WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO BRONCHOSKOPII

1. Wskazania kliniczne:

• krwioplucie

• nawracające zapalenie płuc lub dolnych dróg oddechowych p tej samej lokalizacji

• duszność nieznanej przyczyny

• duża ilość produktywnej wydzieliny śluzowo-ropnej

• przedłużający się kaszel o niejasnej przyczynie, napadowy lub przewlekły

2. Wskazania radiologiczne:

• niedodma

• cień okrągły

• rozsiane zmiany w płucach p

• powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc oraz śródpiersia

• przewlekłe zapalenie opłucnej z obecnością płynu w jamie opłucnowej

• zniekształcenie zarysu lub przebiegu tchawicy i oskrzeli

3. Wskazania terapeutyczne:

• odessanie gromadzącej się wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• usunięcie ciała obcego

• udrożnienie zwężonego oskrzela

• płukanie płuc u chorych na proteinozę pęcherzyków płucnych

4. Wskazania do bronchoskopii sztywnej:

• usunięcie ciała obcego

• udrożnienie tchawicy i dużych oskrzeli

• tamowanie krwawień

Przeciwwskazania:

• brak zgody chorego na wykonanie badania

• brak współpracy z chorym

• ciężka niewydolność oddechowa z PaO₂<50 mm Hg - tylko w przypadku bronchoskopii diagnostycznej

• niewydolność serca - IV w skali NYHA

• zawał mięśnia sercowego (do 2 tygodni przed zabiegiem) lub niestabilna choroba wieńcowa

• ciężkie zaburzenia rytmu serca, głównie o typie komorowym

• w przypadku bronchoskopii sztywnej - zmiany zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa

• zaawansowany wiek pacjenta

• ciężkie zaburzenia krzepliwości krwi

• niedokrwistość dużego stopnia

ZAPALENIE ŚRÓPIERSIA

DEFINICJA

Stan zapalny w śródpiersiu, z zakażeniem lub bez zaka­żenia.

KLASYFIKACJA

• ostre

1. rozlane

2. ropień śródpiersia

• przewlekłe

Przewlekłe zapalenie powstaje najczęściej w wyniku gruźlicy węzłów chłonnych śródpiersia i szerzenia się za­palenia na sąsiednie struktury. Węzły chłonne, przełyk, tchawica, oskrzela i naczynia mogą się zlepiać w jeden guz zapalny. Przewlekłe zapalenie śródpiersia przebiega zwykle bezobjawowo, ale może powodować objawy zwią­zane z uciskiem struktur śródpiersia, np. zespół żyły głównej górnej. Konieczny jest zabieg chirurgiczny w celu różnicowania ze zmianami nowotworowymi.

Poniżej omówiono tylko ostre zapalenie śródpiersia.

Ostre zapalenie śródpiersia rozwija się najczęściej jako powikłanie zabiegów endoskopowych przełyku lub oskrze­li oraz zabiegów chirurgicznych (zwłaszcza kardio­chirurgicznych z dostępu przez sternotomię), a także po pęknięciu przełyku podczas wymiotów lub rzadziej po urazie (rany cięte, postrzałowe) i jako powikłanie ropnia okołomigdałkowego oraz ropnego zapalenia węzłów chłonnych szyi, tak zwane zstępujące zapalenie śródpiersia

OBRAZ KLINICZNY

• silny ból za mostkiem

• wy30ka gorączka i dreszcze

• niepokój, rozdrażnienie i uczucie zagrożenia

• tachykardia

• przyśpieszenie oddechu

• objawy odmy śródpiersia i odmy podskórnej

• tkliwość w okolicy mostka i przyczepów żeber

Nieprawidłowości w badaniach. pomocniczych l. Badania laboratoryjne

Wzrost OB i leukocytoza.

Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej ukazuje poszerzenie cienia śród­piersia, cechy odmy śródpiersia, czasem poziom płynu w śródpiersiu; przy perforacji przełyku - wyciek środka cieniującego poza przełyk. TK ujawnia obecność powie­trza lub płynu w śródpiersiu.

Bronchoskopia

Może ujawnić perforację oskrzela lub przetokę w kikucie oskrzela po pneumonektomii.

Ezofagoskopia

Pomocna w rozpoznaniu przedziurawienia przełyku.

PRZEBIEG NATURALNY

Ostre zapalenie śródpiersia przebiega szybko i burzliwie, może być przyczyną posocznicy i wstrząsu septycznego, które często prowadzą do zgonu. Śmiertelność w wyniku ostrego zapalenia śródpiersia wynosi 10-50%.

LECZENIE

Leczenie ostrego zapalenia śródpiersia obejmuje drenaż śródpiersia, stosowanie antybiotyków i leczenie przyczy­ny zapalenia (np. perforacji przełyku lub oskrzela).

POWIKŁANIA

1. ropień śródpiersia

2. ropniak opłucnej

3. posocznica i wstrząs septyczny

MIGOTANIE ŚRÓDPIERSIA (często w odmie prężnej i otwartej)

Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca. Śródpiersie wychyla się do ciśnienie niższego ( wdech strona zdrowa/ wydech strona chora).

Na wdechu po stronie zdrowej ciśnienie takie samo jak atmosferyczne, po stronie chorej (przestrzeń zamknięta) ciśnienie spada, mniejsze niż atmosferyczne.

Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.

POWODUJE NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWĄ

KLATKA LEJKOWATA (szewska)

gdzie dolna część mostka i przyczepiające się tamże żebra są jak gdyby '"wgniecone" do środka klatki piersiowej. Nie jest to schorzenie przekazywane z pokolenia na pokolenie. Występuje u ludzi raczej przypadkowo. Nie jest jeszcze dokładnie zbadane co powoduje powstanie klatki lejkowatej. Upośledzenie to jest już widoczne u małych dzieci.Pectus excavatum jest uleczalny. Obecnie najbardziej popularną metodą stosowaną na całym świecie jest metoda Nussa. Polega ona na wprowadzeniu metalowego, odpowiednio wyprofilowanego (w kształcie litery U) wspornika pod mostek pacjenta, tak żeby wypchnąć mostek oraz żebra na zewnątrz. Metoda ta nie pozostawia zbyt wielkich szram, gdyż wykonuje się jedynie trzy niewielkie nacięcia. Leczenie klatki lejkowatej najlepiej rozpocząć kiedy kości nie są jeszcze zbyt twarde i można je wyginać - preferowany wiek to 12 - 14 lat, choć leczone są wszystkie przypadki wiekowe. Jednak im starszy jest pacjent tym leczenie jest bardziej bolesne i nie daje tak dobrych efektów jak w przypadku operacji wykonanej wcześniej.

