występuje często w psychonerwicach zmęczeniowych.

Bóle krzyża - klasyfikacja wg Wyke

Pierwotny ból krzyża - ból z mięśni, stawów, więzadeł, okostnej, z naczyń, opon.

Wtórny ból krzyża - uszkodzenia zwyrodnieniowe i kompresyjne.

Ból z przeniesienia - spowodowany unerwieniem segmentarnym.

Ból psychosomatyczny - powodowany niepokojem i obawą, histerią, symulacją.

Bóle krzyża - przyczyny

• Poważne uszkodzenia kręgosłupa wymagające natychmiastowej interwencji (złamania, guzy, osteoporoza)

• Uszkodzenie kręgosłupa przebiegające bez destrukcji kości z towarzyszącym deficytem neurologicznym (zespół ogona końskiego, neuropatie)

• Choroby reumatoidalne (RZS, ZZSK, dna moczanowa)

Bóle krzyża - przyczyny

• Uciskowe uszkodzenia struktur nerwowych (przepuklina krążka, stenoza kanału rdzenia, spondylolisteza)

• Uszkodzenie nocyceptywnych struktur kręgosłupa (krążek międzykręgowy, stawy, mięśnie przykręgowe i ścięgna, okostna)

• Zespoły bólowe wywołane czynnikami mechanicznymi (bóle mięśni, nieprawidłowy chód i postawa)

Bóle krzyża - przyczyny

• Zaburzenia związane z nadwrażliwością nerwowo-mięśniową - hiperalgezja (zespół mięśniowo-powięziowy)

• Czynniki psychosocjalne (lęk, depresja, czynniki psychosocjalne, kompensacja)

• Ból o nieznanej przyczynie

Rodzaje bólów krzyża

• Ból statyczno-mięśniowy - przeciążenie i rozciągnięcie struktur kręgosłupa

• Ból reflektoryczno-mięśniowy - odruchowe napięcie mięśni w następstwie podrażnienia korzeni nerwowych, procesu zapalnego lub nowotworu

Rodzaje bólów krzyża

• Ból oponowy - jest przewodzony przez gałęzie oponowe nerwów rdzeniowych (kanał, kręgowy, więzadło, opony rdzenia, okostna trzonu kręgu)

• Ból wegetatywny - jest to ból kauzalgiczny, powstający z wyniku podrażnienia włókien sympatycznych

Czynniki przyczyniające się do powstawania bóli krzyża

• Anomalie wrodzone i nowotwory

• Zmiany zwyrodnieniowe i stany zapalne

• Zakażenia i zaburzenia metaboliczne

• Bóle przeciążeniowe i pourazowe

• Przyczyny mechaniczne

• Zaburzenia naczyniowe

• Zaburzenia psychoneurotyczne oraz problemy socjalne

Bóle krzyża - postępowanie

1.Postępowanie lekarskie

2.Postępowanie fizjoterapeutyczne

3.Fizykoterapia

4.Kinezyterapia

5.Masaż

6.Metody kinezyterapeutyczne - terapia manualna

 

DEFINICJE TERMINOLOGICZNE

ORAZ JEDNOSTKI POMIAROWE

STOSUJEMY MIĘDZYNARODOWY SYSTEM MIAR—SI

1.WYDATEK ENERGII (E) MIERZONY W KCAL

KALORYMETRIA POŚREDNIA

WSPÓŁCZYNNIK PRACY UŻYTECZNEJ(e)

W (PRACA)

E = X 100

E (ENERGIA WYSIŁKU)-- E(SPOCZYNKU)

MET=3.5 ml tlenu /kg/min

1 kgm =1 kpm = 9.8 N 1N= 0.102 KGM

1 KCAL = 4.2 Kj 1J = m2 x kg x sec.

1 Wat = 6 kgm x min 1 litr 02 = 5 kcal

SUBSTANCJĘ MIERZYMY:

Mili(m)-103 ; mikro(M)-105;

Nano(n)-109

LA mg/100ml- mg% x 0.111 mm

Mol LA = 90.08 g n= 1.2mm/litr

Glukoza = mg% x 0.056 = mm

Mol=180g n = 80-120 mg%

Diagnostyka fizjoterapeutyczna w zespołach bólowych

• Diagnostyka fizoterapeutyczna w zesołach bólowych

• Diagnostyka bólu jest jednym z podstawowych zadań fizjoterapeuty wpisany w zakres jego zadań diagnostycznych i terapeutycznych przez who

• Bardzo mało informacji w podręcznikach rehabilitacji, fizjoterapii, fizjologii człowieka na temat zjawiska bólu, jego etiologii, podłoża fizjologicznego sposobów leczenia i zapobiegania.

• Studenci fizjoterapii i fizjoterapeuci nie mają możliwości poznania struktury i zjawiska bólu, choć mają zadanie wspomagać lekarza w zwalczaniu bólu.

• Podstawowa zasada usprawniania fizycznego to , ćwiczymy do „granicy bólu” dyplomowany fizjoterapeuta powinien znać kiedy ona występuje ,

• Znać pojęcie „progu bólowego” jaka jest jego natura kliniczna, jak mu zapobiegać i właściwie diagnozować.

• Fizjoterapeuta powinien rozróżnić bóle, które wynikają z programu ćwiczeń np. Bóle zakwaszonych nadmiernie mięśni od bóli, które wskazują na uszkodzenie tkanki i są absolutnym przeciwwskazaniem do podejmowania programu usprawniania fizycznego

• Bóle przewlekłe mogą stanowić podstawę trwałej niepełnosprawności i wymagają wyjątkowo troskliwego postępowania

• CRPS

• Dotyczy głównie bólów występujących w obrębie aparatu ruchu( kończyny) dlatego odnosi się w głównej mierze do pracy fizjoterapeuty i powinien być uwzględniony w programowaniu i prowadzeniu usprawniania

• Ból może występować w leczeniu i rehabilitacji każdego schorzenia, szczególnie w bardzo popularnej jednostce chorobowej jaką są bóle krzyża i niepełnosprawność z tym związana

• DIGNOSTYKA BÓLU

CECHĄ NOCYCEPTORÓW JEST NADWRAŻLIWOŚĆ (HIPERALGEZJA)

MECHANIZM PRZEKAZYWANIA CZUCIA BÓLU

• Uwalnianie z uszkodzonych tkanek histaminy, bradykinin, prostaglandyn które depolaryzują nagie włókna nerwowe wywołując serię impulsów bólowych we włóknach aferentnych

• Uwalnianie przez zakończenia nerwowe nocyceptorów aktywnych neuropeptydów

• Uwalnianie peptydów rozszerzających naczynia krwionośne ( substancja P) powodujących większy przepływ krwi i obrzęki

• Bodziec bólowy po wejściu do rogów tylnych

( aksony nocyceptywne)

• Rozpoczyna się ii część łuku oruchowego w obrębie rogów tylnych tzw. Substancji galaretowatej- substantia gelatinosa)

• Tu bodźce ulegają modulacj (opóźnieniu). Następuje zmiana wysokiej pobudliwości

( początek pobudzenia nocyceptywnego) na niską pobudliwość ii neuronu.

• Jest to mechanizm hamowania rdzeniowego tzw „ bramki kontrolnej” walla.

ten mechanizm osłabia czucie bólu.

• Rodzaj bólu zależy także od dróg nerwowych którymi jest przekazywany

1. Ostry, kłujący, dokładnie zlokalizowany-

Grube włókna A 6-30 m/sek.

2. Rozlany, bez dokładnej lokalizacji -

Włókna C 0.5-2m/sek.

• DIAGNOSTYKA BÓLU

BADAMY Z JAKIEJ TKANKI WYWODZI SIĘ BÓL

• Badanie tkanek

>NERWOWEJ

>STAWOW ( ZAKRES ZWYRODNIENIA)

>MIĘŚNIOWEJ ( ZAKRES NAPIĘCIA)

• TESTY

• -RUCHY ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA( ROTACJE PROSTOWANIE, SKŁONY, GRA STAWOWA,

JEŚLI W ZAKRESIE JAKIEGOŚ RUCHU NASTĘPUJE ZABLOKOWANIE I MOŻLIWOŚĆ DRAŻNIENIA ZAKOŃCZEŃ NERWOWYCH

NAJCZĘSTSZE DYSFUNKCJE ODCINKA SZYJNEGO

• Hipomobilność

( LECZENIE POPRZEZ MOBILIZACJĘ , STRECHING, MANIPULACJE

• Hipermobilność

• ( LECZNIE POPRZEZ STABILIZCJĘ, KONTROLA POZYCJI)

TESTY NEURODYNAMICZNE

• BADANIE ZAKRESU RUCHOMOŚCI I ADAPTACJA DO NAPIĘCIA

• ODPOWIEDNIE USTAWIENIE KOŃCZYN I RUCHY Z OPOREM ( PRONACJE, SUPINACJE, ROTACJE) I OBSERWACJA REAKCJI NARWOWYCH AŻ DO POCZĄTKU BÓLU

• TEST POZYTYWNY WÓWCZAS GDY POBUDZIMY NERW POPRZEZ( 5-8%) ZMIANY DŁUGOŚCI MIĘŚNIA WYWOŁUJE PODRAŻNIENIE I BÓL. URUCHAMIAMY ODCINKI SĄSIEDNIE DO SZYJNEGO. MOBILIZACJE UKŁADU NERWOWEGO

BADANIA STAWOWE

• - BADANIE OPORU NA KOŃCU BIERNEGO ZAKRESU RUCHU ( NP.ROTACJI)

• OPÓR KOŃCOWY FIZJOLOGICZNY I

• OPÓR MIĘŚNIOWY BARDZIEJ ELASTYCZNY

• OPÓR KOSTNO- STAWOWY SZTYWNY, TWARDY, KRÓTKI
  
  

