-->Załącznik nr 9.1.4.2 [Author ID1: at Fri Sep 30 13:59:00 2005 ]
POŚWIADCZENIE I ZESTAWIENIE WYDATKÓW ORAZ WNIOSEK O REFUNDACJĘ OD INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ DO INSTYTUCJI PŁATNICZEJ Nr .................... za okres od .......................... r. do .......................... r. |
Europejski Fundusz Społeczny
„Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego, 2004-2006”
Decyzja Komisji Europejskiej z dnia 13.07.2004 K(2004)2816
nr nadany przez Komisję (CCI) 2003/PL/16/1/PO/001
POŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany IMIĘ i NAZWISKO, działający w imieniu Instytucji Zarządzającej oświadczam, że wszelkie kwalifikujące się wydatki wykazane w załączonym zestawieniu, przedstawiające wkład funduszy strukturalnych oraz krajowych środków publicznych i/lub prywatnych, realizowane w ramach Programu, zostały poniesione
po: |
|
|
20____ |
i wynoszą: |
|
PLN |
Dołączone zestawienie wydatków w podziale na Działania zostało sporządzone na podstawie kwot zaksięgowanych do dnia
|
|
|
|
20____ |
|
|
|
|
i stanowi nieodłączną część niniejszego poświadczenia.
Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z celami ustanowionymi w Decyzji Komisji Europejskiej i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999 z dnia 21 czerwca 1999 r. (Dz.U. L161/1 z 26.06.1999 r.) ustanawiającego przepisy ogólne w sprawie funduszy strukturalnych, ze szczególnym uwzględnieniem:
1) zgodności z postanowieniami Traktatu i przepisów przyjętych na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z przepisami dotyczącymi konkurencji, przyznawania kontraktów publicznych, ochrony środowiska oraz usuwania nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 ww. rozporządzenia);
2) zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do Programu, które zostały wdrożone w instytucjach biorących udział w realizacji programu oraz zaakceptowane w formie podręczników przez odpowiednie organy, zgodnie z postanowieniami Porozumienia podpisanego z Instytucją Płatniczą dla realizacji Programu, w szczególności w celu kontroli dostarczania dofinansowanych towarów i usług oraz realności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania i korygowania nieprawidłowości, wykrywania nadużyć oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot (art. 38 i 39 ww. rozporządzenia).
Zgodnie z art. 38 ust. 6 ww. rozporządzenia, dokumenty źródłowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat po dokonaniu płatności końcowej przez Instytucję Płatniczą. Oświadczam, że:
1) niniejsze zestawienie wydatków jest dokładne, a wyniki zostały uzyskane z ewidencji księgowej na podstawie dokumentów księgowych;
2) niniejsze zestawienie wydatków i wniosek o refundację uwzględnia wszelkie dokonane zwroty i jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach Programu oraz przychody z odsetek;
3) szczegóły stanowiące podstawę transakcji są zarejestrowane w informatycznym systemie księgowym i są dostępne na żądanie Instytucji Płatniczej i właściwych służb Komisji.
Data: |
|
|
20____ |
|
|
|
|
Imię i nazwisko, pieczęć, podpis
Tabela nr 1 Zestawienie wydatków poniesionych w ramach programu operacyjnego według priorytetu i działania poniesionych na dzień_/_/_
Europejski Fundusz Społeczny Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego
|
||||||||||||||||||||||||||||
Priorytet/ Działania |
Faktycznie poniesione i poświadczone wydatki kwalifikowalne
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
2004 |
200... |
2008 |
Łącznie |
||||||||||||||||||||||||
|
Publiczne |
Prywatne w pln |
Wydatki ogółem w pln |
Publiczne |
Prywatne w pln |
Wydatki ogółem w pln |
Publiczne |
Prywatne w pln |
Wydatki ogółem w pln |
Publiczne |
Prywatne w pln |
Wydatki ogółem w pln |
||||||||||||||||
|
Środki UE |
Krajowe publiczne w pln |
|
|
Środki UE |
Krajowe publiczne w pln |
|
|
Środki UE |
Krajowe publiczne w pln |
|
|
Środki UE |
Krajowe publczne w pln |
|
|
||||||||||||
|
Kwota w pln |
W tym VAT w pln |
kwota w euro3 |
w tym vat w euro |
|
|
|
Kwota w pln |
W tym VAT w pln |
kwota w euro3 |
w tym vat w euro |
|
|
|
Kwota w pln |
W tym VAT w pln |
kwota w euro 3 |
w tym vat w euro |
|
|
|
Kwota w pln |
W tym VAT w pln |
kwota w euro3 |
w tym vat w euro |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Priorytet 2 Działanie 2.1 Działanie 2.2
Działanie 2.3 Działanie 2.4 Działąnie 2.5 Działanie 2.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łącznie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabela nr 2 Udział środków UE (w %) w ogólnych środkach kwalifikowalnych w ramach działań Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006”.
