APOPTOZA

• Termin (apoptosis) apoptoza; wprowadzono w 1972 roku -Kerr,Wyllie,Curie.

• Apoptosis z j. greckiego oznacza opadanie liści pod koniec okresu wegetacji roślin.

Apoptoza (apoptosis):

• (Za)Programowana śmierć komórki

• PCD - Programmed Cell Death

• „Samobójcza” śmierć komórki

  • Altruistyczna śmierć komórki

   •  Czynna śmierć komórki

Apoptoza jest procesem trudnym w obserwacji, ciałka apoptotyczne stanowiące pozostałość po komórce są niewielkie, ulegają fagocytozie przez komórki sąsiadujące nie wywołując reakcji zapalnej. Być może dlatego przez długi czas nie zauważano tego procesu.

Morfologiczne różnice między apoptozą i nekrozą można ostatecznie zaobserwować przy użyciu mikroskopii elektronowej.

Apoptoza przebiega zarówno w warunkach fizjologicznych, jak i patologicznych.

·Fizjologicznie (zachodzi zarówno w trakcie embriogenezy i morfogenezy, jak i w rozwoju postembrionalnym)

• Podczas tworzenia się mózgu kręgowców w życiu płodowym, w ciągu tygodnia przed narodzeniem ssaków około połowa neuronów umiera.

• Ginie część populacji komórek zawiązków kończyn piskląt przed wykluciem z jaja.

• Komórki ogona kijanki giną w wyniku apoptozy, podobnie jak komórki przewodów Müllera u samców czy też mezenchyma występująca między palcami w rozwoju kończyny kręgowców.

• Zachodzi w czasie atrofii narządów hormonozależnych oraz podczas normalnego obrotu komórek w każdym narządzie.

• Apoptoza dotyczy śmierci komórek macicy w czasie cyklu menstruacyjnego.

• Zjawisko apoptozy zaobserwowano podczas kontroli produkcji krwinek czerwonych i białych oraz eliminacji komórek układu immunologicznego atakujących antygeny własnego organizmu.

• Apoptoza zachodzi ponadto podczas formowania się limfocytów T w grasicy.

• Program apoptotyczny realizowany jest również w różnicowaniu limfocytów T; kontroluje on proliferację komórek pnia w szpiku kostnym.

• Odrzucanie przeszczepu przez organizm gospodarza, jak i reakcja przeszczepu przeciwko gospodarzowi (Graft versus Host Reaction, GvHR) są także wynikiem apoptozy.

• Jest fundamentalnym procesem w homeostazie tkanek i niezbędnym dla utrzymania równowagi pomiędzy utratą komórek i ich odnową (w normalnych tkankach).

• Eliminuje komórki o nieprawidłowym fenotypie (autoreaktywne limfocyty, komórki zainfekowane wirusami, komórki nowotworowe).

Apoptoza:

  - jest zjawiskiem programowanej śmierci komórek (około 10 bilionów komórek umiera każdego dnia i odnawia się)

- jest korzystnym mechanizmem regulującym ilość i jakość komórek w ustroju (wespół z procesami proliferacji i różnicowania)

- jest dobrze kontrolowanym procesem śmierci pojedynczych komórek indukowanym przez czynniki stymulujące wewnątrz i zewnątrzkomórkowe

• Każdy rodzaj dysregulacji apoptozy jest potencjalnie niebezpieczny

• Znaczenie apoptozy w patologii człowieka

• Choroby związane z zahamowaniem apoptozy

• Choroby nowotworowe

• Transformacja nowotworowa charakteryzuje się powstaniem klonów komórek o odmiennych właściwościach powstałych m. in. w wyniku dysregulacji genów odpowiedzialnych za podziały komórkowe.

• Każda komórka w odpowiedzi na uszkodzenie DNA powinna uruchomić systemy naprawcze lub wewnętrzny program genetyczny  

• Komórki nowotworowe mają obniżoną zdolność odpowiedzi na bodźce stymulujące apoptozę.

• Komórki przerzutowe powinny mieć obniżoną zdolność przeżycia, ponieważ lokalizują się w miejscach dla siebie nietypowych, np. komórki raka stercza w tkance kostnej.

• Ten mechanizm może mieć związek ze wzmożoną ekspresją genu bcl-2, który zapobiega przekazywaniu sygnału apoptozy.

• Komórki nowotworowe, które wykazują nadekspresję genów z rodziny bcl-2 mogą nie odpowiadać apoptozą na leki cytotoksyczne, stanowi to jeden z mechanizmów oporności nowotworów na leczenie chemiczne.

• Choroby nowotworowe - cd

• Produkt genu p53 reguluje w komórce ilość czynników indukujących apoptozę (bax) jak i hamujących apoptozę (bcl-2) oraz poziom białek receptorowych związanych z zaprogramowaną śmiercią komórki.

• W komórkach nowotworowych gen p53 może nie syntetyzować odpowiedniego białka co wyraża się zwiększoną zawartością bcl-2 w stosunku do bax i wiąże się z większą przeżywalnością komórek.