• OPÓR KOŃCOWY PATOLOGICZNY

• - BĘDZIE DŁUŻSZY PRZY USZKODZONYM STAWIE, ROZLUŹNIENIE TOREBKI STAWOWEJ I WIĘZADEŁ

• BADANIE GRY STAWOWEJ

• BADANIE RUCHU ZGODNIE Z PŁASZCZYZNĄ NAPRAWY RUCHU ( TRAKCJE, KOMPRESJE, ŚLIZGI)

3 STOPNIE RUCHU

• I. -NIE ROZSUWA KOŚCI

• II.- KOŚCI PRZEMIESZCZAJĄ SIĘ DO ZATRZYMNIA ( OPORU)

• III.- ROZCIĄGANIE STRUKTUR STAWOWYCH (> 3 SEK POWINNO UTRWALAĆ RUCH)

FIZJOTERAPEUTYCZNE DZIAŁANIE PRZECIWBÓLOWE

• Mobilizacje trakcyjne hamujące przewodzenie bólu

• Poprawa trofiki tkanek

• Obniżanie aktywności układu współczulnego

• Wykonujemy uch w zakresie I i II stopnia

• Mobilizacja ślizgowa aby rozciągać torebkę stawową i przesuną elementy kostne ułatwiając ruch

• Zapobieganie zrostom

• Zapobieganie stanom zapalnym

• Testy oporów, palpacje, testy długości mięśni

• Streching, masaż poprzeczny do przebiegu włókien męśniowych

• Relaksacje, fizykoterapia

• Napięcie mięśnie może nie dawać odczuć bólowych, dopiero rozciąganie mięśnia i palpacje pozwoli zlokalizować ból

DIAGNOSTYKA W FIZJOTERAPII

OBEJMUJE NASTĘPUJĄCE

ZESTAWY BADAŃ;

• > Ocena wydolności pacjenta

• > ocena siły mięśni

• > ocena lokomocji

• > zakresy ruchów i koordynacja ruchowa

• > badanie zjawiska bólu

• >badanie czynności samoobsługi

DIAGNOSTYKA BÓLU
(BÓL)

OSTRY PODOSTRY PRZEWLEKŁY

BÓL 2-tyg Z PRZERWAMI MIESIĄCE
STAŁY ( NOC, CZYNNOŚĆ )

CECHY BÓLU PRZEWLEKŁEGO

NIEADEKWATNY DO ZMIAN TKANKOWYCH

NASILONE USZKADZANIE TKANEK

BÓL CZĘSTO WIĘKSZY OD ROZMIARU USZKODZONYCH TKANEK ( PROMIENIOWANIE-

BÓL-ZAWAŁOWY)

BODZIEC WYWOŁUJE BÓL LECZ NIE

NISZCZY TKANKI ( ALODYNIA)

MOŻE BYĆ POCHODZENIA PSYCHOGENNEGO

PROMIENIOWANIE BÓLU CZĘSTĄ PRZYCZYNĄ POMYŁEK DIAGNOSTYCZNYCH (np. W ZAWALE SERCA)

8 KRYTERIÓW BÓLU PRZEWLEKŁEGO

• 1. CZAS TRWANIA POWYŻEJ 6 MIESIĘCY

• 2. DRAMATYZACJA- STANY EMOCJONALNE, AFEKTACJA

• 3. DYLEMAT DIAGNOSTYCZNY-EKSTENSYWNE

BADANIA BEZ WYRAŹNEJ DIAGNOZY

• 4. NADUŻYWANIE LEKÓW, UZALEŻNIENIA

• 5. ZALEŻNOŚĆ OD LEKARZA, FIZJOTERAPEUTY,

ORAZ DOMAGANIE SIĘ OPIEKI

• 6. DEPRESJA, HIPOCHONDRIA, HISTERIA,

SŁABE NASTAWIENIE DO RADZENIA SOBIE

ZE STRESEM, TRUDNOŚCIAMI ŻYCIOWYMI

• 7. BEZCZYNNOŚĆ POWODUJĄCA BÓL WTÓRNY

• 8. DYSFUNKCJA SPOŁECZNA, UCZUCIE ODRZUCENIA, BRAK AKTYWNOŚCI ŻYCIOWEJ

Katz R,”Impairment and disability rating in low back pain” Phys& Rehabilitation Medicine 2000,12

BÓL

PORANNY DZIENNY NOCNY

REUMATO- ZWYRODNIENIOWY ZESPOŁY

IDALNY KORZENI

SPONDYLOZY NIEWYDOLNOŚĆ KRĘGOSŁUPA

MIĘŚNI, STAWÓW

KOSTNIAKI

BÓLE MIĘŚNIOWE

MOGĄ POJAWIAĆ SIĘ PODCZAS ĆWICZEŃ REHABILITACYJNYCH

• BRAK TLENU, NAGROMADZENIE KWASU MLEKOWEGO LUB MOCZOWEGO I PRODUKTÓW PRZEMIANY MATERII.

• ZMIANY CIŚNIENIA HYDROSTATYCZNEGO W TKANCE MIĘŚNIOWEJ

• USZKODZENIE STRUKTURY WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH ( MIOGLOBINA W MOCZU)

• ROZBICIE STRUKTURY TKANKI ŁĄCZNEJ (WZROST HISTAMINY, PROSTAGLANDYN)

• ZABURZENIA HOMEOSTAZY WAPNIOWEJ

• BÓLE

Neurologiczny, neuropatyczny

Uszkodzenie nerwów czuciowych -nerwów lędzwiowo- krzyżowych

( zaburzenia przewodnictwa nerwowego w ich obrębie, ograniczenia przekazywania

Bodźców nerwowych do tkanek okołoprzykręgosłupowych

• Oponowy

Spowodowany unerwieniem tylko części przedniej opony rdzenia.

Spowodowany złamaniami trzonów, przemieszczaniem się jądra miażdzystego

Uciskiem na oponę przednią

Zapaleniami opony

• Inwolucyjny ( starczy)

• Spowodowany użyciem struktur tkankowych aparatu ruchu

• Osłabieniem mięśni okołokręgosłupowych

• Arteriosklerozą naczyń doprowadzajacych ( zaburzeniami krążenia)

• Bóle z przeniesienia, psychosomatyczne, czynnościowe

BÓL BIO-PSYCHOGENNY
ostry ( przy złamaniach)
nawrotowy (ostry)- nerwobóle
z choroba nowotworową
przewlekły- nie związany z chorobą

• Patogenaza bólu

• Pierwotny Wtórny

Uszkodzenie na skutek innego

Tkanek medycznego

Oddziaływania

Np.chemioterapii

MODEL NEUROPSYCHIATRYCZNY

W ocenie bólu- brak lub niewielka zależność pomiędzy odczuwanym bólem a doznanym urazem lub chorobą

1. Nocyceptywny ( somatyczny)

( ból pourazowy w drogach neuroanatomicznych w wyniku uszkodzenia kanki

2. Neurogenny ( ośrodowy)

( ból wywołany samorzutnym pobudzeniem układu nerwowego bez szkodliwego bodźca)

3. Psychogenny

( spowodowany zaburzeniami psychiatrycznymi bez podłoża nocyceptywnego lub neurogennego, bez uszkodzenia tkanek.

• Znoszenie czucia bólu

• blokowanie przewodnictwa eferentnego unerwienia

Współczulnego

( sympatektomia operacyjna)

• Nerwy sympatyczne wywołują skurcze naczyń (np. Głęboki wdech powinien powodować odruchowy skurcz naczyń )

(po sympatykotektomii taki skurcz

Przy wdechu nie następuje )

• Techniki blokownia aktywności współczulnej (sympatykolityczność)

• Injekcja środka znieczulającego miejscowe zwoje współczulne wysyłające impulsy do zajętej bólem części ciała

• Podawanie leków ( bretylium, rezerpiny) dożylnie blokując wydzielanie norepinefryny na zakończeniach zazwojowych unerwiających obszar bólu kończynowego

• Sympatektomia operacyjna

TRUDNOŚCI ZE DIAGNOZOWANIEM BÓLU

• Ból to często subiektywne odczucie

• Oceniamy jako reakcję osobniczą

Całego organizmu a nie określonego

Narządu lub części ciała

• Trudno precyzyjnie określić stopień nasilenia

( jak zmęczenie, osłabienie mięśni)

• Niekontrolowany wpływ czynników psychogennych

• Trudno określić w jakim zakresie powoduje niepełnosprawność

• Różnorodność pochodzenia i wzajemne przenikanie się przyczyn

( neurogennych, psychogennych, narządowych, tkankowych)

CRPS- Complex Regional Pain Syndrom

(Złożony wieloobjawowy miejscowy

Zespół bólowy będący następstwem

Urazu lub uszkodzenia nerwów

Pojawiający się regionalnie

Lub ogólnoustrojowo)

Dotyczy głównie aparatu ruchu

Typ I- wywołany odruchową dystrofią współczulną wywołaną urazem (np. Złamaniem)

Typ II- wywołany uszkodzeniem nerwu

( kauzalgia), często objawy

Występują poza obszarem

Unerwianym przez uszkodzony nerw

W obu typach CRPS objawy diagnostyczne przedmiotowe i podmiotowe

Mogą być podobne

Badanie kliniczne i lekarskie oraz fizjoterapeutyczne:

• Radiologiczne

• Scyntygraficzne

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Elektromiografia

• Termometria

• Przepływy naczyniowe (doplerowskie)

• Farmakoterapia

• Metoda TENS ( przezskórna stymulacja elektryczna)

• CRPS - znacząco upośledza funkcje ruchowe

DIAGNOSTYKA CRPS

• Występowanie obrzęków

• Zmiany potliwości skóry ( nadmierne)

• Zmiany ciepłoty skóry

• Zmiany zabarwienia skóry (atrofia skóry)

• Ograniczenia ruchomości w stawie

• Osłabienie siły mięśni

• Zaburzenia wykonywania niewielkich ruchów

• Sztywność stawowa i drżenie stawowe

• Dystonia

• Zmiany przepływu w naczyniach skórnych

Baron R.-” Diagnostic tools and Evidence Base

Treatment of Complex Regional Pain Syndrome”

Rehabilitacja Medyczna 2006;3.