ODDECH OPACZNY (paradoksalny)

Gdy ranny wykonuje wdech zdrowym płucem to zasysa powietrze nie tylko z tchawicy, ale również z płuca wyłączonego z oddychania. Podczas wydechu, analogicznie powietrze będzie wydychane przez tchawicę i do chorego płuca. Płuco w uszkodzonej części klatki piersiowej będzie wykonywało ruchy odwrotne do oddechowych. Zamiast wymiany gazowej, część powietrza wędruje z jednego płuca do drugiego pogarszając i tak już upośledzoną wentylację.

Zaburzenia tego typu mogą w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego z powodu niewydolności oddechowej, jeżeli połączenie opłucnej z atmosferą nie zostanie zamknięte.

OGRANICZENIA ŚRÓDPIERSIA

Śródpiersie (łac. mediastinum) - jama klatki piersiowej, zawiera jeden z najważniejszych dla życia organów: serce.

Śródpiersie możemy podzielić na górne i dolne. Górne z kolei na warstwy, a dolne na śródpiersie przednie, środkowe i tylne.

Śródpiersie górne

Ograniczone od góry otworem górnym klatki piersiowej (ograniczają go: obojczyki, żebra, kręg Th1), ściany to jednocześnie ściany klatki piersiowej; ściany boczne to w dolnej części przyśrodkowe powierzchnie opłucnej płuc. Przyjmuje się, że śródpiersie górne kończy się (a zaczyna się śródpiersie dolne) na wysokości rozdwojenia tchawicy.

Dzielimy je na następujące warstwy:

• warstwa gruczołowa

• warstwa żylna

• warstwa nerwowa

• warstwa tętnicza

• warstwa narządowa

• warstwa chłonno-nerwowa

Śródpiersie dolne

Jego ścianę dolna stanowi przepona, ściany to jednocześnie ściany klatki piersiowej, ściany boczne to przyśrodkowe powierzchnie opłucnej i krezka płuc. Zaczyna się od poziomu rozdwojenia tchawicy, Th4, połączenia trzonu mostka z jego rękojeścią. Zawiera serce położone w worku osierdziowym oraz płuca.

Śródpiersie dolne dzielimy na:

• przednie; od wewnętrznej powierzchni mostka do worka osierdziowego.

• środkowe; od przedniej ściany worka osierdziowego do tylnej.

• tylne; od tylnej ściany worka osierdziowego do tylnej ściany klatki piersiowej, a ściśle do powięzi piersiowej.

WIOTKA (cepowat) KLATKA PIERSIOWA - okienko kostne

Złamanie co najmniej trzech kolejnych żeber , każde w dwóch lub więcej miejscach.

Postępowanie w klatce cepowatej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Możliwa intubacja

• „Pakujemy i jedziemy”

• Ustabilizuj odcinek cepowaty

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Monitoruj EKG

• Powiadom oddział docelowy

Stabilizacja odcinka cepowatego:

• położyć chorego na chorym boku + leki p/bólowe

• ręczne dociskanie + leki p/bólowe

• zaintubować, respiracja - stabilizacja wewnętrzna

okno kostne to też metodaobrazowania kości w KT

Mechanizmy prowadzące do niewydolności:

1. Opaczny ruch klatki piersiowej (wdech - okienko się zapada, wydech - okienko się podnosi)

2. Stłuczenie płuca (najczęstsze śmiertelne powikłanie urazów klatki piersiowej) brak wymiany gazów; płuco zalane; zwiększa się wysiłek oddechowy; przeciek żylny. Stłuczenie płuca jest dynamiczne, rozwija się dopiero po 48 godz. od czasu urazu

BUDOWA KLATKI PIERSIOWEJ

Szkielet kostny

• mostek,

• 12 par żeber

• 12 kręgów piersiowych.

Anatomiczne granice

Stworzone z powyższych kości rusztowanie kostne ograniczają następujące struktury:

• otwór górny klatki piersiowej - górny brzeg rękojeści mostka, symetrycznie I żebra i od tyłu pierwszy kręg piersiowy.

• otwór dolny klatki piersiowej ograniczony jest przez następujące struktury:

1. wyrostek mieczykowaty mostka

2. chrząstki żeber VII - X zlane w łuk żebrowy

3. dolne brzegi żeber XII (żebra wolne)

4. XII kręg piersiowy

Jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej odgradza przepona.

Jama klatki piersiowej

Klatka piersiowa od wewnątrz pokryta jest opłucną i w ten sposób tworzy przestrzeń zwaną jamą klatki piersiowej, w której mieszczą się:

• płuca,

• śródpiersie ze swoją zawartością czyli:

1. serce

2. przełyk

3. tchawica

4. duże naczynia oraz nerwy

Mięśnie klatki piersiowej

Od zewnątrz kostna rusztowanie klatki piersiowej pokryte jest mięśniami:

• od tyłu pokrywają ją mięśnie zaliczane do grupy mięśni grzbietu

• od przodu właściwe mięśnie klatki piersiowej:

grupa powierzchniowa

• mięsień piersiowy większy

• mięsień piersiowy mniejszy

• mięsień podobojczykowy

• mięsień zębaty przedni

grupa głęboka

• mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne

• mięsnie międzyżebrowe wewnętzne

• mięsnie międzyzebrowe najgłębsze

• mięsnie podżebrowe

• mięsień poprzeczny klatki piersiowej

Grupa mięśni klatki piersiowej pokryta jest skórą w której widoczne są sutki, brodawki sutkowe widoczne są u mężczyzn na wysokości IV międzyżebrza, natomiast u kobiet na wysokości od III do VII międzyżebrza i zlokalizowane są bardziej bocznie (w kierunku linii pachowej przedniej).

Ściana klatki piersiowej - wymienić wszystko poza skórą i tkanką podskórną (mięśnie, żebra, opłucna ścienna, pęczek, naczyniowo - nerwowy)

POWIKŁANIA ZŁAMANIA ŻEBER

• Długo trwający zespół bólowy,

• odma opłucnowa

• niedodma u starszych przy opatrunkach opasujących

• zrosty opłucnowe

• zapalenie płuc

ZŁAMANIE ZEBER U DZIECKA

Świadczy o dużym urazie klatki piersiowej, gdyż żebra u dzieci są mniej skostniałe i trudno je złamać. Dziecko przejechane samochodem po klatce piersiowej może nie mieć złamanego żadnego żebra, a w środku miazga.