|
*na poziomie działania zgodnie z zapisami Uzupełnienia Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego |
**na poziomie działania.
W przypadku przekroczenia poziomu współfinansowania działania z publicznych środków wspólnotowych określonego w Uzupełnieniu Programu Instytucja Zarządzająca załącza wyjaśnienie i uzasadnienie przyczyn powstania róznic (zgodnie § 37 ust. 4 rozporzadzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 wrzesnia 2004 r. (Dz. U. Nr 216, poz. 2205) w sprawie trybu, terminów, i zakresu sprawozdawczości dotyczacej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń).
|
Tabela nr 3 Zestawienie poniesionych i poświadczonych wydatków za okres od ……… do………….. w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, 2004-2006” w podziale na poszczególne Instytucje Pośredniczące, w PLN
|
Środki UE |
Krajowe środki publiczne |
Prywatne |
Wydatki ogółem |
Instytucja Pośrednicząca w woj. dolnośląskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. kujawsko-pomorskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. lubelskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. lubuskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. łódzkim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. małopolskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. mazowieckim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. opolskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. podkarpackim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. Podlaskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. pomorskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. śląskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. świętokrzyskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. warmińsko-mazurskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. wielkopolskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. zachodniopomorskim |
|
|
|
|
Priorytet 2 |
|
|
|
|
działanie 2.1 |
|
|
|
|
działanie 2.2 |
|
|
|
|
działanie 2.3 |
|
|
|
|
działanie 2.4 |
|
|
|
|
działanie 2.5 |
|
|
|
|
działanie 2.6 |
|
|
|
|
Suma: |
|
|
|
|
Suma wydatków poniesionych na Priorytet 2: |
|
|
|
|
Tabela nr 4. Środki odzyskane od beneficjentów w ramachZintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, 2004-2006” w okresie od………..do…………* w PLN |
|||||||||||||||||
L.p. |
Priorytet |
Działanie |
Nr projektu |
Dłużnik (imię nazwisko, nazwa, NIP) |
Saldo należności na koniec poprzedniego okresu sprawozdawczego |
Data pierwszego wezwania do zapłaty |
Instytucja wystawiająca wezwanie do zapłaty |
Data odzyskania** |
Środki odzyskane w okresie sprawozdawczym*** |
||||||||
|
|
|
|
|
środki publiczne |
Środki ogółem (6+7+8+9) |
|
|
|
środki publiczne |
Środki (14+15+16+17) |
||||||
|
|
|
|
|
Środki UE |
Środki krajowe**** |
|
|
|
|
Środki UE |
Środki krajowe**** |
|
||||
|
|
|
|
|
Należność główna |
Odsetki |
Należność główna |
Odsetki |
|
|
|
|
Należność główna |
Odsetki |
Należność główna |
Odsetki |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma ogółem |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Sporządzone przez: data, podpis oraz pieczęć osoby upoważnionej |
|||||||||||||||||
Zatwierdzone przez: data, podpis oraz pieczęć osoby upoważnionej |
|||||||||||||||||
*sporządzone w okresie rozliczeniowym **w przypadku, gdy wystąpi więcej wpłat niż jedna wpisujemy wszystkie daty wpływu środków na rachunek ***w przypadku, gdy w danym okresie sprawozdawczym wpłynie więcej niż jedna wpłata to odpowiednio w kolumnach od 14 do 18 należy wpisać sumę tych wpłat ****z wyłączeniem środków publicznych stanowiących wkład własny beneficjenta |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
WNIOSEK O REFUNDACJĘ
Europejski Fundusz Społeczny
Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego, 2004-2006”
Numer nadany przez Komisję (nr CCI) 2003/PL/16/1/PO/001
Ja niżej podpisany (nazwisko wielkimi literami, pieczęć, stanowisko i podpis osoby uprawnionej) reprezentujący Instytucję Zarządzającą (nazwa).............. wnioskuję o refundację kwoty ____________________ w PLN, co stanowi równowartość ____________________ EUR4, jako refundacji pośredniej/końcowej. Niniejszy wniosek spełnia warunki konieczne do otrzymania refundacji, ponieważ:
Tabela nr 5 (niepotrzebne skreślić:)
a) Uzupełnienie Programu zostało przyjęte dnia ____________ |
— zostało doręczone — w załączeniu |
b) ostatnie sprawozdanie roczne/końcowe dotyczące wdrażania, wymagane na podstawie art. 37 rozporządzenia KE nr 1260/1999 |
— zostało doręczone — w załączeniu — nie dotyczy |
c) ocena w połowie okresu programowania, o której mowa w art. 42 rozporządzenia KE nr 1260/1999 |
— została doręczona — w załączeniu — nie dotyczy |
d) decyzje Instytucji Zarządzającej oraz Komitetu Monitorującego są zgodne z łączną kwotą udziału funduszu w rozpatrywanych priorytetach |
|
e) wszelkie zalecenia Komisji dotyczące poprawy regulacji w zakresie monitorowania i zarządzania, wydane na mocy art. 34 ust. 2 rozporządzenia KE nr 1260/1999
|
— zostały zastosowane — zostały przekazane wyjaśnienia — nie przedstawiono żadnych zaleceń |
f) wszelkie żądania działań korygujących na podstawie art. 38 ust. 4 rozporządzenia KE nr 1260/1999 |
— zostały wystosowane — zostały skomentowane — nie obejmują żadnych wydatków — nie wystosowano żadnych żądań |
g) żaden poświadczony wydatek nie został zawieszony zgodnie z art. 39 ust. 2 rozporządzenia KE nr 1260/1999 |
— nie miało miejsce żadne zawieszenie — nie dotyczy żadnego wydatku |
h) żaden poświadczony wydatek nie wchodzi w zakres działania zawierającego pomoc publiczną, która nie została jeszcze zatwierdzona |
|
Tabela nr 6 Informacja na temat stanu rachunków bankowych Programu Operacyjnego na ostatni dzień okresu, którego wniosek dotyczy.
Nazwa rachunku |
Nr rachunku
|
Stan rachunku |
Odsetki |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wyciągi z rachunków bankowych stanowią załacznik nr ....... do niniejszego wniosku
Tabela nr 7 Refundacja powinna być przekazana :
Instytucja Pośrednicząca w woj. dolnośląskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. dolnośląskim) |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. kujawsko-pomorskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. kujawsko-pomorskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. lubelskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. lubelskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. lubuskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. lubuskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. łódzkim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku(jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. łódzkim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. małopolskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. małopolskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. mazowieckim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. mazowieckim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. opolskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. opolskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. podkarpackim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. podkarpackim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. podlaskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. podlaskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. pomorskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. pomorskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. śląskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. śląskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. świętokrzyskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. świętokrzyskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. warmińsko-mazurskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. . warmińsko-mazurskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. wielkopolskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. wielkopolskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Instytucja Pośrednicząca w woj. zachodniopomorskim |
|
Bank |
|
nr rachunku |
|
Posiadacz rachunku (jeżeli inny niż Instytucja Pośrednicząca w woj. zachodniopomorskim |
|
|
Kwota w EUR:
|
Data .......................
Nazwisko i imię, pieczęć i podpis
(1) Odpowiednia data zgodna z decyzją, spełniająca wymagania art. 30 ust. 2 i art. 52 ust. 4 rozporządzenia nr 1260/1999 z dnia 21 czerwca 1999 r.
(2) Kwota z dokładnością dwóch miejsc po przecinku
() niepotrzebne skreślić.
1