Psychoterapia Rehabilitacja Interwencja
radzenie sobie Fizjoterapia Zwalczanie
z bólem- Terapia bólu( blokada
copping zajęciowa współczulna)

Po ustąpieniu bólu spoczynkowego rozpoczynamy zabiegi fizjoterapeutyczne
wg schematu:
Ćwiczenia bierne czynne ćwiczenia izometryczne czynny trening izotoniczny próby odtworzenia całkowitego wzorca ruchowego

CRPS

Leczenie

• FIZJOTERAPEUTYCZNE POSTĘPOWANIE W STANACH BÓLOWYCH

• RODZAJ BÓLU FIZJOTERAPIA

Intensywny Unieruchomienie

W spoczynku Fizjoterapia strony

I podczas ruchów przeciwnej ciała

Blokada współczulna.

Umiarkowany Fizjoterapia do progu

Tylko pod bólowego

Wpływem ruchu ćwiczenia bierne

Izometryczne

Łagodny Intensywna terapia

Brak w spoczynku terapia zajęciowa

I podczas ruchu ćwiczenia izotoniczne

• Fizjoterapia zmniejsza dolegliwości bólowe szczególnie w początkowym okresie jego powstawania i przy większych możliwościach motorycznych

Pacjenta

• Leczenie i fizjoterapia nie może wywoływać bólu w ostrych stanach CRPS,przy bólu w spoczynku, przy bólu podczas ruchu nie można

Stosować czynnej terapii bowiem możemy pogorszyć stan chorego

• W takich stanach bólowych stosujemy zabiegi po przeciwnej stronie ciała i wdrażamy metody leczenia bólu

( leki, metody depresyjne)

• Konieczny w takich sytuacjach kontakt z lekarzem

• Fizjoterapeuta powinien rozpoznać tzw. Próg bólowy

• BÓLE KRZYŻA( 139 stawów)

80% w wieku starczym

1-2 osoby /1000 leczenie operacyjne

ogromne koszty społeczne

Przyczyny dolegliwości:

• Dehydratacje

• Tyłoprzemieszczenie krążka międzykręgowego

• Kręgozmyk

• Stenoza kanału kręgowego

• Stenozy kanałów korzeniowych

• Zastój w układzie żylnym rdzenia

• Przeciążenia stawowo-mięśniowe, schorzenia innych narządów, emocjonalne, idiopatyczne

• Choroba krążka międzykręgowego

• Nowotwory

• Tętniaki aorty

• Zapalenie trzustki

• Zaburzenia funkcji układu moczowego

• Choroby jelita grubego

• Ratikulopatie cukrzycowe

• Osteoporozy

• Przepukliny

• DIAGNOSTYKA

WYWIAD

Określić neurastenię

Obserwacja chodu, sylwetki, ustawienia głowy, napięcie i drętwienie mięśni

Zaburzenia pracy układu moczowego, jelita grubego, bólów nocnych, utrata wagi > 5 kg /na 6 miesięcy

Stan psychiczny pacjenta

Próby symulowania, renty, zwolnienia

Oceniać wypowiedzi pacjenta i je notować

Dziak A.” Diagnostyka zespołów bólowych kręgosłupa”. Medicina Sportiva. 2007

• Badanie elektrodiagnostyczne

( przewodnictwa nerwowego, elektromiografii igłowej, badanie czucia)

Badanie dodatkowe

Biochemiczne

( enzymy, aldozy, dehydrogenaza mleczanowa, fosfokinaza kreatynowa, wskazujące na rozpad tkanki mięśniowej

Funkcja nerek, tolerancja glukozy PSA ( antygen sterczowy)

• BADANIE NEUROLOGICZNE I ORTOPEDYCZNE

• Odruchy ścięgnowe ( nadmiernie żywe, niekontrolowane)

• Czynność mięśni (mimika, lokomocja i zdolność chodu na palcach i piętach, czynność samoobsługi, odruchy, napięcie mięśni przy pełnym ich rozluźnieniu)

• Czucie skórne

• DIAGNOSTYKA FIZJOTERAPEUTYCZNA BÓLÓW KRZYŻA

• Obrona mięśniowa ( nieprawidłowa biomechanika krzyżowo-biodrowa,

Przyruchy, napięcia mięśni)

• Utrata odruchów

• Obecność objawów napinania mięśni

• Zmniejszone obwody kończyny-atrofie mięśniowe)

• Elektrodiagnoza tkankowa

• Obrazowanie radiologiczne

• Utrata kontroli pęcherza, jelita grubego

OCENA FIZJOTERAPEUTYCZNA

• Zdiagnozowanie i określenie nasilenia zaburzenia

• Określenie przyczynowości występowania dolegliwości bólowych

• Ustalenie czy przeprowadzono niezbędne badania

• Zastosowanie dodatkowych testów

• Ustalenie czy nastąpiła poprawa czynnościowa

• Określenie stopnia uszkodzenia tkanki

• Ustalenie przyczyn uszkodzenia

• Określenie zakresu ograniczeń czynnościowych

• Właściwe zdianozowanie i ograniczenie bólu różnymi

metodami podczas leczenia i rehabilitacji ( farmakoterapią , fizykoterapią, psychoterapią )

ma zasadniczy wpływ na ograniczenie niepełnosprawności i możliwości powrotu do życia rodzinnego i zawodowego pacjenta

98% pacjentów z przewlekłymi bólami kręgosłupa mało depresje, stany lękowe, uzależnienia lekowe

• Main. Ch i wsp. „ disability, incapacity and rehabilitation

for pain patients „

Rehabilitacja medyczna 2007. Nr 1.

Droga impulsacji bólowej

1 - neuron- receptor- zwój rdzeniowy

2- neuron - neurony rogów tylnych rdzenia kręgowego

3- neuron - droga rdzeniowo-wzgórzowa do jąder brzuszno -tylno bocznych i przyśrodkowych.

4- neuron- pola czuciowe kory mózgu

( zakręt zaśrodkowy, wieczko ciemieniowo-czołowe)

Drogi neswoiste znoszone w narkozie bowiem one doprowadzają czucie do kory mózgu

znoszenie czucia bólu

1. Farmakologiczne

( blokada przewodzenia).

2. Chirurgiczne

( przcięcie drogi czucia bólu)-

chordotomia

Pozostawiamy jedynie czucie dotyku i temperatury przewodzone przez inne drogi (pęczek smukły i klinowaty)

badanie czucia bólu

Bodziec minimalny czucia bólu (progowy x 2)

Siła bodzca termicznego ( lampa)

Badanie przeczulicy skóry ułatwia

Określenie schorzenia narządu.

Metoda hardyiego lampa 1000 wat-

Bodźiec 3 sek- stała odległość od skóry.

Unerwienie metameryczne

( skóra i narządy wewnętrzne unerwiane

Są przez nerwy z danego segmentu

rdzenia kręgowego.

hamowanie czucia bólu

1. Hamowanie czucia bólu w rogach tylnych rdzenia kręgowego poprzez uruchamianie mechanizmu tzw. „bramki kontrolnej”- teoria walla , czyli hamowanie presynaptyczne na granicy neuronu 1 i 2

2. Hamowanie wzgórzowe na granicy 2 i 3 neuronu. Dlatego uszkodzenie wzgórza ułatwia przewodzenie bodźców bólowych ( tzw. Zespół wzgórzowy)

Osteoporoza
diagnostyka-profilaktyka i rehabilitacja

kości tworzą w ciele człowieka szkielet. Jest on mechaniczną podporą całego ciała, do którego przyczepiają się mięśnie. Pełni także funkcję osłaniającą narządy wewnętrzne oraz gromadzącą 99% wapnia, 88% fosforu i 50% magnezu zawartego w całym organizmie.

Proces wzrostu, dojrzewania i starzenia się dotyczy także

Układu kostnego. „zmiany zachodzące w układzie kostnym

Pozwalają podzielić je na trzy okresu:

• Szybkiej budowy szkieletu,

• Dojrzewania układu kostnego i osiągania maksymalnej, szczytowej masy kostnej,

• Ubytku (zaniku) tkanki kostnej.”²

szczytową masę kostną człowiek osiąga około 30 roku życia,z czego prawie 95% tworzy się do zakończenia okresu pokwitania

(ok. 15-17 roku życia - dziewczęta,17-19 chłopcy).

Diagnostyka osteoporozy oparta na pomiarach masy kostnej:

• Norma - bmd nieobniżona o więcej niż 1 sd w stosunku do szczytowej masy kostnej u młodych zdrowych kobiet.

• Osteopenia - mała masa kostna, bmd obniżona o 1,0 - 2,5 sd poniżej szczytowej masy kostnej. Nie powoduje charakterystycznych dolegliwości.

• Osteoporoza - bmd obniżona o więcej niż 2,5 sd poniżej szczytowej masy kostnej. Przebiegająca bez złamań. Występują przewlekłe bóle kostne o różnej lokalizacji, nasilające się w pozycji siedzącej i stojącej.

• Osteoporoza zaawansowana - jawna klinicznie. Bmd jest obniżona o więcej niż 2,5 sd poniżej szczytowej masy kostnej. Manifestuje się złamaniami.