PRZEWLEKŁE SERCE PŁUCNE
Przewlekły zespół płucno sercowy - Przewlekłe serce płucne charakteryzuje się przewlekłym, wieloletnim, stopniowym wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym w następstwie przewlekłych chorób narządu oddechowego, doprowadzającym do przeciążenia prawej komory i do niewydolności krążenia

Etiologia (każda przewlekła choroba płuc):

• Zaporowa rozedma płuc w wyniku przewlekłego nieżytu oskrzeli, astmy

• zwłóknienie płuc w następstwie gruźlicy, pylicy, rozstrzeni oskrzelowych oraz napromieniowania narządów klatki piersiowej,

• sarkoidoza,

• mukowiscydoza,

• rozległe nowotwory płuc,

• kolagenozy

• wrodzona torbielowatość płuc

• skrzywieni kręgosłupa

Objawy kliniczne:

• duszność i kaszel, zwykle połączony z odpluwaniem śluzowo-ropnej plwociny.

• sinica,

• Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, słabo ruchoma, często beczkowata.

• Żyły szyjne ulegają rozszerzeniu.

• Oddech jest przyspieszony.

• Czasem stwierdza się palce pałeczkowate.

• Odgłos opukowy nad polami płucnymi staje się nadmiernie jawny;

• ruchomość płuc zmniejsza się

• Tętno może być przyspieszone.

• Objawami niewydolności prawokomorowej są: powiększenie wątroby i obrzęki. Wodobrzusze pojawia się rzadziej.

Radiologicznie

• poszerzenie cienia wnęk, w związku z rozszerzeniem tętnicy płucnej i jej rozgałęzień,

• uwypuklenie łuku tętnicy płucnej

• cechy przerostu prawej komory.
  EKG:

• dekstrogram,

• wysoki kończysty załamek P w II i III odprowadzeniu (P "pulmonale)

Leczenie

• w okresie wyrównania sprowadza się do leczenia choroby podstawowej.

• ścisły zakaz palenia tytoniu

• ochrona przed infekcjami dróg oddechowych.

• w razie wystąpienia lub zaostrzenia przewlekłego zakażenia obowiązuje odpowiednia antybiotykoterapia

OBJAWY TAMPONADY

Triada Becka:

• Nadmierne wypełnienie żył szyjnych powierzchownych

• Obniżenie ciśnienie tętniczego krwi

• Stłumienie tonów serca

Inne:

• Duszność nasilająca się przy pozycji leżącej

• Spadek tolerancji wysiłku

• Tachykardia

• Tętno dziwaczne

• Poszerzenie żył szyjnych

• Kaszel

• Dysfagia

ODRUCHOWY BEZDECH

Pacjent z OBS:

1. nadwaga lub otyłość

2. zwiększony obwód szyi

3. podwyższone RR

4. wydłużone podniebienie miękkie, przerost języka, migdałków i języczka

5. skrzywienie przegrody nosa z przerostem małżowin nosowych

6. nadmierna senność, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji, depresja,

7. w nocy: chrapanie, potliwość, nadmierna ruchliwość, nykturia, ból w k.p., zgaga

1. Czynniki ryzyka:

• Mężczyźni > 40r.ż, kobiety > 50r.ż

• Nadwaga i otyłość

• Obwód szyi u mężczyzn >43cm, u kobiet >40

• Zmiany obturacyjne górnych dróg oddechowych

• Zaburzenia rozwoju żuchwy

• Alkohol przed snem

• Palenie tytoniu

• Niedoczynność tarczycy

• akromegalia

2. Wskaźnik AHI - liczba bezdechów i spłyceń oddechów na godzinę snu:

• 5 - 15: łagodne nasilenie OBS (np. podczas czytania, oglądania TV)

• 15 - 30: umiarkowany OBS (np. podczas zebrania, przedstawienia)

• >30: ciężki OBS (np. podczas rozmowy, posiłku)

WSTRZĄŚNIENIE PŁUCA - na czym polega

Wstrząśnienie - zaburzenia czynnościowe bez zaburzeń morfologicznych

Na czym polega:

Przejściowe zaburzenia czynności oddechowej czasem z zatrzymaniem krążenia

PĘKNIĘCIE PRZEŁYKU - PRZYCZYNY OBJAWY I RESZTA

Przyczyny:

• Uraz tępy

• Uraz przenikający

• Ciało obce

• Ciężki kaszel

• jatrogennie - endoskopie, rozszerzanie przełyku

• uporczywe wymioty (bulimia), np. nawalony Flo przy śmietniku w pobliżu przedszkola

• powikłanie raka

Objawy:

• Odynofagia

• Dusfagia

• Gorączka

• Odma podskórna

• Odma

• Płyn w lewej jamie opłucnej

• Ból w k.p.

• Rozedma śródpiersia

• Objaw młynka???

Klasyczna triada Mecklera objawów zespołu Boerhaavego (pękniecie przełyku )obejmuje:

• wymioty,

• ból klatki piersiowej,

• podskórne rozdęcie dolnej części szyi, występujące po obfitym posiłku połączonym z alkoholem

radiologia (rtg):

• płyn w jamie opłucnej (91%)

• pneumothorax (80%).

• pneumomediastinum

• rozedma podskórna.

• Zdjęcie radiologiczne przełyku ze wzmocnieniem kontrastowym (nie baryt, kontrast musi być rozpuszczalny w wodzie) pozwala postawić właściwe rozpoznanie w 75% do 85% przypadków.

Mechanizm powstania:

Jest rezultatem gwałtownego wzrostu ciśnienia w przełyku spowodowanego wymiotami, spowodowanego rozkojarzeniem nerwowomięśniowym i brakiem rozkurczu mięśnia pierścienno-przełykowego

Zespół często jest następstwem obfitego posiłku i (lub) nadmiernego spożycia alkoholu. Najczęstszym miejscem pęknięcia przełyku jest lewa tylno-boczna ściana dolnej trzeciej części przełyku, 2-3 cm od wpustu żołądka.

Leczenie:

• antybiotykoterapia w celu zapobieżenia zapaleniu śródpiersia i posocznicy

• chirurgiczne zespolenie perforacji

• dożylne uzupełnienie płynów

• drenaż śródpiersia i opłucnej

Powikłania:

• Odma opłucnowa

• zapalenie śródpiersia

• zapalenie otrzewnej

• zgon

LECZENIE CHIRURGICZNE GRUŹLICY (najczęściej jamistej)

Wskazania do operacji:

1. bezwzględne

• krwioplucie powyżej 600 ml/dobę lub krwotok z dróg oddechowych

• po 3 miesiącach prawidłowego leczenia p/prątkowego z jamą gruźliczą

2. względne

• chorzy nieprątkujący z utrzymującą się jamą gruźliczą\

• podejrzenie nadkażeniem grzybiczym

• z rozstrzeniowymi okrzelami

• z gruźliczakami

• z ropniakiem swoistym opłucnej

uwarunkowanie społeczne wskazania do leczenia chirurgicznego:

• alkoholicy

• narkomani

• chorzy psychicznie

• czynniki zawodowe

• względy emigracyjne ?