• Apoptoza w infekcjach wirusowych

• Komórka zainfekowana wirusem produkuje białka kodowane przez kwas nukleinowy wirusa, które między innymi znajdują się na powierzchni komórki.

• Limfocyty cytotoksyczne rozpoznają te białka na powierzchni komórki razem z cząsteczkami kompleksu zgodności tkankowej (MHC) dzięki czemu zainfekowane komórki mogą być eliminowane z ustroju. Usuwanie tych komórek odbywa się dzięki apoptozie

• Znaczenie apoptozy w patologii człowieka

• Choroby związane z zahamowaniem apoptozy

• Apoptoza w infekcjach wirusowych cd

• Działanie limfocytów cytotoksycznych.(CTL). CTL są kluczowymi komórkami w obronie organizmu przeciwko infekcjom wirusowym. Niszczą one komórki zainfekowane trzema sposobami:

• 1-poprzez receptor CD95 (Fas) znajdujący się na powierzchni komórki docelowej

• 2-poprzez białka niszczące błony komórkowe- perforyny oraz enzymy aktywujące apoptozę -granzymy. Granule wydzielane w czasie egzocytozy przez CTL i NK (natural killer cell) zawierają proteazy serynowe zwane granzymami. Granzymy wprowadzają komórkę na tor samounicestwienia przez bezpośrednią aktywację kaspaz. Proces ten nie zależy od inhibitorów kaspaz.

• 3- działanie na komórkę docelową przy pomocy cytokin np. interferonu

• Znaczenie apoptozy w patologii człowieka

• Choroby związane z przyspieszoną apoptozą

• Zespół AIDS, który rozwija się w wyniku infekcji wirusem HIV charakteryzuje się zmniejszeniem liczby limfocytów T4 we krwi. Przypuszczano, że to zmniejszenie dotyczy tylko i wyłącznie limfocytów zainfekowanych wirusem. Związek między tymi zjawiskami nie jest bezpośredni, ponieważ część komórek T4 nie jest zainfekowanych wirusem w momencie ich śmierci. Śmierć komórki jest indukowana przez związanie cząsteczki białka gp120 z receptorem CD4.

• Śmierć komórek w chorobach neurodegeneracyjnych

• Wiele chorób układu nerwowego charakteryzuje się stopniową utratą neuronów w specyficznych miejscach, np. w chorobie Alzheimera i Parkinsona, stwardnieniu zanikowym bocznym i pigmentowym zapaleniu siatkówki.

• Utrata komórek układu nerwowego w tych schorzeniach nie wiąże się z wystąpieniem odczynu zapalnego i nekrozą, ale z apoptozą

• - wrodzone stwardnienie zanikowe boczne jest związane z mutacją genu kodującego dysmutazę ponadtlenkową CuOZn zależną - zaburzona jest synteza dysmutazy ponadtlenkowj, a tym samym komórka ma mniejszą zdolność neutralizowania wolnych rodników tlenowych

Znaczenie apoptozy w patologii człowieka

Choroby związane z przyspieszoną apoptozą

Śmierć komórek w chorobach neurodegeneracyjnych cd

• Chorzy z barwnikowym zapaleniem siatkówki posiadają mutacje w trzech genach specyficznych dla fotoreceptorów: rodopsyny, fosfodiesterazy cyklicznego fosforanu guanozyny oraz peryferyny. Te trzy mutacje prowadzą do apoptozy fotoreceptora

• Za apoptozę może też być odpowiedzialna akumulacja nieprawidłowych białek w komórce lub wpływ zmutowanych produktów translacji. W chorobie Alzheimera występuje nadmierne gromadzenie się amyloidowego białka b, które może indukować apoptozę w neuronach.

Śmierć komórek w chorobach układu krwionośnego.

Komórki układu krwionośnego są nieustannie produkowane z komórek pnia w procesie zwanym hematopoezą, regulowaną przez czynniki, takie jak erytropoetyna, trombopoetyna. Te czynniki są niezbędne dla komórek progenitorowych. Bez nich komórki szpiku ulegają apoptozie (zaburzenia w produkcji komórek krwi, w zespołach mielodysplastycznych i niektórych postaciach anemii aplastycznej)

Do innych schorzeń, w których apoptoza może mieć znaczenie, należą dwa często występujące schorzenia, które są związane z ostrym niedokrwieniem tkanki tj. zawał mięśnia sercowego oraz udar. W centralnej strefie niedokrwienia komórki umierają w wyniku martwicy. W strefach zaś peryferyjnych w komórkach występują morfologiczne wykładniki śmierci powstałe na drodze apoptozy.

W osteoporozie i zwyrodnieniowym zapaleniu stawów, śmierć chondrocytów i osteocytów następuje na drodze przyspieszonej apoptozy.

