UKŁADOWE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ
REUMATOLOGIA
EULAR -Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi
ARA- Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne
Wspólną cechą ZUCHTŁ jest niewyjaśniona etiologia, przewlekły i na ogół trudny do przewidzenia przebieg
CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ WIEKU ROZWOJOWEGO
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów
Młodzieńcze spondyloartropatie
Tzw.kolagenozy
Toczeń rumieniowaty układowy
Zapalenie skórno-mięśniowe
Twardzina
Mieszana choroba tkanki łącznej i zespoły nakładania
Martwicze zapalenie naczyń i in. Vasculitis (Ch.Schoenleina -Henocha, Kawasaki)
Gorączka reumatyczna
W rozpoznaniu należy uwzględnić listę wykluczeń, dotyczącą różnych zespołów chorobowych przebiegających z odczynami stawowymi ( diagnostyka różnicowa)
● Choroby o podłożu immunologicznym (np..reaktywne zapalenie wątroby)
● Odczynowe (alergiczne lub toksyczne) zapalenie stawów - są to odczyny stawowe w trakcie lub po przebyciu infekcji bakteryjnych ( Mycoplasma), wirusowych, pasożytniczych, zatruć chemicznych i pokarmowych reakcje poszczepienne
● Choroby rozrostowe (białaczki)
● Choroby hematologiczne (hemofilia)
● Choroby genetycznie uwarunkowane (z. Marfana)
ETIOPATOGENEZA ZAPALNYCH UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ
Czynniki genetyczne ( antygeny tkankowe)
Autoimmunizacja
Zaburzenia immunologiczne
Patologia zmian w ZUCHTŁ
Zmiany w naczyniach
Odczyn komórkowy
Gojenie (procesy naprawcze)
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY-TRU
(Lupus erytematodes systemicus)
TRU-Istota choroby
Typowy przykład wieloukładowej choroby z autoimmunizacji
Cechuje się:
Rozległym zapaleniem naczyń i tkanki łącznej
Występowaniem przeciwciał przeciwjądro-wych wykazujących powinowactwo do różnych składowych jądra komórkowego i wcho-dzących w skład kompleksów immunolo-gicznych inicjujących procesy zapalne (choroba kompleksów immunologicznych)
Zaburzenia immunologiczne
Cechą charakterystyczna jest obecność wielu przeciwciał
Najważniejsze znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwjądrowych - ANA(anti-nuclear antibodies) ,których obecność koreluje w znacznym stopniu z obrazem klinicznym
Techniki:test pośredniej immunofluorescencji, pośredniej immunodyfuzji metoda ELISA
Przeciwciała występujące w TRU
Przeciwciała reagujace z natywnym dwuspiralnym kwasem DNA ( w pośredniej immunofluorescencji typ świecenia -brzeżny)
Przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego-(świecenie homogenne): anty SM, anty RN , przeciwciała Ro (SS-A)
Szereg innych przeciwciał : antyerytrocytarne, antyleukocytarne,przeciwciała antyfosfo-lipidowe ( antykardiolipiny)
Obraz kliniczny tocznia
U dzieci początek zwykle ostry, wieloobjawowy, rzadziej skąpoobjawowy - pojedyncze zmiany (małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, zmiany w moczu)
Najczęstsze objawy początkowe: wykwity na twarzy (rumień), zapalenie stawów, zapalenie kłębuszków nerkowych i leukopenia
Rozpoznanie
Rozpoznanie pewne - 4 kryteria ARA
Spełnienie 2-3 kryteriów pozwala na rozpoznanie choroby toczniopodobnej
KRYTERIA ARA TRU
Liszaj krążkowy
Wrażliwość na światło
Rumień w kształcie motyla
Owrzodzenia jamy ustnej i nosogardła
Zapalenia stawów bez zniekształceń
Zapalenia błon surowiczych Opłucnej, Osierdzia
Zapalenie nerek Białkomocz 0,5 g/24 godz. Patologiczny osad komórkowy
Zaburzenia neurologiczne Drgawki, Psychozy
Zmiany hematologiczne Anemia hemolityczna Leukopenia Małopłytkowość
Zaburzenia immunologiczne
Obecność komórek LE
Przeciwciała anty-n-DNA
Przeciwciała anty-SM ( Smith)
Nieswoiste dodatnie odczyny kiłowe
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych
Inne objawy oprócz kryteriów ARA
Zapalenie naczyń ( vasculitis)
Zapalenie mięśni
Wypadanie włosów
Gorączka > 38 stopni
Powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych
Bóle brzucha
LECZENIE
1. Glikokortykosteroidy
2. Cytostatyki
Plamica Schönleina - Henocha
Podłoże zmian:
Leukoklastyczne zapalenie naczyń z typowym odkładaniem się złogów IgA w ścianie naczyń o małej średnicy.