Podział typów osteoporozy:

- miejscowe

- uogólnione

- pierwotna

- idiopatyczna

- inwolucyjna

- typ i - osteoporoza pomenopauzalna

- typ ii - osteoporoza starcza

- wtórna

Objawy choroby:

• Zwiększenie napięcia mięśni przykręgosłupowych,

• Dyskomfort przy staniu i siedzeniu,

• Zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie (głównie zgięcie),

• Spowolniały chód,

• Bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu.

Często pierwszymi objawami, z którymi chory zgłasza się do lekarza są:

• Ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego (nawet w spoczynku),

• Znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej,

• Znaczne obniżenie wzrostu.

nierzadko pierwszym symptomem choroby są

Złamania, które często powstają w miejscach

Typowych dla osteoporozy pod wpływem

Niewielkiego upadku. Są to:

• Część bliższa kości udowej (szyjka i krętarz),

• Nasada dalsza kości promieniowej

(tzw. Złamanie colesa),

• Nasada dalsza kości ramiennej,

• Żebra,

• Trzony kręgów.

Czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy:

• Wiek - zaawansowany,

• Płeć - żeńska,

• Grupa etniczna - jasna karnacja skóry,

• Czynniki genetyczne - predyspozycje rodzinne,

• Klimakterium,

• Budowa ciała - wątła, niska masa ciała,

• Inne choroby - endokrynologiczne, przewodu pokarmowego, nerek, tkanki łącznej, choroby układowe,

• Mała aktywność fizyczna,

• Niewłaściwa dieta - niedostateczne spożycie wapnia, niska podaż wit. D, nadmiar białka zwierzęcego,

• Używki - alkohol, papierosy, kawa.

Nieinwazyjne metody diagnostyki osteoporozy

Najczęściej wykonywanymi badaniami

Pozwalającymi ocenić aktualny stan szkieletu i

Ilościowo określić gęstość kości są:

• Badanie densytometryczne,

• Badanie radiologiczne,

• Ilościowa tomografia komputerowa,

• Badanie ultrasonograficzne,

• Biochemiczne markery przebudowy tkanki kostnej.

Profilaktyka

zalecenia profilaktyczne są różne, dostosowane do

Grupy wiekowej. W okresie dojrzewania i budowy

Maksymalnej masy kostnej największe znaczenie ma

Odpowiednia dieta bogata w wapń i także odpowiednie

Ćwiczenia fizyczne. W okresie menopauzalnym działania

Te należy uzupełnić hormonalną terapią zastępczą lub w

Przypadku przeciwwskazań w terapię z zastosowaniem

Kalcytoniny lub biofosforanów.

profilaktyka u osób starszych opiera się na

Prowadzeniu higienicznego trybu życia, opartego na

Diecie bogatej w wapń i witaminę d oraz odpowiedniej

Aktywności fizycznej prawidłowo obciążającej aparat

Ruchu.

postępowanie profilaktyczne polega także na

Eliminowaniu czynników ryzyka. Dotyczy to

Przede wszystkim:

• Siedzącego trybu życia i długiego unieruchomienia,

• Picia alkoholu i palenia papierosów,

• Nieprawidłowości w odżywianiu się,

• Długotrwałych zaburzeń miesiączkowania u kobiet oraz hipogonadyzm obu płci.

• Zmiany formy leczenia i dawek leków: kortykoidowych, przeciwpadaczkowych itp.,

• Zaburzeń jelitowego wchłaniania wapnia, witaminy d3, fosforanów.

trzy ostatnie czynniki ryzyka powinny być

Prowadzone pod ścisłą kontrolą lekarza.

Leczenie farmakologiczne

• Hormonalna terapia zastępcza,

• Selektywne modulatory receptorów estrogenowych,

• Kalcytoniny,

• Biofosforany,

• Preparaty fluoru,

• Sterydy anaboliczne,

• Triazydy,

• Ipriflawon,

• Stront.

Aktywność fizyczna

stosowanie regularnych odpowiednio

Dobranych ćwiczeń fizycznych przyczynia się do

Wzrostu masy kostnej nawet o 6,1%. Osoby

Stosujące codzienną aktywność fizyczną

Posiadają większą masę kostną niż osoby o

„statycznym” trybie życia.

usprawnianie pacjentów z osteoporozą nie

Należy do łatwych zadań. Układając optymalny

Plan rehabilitacji należy pamiętać o zasadach

Stosowania ćwiczeń, takich jak:

• Specyficzność,

• Przeciążenie,

• Odwracalność,

• Wartości początkowe,

• Zmniejszający się efekt.

fizjoterapia osób dotkniętych osteoporozą

Powinna mieć charakter kompleksowy. W

Związku z tym powinna zawierać następujące

Rodzaje ćwiczeń:

• Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy ze szczególnym uwzględnieniem mięśni prostowników kręgosłupa.

Ćwiczenie ochronne dla kręgosłupa,„aktywnie przeciwko osteoporozie” dr jolanta ignaszewska-kühbauch

• Ćwiczenia wzmacniające kości.

Przykład ćwiczenia z obciążeniem ciężarem własnym ,„aktywnie przeciwko osteoporozie” dr jolanta ignaszewska-kühbauch

• Ćwiczenia poprawiające równowagę.

„aktywnie przeciwko osteoporozie” dr jolanta ignaszewska-kühbauch

• Ćwiczenia ogólnousprawniające.

ww.fitness.yoyo.pl

• Ćwiczenia oddechowe.

Www.pro-active.com.pl

Zapobieganie upadkom

ćwiczenia fizyczne poprawiają koordynację

Ruchową i masę mięśniową zmniejszając ryzyko

Upadków. Osoby z osteoporozą powinny zadbać,

By ich dom oraz miejsca, w których często

Przebywają stały się bardziej bezpieczne.

upadki osób z osteoporozą niosą ze sobą

Zagrożenie - złamania kości.

poniższe wskazówki pomogą wyeliminować wiele

Zagrożeń.

• Małe luźno leżące dywaniki/chodniki mające tendencję do fałdowań lub zawijania się należy przymocować do podłogi, bądź usunąć.

• Podczas obecności małych dzieci należy zwrócić uwagę na obecność zabawek porozrzucanych na podłodze.

• Zwierzęta domowe także stanowią zagrożenie należy uważać by nie podchodziły pod nogi.

• Kable aparatów telefonicznych i wszelkich urządzeń elektrycznych powinny przebiegać wzdłuż ścian.

• Schody powinny być zawsze dobrze oświetlone. Należy schodzić ostrożnie trzymając się poręczy.

• W łazience dobrym rozwiązaniem są maty antypoślizgowe w wannie, kabinie prysznicowej oraz na podłodze. Dodatkowo można zamocować uchwyty i drążki nad wanną. Ułatwią one wychodzenie z wanny, ograniczając tym samym możliwość utraty równowagi.

• Obuwie o antypoślizgowej podeszwie.

Problemy badawcze z zakresu fizjologii wysiłku w rehabilitacji.

1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku)

2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji.

3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, płci

4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający zdrowie - choroba.

5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą adl i iadl.

6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność.

7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia wydolność.

8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prog­nozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi).

9. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak: wysoka aktywność - niskie v02max;

Wysoka aktywność -schorzenia układu krążenia; wysoki ldl - brak chd; nieodpowiednia dieta - niski choles­terol; poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości współczynnika pracy mechanicznej.

10. Obserwować zależności pomiędzy: długością życia a stanem wydolności; hipokinezja -wydolność; rodzaj choroby - stan wydolności; czas rehabilitacji - stopień wydolności.

Diagnostyka wybranych schorzeń-
schorzenia reumatoidalne


reumatoidalne- zesztyw- choroby
zapalenie stawów nienia zwyrod-
stawów nieniowe
kręgosłupa stawów
100-j.ch miogenne
1% pop. Neurogenne

• Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną godzinę utrzymująca się powyżej 6 tygodni

• Obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej 6 tygodni

• Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych utrzymujący się przez 6 tygodni lub dłużej

• Symetryczny obrzęk stawów

5. Zmiany morfologiczne i radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów

6. Obecność guzków reumatoidalnych

Ocena wydolności czynnościowej chorego

Stopień I - pełna wydolność czynnościowa

Stopień II - wydolność, która pozwala na wykonywanie zwykłych czynności pomimo pewnych trudności spowodowanych bólem oraz ograniczeniem ruchów w jednym lub kilku stawach

Stopień III - wydolność czynnościowa znacznie ograniczona lub wystarczająca do wykonania niektórych prostych czynności. Chorzy wymagają stałej opieki innych osób

Stopień IV - chory unieruchomiony w łóżku lub wózku inwalidzkim i zależny od stałej opieki

Zimerman - Górska A „Reumatologia kliniczna” PZWL W-wa 2008r.

UTRUDNIONA DIAGNOSTYKA I REHABILITACJA ZE WZGLĘDU NA RÓŻNE OBJAWY I NASILENIE CHOROBY

• Proces choroby ma charakter postępujący

• Dysfunkcja aparatu ruchu

• Zlokalizowana wielogniskowo

• Częste remisje schorzenia

• Chorobom towarzyszy ból

• Schorzenia jednego stawu (s. Kolanowy) przenoszone na sąsiedni (s. Biodrowy)

• Słabnie z czasem akceptacja kalectwa

• podstawową zasadą badania chorych jest zawsze szczegółowe badanie lekarskie. Należy zebrać pełny, dokładny wywiad i przeprowadzić ogólne badanie internistyczne.

• Są to badania przedmiotowe ogólne (objawy towarzyszące chorobom tkanki łącznej) i szczegółowe, oraz badania przedmiotowe układu ruchu ( badanie stawów, mięśni, proporcji tkankowych).