Indukowanie zaprogramowanej śmierci komórki przy użyciu metod terapii genowej testowane jest w badaniach przedklinicznych i w przyszłości będzie miało duże znaczenie w leczeniu wielu chorób.

„Embracing death”

• Zmniejszenie zainteresowania życiem zewnętrznym (oddanie kontroli nad codziennym życiem; przebaczenie i uświadomienie sobie miłości; dotykanie miłości)

• „Świadomość zbliżania się śmierci” osoby, które wcześniej odeszły; przed podróżą; już czas; dom;

• Wynegocjowanie czasu śmierci („pozwolić im odejść”)

Początkowa ocena i wdrożenie aktywnej opieki

• Ocena /modyfikacja dotychczasowego leczenia

• Zaprzestanie stosowania leków/procedur nieistotnych;

• Odstąpienie od terapii uporczywych

• Włączenie leczenia objawowego zgodnie z rekomendacjami

• Ocena potrzeb psychicznych i duchowych pacjenta i opiekunów

• Komunikacja z rodziną

• Pomiar komfortu pacjenta:

• bez bólu, niepobudzony,oddychanie nie jest utrudnione przez gromadzącą się wydzielinę, nie odczuwa nudności, nie wymiotuje, inne objawy (duszność) są dobrze kontrolowane

• Procedury/leczenie (jama ustna wilgotna, czysta; komfort mimo zaburzeń oddawania moczu)

• Leki (podawane właściwie i bezpiecznie)

• Zapobieganie odleżynom

• Postępowanie p-zaparciom/biegunkom

• Wsparcie psychiczne (chory w sposób właściwy zdaje sobie sprawę z sytuacji; rodzina jest przygotowana na bliską śmierć chorego aby osiągnąć spokój i akceptację

• Ocena potrzeb duchowych

Śmierć spowodowana bezpośrednio chorobą nowotworową

• zakażenia (w >50% przypadków są bezpośrednią przyczyną zgonu)

• niewydolności narządowe (ၾobturacji masami guza, zastąpienia zdrowego miąższu naciekami nowotworowymi, zawałów jako powikłań zatorowo-zakrzepowych)

• wyniszczenie (->immunosupresji, Ⴏaktywności ruchowej i mięśni oddechowych)

• powikłania zakrzepowo-zatorowe (ၾzaburzeń krzepliwości, ograniczonej ruchomości pacjenta oraz obecności guza uciskającego na naczynia żylne lub rozwijającego się w świetle naczyń)

• krwotok (ၾzaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy lub zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, małopłytkowości albo nacieczenia naczynia krwionośnego przez guz); tylko 6% masywny krwotok

• zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia, hiponatremia, hipoglikemia)

• wzrost ciśnienia środczaszkowego

• tamponada lub zawał serca oraz nagła śmierć sercowa

• Jeśli uprzednio kontrola bólu była wystarczająca, rzadko przed śmiercią ból staje się problemem!!!

• Ból fizyczny ściśle wiąże się z bólem duchowym, psychologicznym i socjalnym.

• U części chorych pojawiają się nowe sytuacje związane z bólem

• Nowa równowaga między pożądanym efektem analgetycznym a toksycznością (większy „symptom distress”, niewydolności wielu narządów, Ⴍ toksyczności leków, interakcje lekowe, wyniszczenie)

Co najbardziej boli w umieraniu - ból totalny

Odczuwany przez całą osobę pacjenta

• fizyczny („bólu nie można zmniejszyć', „śmierć nadchodzi”)

• psychologiczny (zerwane relacje międzyludzkie, brak przebaczenia)

• socjalny („jestem już nikim”)

• duchowy (utrata sensu życia, lęk przed śmiercią, brak wiary w przebaczenie)

Pobudzenie w umieraniu a ból

• Pobudzenie może być wyrazem bólu, ale nie musi

• Reakcja na przeszkadzanie („Disturbance reaction”)

• „Szukanie dłoni”

• Przyczyny mogą być odwracalne (zatrzymanie moczu, zaparcia, zagięte prześcieradło)

• Uwaga na pułapki lekowe (kumulacja leku)

Rzężenia umierającego

• Wykluczyć obrzęk płuc

• Pozycja na prawy bok

• Wytłumaczyć rodzinie !!!!!!!!!!!!!!!!

• Butylobromek hyoscyny

• Delikatne odsysaniem z jamy ustnej

• Zmiana pozycji (podnieść zagłówek)

Suchość w jamie ustnej

• Stopniowa utrata chęci do jedzenia i uczucia pragnienie u umierających

• Umierający nie tracą uczucia suchości w jamie ustnej !

• Jeśli możliwe, podawać niewielkie ilości płynów doustnie, albo też wykorzystywać kostki lodu do ssania

• Pielęgnacja jamy ustnej!!