Plamica S-H
Najczęstszy wiek zachorowania 5-15 lat
Częściej chorują chłopcy
Wystąpienie plamicy zwykle poprzedza infekcja: paciorkowiec beta-hemolizujący, Mycoplasma pneumoniae, ospa wietrzna, odra, różyczka
Plamica S-H, obraz kliniczny
-Początek ostry z gorączką
-Wysypka krwotoczna, często zlewna, zlokalizowana na pośladkach i kończynach dolnych, rzadziej brzuch i kończyny górne
-Objawom skórnym towarzyszy zapalenie stawów lub artralgia (stawy kolanowe, skokowe)- --Bóle przejściowe
-Bóle brzucha ( od niewielkich aż do wgłobienia i martwicy jelit)
-Zmiany w moczu ( od niewielkiej hematurii do zapalenia kłębuszków nerkowych)
Plamica S-H badania laboratoryjne
Brak typowych zmian dla S-H
Krzepnięcie krwi prawidłowe, liczba płytek prawidłowa
Kryteria diagnostyczne S-H wg American College of Rheumathology
Plamica wyczuwalna dotykiem, wybroczynom nie towarzyszy trombocytopenia
Początek choroby poniżej 20 r.ż.
Bóle brzucha nasilające się po jedzeniu- krwawe biegunki
Wynik badania morfologicznego naczyń: nacieki zapalne z przewagą granulocytów w obrębie ściany naczyniowej tętniczek i żyłek
Rozpoznanie
Stwierdzenie co najmniej 2 spośród powyższych kryteriów pozwala na rozpoznia plamicy Schönleina- Henocha
Rokowanie
Pomyślne,
Choroba może mieć charakter nawrotowy
Rokowanie poważne związane z ciężkimi postaciami nefropatii
Leczenie plamicy S-H
Brak swoistego leczenia
Ze względu na możliwość przebytego zakażenia - penicyliny
W przypadku dużych odczynów stawowych- niesteroidowe środki przeciwzapalne
W postaciach brzusznych- niekiedy glikokortykoidy
Postać nerkowa-leczenie specjalistyczne aż do cytostatyków,
Choroba Kawasaki
Zespół węzłowo-skórno-śluzówkowy
Ostre, uogólnione, samoograniczające się zapalenie naczyń średniego i małego kalibru z predyspozycją do zajmowania naczyń wieńcowych prowadzące do ich czynnościowego i / lub strukturalnego uszkodzenia
Epidemiologia
Występuje głównie u niemowląt i dzieci do 5 r.ż.
Częściej u chłopców niż dziewcząt
Najczęściej w populacji japońskiej 112/100 000 dzieci < 5 lat
U rasy białej 10x rzadziej (USA) w Europie 200/rok
Śmiertelność związana z powikłaniami sercowymi
Etiopatogeneza
Etiologia nieznana
Wiele hipotez ; najczęstsza hipoteza - przyczyna zakaźna
Może być związana zbakteryjną toksyną superantygenową ( toksyna erytrogenna B i C streptokoków hemolizujących
Nie można wykluczyć czynnika genetycznego
Obraz kliniczny
Wysoka gorączka o nieustalonej etiologii przez co najmniej 5 dni
Obustronne nastrzyknięcie spojówek bez wydzieliny ropnej
Zmiany skórne- zwykle po kilku dniach gorączki, najczęściej zlewne zmiany rumieniowe w okolicy krocza
Zmiany błony śluzowej ust i warg, płoniczopodobny rumień języka
Limfadenopatia węzłów szyji
Rumień dłoniowo-podeszwowy, obrzęk, łuszczenie
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (myocarditis, tętniaki naczyń wieńcowych)
Przebieg kliniczny
Faza ostra 1-2 tyg :Goraczka , objawy zapalne, myocarditis
Faza podostra - do 30 dnia. Złuszczenie skóry, zapalenie spojówek,Najwieksze ryzyko zmian sercowo- naczyniowych (zgony)
Faza zdrowienia 6-8 tyg ustepowanie objawów klinicznych, normalizacja badań laboratoryjnych
Rozpoznanie
Gorączka > 5 dni +
4 spośród 5 głównych objawów
spojówki, błona śluzowa,skóra, węzły chłonne,zmiany na kończynach
Lub
Gorączka +
Zmiany w naczyniach wieńcowych i 1-2 pozostałych objawów
Czynniki ryzyka uszkodzenia naczyń wieńcowych
Wiek poniżej 1 r ż
Płeć męska
Gorączka > 15 dni
OB.> 100
Trombocytoza >350 000
Leukocytoza .12 000
Hematokryt , 35
Zaburzenia rytmu serca
Zbyt późne podanie IVIG
Badania kardiologiczne
ECHO-przed 7 dniem choroby, powtarzane po 2 tyg a następnie po zakończeniu leczenia
Zmiany pod postacią tętniaków naczyń wieńcowych w proksymalnych odcinkach, upośledzenie kurczliwości mięśnia serca (LV), niedomykalność zastawki mitralnej (Zmiany te występuja jedynie u 25% chorych)
Nieswoiste zmiany w EKG
Leczenie
Opanowanie ostrych objawów choroby
Zabezpieczenie przed wystąpieniem tętniaków tętnic wieńcowych i ich zakrzepicy
Ograniczenie powikłań kardiologicznych
Leczenie podstawowe - podanie dożylne immunoglobuliny (IVIG) najlepiej przed 7 dniem w pojedynczym wlewie w dawce 2g/kg mc.