• przeprowadza się również badania laboratoryjne. Bada się np. Szybkość opadania krwinek czerwonych (odczyn biernackiego ob), skład morfologiczny krwi, badanie biochemiczne, czy też badanie płynu stawowego.

• integralną częścią diagnostyki jest badanie radiologiczne. Zaliczamy tu badanie rentgenowskie, scyntygrafia izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia, metoda rezonansu magnetycznego (mri).

zakres diagnostyki

• 1- testy punktowe- określające precyzję ruchów

• 2- badanie zakresu ruchów do stanów bólu-obciążenie stawu

• 3- zakres przeprostów, odwodzenia, przywodzenia, zgięcia, wyprostu

• 4- zakres występowania bólu

• 5- stan morfologiczny tkanek i stawów ( opuchlizny)

Postępowanie fizjoterapeutyczne

• Określenie stopnia deformacji i im zpobieganie

• Leczenie zastanych deformacji

• Wprowadzanie najbardziej skutecznych metod kompensacji powstałych dysfunkcji

• Poprawa metod sterowania ruchem

• Deformacja ruchowa-> >kompensacja motoryczna

osteoporoza

• Wywiad- zwyczaje żyweniowe, uwarunkowania rodzinne

• badania kliniczne - stan aparatu ruchu- gęstość kości

• Badania laboratoryjne-

• Krew, mocz, wapń , fosfór- fosfataza zasadowa

• Wydalanie dobowe

• Stosowane leki i zakres aktywności motorycznych

• Badania obrazowe

• Radiogramy kręgosłupa- obraz najwyraźniejszy gdy ubytki kostne sięgają

30-50%

• Badania densometryczne

• Stan gęstości kości (bmd)- absorbcjometria rengenowska

wynik porównujemy z wzorcem osoby młodej < 2.5 t ( t- score)

w jednostkach odchylenia standardowego lub %

• Badania morfomeryczne

• > histochemiczne

• > gospodarki mineralnej

• > markerów kostnych

• > poziomu hydroksyproliny

• ( zakres absorpcji kości)

mózgowe porażenie dziecięce
skale czynnościowe pkt. Skala apgar
9-10 -stan dobry
7-8 -dziecko zmęczone porodem
funkcja oddechowa, hr
4-7 - zamartwica, zabarwienie
inne skóry,
napięcie mięśni
średniego stopnia
1-3 - stan ciężki-reakcje
obronne, martwica

skala russa ( amerykańska)

• Objawy patofizjologiczne - spastyczność, atetoza, ataksja, drżenia, atonia, postacie mieszane

• Topograficzne- monoplegia , paraplegia, hemiplegia, tetraplegia

• Etiologiczne- w okresie przed; około

i poporodowym

• Funkcjonalne- bez ograniczeń czynności, brak lub średnia czynność ruchowa

• Lecznicze- dziecko nie wymaga leczenia; nieznaczne zaaparatowanie i leczenie; pełne leczenie i opieka; długotrwała hospitalizacja

diagnostyka wad postawy
-postawą nazywamy indywidualne zmiany swobodnego układu ciała ludzkiego czego wyrazem jest osobnicza sylwetka
metody bezpośrednie
-pomiar fotokinetyczny
(diody luminoscencyjne, zdjęcia, zapis elektroniczny
-pomiar sferosomatomeryczne
posturometry, antropometry w celu przestrzennego odtwarzania
punktów ciała

metody pośrednie
metoda mory
cieniowej, odbiciowej i projekcyjnej
( ocena kształtów, wymiarów, i krzywizn ciała na zasadzie dyfrakcji promieni świetlnych i rekonstrukcji ich odbicia)
metody termowizyjne
rejestracja promieniowania podczerwonego emitowanego przez organizm człowieka.

• badania chodu

• Chód; fizjologiczny; kołyszący, bujający

Patologie

• Chód z rotacją wewnętrzną zewnętrzna

• Chód kaczkowaty( biodrowy), utykanie

brak stabilazatorów miednicy

• Chód koguci (uszkodzenie nerwu strzałkowego-uniesienie stopy)

• Chód piętowy-uszkodzenie achillesa

• Chód koszący- po udarze mózgu

badania dodatkowe

• wykluczanie jednostek chorobowych

o podobnych objawach

• problemy z diagnozą przy użyciu

wielu stosowanych metod

• diagnostyka trudnych przypadków

( schorzenia rozwojowe,

reumatoidalne, neurologiczne )

• powstające zrosty kostne i martwice

• kontrola dynamiki chodu

• dokumentacja procesu powrotu fizjologicznej lokomocji (odpowiedzialność zawodowa)

badania diagnostyczne
1.problemy posturalne
w wieku rozwojowym w warunkach patologicznych, to pierwsze
widoczne symptomy ograniczeń
funkcjonalnych pojawiają się
właśnie w sferze postawy.
Podłoże tych ograniczeń bywa różne.

• dzieci- wady wrodzone aparatu ruchu np. Mpdz- rozwija się nieprawidłowy mechanizm antygrawitacyjny i patologiczna motoryka.
  osoby starsze, w przypadku dysfunkcji nabytych w wyniku urazu lub choroby. Najkorzystniejsza sytuacja jest

w dysfunkcjach przejściowych (ustępujących), a najmniej korzystna w schorzeniach o charakterze postępującym.

• 2.możliwości lokomocyjne
  w wieku rozwojowym przetaczania się, pełzania i czworakowania, a dopiero później typowej dla człowieka lokomocji dwunożnej, czyli chodu. U części niepełnosprawnych dotyczą one również lokomocji na wózkach inwalidzkich.
  3.czynność kończyny górnej,
  stosownie do jej roli, musi być rozpatrywana dwuaspektowo, gdyż pełni ona zarówno funkcję swego rodzaju wysięgnika, jak i specyficznego manipulatora. Istotne jest również to, że człowiek jest istotą dwuręczną.

• wielospecjalistyczna ocena choroby

określenie miejsca uszkodzenia i zakresu upośledzenia funkcji

weryfikacja kliniczna i funkcjonalna

ocena pierwotnych i wtórnych metod rehabilitacji

ocena skurczu mięśni zgodnie z kierunkiem przebiegu włókien i kolagenu.

ocena stanu zapelnego tkanek

• Etapowa ocena usprawniania

• = wczesna- minimalna aktywność; zapobieganie hipkinezji

• =pośrednia- wzrost aktywności pierwsze obciążenia fizyczne

• = późna- pełna aktywność i obciążenie pracą fizyczną

• Testy czynnościowe

• Specyficzne, łatwe do wykonania, powtarzalne, metodycznie zweryfikowane, zgodne z badaną funkcją.

• Warunki bezpieczeństwa prób wysiłkowych

• 1.test nadzoruje lekarz

• 2. Test powinny poprzedzać dokładne badania kliniczne.

• 3. Po 40 r życia konieczne badanie ekg.

• 4. Badany musi sygnalizować podczas wykonywania testu—bóle dławicowe, duszność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia,

• 5.podczas prób wysiłkowych stale monitorować hr i bp.

• Rzetelność testu-

powtórzyć po 2 tygodniach.

• Osoby starsze - testy izometryczne

• Skala ważnośći testu

gradacja cech funkcjonlnych

• 1. Wydolność

• 2. Gibkość

• 3. Wytrzymałość mięśni

• 4. Siła

• 5. Koordynacja

• 6. Moc

• 7. Czas reakcji

Przeciwskazania

Do wykonywania prób wysiłkowych

• względne

1. Zaburzenia metaboliczne

2. Silna farmakoterapia 3. Niedokrwistość

4. Wady zastawek

5. Obniżona motywacja

6. Dieta lecznicza

7. Zaburzenia przewodnictwa 8. Niewydolność krążenia

9. Ii st. W skali n.y.h.a.

10. Zaburzenia rytmu

Bezwzględne

• 1. Zawał ( 3-6 tyg0dniowy)

• 2. Zaburzenia pracy serca

• 3. Dusznica bolesna

• 4. Kardiomiopatie

• 5. Zwężenia aorty

• 6. Zapalenie wsierdzia

• 7. Nadciśnienie

• 8. Choroby zapalne i zakaźne

• 9. Choroby płuc

• 10. Zatorowość

wysiłkowe wielokrotności met.
4. Początek programu
1 met
rehabilitacja w szpitalu-
2 met
rehabilitacja w ambulatorium-
4 met
rehabilitacja poszpitalna-
5 met
powrót do zdrowia
> 6 met

• 5 intensywność ćwiczeń
  - 85%hrmax trening- kontrola fizjoterapeuty
  - 75%hrmax trening bez opieki.
  <70%hrmax efekt treningu mały
  (60-80%v02max- skuteczny efekt treningowy)
  85% hr max =75% v02 max.
  