• Smarować wargi (wazelina)

• Załatwianie ważnych spraw

• Świadomość zbliżania się śmierci („Nearing Death Awareness”)

• „Reakcja na przeszkadzanie”

• Nieprzytomny ≠ głuchy

• Pożegnanie

• Być zwyczajnym, normalnym

• „Szukanie dłoni”

• „Pozwolić mu odejść”

• Rodzina - powinna dawać sobie nawzajem wsparcie, a jeśli to nie wystarcza - poszukać na zewnątrz

W ostatnich godzinach (czasem dniach) życia..

• tętno coraz słabiej wyczuwalne

• stopniowo obniża się ciśnienie tętnicze

• spłycają się oddechy, są wolniejsze, zmienne w amplitudzie, często jako oddech Cheyne-Stokesa

• w związku z utratą kontroli zwieraczy może dochodzić do nietrzymania moczu i stolca

• zazwyczaj powoli chory traci przytomność, mimo że oczy mogą być cały czas otwarte (wynika to z zapadnięcia gałek ocznych i niemożności domknięcia powiek)

• skóra jest coraz zimniejsza i w dotyku lepka, może pojawiać się sinica na kończynach i wokół ust

• ostatecznie dochodzi do zatrzymania czynności układu krążenia oraz oddechowego i zaniku odruchu rogówkowego.

Jak poznać, że chory umarł:

• Nie ma oddechu i bicia serca.

• Utrata kontroli pęcherza moczowego i jelit.

• Brak odpowiedzi na polecenia słowne lub delikatne ruszanie

• Oczy lekko otwarte, ufiksowane na jeden punkt

• Żuchwa opada, usta lekko otwarte

Ocena jakości umierania QODA (Cohen 2001)

• Ból w ostatnim tygodniu życia

• Inne objawy w ostatnim tygodniu życia

• Planowanie naprzód - czy zgodny z życzeniem chorego wybór leczenia

• Pokój/godność (czy chory był świadomy, czy się pożegnał, dokończył niezakończone sprawy, zaspokoił swoje duchowe potrzeby, umarł tam, gdzie chciał, zostawił rodzinę pojednaną)

• Czas umierania - czy nie był uporczywie przeciągany

Najważniejsza przyczyna prośby o eutanazję	% pacjentów
Utrata godności Cierpienie związane z brakiem nadziei Bezwartościowe cierpienie Brak nadziei na wyleczenie Osłabienie	32 24 9 7 6
Przyczyny prośby o eutanazję (możliwość zaznaczenia kilku)
Cierpienie związane z brakiem nadziei Utrata godności Brak nadziei na wyleczenie Bezwartościowe cierpienie Zależność w aktywności codziennej Osłabienie Ból By nie być ciężarem dla innych Lęk przez uduszeniem Niemożność ruszania się Wymioty Zmęczenie życiem Depresja By pożegnać się będąc przytomnym Inne objawy (np.. nudności) Inne	74 56 43 36 35 33 32 22 20 18 12 8 5 5 3 6

PIELĘGNACJA W CHOROBACH ZAKAŹNYCH OUN

różyczki, grypy, polio, HIV), pałeczkami (bruceloza), prątkami ( trądu, gruźlicy), krętkami (kiły, boreliozy), grzybami (promienica, kandydoza), pierwotniakami (toksoplazmoza), robakami (wągrzycą, włośnicą, bąblowiec).

Rokowanie jest bardzo poważne, śmiertelność ok. 20% chorych. U niektórych pacjentów pozostają następstwa w postaci niedowładów i uszkodzeń układu nerwowego.

Zapalenie Opon mózgowych- Zapalenie opon jest jedną z najczęstszych postaci neuroinfekcji, może mieć postać jałowa, limfocytowego łagodnego zapalenia opon lub powikłania po śwince, towarzyszy także kleszczowemu zapaleniu mózgu i chorobie Heinego -Medina. Zakażenie bakteryjne pochodzi z; ogniska ropnego przeniesionego drogą krwi z ogniska ropnego w organizmie, może przejść z sąsiednich tkanek np. zapaleniu ucha środkowego, zatoki. Objawy; pacjent zgłasza silne bóle głowy, które promieniują do karku. Dołączają się wymioty, podwyższona temperatura ciała, oddech jest przyspieszony, tętno w miarę rozwoju choroby nieregularne i szybkie. Wszystkim tym objawom towarzyszy przeczulica na bodźce wzrokowe, słuchowe i dotykowe. U dzieci mogą pojawić się drgawki. Na początku choroby obserwuje się pobudzenie psychoruchowe, następnie pojawia się senność, zamroczenie oraz w ciężkiej postaci - śpiączka. Napięcie mięśni jest obniżone niekiedy pojawiają się niedowłady mięśni gałek ocznych. Chorzy przybierają charakterystyczne ułożenie: leżą na boku, z głową odchyloną ku tyłowi i kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych. Diagnostyka rozpoczyna się od nakłucia lędźwiowego i pobrania płynu mózgowo- rdzeniowego do badania.