Reakcja pomyślna: ustąpienie gorączki
W razie braku reakcji powtórzenie wlewu po 36 godzinach
Kwas acetylosalicylowy(ASA) 80-100 mg/kg mc do 14 dnia, a następnie 3-5 mg/kg mc do 8 tyg.
Glikokortykosteroidy (?) w razie niepowodzenia IVIG ( nadal gorączka)
GORĄCZKA REUMATYCZNA ( GR )
Definicja
Gorączka reumatyczna jest wieloukładową chorobą zapalną o podłożu autoimmuno-logicznym zaliczoną do grupy zespołów chorobowych określanych jako: „reaktywne zapalenie stawów”
Charakterystyka kliniczna
Gorączka reumatyczna charakteryzuje się ostrym zapaleniem stawów rozwijającym się w ciągu kilku dni lub tygodni( zwykle 2-3 tygodni) w następstwie zakażenia paciorkowcem górnych dróg oddechowych. Zmiany dotyczą również serca a także mogą manifestować się u części pacjentów w skórze, tkance podskórnej a nawet w ośrodkowym układzie nerwowym
PATOMECHANIZM
Gorączka reumatyczna powstaje w wyniku immunologicznej odpowiedzi ustroju, u osób szczególnie wrażliwych, na zakażenie paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A.
Gorączke reumatyczna powoduje reakcja na białko M znajdujące się w ścianie komórki paciorkowca - przede wszystkim typów 1,3,5,18.,
Szczepy te tworzą tzw. kolonie śluzowate
Autoimmunizacja w gorączce reumatycznej spowodowana jest istnieniem powinowactwa molekularnego między składnikami komórki paciorkowca i tkankami gospodarza.
Podobieństwo epitopów antygenowych powoduje ,że odpowiedź immunologiczna skierowana pierwotnie przeciw paciorkowcom zwraca się przeciw tkankom gospodarza, zwłaszcza antygenom obecnym w mięśniu serca i zastawkach serca
Zmiany morfologiczne charakterystyczne dla gorączki reumatycznej to tzw. guzki Aschoffa
Guzki te zbudowane są z komórek pochodzących z linii makrofagów
Lokalizacja guzków: mięsień serca, zastawki serca, tkanka podskórna
Znaczenie czynników genetycznych w powstawaniu gorączki reumatycznej: wykazano związek występowania gorączki reumatycznej z antygenami tkankowymi klasy II układu HLA zwłaszcza DR4
ZMODYFIKOWANE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE JONESA
KRYTERIA WIĘKSZE
Zapalenie serca
Zapalenie stawów
Pląsawica
Guzki podskórne
Rumień obrączkowy
KRYTERIA MNIEJSZE
Gorączka
Bóle stawów
Przebyty rzut GR
Wydłużenie odstępu PR w EKG (Blok AV)
Znaczne przyspieszenie OB , wzrost białka ostrej fazy CRP
CHARAKTERYSTYCZNE CECHY ZAPALENIA STAWÓW W PRZEBIEGU
RZUTU GORĄCZKI REUMATYCZNEJ
Występowanie - ok. 75% chorych
Charakter - wędrujący, przelotny
Ostre zapalenie wielu stawów - niesymetryczne duże stawy
(kolanowe,skokowe, łokciowe, nadgarstkowe)
Ból - bardzo silny, zazwyczaj w początkowym okresie, objawy subiektywne często nieproporcjonalne do klinicznych
Objaw pseudoporażenia ( spowodowany skurczem mięśni)
Reakcja na podanie związków salicylanowych - bardzo szybka
Samoistna remisja
Bez trwałych następstw w układzie ruchu
ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA W PRZEBIEGU PIERWSZEGO RZUTU GR
Częstość występowania -u ok. 50% chorych
Zapalenie mięśnia serca- nieprawidłowa głośność i akcentacja tonów serca, arytmie, powiększenie sylwetki serca , niewydolność krążenia, ( ciężkie uszkodzenie)
Zapalenie wsierdzia - zapalenie zastawek, w pierwszym rzucie zajęcie zastawek lewej połowy serca( zastawka dwudzielna, rzadziej aortalna )
Holosystoliczny szmer niedomykalności mitralnej
Rozkurczowy szmer niedomykalności zastawki aortalnej - przeważnie towarzyszący niedomykalności zastawki mitralnej
Zmianom w układzie krążenia nie zawsze towarzyszą ostre odczyny ze strony stawów
LECZENIE GORĄCZKI REUMATYCZNEJ
1. Prewencja pierwotna
Penicylina: V 3 x 250 mg przez 10 dni
Penicylina prokainowa 1x na dobę 600 000j. lub 1 200 000 j.