Typy zabiegów:

1. lobektomia

2. pneumonektomia

3. powyższe + dekortykacja

4. torakoplastyka

5. leczenie zapadowe - znaczenie historyczne - wytworzenie odmy → zapadnięcie płuca → nie rozwijają się prątki

SPIROMETRIA - badanie wydolności oddechowej

Badanie spirometryczne pozwala na ocenę objętości wydychanego powietrza oraz natężonego przepływu, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu. Na tej podstawie możliwe jest dokonanie podziału zaburzeń wentylacji na przebiegające z obturacją (ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach) bądź restrykcją (czynnościowym lub anatomicznym ubytkiem czynnego miąższu płucnego).

Wskazania

• podejrzenie występowania zaburzeń wentylacji oraz ocena stopnia ich nasilenia

• ocena aktywności choroby: skuteczność leczenia bronchodylatacyjnego, skuteczność leczenia w chorobach śródmiąższowych płuc, udokumentowanie naturalnego przebiegu choroby

• badanie przedoperacyjne

• określenie wpływu narażenia zawodowego

• określenie ewentualnego toksycznego działania leku

• ocena stopnia inwalidztwa

Przeciwwskazania:

• Tętniak

• Przebyte odwarstwienie siatkówki

• Wzrost p wewnątrzczaszkowego

• Krwioplucie bez znanej etiologii

• Odma

• Świeży zawał serca lub mózgu

Ocena przepływów powietrza w drogach oddechowych, zarówno w fazie wdechu jak i wydechu, dokonywana jest w oparciu o krzywą przepływ-objętość. Na jej podstawie mierzony jest: maksymalny przepływ wydechowy dla 50% FVC (MEF₅₀), 25% FVC (MEF₂₅) i 75% FVC (MEF₇₅) oraz maksymalny przepływ wdechowy dla 50% FVC (MIF₅₀). Wartości FEV₁ i PEF określają stan drożności dużych oskrzeli, zaś MEF₂₅, MEF₅₀ i MEF₇₅ - drożność oskrzeli obwodowych, o średnicy poniżej 2-3 mm i z tego powodu nazywane są testami drobnych oskrzeli. Ich wielką zaletą jest duża czułość umożliwiająca rozpoznanie choroby we wczesnym okresie choroby, w którym klasyczne badanie spirograficzne (VC, FEV₁, FEV₁%VC) pozostaje jeszcze bez zmian

	Obturacja	podejrzenie restrykcji	Zakres normy
FEV1			>80 %N
FEV1%VC		N/­	>70 %N
MEF50		N/	>60%N
VC	/N		>80 %N

W przypadku chorób restrykcyjnych badanie spirometryczne wykazuje zmniejszenie pojemności życiowej, przy najczęściej prawidłowych bądź w niewielkim stopniu obniżonych wartościach przepływów powietrza w drogach oddechowych. Wskaźnik Tiffeneau (FEV₁%VC) mieści się w granicach normy bądź jest podwyższony. Krzywa przepływ-objętość przybiera charakterystyczny wąski kształt.

W przypadku chorób przebiegających z obturacją dominuje upośledzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych wynikające ze zmniejszenia ich drożności. Wtórnie może występować zmniejszenia pojemności życiowej spowodowane hipowentylacją niektórych obszarów płuc w wyniku zwężenia światła oskrzeli związanego z procesem zapalnym lub nadreaktywnością (obturacja oskrzelopochodna), bądź wiotkością ścian drobnych oskrzeli zapadających się w czasie wydechu (obturacja płucnopochodna).

Próba rozkurczowa

Wskazaniem do wykonania testu odwracalności skurczu oskrzeli jest stwierdzenie w wyjściowym badaniu spirometrycznym zmian o typie obturacji. Oceniana jest odwracalność zaburzeń wentylacji wskutek inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (b₂-mimetyk - salbutamol, fenoterol) lub cholinolityk (bromek ipratropium). Po około 15 minutach wykonywane jest badanie kontrolne.

Interpretacja wyników

Kryterium dodatniej próby rozkurczowej jest stwierdzenie w badaniu wykonanym po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela następujących zmian:

zwiększenie FEV­1 w stosunku do badania wyjściowego o co najmniej 15% i 200 ml (wg

Podstawowe badania spirometryczne

VC - vital capasity pojemność życiowa płuc

FEV - forced expiratory volume 1-sek - natężona objętość wydechowa 1-sek

FEV % - procentowy wskaźnik FEV1 do pojemności życiowej

PEF - peak expiratory flow - szczytowy przepływ wydechowy - określony aparatem Wrighta po maksymalnym wdechu maksymalnie szybki wydech do aparatu, który odnotowuje największą objętość przepływu w określonym ułamku sekundy, podając wynik w litrach na minutę lub sekundę.

TLC (Total Lung Capasity) - całkowita pojemność płuc

VC (Vital Capasity) - pojemność życiowa płuc

RV (Residual Volume) - objętość zalegająca

IC (Inspiratory Capasity) - pojemność wdechowa płuc

FRC (Functional Residual Capasity) - czynnościowa pojemność zalegająca

IRV (Ispiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wdechowa

TV (Tidal Volume) - objętość oddechowa spoczynkowa

ERV (Expiratory Reserve Volume) - zapasowa objętość wydechowa

POWIKŁANIA PO ZABIEGACH TORAKOCHIRURGICZNYCH

• Krwawienie

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

• Uszkodzenie tchawicy

• Uszkodzenie oskrzela głównego

• Zakażenie śródpiersie

• Zatory

JAK POWSTAJE BÓL W RAKU PŁUC

Ze względu na naciekanie ściany klatki piersiowej i opłucnej, która jest unerwiona czuciowo.

Może występować ból związany z przerzutami do kości, narządów jamy brzusznej i głowy.

DUSZNOŚĆ W RAKU PŁUC - PRZYCZYNY

• Niedodma płuca

• Wysięk w opłucnej

• Wysięk w osierdziu - tamponada

• Porażenie przepony (nerwu przeponowego)

• Ucisk guza na oskrzele

• Naciek na ścianę klatki piersiowej

• Zatorowość płucna

Duszność (dyspnoe) jest to subiektywne odczucie braku powietrza, bardzo często połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych.