ZAPALENIE MÓZGU

Zapalenie mózgu spowodowane jest najczęściej infekcją wirusową. Choroba rozpoczyna się ostro; dominują zaburzenia psychiczne, zaburzenia świadomości, drgawki i porażenia. Jednym z pierwszych objawów są bóle głowy, nudności i wymioty, bóle mięśni i stawów, zaburzenia świadomości i wysoka temperatura ciała, następnie występują drgawki i porażenia. Drgawki mogą być okresowe lub ciągłe przy uszkodzeniach mózgu. Zaburzenia świadomości mogą mieć ciężki przebieg, śpiączka ze stanem odmóżdżenia i zaburzeniami oddychania. Porażenia dotyczą najczęściej nerwów czaszkowych- okoruchowych, twarzowych, słuchowych, wzrokowych, językowo-gardłowych. Przy pomyślnym przebiegu choroby, porażenia cofają się.

PÓŁPASIEC

Jest to choroba zwojów rdzeniowych w obrębie jednego odcinka, najczęściej piersiowego. Zmiany występują po jednej stronie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, czasami w obrębie czoła i rogówki oraz na kończynach. Zmiany zapalne zwojów rdzeniowych powodują występowanie bólów przez cały czas choroby. U osób starszych bóle mogą trwać latami, już po ustąpieniu innych objawów. Ból ma charakter rwący lub piekący. W obrębie zaatakowanych pól korzeniowych pojawiają się wykwity skórne. Pacjent może mieć podwyższoną temperaturę ciała, bóle głowy. W 3-5 dniu choroby w miejscu wykwitów pojawiają wypełnione płynem pęcherzyki, które 5-10 dniach przysychają, tworząc strupy. Choroba trwa ok. 2 tygodni. Zmiany leczy się zasypkami, pastami łagodzącymi ból i swędzenie oraz środkami wysuszającymi. Leczenie farmakologiczne w neuroinfekcjach polega na zahamowaniu namnażania wirusa. Najskuteczniejsze są szczepienia ochronne.

OBIAWY ZESPOŁU NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (AIDES)

Jest on spowodowany ludzkim wirusem upośledzenia odporności(HIV), który może prowadzić do powstania zakażeń oportunistycznych i procesów nowotworowych. Choroba przenosi się przez krew i kontakt płciowe. W czasie trwania choroby można stwierdzić zmiany zapalne w węzłach chłonnych, przewodzie pokarmowym, w płucach, również zmiany pierwotne w mózgu i rdzeniu. Na początku choroby dominuje podwyższona temperatura ciała, nocna potliwość, powiększone węzły chłonne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, chudnięcie. Obniżona odporność i osłabienie organizmu prowadzi do wtórnych zakażeń grzybiczych, zakażeń toksoplazmozą, lub cytomegaliowirusem spokrewnionym z opryszczką. Powoduje on zmiany w układzie nerwowym oraz zapalenia wielonerwowe. Zakażenia te mogą obejmować układ nerwowy i powodować porażenia nerwów gałkoruchowych i obwodowych oraz zespoły oponowo-mózgowe.

KIŁA

Przyczyną choroby jest zakażenie krętkiem bladym. Kiła bezobjawowa rozwija się w ciągu dwch lat od zakażenia, jedynym objawem zakażenia o.u.n. mogą być bóle głowy. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Zakażenie dzielimy na kiłę wczesną i puźną. Kiła wczesna rozpoznaje się w ciągu 5 lat od zakażenia. Może mieć postać kiły oponowo-rdzeniowej, kiły rdzenia, kiły mózgu i rdzenia. Początek kiły może przebiegać z objawami neurastenicznymi. W następnej kolejności dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych (twarzowych, słuchowych) oraz wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego z silnymi bólami głowy. Niekiedy mogą wystąpić niedowłady kończyn dolnych, napady drgawek i zespoły pozapiramidowe. W kile oponowo-naczyniowej rdzenia występują oprucz porażeń kończyn dolnych, zaburzenia czynności zwieraczy, osłabienie czucia na tułowiu i kończynach dolnych. Kiła późna (miąższowa) to wiąd rdzenia i porażenie postępujące. Występuje po ok. 10 latach od zakażenia. - Porażenie postępujące zmiany dotyczą mózgu, szczególnie płata czołowego i mają charakter przewlekłego postępującego zapalenia. W obrazie klinicznym dominują objawy psychiatryczne - zaburzenia pamięci, krytycyzmu i mowy. Mogą pojawić się urojenia, pobudzenia ruchowe, wzmożone samopoczucie oraz apatia i stany depresyjne. Chorzy skarzą się na bóle głowy, niepewność ruchową, drżenia kończyn niekiedy napady padaczkowe. Wiąd i porażenie postępujące są obecnie bardzo rzadkie dzięki wczesnemu leczeniu kiły.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM Z ZAKAŻENIEM OUN.