Antybiotyk beta-laktamowy
Cefalosporyny I i II generacji przez 10 dni
Makrolidy
2. „Przyczynowe”
Przedłużona kuracja penicyliną G- benzylową co 2-3 tyg. lub Penicyliną V 2x 250 mg/dobę
3. Przeciwzapalne
Salicylany 75-80 mg/kg mc/dobę
Glikokortykoidy 1 mg/kg m.c./dobę
MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE STAWÓW
EPIDEMIOLOGIA
M.z.p.s. jest uważane za najczęstszą chorobę układową tkanki łącznej
/ w Polsce choruje obecnie ok. 2500 dzieci /
Współczynnik zachorowalności 1,8 : 100 000
TYPY POCZĄTKU CHOROBY
Uogólniony -hektyczne stany gorączkowe
Wielostawowy - z zajęciem więcej niż 4 stawów
Skąpostawowy - mniej niż 4 stawy
CECHY SEROLOGICZNE
1. -Czynnik reumatoidalny klasy IgM (4-35%) + dodatni miano 80 i powyżej
test Waalera-Rosego (trzykrotnie)
- czynniki w IgG i IgA - metodą Elisa
2 . Obecność przeciwciał przeciwjądrowych ( 25%)
3. Zwiększenie stężenia IgG, IgM, i IgA w surowicy
4. Wzrost aktywności hemolitycznej dopełniacza w surowicy
OBJAWY
1.Zapalenie stawów
-Obrzęk ( zapalenie tkanek miękkich lb obecność wysięku)
-Ograniczenie ruchomości ( przykurcz)
-Ból przy wykonywaniu ruchów biernych i czynnych
- Wzmożone ocieplenie
2.Zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych
2. Zaniki mięśni szkieletowych
3. Sztywność poranna
4. Zmiany w narządzie wzroku ( zapalenie naczyniówki)
5. Guzki podskórne ( reumatoidalne ( 4-10%)
6. Zmiany radiologiczne w układzie kostno-stawowym
KRYTERIA Steinbrockera
Okres I - (wczesny) obrzęk części miękkich, okołostawowych, osteoporoza przystawowa
Okres II - Zwężenie szpar stawowych, nadżerki na powierzchniach stawowych, nacieki zapalne w warstwie kostno-podokostnowej
Okres III - Zmiany w obrębie kości i chrząstek- przykurcze, zniekształcenie stawów, złamanie nasad, kompresja kręgów
Okres IV - Zmiany utrwalone, zniekształcenia stawów, zahamowanie wzrostu kości długich
Skala Gofftona- upośledzenia wydolności czynnościowej
Grupa I i II - chorzy prowadzą normalny tryb życia z niewielkimi ograniczeniami
Grupa III - chorzy wykonują tylko podstawowe czynności
Grupa IV - chorzy są unieruchomieni, całkowicie uzależnieni od otoczenia
GŁÓWNE CELE POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO
Uśmierzenie bólu
Zachowanie prawidłowej funkcji układu ruchu
Zapobieganie i/lub leczenie objawów świadczących o uogólnieniu choroby
Dążenie do prawidłowego rozwoju dziecka , tak aby zapewnić mu zdobycie odpowiedniego zawodu i prowadzenie normalnego życia
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Cytostatyki
Leki o własnościach immunobiologicznych
Glikokortykosteroidy
LECZENIE USPRAWNIAJĄCE