• Diagnostyka funkcjonalna
  określamy zakres
  funkcjonalnego deficytu
  

• 2. Rozpoznanie jaki jest prawidłowy stereotyp ruchowy aby wykonać zadanie. Fizjoterapeuta musi mieć obraz prawidłowej czynnośći ruchowej.
  Jakie cechy funkcjonalne nie pozwalają wykonać ruchu
  ( siła mięśniowa,zakres ruchu, bóle tkanek, symulacja, zmęczenie, itp.)
  Zbadać czy ograniczenia funkcji są wynikiem słabej komunikacji, czucia, wizji, słuchu, pamięci, męczliwości i in)
  

• 2. Testy wydolności fizycznej
  wysoki wyczyn sportowy (próby specyficzne wydolnośći tlenowej i beztlenowej( v02 max, progi metaboliczne, pwc 170)
  

• Rekreacja fizyczna

• (% wartośći wskaźników fizjologicznych np.% hr)
  osoby niepełnosprawne wykonują testy czynnościowe wynikające z programu rehabilitacji oraz dla diagnostyka poprawy funkcji organicznych
  

• Hipokinazja ( osoby starsze, testy siły, koordynacji, gibkości, profilaktyka zdrowia)
  

• Rodzaj schorzenia
  (specyficzne testy w zależności od rodzaju schorzenia np. Wydolności w przypadku chorób serca, aparatu ruchu, zaburzeń percepcji adl i iadl.)- zawód
  

• Testy kardiologicne
  wydolność zmniejsza się wysoce zależnie od zkresu ograniczenia krążenia wieńcowego
  

• 1.angiografia nie oddaje zakresu zmian morfologiczych serca
  znaczące zwężenie nawet 3 naczyń wieńcowych, przy dobrym krążeniu obocznym może nie dawać oznak niedotlenienia serca i spadku wydolnośći;
  cd = 5-6 litra krwi -dostarcza 1 litr tlenu
  wysoka korelacja niewydolności krążenia;
  a. Zdolnośći lokomocji- poprawność, rytm i odległość chodu
  b. Czynnościami adl i iadl
  

Testy neurologiczne

1.prowadzone bardzo ostrożnie-

z powodu zagrożenia pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

2. Trudne do przeprowadzenia bez specjalistycznej aparatury nie zwsze dostępnej w fizjoterapii

3. Schorzeniom neurologicznym zwykle towarzyszą zaburzenia kliniczne innych narząów lub układów

• 2. Zakres wylewu, ogranicza w różny sposób motorykę i wydolność pacjenta.
  

• 3.naczynia mózgowe z uszkodzonym śródbłonkiem reagują w sposób paradoksalny i pod wpływem hipoksji ulegają skurczowi

( wazospazm) co pogarsza warunki przeżycia tkanki nerwowej.

• Uszkodzone naczynia mózgowe pod wpływem prostaglandyn i serotoniny( wynik stresu) ulegają nasilonemu skurczeniu.

Cele badań

Ciało aktywność uczestnictwo

Funkcja morfologia

Stan ograniczenia zakres

Pogorszenie/ polepszenie

Zewnętrzne osobiste

Stan aktualny zrowia pacjenta

Zastosowania diagnostyki fizjologicznej wymaga:

• Sformułowania celu diagnostycznego

• Przegląg dostępnej literatury

• Krytyczny stosunek do dotychczasowych badań

• Umiejętne przejście od badań do praktyki fizjoterapeutycznej

• Wykorzystanie wyników badań do korekty planu usprawniania

rehabilitacja funkcjonalna

strategie postępowania:

• Terapia oparta na objawach

( obserwujemy i rejestrujemy wszystkie objawy kliniczne , które mogą mieć wpływ na przebieg rehabilitacji)

• Terapia oparta na zadaniach

( objawy kliniczne i przeprowadzone testy diagnostyczne pozwalają przygotować kompleksowy program usprawniania)

• Etap i

sformułowania celu terapeutyczneo (charakterystyka pacjenta, rodzaj interwencji, metody pomiaru skuteczności postępowania)

• Etap ii

identyfikacja i selekcja informacji o pacjencie ( analiza materiałów , wiarygodność, skuteczność kliniczna)

• Etap iii

ocena wyników ( wartość kliniczna obserwacji, istotność statystyczna)

• Etap iv

podjęcie decyzji ( integracja informacji z doświadczeniami i bieżącymi infomacjami)

Stan zdrowia
choroba , uraz, niepełnosprawnośc

Funkcja udział

Struktura aktywność

stan zdrowia

Wpływy

Srodowiskowe wpływy osobiste

testy diagnostyczne

• Wysoki wyczyn sportowy (próby specyficzne wydolnośći tlenowej i beztlenowej( v02 max, progi metaboliczne, pwc 170, test copera)

• Rekreacja fizyczna (% wartośći wskaźników fizjologicznych

np.% hr, profilaktyka zdrowia)

• Osoby niepełnosprawne (testy czynnościowe wynikające z programu rehabilitacji, diagnostyka poprawy funkcji organicznych)

• Hipokinazja ( osoby starsze, testy siły, koordynacji, gibkości, profilaktyka zdrowia, zapobieganie upadkom)

• Rodzaj schorzenia

(specyficzne testy w zależności od rodzaju schorzenia

np. Wydolności w przypadku

chorób serca, aparatu ruchu, zaburzeń percepcji, adl i iadl.)- przezawodwania

• 1.na początku realizacji programu rehabilitacji należy określić; oczekiwane wyniki kliniczne

• przedstawić zalecenia lekarskie

• metody okresowej oceny postępów usprawniania

• 2.oceniamy poszczególne elementy programu zgodnie z pakietem świaczeń zdrowotnych ministerstwa i nfz

• 3.okreslamy możliwości pacjenta w podjęciu danego programu uwzględniając fakt

• Czy już kiedyś korzystał z opieki rehabilitacyjnej.

• Celem szerszej dostępności do programu stosujemy w postępowaniu nowoczesne technologie (edukacja domowa, okresowe monitorowane, ocena stopnia wystąpienia powikłań)

postępowanie rehabilitacyjne

etapy zdrowienia

• Etap i- ( szpitalny)- aktywność fizyczna od momentu przyjęcia do szpitala aż do wypisu zgodnie z zaleceniami lekarskimi

i fizjoterapeytycznymi

• Etap-2 -(ambulatoryjny), natychmiastowy poszpitalny

ćwiczenia zgodne z zaleceniami fizjoterapeuty,

terapia behawioralna, opieka domowa

• Etap-3 - rehabilitacja środowiskowa. Ćwiczenia

wg zaleceń lekarza i fizjoterapeuty. Pacjent podany okresowej kontroli lub opiece pozaszpitalnej

aż do pełnego wyzdrowienia. Wizyty fizjoterapeuty

zgodnie ze stanem funkcjonalnym chorego

wg. Skal adl i iadl

Ograniczenia badań diagnostycznych

• Brak czasu

• Brak umiejetności diagnostycznych

• Ograniczony dostęp do informacji dotyczącej metodyki badań

• Brak akceptacji do badań zespołu rehabilitacyjnego

• Niechętna postawa pacjentów

• Niewłaściwe metody pomiaru

• Nieodpowiednia i żle wyskalowana aparatura czy procedury badawcze

• Ograniczenia kadrowe i finansowe

• Złe metody opracowania wyników

• Czynnościowa diagnostyka rehabilitacyjna

• swoista adaptacja do nakładanych obciążeń fizycznych

• ( said- specific adaptation to imposed demands)

• kultura społeczna

• styl życia

• opieka człowiek praca

• Zdrowotna wypoczynek

• biologia środowisko

• życia

• biosfera

• Czynniki odziałujące na stan zdrowia człowieka

• Sfera nauk społecznych

• Sfera nauk przyrodniczych

• Sfera nauk socjologicznych

• Harmonia pomiędzy psychiką a ciałem

( psychosomatyka)

kategorie funkcji
wyróżniamy 4 podstawowe kategorie funkcji, które możliwe są do diagnozowania różnymi metodami klinimetrycznymi.
Są to; funkcje - fizyczne,
- umysłowe,
- emocjonalne
- socjalne.

• 1.funkcje fizyczne

• - dotyczą szeroko pojętych możliwości motorycznych i wydolnościowych pacjenta i ich wykorzystania do:

• ==czynności samoobsługi ( mycie, ubieranie, lokomocja samodzielna itp.)

• mogą one być badane z wykorzystaniem wielu skal funkcjonalnych (adl ). W zakresie funkcji fizycznych oceniać także możemy możliwości zawodowe i życiowe chorego po zakończeniu pełnego procesu rehabilitacji ( szpitalnej, ambulatoryjnej, środowiskowej)

• Znajomość przez rehabilitanta wielu testów i skal funkcjonalnych pozwoli dokonać właściwego przezawodowania i wskazać choremu jakie są jego możliwości zawodowe w przypadku powrotu do pracy po okresie leczenia i czasami długotrwałej rehabilitacji.

• tak dobrze zdiagnozowany stan możliwości ruchowych pacjenta po zakończeniu rehabilitacji bardzo ułatwi jego dalsze życie i zabezpiecza przed nawrotem choroby.

• 2. Funkcje umysłowe

• - diagnoza stanu inteligencji pacjenta wprawdzie nie wpływa bezpośrednio na możliwości ruchowe jednak powinna być w procesie rehabilitacji badana przez wyspecjalizowany zespół psychologów klinicznych.

• wiele cech inteligencji takich jak;

• umiejętność koncentracji,

• inicjatywa,

• zapamiętywanie zadań ruchowych,

• motywacja do ćwiczeń

• akceptacja trudnej sytuacji pacjenta z pewnością jest bardzo pomocnych w skutecznym przebiegu procesu rehabilitacji.

• do oceny tych cech wykorzystywany jest zespół testów i kwestionariuszy psychologicznych określających w wymiernych liczbowo wskaźnikach stan umysłowy osoby niepełnosprawnej

3. Funkcje emocjonalne
-są bardzo związane z funkcjami umysłowymi należy je jednak oceniać odmiennymi specyficznymi testami .
Mamy tutaj bowiem do czynienia z analizą takich cech jak:
zdolności adaptacyjne,
samoocena własnej osoby,
poczucie wartości,
stany emocjonalne
związane z chorobą i urazem

najważniejsza cecha jaką jest stan motywacji do podjęcia długotrwałej i bardzo wyczerpującej fizycznie
i psychicznie rehabilitacji .
Pacjenci charakteryzujący się silną osobowością uzyskują lepsze wyniki rehabilitacji i pomyślnie rokują na rezultat końcowy usprawnienia ruchowego.