PIELĘGNACJA Początek choroby jest zwykle ostry i dynamiczny, u pacjenta występuje złe samopoczucie, drażliwość nerwowa, sztywność karku, czasami niepokój ruchowy, wysoka temperatura, mogą dołączyć się nudności i wymioty oraz zaburzenia świadomości. Pielęgnacja pacjenta jest objawowa i polega na obserwacji pacjenta w kierunku występowania objawów chorobowych, pomiarze parametrów życiowych, zapewnieniu higieny osobistej, profilaktyce powikłań oraz ochronie przed urazami. Pacjenta umieszcza się w przyciemnionej sali, z dala od ruchu i hałasu, w ciszy i spokoju. Jeżeli pacjent jest pobudzony ruchowo i zdezorientowany lub majaczy należy zabezpieczyć łóżko barierkami. Pacjent musi być w takiej sytuacji pod stałą opieka i obserwacją. Wysoką temperaturę należy obniżać zimnymi kompresami, workami z lodem położonymi w okolicy pach, pachwin, karku oraz na czoło i klatkę piersiową. Jeżeli pacjent nie wymiotuje, należy podawać mu do picia płyny o temperaturze pokojowej; niegazowaną wodę mineralną, rozcieńczone soki owocowe, herbatę. Należy wspomnieć że dużą grupę chorych stanowią też dzieci, są one bardziej narażone na infekcje niż dorośli. Wiąże się to z powikłaniami chorób wirusowych, takich jak odra, ospa wieczna, różyczka, świnka, półpasiec, choroba Hainego-Medina oraz kleszczowe zapalenie opon mózgowych. Częściej dzieci chorują też na zapalenie ucha środkowego, zatok oraz choroby wirusowe układu oddechowego. Przebieg choroby tak jak u dorosłych jest zwykle gwałtowny, pojawiają się drgawki, sztywność karku i zaburzenia świadomości . Mały pacjent i rodzice mogą być zaniepokojeni nieznanymi objawami, dlatego jeżeli diagnoza jest już znana należy jak najwcześniej przygotować rodziców i pacjenta na prawdopodobieństwo wystąpienia takich objawów jak np. drgawki u małego pacjenta. EPIDEMIOLOGIA Neuroinfekcje bakteryjne wymagają izolacji szczególnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wymaga izolacji pacjenta oraz szczególnej ostrożności przy kontakcie pielęgniarki z potencjalnie zakaźnymi wydzielinami z nosa, gardła i jamy ustnej. Pacjent powinien być umieszczony w oddzielnej sali , najlepiej ze śluzą. Personel medyczny powinien stosować przy każdym wejściu do sali pacjenta fartuchy ochronne, rękawice i jednorazowe maseczki oraz dokładnie dezynfekować ręce. Materiały i pościel mająca kontakt z wydzielinami pacjenta powinny być traktowane jako potencjalnie zakaźne, odpowiednio segregowane i usuwane wg. procedur w danej placówce.

Rehabilitacja pacjentów w stanie wegetatywnym

• Synonimy stan apaliczny, coma vigile, persistent , permanent vegetative state.

• Jest stanem zaburzonej świadomości , powstającym najczęściej po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym, niedotlenieniu mózgu w przebiegu nzk, utonięcia, zadzierzgnięcia itp.

• Dochodzi do rozległego uszkodzenia kory mózgu , struktur podkorowych, i międzymózgowia.

• Wystarczające funkcjonowanie pnia mózgu i podwzgórza w celu utrzymania funkcji życiowych .

• Klinicznie; chory jest w stanie czuwania , spontanicznie otwiera oczy , jest w stanie fiksować wzrok , nie wykonuje zupełnie lub prawie zupełnie ruchów spontanicznych, wzmożone napięcie mięśniowe

• odruchy prymitywne jak: ruch żucia , ziewania,

• Marco Mumenthaler ( Neurologia 1998), W.Kozubski i P. Liberski ( Neurologia 2006),

• brak możliwości wyrażenia uczuć , brak ewidentnych cech rozumienia mowy

• przerywany stan czuwania , zachowany rytm snu i czuwania

• brak kontroli przy oddawaniu moczu i stolca

• brak cech świadomości własnej i otoczenia

• brak możliwości kontaktowania się z otoczenie,

• brak cech powtarzalnych, celowych odpowiedzi na bodźce słuchowe, wzrokowe i dotykowe

• wystarczająco zachowane funkcje podwzgórza i pnia mózgu zapewniające utrzymanie funkcji życiowych przy pomocy opieki pielęgniarskiej i lekarskiej

• zachowane częściowo odruchy: reakcja źrenic na światło, odruch rogówkowy, przedsionkowo-oczny,odruchy z tylnej ściany gardła

• za utrwalony stan (permanent vegetative state ) uważa się stan jeśli powyższe kryteria utrzymane są powyżej 3m-cy w przypadku niedotlenienia mózgu i powyżej 1 roku w przypadku urazu - stan odwracalny

• przetrwały stan wegetatywny ( persistent vegetative state) - kryteria utrzymują się powyżej 1 miesiąca, jest to stan odwracalny

• przejściowy ( transient vegetative state ) - kryteria utrzymują się poniżej 1 miesiąca

Cele rehabilitacji ruchowej

• Zapobieganie i leczenie ograniczeń ruchomości w stawach

• Zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom

• Zapobieganie obrzękom

• Reedukacja nerwowo-mięśniowa

• Poprawa i pobudzenie czynności oun

• Poprawa czynności układu krążeniowo-oddechowego

• Stosowanie pozycji ułożeniowych

• Ćwiczenia bierne

• Pionizacja

• Stymulacja polisensoryczna

• brak określonych standardów postępowania z pacjentami w stanie wegetatywnym

• rehabilitacja powinna być prowadzona przez zespół terapeutyczny: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, neuropsycholog, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, masażysta.