GUZY ŚRÓDPIERSIA OBJAWY

Guzy łagodne - bezobjawowo

Guzy złośliwe:

• kaszel, Stridor, Przesunięcie tchawicy

• Zespół żyły głównej górnej - obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy, wyraźne naczynia żylne na górnej części klatki piersiowej

• Wysięk w jamie opłucnej - może być duszność

• Zespół Hornera

• Chrypka

• Ból zamostkowy

• Niedokrwistość

• Dysfagia

Wole zamostkowe - guz tarczycy schodzący do śródpiersia, (tt. Tarczowe dostęp szyjny)

Wole śródpiersiowe - główna część wola leży w śródpiersiu (od łuku aorty, sternotomia)

ARDS - ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa ARDS

Definicja: Ostra niewydolność oddechowa u chorego z uprzednio zdrowymi płucami, spowodowana uszkodzeniem płuc o różnych przyczynach.

Etiologia:

1. Bezpośrednie uszkodzenie płuc:

• Aspiracja treści żołądkowej

• Aspiracja wody słodkiej lub słonej (prawie utopienie)

• Inhalacja gazów toksycznych (NO₂, dymów)

• Inhalacja hiperbarycznego tlenu

• Zatrucie parakwatem (herbicyd), narkotykami

• Paramnumoniczny ARDS w następstwie zapalenia płuc, dodatkowe uszkodzenie płuc, wykraczające poza przedziały właściwych zmian dla zapalenia płuc

2. Pośrednie uszkodzenie płuc prze:

• Posocznicę

• Urazy wielonarządowe (częste), oparzenia

• Wstrząs (płuco wstrząsowe)

• Liczne przetoczenia

• Koagulopatię ze zużycia i in.

Patogeneza:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Okres wysiękowy ze zwiększoną przepuszczalnością włośniczek i śródmiąższowym obrzękiem płuc.

2. Niszczenie pneumocytów typu II powodujące zmniejszenie tworzenia czynników surfaktanu (substancji czynnej na powierzchni) czego skutkiem jest przechodzenie płynu do pęcherzyków (pęcherzykowy obrzęk płuc). Tworzenie błony hialinowej, mikroniedodmy, wykształcenie się wewnątrzpłucnego przecieku - hipoksja.

3. Okres proliferacyjny z tworzeniem zwłóknienia płuc i z proliferacją śródbłonków we włośniczkach płucnych co daje pogorszenie perfuzji i dyfuzji, okres nieodwracalny.

Klinika:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Hipoksemia i nadmierna wentylacja z zasadowicą oddechową.

2. Narastająca duszność, zmiany radiologiczne w płucach (obustronne plamiste i smużaste zacienienia)

3. Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia), kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne płuc (obustronne zacienia)

Leczenie:

Niefarmakologiczne:

• tlenoterapia

• Mechaniczne wspomaganie oddychania

Farmakologiczne - zależy od przyczyny

Inwazyjne:

• Udrożnienie dróg oddechowych (intubacja, konikotomia, tracheotomia)

• Pozaustrojowe wspomaganie czynności płuc

• Pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa

WYPADKI Z USZKODZENIEM DOLNEJ CZĘŚCI SZYI

Przyczyny:

• wypadkach komunikacyjnych

• powieszeniu

• duszeniu

• ranach szyi.

Uszkodzenie krtani i tchawicy:

Objawy:

• trudności w oddychaniu

• odksztuszanie krwi

• odma podskórn

Uszkodzenie naczyń szyjnych

Uszkodzenie naczyń w obrębie szyi może dotyczyć zarówna żył jak i tętnic.

Skutki:

• uszkodzenie żył szyjnych może spowodować zator powietrzny

• uszkodzenie tętnic szyjnych - wskutek szybkiego wypływu krwi, pod ciśnieniem - prowadzi do wykrwawienia poszkodowanego.

Objawy:

• widoczna rana szyi

• krwawienia żylne - wypływa ciemna krew (w przypadku uszkodzonej żyły)

• krwawienie tętnicze - jasnoczerwona krew wypływa pod dużym ciśnieniem (w przypadku uszkodzonej tętnicy).

Postępowanie:

W przypadku uszkodzonej żyły należy zatamować krwawienie, przykładając jałowy opatrunek, folię. W przypadku braku powyższych materiałów można przyłożyć rękę.

W przypadku krwawienia tętniczego działanie musi być bardzo szybkie! Krwawienie należy zatamować, stosując ucisk na uszkodzoną tętnicę. Ucisk (na tętnicę szyjną) może być tylko jednostronny.
Uciskanie tętnic po obydwu stronach szyi powoduje zaburzenia ukrwienia mózgowia!

BIOPSJA WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA (chyba tylko płyuca?)

Przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB)

Wykorzystywana w diagnostyce rozsianych zmian śród­miąższowych płuc lub zmian naciekowych nie położo­nych obwodowo. Miejsce biopsji wybiera się na podstawie wyników badania obrazowego, szczególnie TKWR (np. obraz mlecznego szkła wskazuje na obecność aktywnego procesu zapalnego i jest odpowiednim miejscem do TBLB). Materiał pobiera się szczypczykami w czasie wy­dechu. Badanie histologiczne materiału pobranego za pomocą TBLB pozwala rozpoznać:

• sarkoidozę

• histiocytozę

• zapalenie płuc wywołane Pneumocystis jiroveci

• gruźlicę i mykobakteriozę

• pierwotne i przerzutowe nowotwory płuc.

Przeciwwskazania do TBLB:

• nadciśnienie płucne

• podejrzenie przetoki tętniczo-żylnej

• zaawansowana rozedma płuc.

Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa (TBNA) Wykorzystywana w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia (ryc. II.B.6-6), rzadziej w diagnostyce zmian miąższu płuc. TBNA wykonuje się przede wszystkim w ramach oceny zaawansowania raka niedrobnokomórko­wego płuca. Czułość tej metody w rozpoznawaniu przerzu­tów raka niedrobnokomórkowego do węzłów chłonnych wy­nosi 60-80%. Zastosowanie ultrasonografii wewnątrzo­skrzelowej poprawia skuteczność wykonywanej biopsji.