4. Funkcje socjalne.

• - niezwykle ważne w integracji osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem i konieczne do podjęcia życia rodzinnego i zawodowego po okresie czasami długiej rehabilitacji

• Kontakty z rodziną i otoczeniem

• Współpraca ze środowiskiem

• Kontakty interpersonalne

• Podjęcie pracy, akceptacja zmiany zawodu

• zasady postępowania w diagnostyce rehabilitacyjnej

• 3. Wieloaspektowa ocena przyczyn choroby czy urazu (uwarunkowania zewnętrzne

i wewnętrzne)

norma zdrowia - stan pacjenta

• 4. Określenie upośledzenia funkcji w stosunku do przedchorobowej aktywności.

• 5. Własciwe leczenie pierwotnych i wtórnych skutków choroby.

testy czynnościowe

• 1. Specyficzne dla pomiaru,

• 2. Łatwe do wykonania,

• 3. Powtarzalne metodycznie,

• 4. Metodycznie zweryfikowane,

• 5. Zgodne z badaną funkcją.

• 6. Rzetelność i powtarzalność testu

Skala ważnośći diagnostycznej

Testu

• (gradacja cech)

• 1. Wydolność fizyczna (tolerancja)

• 2. Gibkość stawowa (ruchomość)

• 3. Wytrzymałość mięśni

• 4. Siła mięśni

• 5. Koordynacja nerw-mięsień

• 6. Moc pracy fizycznej

• 7. Czas reakcji

Cechy zespołu wydolnościowo- sprawnościowego

Harmonogram badań diagnostycznych

• >przed rozpoczęciem programu usprawniania,

• >po zakończeniu określonego cyklu ćwiczeń i programu motorycznego,

• >po okresie przerw w opiece terapeutycznej ( np. Po wypisaniu na pewien okres do domu)

• >przed operacją lub innymi zabiegami klinicznymi określając możliwości funkcjonalne chorego po okresie choroby i hipokinezji

Diagnoza funkcjonalna i usprawnianie

• Choroba ( disease)

• Manifestuje się klinicznie patologicznymi

• Zmianami w organizmie ujawnionymi

• Określonymi objawami wg. Schematu:

• Etiologia— patologia- objawy (symptomy)

• Schorzenie (illness)

• Manifestuje się zarówno zmianami patologicznymi jak i całym zachowaniem się chorego oraz jego relacjami z otoczeniem domowym czy zawodowym.

• Objawy fizyczne( physical signs)

• Obserwowane bezpośrednie zmiany w

narządach lub organach ustroju

(np.wzrost hr lub bp.)

• Symptomy choroby (symptoms)

• Reakcje organizmu na te zmiany

czasami subiektywne ( np. Złe samopoczucie nadmierna męczliwość , odmowa usprawniania, nadmierna drażliwość itp.)

uszkodzenie uraz- impairment

• Konsekwancje choroby lub urazu

Powodujące utratę funkcji lub odchylenie od normy fizjologicznej

• o charakterze:

• 1. Anatomicznym,

• 2. Morfologicznym,

• 3. Fizjologicznym

• 4. Psychologicznym.

O charakterze:

• Czasowym, stałym, z objawami zewnętrznymi lub wewnętrznymi.

Najważniejsze ;

• Szkieletowo — mięśniowe.

• Nerwowo --- mięśniowe.

• Krążeniowo --- oddechowe.

• Warunki wykonywania testu

• 1- bez zmęczenia,

• 2- ze szczegółowym wyjaśnianiem zasad

diagnostycznych, testów i prób klinicznych,

• 3- z prowadzeniem właściwej dokumentacji,

• 4- z pełnym zabezpieczeniem medycznym,

• 5- z interpretacją wraz z badanymi

uzyskanych wyników.

Kryteria testów diagnostycznych

• 1- opisowe - procentowe

• 2- punktowe ( unikać oceny „0” )

• 3- wskaźnikowe ( np. Czas wysiłku,

wartość pracy fizycznej, )

• 4- objawowe (subiektywne i obiektywne)

Diagnostyka kliniczna

1.określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia fun-

Kcji, metody leczenia i rehabili-

Tacji, stosowane leki itp.)

2.informacje o zwyczajach żywie-

Niowych (sposób życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i do-

Mowe, stan materialny, stan spra-

Wności i zwyczaje ruchowe przed chorobą)

3.wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wska- zań towarzystwa kardiologiczne-go kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.

4.e.k.g. wysiłkowe i badania morfo-

Logiczne krwi wskazują na brak

Przeciwwskazań do wykonywania

Pracy fizycznej .

5. Siłę i wytrzymałość mięśniową

Zarówno wskurczu izotonicznym jak i izometrycznym (mvc)

6.gibkość i zakres ruchów w sta-

Wach, badając czy nie ma ograni-

Czeń ruchomości, które podczas intensywnych ćwiczeń mogą spo-

Wodować uraz aparatu ruchu

(badania biomechaniczne i ergoge-

Niczne).

7.skład ciała i warunki fizyczne do uprawiania odpowiedniej aktywności motorycznej zgodnie

Z rodzajem niepełnosprawności i możliwościami funkcjonalnymi pacjenta

Odpowiedzialność diagnostyczna
fizjoterapeuta ( pt)
ocenia i rozpoznaje dysfunkcje ruchowe lub wydolnościowe ( różne funkcje lokomocji, transfer z łóżka, utrzymanie równowagi, skuteczność pokonywania przeszkód, czynności motoryczne związane z programem ćwiczeń.
Terapeuta zajęciowy (ot)—
ocenia skuteczność wykonywania czynności
życia codziennego. Zadania manualne
konieczne do zachowania higieny. Możliwości podejmowania przez osobę niepełnosprawną codziennych czynności takich jak:
mycie, ubieranie, gotowanie oraz
zdolności określonej pracy zawodowej z
elementami pracy fizycznej.

Pielęgniarka—
opieka medyczna po operacji lub po
zakończeniu bezpośredniego leczenia,
dbanie o higienę i przyjmowane
leki w trakcie rehabilitacji.

• Konsultacje w sprawie programu usprawniania,

• Opieka medyczna po operacji lub po zakończeniu bezpośredniego leczenia,

• Dbanie o higienę i przyjmowane

leki w trakcie rehabilitacji.

• Charakter opieki fizjoterapeutycznej

• 1. Pacjent niezależny funkcjonalnie (independent)—pacjent wykonuje program usprawniania bez opieki , samodzielnie bez konieczności obecności rehabilitanta.

• 2. Z nadzorem (supervision)

• Opieka rahabilitanta w razie konieczności

w formie podtrzymania, zabezpieczenia

przed upadkiem. Program ćwiczeń

wykonywany w obecności fizjoterapeuty.

• 3. Bliska opieka ( close guarding)

• --możliwy kontakt dotykowy z rehabilitantem, pełna uwaga nad ćwiczącym pacjentem i możliwość pomocy fizycznej w każdej chwili.

• 4,opieka bezpośrednia( contact guarding)—

• -bliski kontakt terapeutyczny z pacjentem w formie pomocy fizycznej, jednak nie ułatwiać ćwiczeń lecz zapewnić duży zakres pomocy w wykonywaniu programu usprawniania.

• 5. Pomoc minimalna ( minimum assistance )—

-pomoc rehabilitanta, lecz możliwe jest

wykonywanie też programu samodzielnie

i wykonywanie łatwych ruchów.

• 6. Pomoc umiarkowana ( moderate assistance)

• -coraz większy zakres pomocy

fizjoterapeuty.

• 7. Pomoc całkowita ( maximum assistance)

-pacjent nie jest w stanie wykonać

żadnej czynności samodzielnie. Konieczna

stała opieka rehabilitanta i pełna

odpowiedzialność za zdrowie i możliwości

• Realizacji programu usprawniania.

Zakresy obciążeń testowych
w rehabilitacji
1. Rehabilitacyjne - 40-60%
v02 max- > bardzo uciążliwe

2. Bezpieczna granica 75% hr max

3. Met (ekwiwalent metaboliczny-
3.5 ml o2 /kg /min- zapotrzebowanie
metaboliczne spoczynkowe.

• Wydolność fizyczna

• 1. Zapobieganie upośledzeniu funkcjonalnemu wszystkich układów i narządów.

• 2. Budowanie potencjału wydolności dla działalności zawodowej, rekreacyjnej, rehabilitacyjnej i domowej.

• 3. Przystosowanie do czynności życia codziennego ( skale adl i iadl)

• 4. Wydolnośc konieczna do prewencji zdrowia ( szczególnie chorób serca)

5. Opóźnianie procesów starzenia osobniczego.

6. Konieczna aktywność
to 50% vo2.max. Dla poprawy stanu wydolności fizycznej

7. Zasady treningu profilaktycznego o odpowiedniej
intesywności

8. Właściwe obciążenia zgodne z programem usprawniania i stanem funkcjonalnym pacjenta

• Wydolność fizyczna w rehabilitacji

• Rodzaj choroby, wpływ leków

• Zakres i czas trwania hipokinezji

• Zakres interwencji chirurgicznej

• Stan wydolności przed schorzeniem

• Stan funkcjonalny układu krążenia oraz możliwośći obciążenia

• powyżej 30% vo2max. ( bezpośrednio po zawale 10 % vo2 max.)

• Choroby towarzyszące

• Stan psychiczny pacjenta

• Stan rozwoju fizycznego

• Struktura somatyczna ( masa ciała)

• Możliwości PROWADZENIA ĆWICZEŃ

• Interpretacja wytrenowania

• 1.postęp wydolnośći i korzystne zmiany w metaboliźmie w początkowym okresie treningu fizycznego( miesiące, rok.)