• najważniejsza rola rodziny - istotna edukacja rodziny

• im wcześniej wdrożona rehabilitacja tym lepiej, tym większa szansa odzyskania sprawności

• we wczesnym okresie pourazowym rehabilitacja utrudniona : ciężki stan ogólny, infekcje, respiratoterapia, liczne wkłucia.

• odpowiednie ułożenie pacjenta, jeśli jest to możliwe

• układanie chorego na boku - zabezpieczenie przed przykurczami, normalizacja napięcia mięśniowego , kończyny górne i dolne ustawione w pozycji fizjologicznego chodu .

• zmiana pozycji ułożeniowych co 2 godziny

• wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie

• odpowiednie pomieszczenie wyciszone

• Ułożenie

• Natychmiast przez 24h/24h

• Zmiana pozycji co 2-4h

• Musimy adaptować do pacjenta, „tak bardzo jak potrzeba, tak mało jak to możliwe”

• Wygodnie

• Wykorzystać poduszki,kołdry i „kliny”

• Jeśli pacjent leży na lewym boku, wówczas jego lewa kończyna dolna powinna być wyprostowana w stawach biodrowym i kolanowym, staw skokowy powinien być ustawiony pośrednio. Lewa kończyna górna może być zgięta w stawie łokciowym i powinna znajdować się na klinie lub poduszce, łopatkę należy ustawić w protrakcji. Ustawienie takie będzie zabezpieczało rotację zewnętrzną w stawie ramiennym. Jest to niezwykle ważne z punktu widzenie przyszłej rehabilitacji i sprawności kończyny górnej.

• W stawach kolanowym i biodrowym prawym zgięcie powinno wynosić około 60-90 stopni.

• ćwiczenia bierne: wykonywane w celu utrzymania pełnego zakresu ruchu w stawie, utrzymania pamięci ruchowej, zwiększenia ukrwienia w stawie przez docisk

• ruchy bierne powinno się wykonywać w odpowiednich wzorcach ruchowych ( koncepcja PNF) , ruch po przekątnej tak aby ruch w stawie zbliżony był do fizjologicznie wykonywanych ruchów

• Koncepcja PNF- metoda neurofizjologiczna, nastawiona na poprawwę funkcjonalności pacjenta , analiza problemów pacjenta w codziennym funkcjonowaniu

• Koncepcja NDT-Bobath - ruchy bierne tylko te, które pacjent wcześniej sam wykonywała w czynnościach dnia codziennego

Metoda NDT-Bobath

Zasadami stanowiącymi podstawę metody są:

• normalizacja napięcia mięśniowego,

• hamowanie nieprawidłowych ruchów,

• wyzwalanie ruchów i kontrolowanie ich przebiegu poprzez wspomaganie,

• wykorzystywanie zdobytych umiejętności w codziennych czynnościach.

• Istotą metody jest dobieranie tylko takich ćwiczeń i ułożeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia się spastyczności zalecane jest cofanie się do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych

• podczas wykonywania ruchów terapeuta powinien mówić jaki ruch wykonuje

• brak poczucia własnego ciała w przestrzeni oraz poczucia poszczególnych części ciała względem siebie

• zasada nie ruszaj a poczuj

• wszelkie ruchy wykonywać delikatnie, niegwałtownie

• pomieszczenie wyciszone, koncentracja pacjenta

Kolejny etap-pionizacja

• korzyści; lepsze samopoczucie pacjenta, lepsze ukrwienie kończyn dolny, lepsze ukrwienie narządów wewnętrznych, przygotowanie do chodzenia

• jeśli pacjent był długo niepionizowany - profilatyka p/zakrzepowa - kompresoterapia, kontrola RR i HR

• Sadzanie pacjenta : położyć pacjenta na brzeg łóżka, kończyny dolne pacjenta zgięte do kąta 70 st opierają się o uda terapeuty ( stoi przodem do pacjenta), 1 ręka terapeuty na miednicy pacjenta, druga pod bark.