PŁYN W OPŁUCNEJ - ETIOLOGIA, LECZENIE, DIAGNOSTYKA

Etiologia:

Przesięk

• Niewydolność krążenia

• Choroby osierdzia

• Marskość wątroby

• Zespół nerczycowy

• Dializa otrzewnowa

• Zatorowość płucna (rzadko)

Wysięk:

• Zapalenie płuc o różnej etiologii

• Pierwotne i wtórne nowotwory płuc, opłucnej,

• Zatorowość płucna

• Choroby PP (operacje, pęknięcie przełyku, choroby trzustki)

• Choroby autoimmunologiczne (RZS, toczeń)

• Po zabiegach chirurgicznych

• Po narażeniu na azbest

Leczenie:

1. leczenie choroby podstawowej

2. wysięk przy neo:

• nakłucie opłucnej

• przy nawrotach - drenaż jamy opłucnowej z podaniem do niej środka obliterującego(pleurodeza)

• torakoskopia z pleurodezą z użyciem talku

• przetoka opłucnowo - otrzewnowa

• wycięcie opłucnej - dekortykacja płuca

3. wysięk przy zakażeniu

• antybiotykoterapia

• drenaż

• doopłucnowe podanie leków fibrynolitycznych

• lecznie operacyjne jak wyżej

Diadnostyka:

Przedmiotowo - stłumienie wypuku i zniesienie drżenia głosowego

Rtg - linia Ellisa i Damoiseau

USG - wykrywa ilość płynu >100ml

KT - wykrywa płyn przy ilości już 50ml

Torakocenteza i diagnostyka płynu:

1. ocena mikroskopowa

2. badania biochemiczne (glukoza, pH, cholesterol, amylaza)

3. hematokryt

4. skład komórkowy

5. Cytologia

6. badanie mikrobiologiczne

7. badanie immunologiczne

PLWOCINA - DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA

Rodzaje plwociny:

• Wyksztuszona spontanicznie po przebudzeniu

• Indukowana

Wskazania:

• Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń dróg oddechowych (szczególnie gruźlica i pneumocystoza)

• Diagnostyka cytologiczne neo płuc

• Ocena procesu zapalnego dolnych dróg oddechowych (astma, POChP, eozynofilowe zapalenie płuc, przewlekły kaszel)

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ - CO TO JEST URAZ

URAZ (trauma) - energia działająca z zewnątrz w nadmiarze, powodująca szkodliwe następstwa w organizmie.

Rodzaje:

• chemiczny

• mechaniczny

• termiczny

• radiacyjny (związany z promieniowaniem)

• akustyczny

1. kombinowany

2. jednorodny

1. raniący

2. tępy

Konsekwencje urazu -obrażenie (lesio)

INNE BZDURY

Operacyjność, a resekcyjność guza (resekcyjność - cecha pozwalająca na usunięcie guza, operacyjość - dobry stan ogólny

Profilaktyka przedoperacyjna - antybiotykoterapia, p/zakrzepowe (bandażowanie koń dolnych, heparyna)

Jaki warunek musi być spełniony przy operacji tchawicy - krążenie pozaustrojowe

Odma zastawkowa - wytworzenie się mechanizmu zastawkowego-przy każdym ruchu oddechowym wzrasta ilość powietrza w jamie opłucnowej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie opłucnowej i narastaniu zaburzeń krążeniowo - oddechowych, może towarzyszyć odma podskórna, odma śródpiersiowa, uszkodzenie oskrzela, płuca lub ściany klatki piersiowej

KRWIOPLUCIE PRZYCZYNY DIAGNOSTYKA

Przyczyny:

Częste:

• zapalenie oskrzeli rozstrzenie oskrzeli rak płuca

• gruźlica

• bakteryjne zapalenie płuc umiarkowanie częste

• zatorowość płucna

• niewydolność lewokomorowa nowotwory pierwotne płuc inne niż rak

• urazy płuca, także jatrogenne

Rzadkie:

• aspergiloma

• skazy krwotoczne osoczowe i płytkowe zwężenie zastawki mitralnej

• infestacje pasożytnicze

• nadciśnienie ptucne

• zapalenia naczyń i choroby tkanki łącznej

• leki: przeciwkrzepliwe, fibrynolityczne, kwas acetylosalicylowy

• skrobiawica

Diagnostyka:

1. na podstawie cech krwioplucia i objawów towarzyszą­cych

1. obfite odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią - rozstrzenie oskrzeli

2. plwocina ropna i krwista - zapalenie oskrzeli, roz­strzenie oskrzeli; gdy dodatkowo gorączka - zapa­lenie płuc lub ropień płuca

3. plwocina różowa, pienista - niewydolność lewoko­morowa, zwężenie zastawki mitralnej

4. odpluwanie samej krwi - nowotwory płuc, malfor­macje tętniczo-żylne, zatorowość płucna

2. na podstawie danych z wywiadu

1. palenie tytoniu, nawracające krwioplucie - nowo­twory płuc

2. nagły początek, wraz z silnym bólem w klatce pier­siowej i dusznością - zatorowość płucna

3. uraz klatki piersiowej, inwazyjne zabiegi diagno­styczne - krwioplucie spowodowane urazem

4. utrata masy ciała - neo, gruźlica

5. napadowa duszność nocna - niewydolność lewokomorowa

STŁUCZENI MIĘŚNIA SERCOWEGO - DEFINICJA I DIAGNOSTYKA
Tępe uderzenie w klatkę piersiową może pogorszyć kurczliwość serca i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu i w rezultacie niewydolność całego mięśnia.


W urazach wielonarządowych często współistnieje ze sobą hipowolemia i hipoksemia co powoduje dalsze pogorszenie funkcji mięśnia sercowego - ostatecznie może się rozwinąć zastoinowa (prawokomorowa) niewydolność serca.


U ok. 20% pacjentów, którzy doznali stłuczenia serca, występują zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu), również mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa (bloki), a nawet zawał.

Może również dojść do uszkodzenia zastawek serca - co może spowodować ostrą niewydolność zastoinowo serca. Powikłania tego nie można wykryć na miejscu wypadku, gdyż konieczne jest wykonanie ECHO.
Inne objawy:
wzrost ciśnienia

Wzrost CK-MB

NIEZŁOŚLIWE NOWOTWORY PŁUC

Hamartoma, oblak, gruczolakotorbielak, brodawczak, gruczolak, chrzęstniak, mięśniak gładkokomórkowy, naczyniak, nerwiakowłókniak, nerwiak, włókniak, tłuszczak

HAMARTOMA

Są to elementy tkanki obecne w płucach: chrząstka, tkanka tłuszczowa, mięśnie gładkie, nabłonek wyścielający i wydzielniczy, tkanka łączna, ogniska zwapnień, obwodowy miąższ płuc - nie wywołuje objawów.

CO ROBIĆ Z ODMĄ PRĘŻNĄ???

Natychmiastowa punkcja ratuje życie.

RANA SSĄCA - odma zewnętrzna otwarta

Kiedy przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni

1)wahadłowy ruch powietrza - spadek wymiany gazowej

2)migotanie śródpiersiowe - spadek napływu krwi żylnej do PP

Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego). Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny.