• 2. Po latach treningu następuje utrzymanie korzystnych wzkaźników fizjologicznych

• 3. Procesy roztrenowania (hipokinezja) ogranicząją wydolność bardzo szybko w porównaniu do okresu jej budowania

• 4. W prewencji zdrowia najkorzystniejsza aktywność umiarkowana ( 500-300 kcal /tydz.)

• Najskutecznie można kształtować wydolność poprzez:

• Wysiłek wytrzymałościowy

• Częstotliwość treningu-

• Czas wysiłku

• Intensywność pracy fizycznej.

• Oceniamy wydolnośc % v02max.% hr;

• Doskonalenie wydolności powyżej 30% osobniczego hr max.

• Wysiłkowe obciążenie

Wielokrotność met.

Obciążenia rehabilitacyjne

• Początek programu- 1 met

• Rehabilitacja w szpitalu- 2 met

• Rehabilit. W ambulatorium-4 met

• Rehabilitacja poszpitalna- 5 met

• Powrót do zdrowia > 6 met

• INTENSYWNOŚĆ ĆWICZEŃ

• -85% hrmax TRENING-

KONTROLA FIZJOTERAPEUTY

• -75% hrmax TRENING BEZ OPIEKI.

• <70% hrmax EFEKT TRENINGU MAŁY, wykonywany często i samodzielnie

• (60-80%v02max- SKUTECZNY

EFEKT TRENINGOWY)

• 85% HR max =75% V02 max.

DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA

• Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności osobniczej

• 1 MET ( 3.5 ml O2 \ kg\ min)

• Stan po okresie hipokinezji . Podstawowa przemiana materii mierzona w pozycji leżącej. Konieczne ćwiczenia izometryczne,

Przyłóżkowe, zapobiegające niedowładom

I odleżynom.

2 MET ( 7 ml 02 \kg \ min)

• Początki rehabilitacji szpitalnej. Ćwiczenia przyłóżkowe , wspomagana pionizacja i kontrolowana lokomocja w obrębie pokoju.

• 4 MET (14 ml 02 \kg \ min )

• Graniczny poziom wydolności uzyskany podczas rehabilitacji szpitalnej pozwalający opuścić szpital Aktywność rekreacyjna, proste ćwiczenia usprawniające i ogólnokondycyjne.

• 6 MET lub mniej (21 ml O2 \ kg\min )

• Granica możliwości wydolnościowych pacjentów kardiologicznych . Poniżej tego progu wydolności mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia

• (bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa)

• 4 - 7 MET (14-25 ml O2 \ kg\ min)

• Program rehabilitacji domowej z okresową kontrolą fizjoterapeuty. Możliwość podjęcia pracy zawodowej bez znaczącej komponenty pracy fizycznej.

• 8 -10 MET (28-35 mlo2\ kg\ min)

• Pełne możliwości samoobsługi domowej i pracy zawodowej bez obaw o nawrót niewydolności krążeniowej. Stan wydolności fizycznej pozwalający na umiarkowany wysiłek fizyczny

• 10 -15 MET ( 35-52 ml O2\ kg \min )

• Norma wysokiej wydolności fizycznej. Pacjenci w pełni wydolni mogący podejmować program bardzo intensywnej rehabilitacji fizycznej. Możliwości prowadzenia działalności zawodowej lub rekreacyjno-sportowej o dużej komponencie pracy fizycznej.

• Powrót do pracy bez obawy o powstanie niewydolności i powrót choroby

• Z przedstawionej tabeli widać, że w oparciu o badania wydolnościowe możemy określić możliwości badanego i jego perspektywy rodzinne i zawodowe. Badania te powinny być jednak poprzedzone zastosowaniem się do następujących zasad diagnostycznych:

• 1| Należy znać wcześniej stan kliniczny pacjenta:

• zakres niepełnosprawności,

• stosowane dotychczas metody leczenia i rehabilitacji,

• stosowane leki, odżywki i suplementy

• rodzaj stosowanego zaopatrzenia ortopedycznego i in.)

Podczas wywiadu wstępnego uzyskać

Należy od pacjenta informacje o:

• Wykonywanej dotychczas pracy zawodowej, czy miała ona charakter pracy fizycznej?

• Warunkach domowych,

• Stanu materialnego

• Oraz nawykach ruchowych (czy pacjent był aktywny fizycznie przed chorobą lub urazem)

• 3\ Bardzo pomocne w planowaniu rehabilitacji i ocenie diagnostycznej wydolności są wyniki szpitalnych badań laboratoryjnych, szczególnie:

• Morfologia krwi,

• Wcześniejsze badania EKG, EEG, EMG

• Inne badania kliniczne krwi, moczu.

• Na ich podstawie możemy określić czy badany nie ma przeciwwskazań do wykonywania wysiłków fizycznych

• ( np. Pacjent z anemią) i jest przygotowany do podjęcia aktywnej, fizycznej rehabilitacji.

• CHOROBOWY RODZINNY

-przebyte choroby - genetyka

-stan zdrowia -choroby w rodzinie

WYWIAD

KLINICZNY ŚRODOWISKOWY

-dotychczasowe - warunki życia

Leczenie - środowisko

-farmakoterapia przyrodniczo- społeczne

Wywiad odpowiednio dokumentowany
formularze informacyjne
arkusze weryfikacyjne
ankiety
zapisy elektroniczne
dane uaktualniane
opis zgodny z terminologią fizjoterapeutyczną i medyczną
zachowaną dyskrecją zgodnie z deklaracją pacjenta

• 4\ W miarę możliwości określić skład ciała (zakres otyłości) i warunki fizyczne do podejmowania określonego rodzaju aktywności ruchowej.

• W pewnych schorzeniach unikać należy

Np. Ćwiczeń izometrycznych lub zaangażowania określonych grup mięśni.

5/ Przed badaniami wydolnościowymi warto także zbadać inne cechy motoryczne

Takie jak:

• Siła mięśniowa

• Zakresy ruchów w stawach

• Gibkość

• Koordynację nerwowo-mięśniową

• Czas reakcji i in.

Wszystkie wymienione powyżej badania i testy czynnościowe mogą być zarejestrowane i opisane w formie punktowej i liczbowej precyzyjnie określając stan kliniczny pacjenta. Badania pacjentów kardiologicznych przeprowadzić należy zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które opracowało precyzyjne kryteria postępowania z tą grupą chorych.

• Zaobserwowano, że spadek V02 max.

U pacjentów po hipokinezji ( 10 dni) jest znacznie wolniejszy jeśli chorzy wykonują -- PRZYŁÓŻKOWE ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE w siadzie lub leżeniu.

• LEKI MOGĄ SPOWODOWAĆ WZROST SIŁY MIĘŚNIOWEJ O 25 %

( AMFETAMINA)

• LUB SPADEK -LEKI USPAKAJAJĄCE

(na rok tracimy 0.13-0.36 kg masy mięśni)

Głównie szybkokurczliwych FT.

BÓLE MIĘŚNIOWE

• Brak tlenu; nagromadzenie l.a. i produktów przemiany materii.

• Zmiany ciśnienia hydrostatycznego w tkance mięśniowej

• Uszkodzenie struktury włókien mięśniowych ( mioglobina w moczu)

• Rozbicie struktury tkanki łącznej wzrost (histaminy, prostaglandyn)

• Zaburzenia homeostazy wapniowej

• Zakres obciążeń fizycznych stosowanych w rehabilitacji możemy określić także w przypadku braku specjalistycznej aparatury pomiarowo-kontrolnej metodami subiektywnymi. Do takich znanych sposobów oceny ciężkości pracy zaliczamy skalę Borga

• Skala Borga ciężkości pracy fizycznej (subiektywna )

• Punkty Praca fizyczna (ocena pacjenta)

• O Wysiłek fizyczny niedozwolony

• O.5 Praca niezwykle lekka (ledwie zauważalna)

• 1 Praca bardzo lekka

• 2 Praca fizyczna lekka

• 3 Praca fizyczna umiarkowana

• 4 Praca fizyczna dosyć ciężka

• 5 Praca fizyczna odczuwalnie ciężka

• 6 Wysiłek fizyczny ciężki

• 7 Praca fizyczna bardzo ciężka

• 8 Praca b. Ciężka, konieczne

• Przerwy wypoczynkowe

• 9 Praca fizyczna niezwykle ciężka, prawie

O maksymalnym obciążeniu

• 10 Praca fizyczna wycieńczająca ( --> supramaksymalna[Author:J] )

20

a

100 TYS.

50

TYS

POCZĄTEK 50 LAT 80 LAT 100 LAT

ŻYCIA

DŁUGOŚĆ

ŻYCIA

KRZYWA PRZEŻYCIA

KRZYWA PRZEŻYCIA

W ZDROWIU

W POLSCE UMIERA ROCZNIE 386 TYS LUDZI- 322 TYS WYMAGA OPIEKI PALIATYWNEJ

( 65 TYS. NOWOTWORY CHOROBY KRĄŻENIA

W WIELKIEJ BRYTANII - 38% MA OPIEKĘ PALIA- -TYWNĄ W POLSCE-4% - KUMULACJA CHORÓB

DYSKRYMINACJA WIEKIEM

• BRAK PROFILAKTYKI GERIATRYCZNEJ

• BRAK BADAŃ OKRESOWYCH ( KREW, MOCZ, )

• ZANIK WIĘŹI IDENTYFIKACYJNYCH

• KUMULACJA CHOROB

DYSKRYMINACJA WIEKIEM

STAN PACJENTA

JAKOŚĆ

ŻYCIA

MEDYCYNA

ŚRODO-

WISKO

RODZINA

FINANSE

WSPARCIE

SPOŁECZNE

OPIEKA

SOCJALNA

JAKOŚĆ

ŻYCIA

---