RANA SSĄCA- odma zewn.otwatra

Kiedy przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni

1)wahadłowy ruch powietrza- spadek wymiany gazowej

2)migotanie śródpiersiowe- spadek napływu krwi żylnej do PP

ODMA:

Objawy:

*duszność, pobudzenie, sinica

*wzrost HR, oddechu, spadek RR

*przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego

*rozedma podskórna

lecz:

*w II mż w linii środkowo-obojczykowej (w miejscu typowym nie w miejscu zranienia)

*zasady wprowadzenia drenu:

-monitorowania ważnych funkcji życiowych

-zapewniony dostęp do żyły

-umyć, znieczulić

-badanie palcem miejsca wejścia drenu

-sprawdzić ruch powietrza w drenie i kołysanie drenu podczasoddychania

-połączenie drenu do aparatu ssącego

*aparat ssący

*dół pachowy

*butla zbiorcza

*butla redukcyjna

*o sile ssania decyduje głębokość zanurzenia po poziom wody

Powikłania:

*wysunięcie się drenu

*rozłączenie z układem ssącym

*zbyt wysokie położenie butli

*dren niedrożny

*uszkodzenie naczyń piersiowych

*nieprawidłowe położenie

*ropniak opłucnej

*rozerwanie lub nakłucie ważnych narządów(serce, płuco, przełyk, aorta, t.i ż.płucna, wątroba, śledziona)

warunki zakończenia drenażu:

*kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia płuca

*ilość drenowanego płynu < 70 mm/dobę

*brak przecieku powietrza z płuca do opłucnej i do układu ssącego

PRZETOKA OSKRZELOWO - OPŁUCNOWA

Mamy ropień, następnie powstaje przetoka do opłucnej i mamy w opłucnej ropniak. Nic więcej nie mogę wyszukać

PYTANIE O DRENAŻ

Czas trwania drenażu

• Odma opłucnowa - 3-5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania przecieku powietrza przez dren.

• Ropniak opłucnej - 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej, przy radiologicznym obrazie pełnego rozprężenia płuca.

• Krwiak jamy opłucnej, stan po torakotomii - dren się usuwa, gdy dobowa objętość drenowanego płynu (nieropnego) wyniesie mniej niż 100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone

Wskazania do drenażu opłucnowego

• odma opłucnowa,

• płyn nowotworowy

• ropniak opłucnej,

• krwiak opłucnej,

• chylothorax,

• operacje torakochirurgiczne,

• niektóre operacje kardiochirurgiczne.

Drenaż przepływowy (leczniczy) - w tym przypadku stosowane są dwa lub więcej drenów. Jedne służą jako dreny doprowadzające do danego obszaru - zazwyczaj zmienionego patologicznie - substancji leczniczych (np. antybiotyk) albo płuczących. Druga grupa drenów (lub pojedynczy dren) służy do odprowadzania nadmiaru owej substancji po przejścia przez obszar działania. Pewną odmianą takiego postępowania jest dializa otrzewnowa. W przypadku podawania antybiotyku utrzymuje się go do momentu uzyskania trzech jałowych posiewów.

Drenaż bierny - zastawka wodna, nie przy odmie, stosuje się go po wycięciu płuca, bo nie przeciągnie drugiego płuca. Jest to drenaż transportowy. Po drenażu biernym włączamy czynny z wyj ropniaka i po usunięciu.

Drenaż czynny - stała siła ssąca umożliwia odessanie patologicznej treści z jamy opłucnowo - płucnej. Wytwarza ujemne ciśnienie w jamie opłucnowej dla rozprężenia płuca; pooperacyjnie, po zabiegu z otwarciem jamy opłucnowej, w każdym przypadku odmy (20% --sama obserwacja), nie można zakładać po usunięciu płuca bo nie ma czego rozprężać.

Drenaż - płyn: wysięk, krwiak, chłonka, wypuszczenie 400-500ml płynu, potem zamykamy, a potem co 0,5h 100ml do momentu aż przestanie lecieć.

URAZY I I OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

URAZ- (trauma)- energia działająca z zewnątrz w nadmiarze , powodująca szkodliwe następstwa w organizmie,

Rodzaje:

1. chemiczny

mechaniczny

termiczny

radiacyjny (związany z promieniowaniem)

akustyczny

2. kombinowany

jednorodny

3. raniący

tępy

Konsekwencje urazu -obrażenie (lesio)

W klatce piersiowej -obrażenie zamknięte

• obrażenie otwarte

OBRAŻENIE WIELONARZĄDOWE

-uszkodzone 2 narządy w tym jeden ważny dla życia

-wymaga hospitalizacji lub specj zaopatrzaenia

OBRAŻENIE WIELOMIEJSCOWE

-głowa i szyja

-klatka piersiowa

-brzuch

-miednica i ukł moczowy

-kręgosłup

-kończyny

Stały wzrost obrażeń kl.p.

*Rozwój motoryzacji

*Przemysł

*wzrost przestępstw z bronią palną

grupy segregacyjne:

1)ranni którzy giną bez względu na jakść pomocy medycznej i szybkość jej udzielenia

2)ranni którzy mimo braku szybkiej pomocy medycznej przeżyją

3)ranni których może uratować tylko właściwa i w porę udzielona pomoc medyczna

*złamanie I żebra- ocena dużych naczyń

*złamanie mostka- stłuczenie serca

*wyłamane „okno kostne”- złamanie w II mż, stłuczenie płuca i spadek napełnienia prawego serca

lecz: -blokada nn.mż. (powyżej, na wysokości i poniżej złamania)

-toaleta dróg odd.

-tlenoterapia

-stabilizacja rusztowania kostnego: pelopa uciskowa

osteosynteza wewn.

oddech kontolowany

ruch paradoksalny „okna kostnego” w czasie oddychania: -kołysanie śródpiersia

-spadek rzutu minutowego serca

-spadek pojemności dużych żył

WSRRZĄŚNIENIE- zaburzenie czynnościowe brak zaburzeń morfologicznych

STŁUCZENIE- morfologiczne następstwo - krwiaki, wybroczyny (stłuczenie żebra)

ZGNIECENIE- zespół Perthesa - wybroczyny krwawe podspojówkowe, podtwardówkowe ?, wzrost ciśnienia w górnej cz.tułowia

*złamanie I-III- obrażenia dużych naczyń

*IV-XII- brzuch, wątroba, śledziona, nerki

*inne- odma

ODMA- powietrze w jamie opłucnej

1)wewnętrzna- płuco, oskrzela, tchawica, przełyk

2)zewnętrzna- przez skórę

3)otwarta

4)zamknięta

5)wentylowa

6)samoistna- bez istotnej przyczyny, może być w przebiegu raka płuc, rozedmy, gruźlicy

-czysta postać: w 2 etapie videotorakoskopii w szczycie płuca (wycięcie)

7)całkowita

8)częściowa

9)krwotoczna- powietrze +krew: neo

gruźlica

uraz

stany pozapalne

OBRAŻENIA KL.P.:

*drenaż opłucnej

*opracowanie ran

*obserwacja

*10-20 % torakotomia

WSK DO TORAKOTOMII PO URAZIE:

*masywne krwawienie do opłucnej: -wstępny drenaż 1000-15000 ml

-drenaż 200-300 ml/h przez 4 h

*długotrwały przeciek powietrza > 24 h

*obrażenia narządów śródpiersia

STŁUCZENIE SERCA:

*obrzęk i wylewy krwawe w obrębie komór serca

*wzrost HR i zaburzenia rytmu

*CKMB

*znaczenie kliniczne równoznaczne ze świeżym zawałem serca

*zaburzenia rytmu napadowe

TAMPONADA SERCA /hemopericardium/

Najczęstsza przyczyna- uraz mechaniczny

Objętość krwi ............... 100 ml ..................... w niezmienionym sercu

Zależy też od prędkości narastania (czas)

CO=k (CVP-IPP)

Leczenie:

*intensywna terapia płynowa

*unikanie leków rozkurczowych

*nakłucie worka osierdziowego: - monitorowania HR, CVP, EKG

-kierunek igły 2x 45 między wyr.mieczykowatym a łukiem żebrowym

*odbarczenie krwiaka i odmy opłucnej

*............. oddechu kontrolowanego

URAZOWE USZKODZENIAPRZEPONY:

1)przesunięcie trzew do kl.p:

*ostra duszność

*sinica

*wstrząs

2)niedrożność przemieszczonych jelit

3)obrażenie śledziony i wątroby

Dgn:

*KT

*VT

*rtg

OBRAŻENIA PŁUC:

1)uraz przenikający:

*zranienie płuca

*odma

*krwawienie umiarkowane

2)uraz tępy:

*stłuczenie płuca

*obrzęk, niedodma ogniska

*spadek podatności płuc

*niewydolność oddechowa

ARDS

Zapobieganie:

*szybkie uzupełnienie ubytków krwi

*zwalczanie kwasicy

*zapewnienie prawidłowej wentylacji

2-3dni od wstrząsu

leczenie:

*PEEP

*inhibitor oksydazy ksantynowej

*p/ciała monoklonalne

*DA

OBRAŻENIA KL.P:

DGN KL.P:

*KT kl.p.

*powtarzane bad.fizykalne

*gazometria

*rtg

WYKORZYSTANIE VIDEOTORAKOSKOPII:

Warunek - stabilny stan chorego

-dokładna dgn obrażeń, szczególnie przepony

-hemostaza, aeostaza

nie zalecana w urazach serca i dużych naczyń

LECZENIE:

*toaleta dróg odd.

*ostrożna podaż płynów

*całkowita kontrola bólu

PRIORYTETY:

*drożność dróg odd.

*dokładnie zbadać kl.pl.

*leczenie odmy i rany ssącej

*właściwa wentylacja i zwalczanie bólu

*leczenie stłuczenia serca i tamponady serca

*czujność przy złamaniu żeber

BŁĘDY:

*bierne oczekiwanie na rtg

*przewodnienie chorego

*brak troski o uczestników wypadku którzy nie zgłaszają dolegliwości

*opóźnianie leczenia poprzez przewożenie chorych do innych ośrodków tylko w celach dgn

*przeoczenie obrażeń wewpiersiowych?

Z.RAKOWIAKA:

*wyst.rzadko

*duży guz

*przerzuty odległe

*znaczne zaawansowanie choroby

objawy:

*ukł.wegetatywny: nagłe zaczerwnienienie twarzy

nadmierne pocenie

*obj.żoł.-jelitowe

*ukł.odd: stridor

duszność ze skurczem oskrzeli

NEO TCHAWICY:

1)Łagodne (90 % u dzieci)

Brodawczak

Chrzęstniak

Nerwiak

Włókniak

2)Zł (90 % u dorosłych)

rak płaskonabł.

Oblak

Carcinoid

Chondrosa

Carcionosa

Resekcja fragmentu tchawicy z guzem:

*zespolenie koniec do końca

*proteza

Rozstrzenie oskrzeli

Definicja

Chorobowe zmiany drobnych i średnich oskrzeli wyrażające się trwałym rozszerzeniem ich światła oraz zmianą struktury ich ściany

1. wrodzone

występuje - zespół Kartagenera (odwrócenie trzew, zanik zatok obocznych nosa, rozstrzenie oskrzeli), lub zespół Mounnier-Khuna ? (obustronne zapalenie zatok + rozstrzenie oskrzeli)

2. nabyte

Przyczyny:

2. nieswoiste procesy zapalne miąższu płuca

marskość płuca nawracające zapalenie płuc ropień płuca przewlekłe zapalenie oskrzeli/zatok dychawica oskrzelowa

choroby zakaźne: odra, krztusiec

3. upośledzenie drożności oskrzela

ciało obce długotrwale ufiskowane w świetle oskrzela powikłania gruźlicy płuc (głównie gruźlica węzłów chłonnych z pociągania) nowotwór naciekający wew oskrzelowy naciek oskrzelowy zew oskrzelowy

lokalizacja:

80% jednostronnie; 20% dwustronnie

Najbardziej dotyczy:

-segmentów podst. płata dolnego płuca prawego

płata środkowego

płat dolny i języczek płuca lewego płaty dolne płuc przy zmianach dwustronnych

Objawy:

nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych kaszel z odksztuszaniem dużych ilości ropnej plwociny krwioplucie objawy kliniczne ropnia płuc (septyczna gorączka 39°C)

Rozpoznanie

wywiad chorobowy badanie fizykalne - niecharakterystyczne badania dodatkowe: rtg płuc PA i boczne

• bronchofiberoskopia

• kt płuc wysokiej rozdzielczości

• bronchografia - historia!!

Leczenie zachowawcze:

Dotyczy ograniczonych zmian lub obustronnych bardzo zaawansowanych, u osób po 70 roku życia, dodatkowo obciążonych internistycznie (np. rozedma rozległa, przewlekłe serce płucne itd.)

Leczenie zachowawcze:

• usunięcie ognisk przewlekłych z nosogardzieli i jamy ustnej

• inhalacje, środki mukolityczne

• antybiotykoterapia

• ćwiczenia oddechowe z drenażem ułożeniowym

• nawracające krwioplucie

• masywne krwotoki z dróg oddechowych

• ropień płuca

• ropniak opłucnej

Typy resekcji miąższu płuca:

Lobektomia 70%

Segmentektomia 20%

Resekcja klinowa 5%

Pneumonektomia 5%

• likwidacja ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiska

Leczenie operacyjne:

• ograniczone jedno lub obustronne gdy dotychczasowe leczenie zachowawcze nie było skuteczne

1

---