• Sadzanie może wywołać lęk u pacjenta - terapeuta cały czas blisko chorego. Lęk zwiększa napięcie mięśniowe

• Pozycja siedząca - rozpoczynać od kilku minut

• Ułożenie w siedzeniu

• Pozycja wyprostowana

• Twarde poduszki na wysokości przejścia L-Th

• Ramiona przynajmniej do łokci podparte na stole

• Stopy płasko na podłodze, kąt pod kolanami nie mniej niż 90Ⴐ

Przyczyny trudności w rehabilitacji

• Brak kontaktu werbalnego z pacjentem

• Obecność rurki tracheostomijnej, wkłuć dożylnych

• Wzmożone napięcie mięśniowe

• Przykurcze stawowe

• Skostnienia pozaszkieletowe

• Osteoporoza

• Infekcje

wzmożone napięcie mięśniowe

• Spastyczność - wzmożone napięcie mięśniowe narastające podczas trwania ruchu i nagle ustępujące

• Sztywność - wzmożone napięcie mięśniowe trwające przez cały czas trwania ruchu

• Przykurcz- utrwalony stan napięcia mięśniowego z wtórnymi zmianami w mięśniu ( zwłóknienie, zwapnienia), aparacie stawowym

• Powikłania spastyczności: odleżyny, zakrzepica żylna, infekcje dróg moczowych i oddechowych, trwałe przykurcze, osteoporoza, zaniki mięśniowe

• kinezyterapia- ćwiczenia bierne we wzorcach ruchowych, stosowanie pozycji ułożeniowych zmniejszających napięcie mięśniowe, pionizacja

• Fizyko i hydroterapia - masaże podwodne, ćwiczenia w basenie, tonoliza

• Tonoliza; impulsowe prądy małej częstotliwości :2-kanałowa stymulacja mięśni porażonych kurczowo i ich antagonistów . W czasie gdy mięśnie spastyczne uzyskują krótkotrwałe rozluźnienie , impuls w 2 obwodzie pobudza antagonistyczne osłabione i rozciągnięte mięśnie.

Leczenie farmakologiczne spastyczmości

• Benzodwuazepiny i barbiturany - działają przez receptor GABA-ergiczny, pobudzając go , zwiększają uwalnianie endogennego GABA. Ograniczenie stosowania to: działanie nasenne, p/lękowe, uczucie znużenia, depresja ośrodka oddechowego. Może powodować uzależnienie

• Baclofen- strukturalny analog GABA, hamujące działanie na motoneurony alfa i gamma.Hamuje uwalnianie aminokwasów pobudzających, hamuje przewodnictwo mono i polisynaptyczne na poziomie rdzenia. Dobrze obniża napięcie mięśniowe, dobrze udowodnione działanie w spastyczności pochodzenia mózgowego , słabo w spast. pochodzenia rdzeniowego. Dawka 40-100mg/d. Objawy uboczne - senność, znużenie , osłabienie siły mięśniowej, hipotensja, halucynacje , psychozy

• Tizanidyna ( Sirdalud) - ośrodkowy agonista receptora alfa 2 adrenergicznego. Działa w spastyczności mózgowej i rdzeniowej. Objawy uboczne: senność, męczliwość, suchość w ustach, zawroty głowy, hipotonia. Dawkowanie 6-24mg/d

• Dantrolen - zwiotcza mięśnie blokując uwalnianie wapnia w sarkoplazmie Nie zaburza przewodnictwa w nerwach ani w płytce nerwowo-mięśniowej. Stosowany w spastyczności pochodzenia mózgowego i rdzeniowego oraz w anestezjologii w hipertermii złośliwej. Obj.uboczne-hepatotoksyczność. W Polsce nie zrejestrowany do leczenia spastyczności

• Baclofen w pompie infuzyjnej. Pompa baklofenowa wszczepiana pod skórę, najczęściej w mięśnie brzucha. Cewnik połączony z pompą umieszcza się w przestrzeni wewnątrzkanałowej kręgosłupa. Elektronicznie zaprogramowane podawanie leków. Ograniczenie metody - koszt

• Toksyna botulinowa- Leczenie miejscowe Wytwarzana przez laseczki jadu kiełbasianego Clostridium botulinum , Powinowactwa toksyny do zakończeń cholinergicznych w obwodowym ukł. nerwowym. Brak danych potwierdzających działanie w ośrodkowym ukł. nerwowym. Botulina poraża mięśnie przez zablokowanie uwalniania acetylocholiny presynaptycznie, wywołując blokadę płytki nerwowo-mięśniowej. Pierwszy toksyne wykorzystał w 1973 r Alan Scott do leczenia zeza u małp. U ludzi stosuje się od poczatku lat 80-tych (połowicze porażenie mięśni twarzy i kurcz powiek). W Polsce rejestracja : dystonie ogniskowe (kurczowy kręcz szyi i kurcz powiek), połowiczy kurcz mięśni twarzy, dynamiczna stopa końska w przebiegu dziecięcego porażenia mózgowego, niedowład połowiczy . Iniekcje wykonuje się w miejscu nagromadzenia największej ilości płytek końcowych ( kontrola emg) . Efekt po podaniu to wiotkie porażenie wybranych spastycznych mięśni. Uzyskane odnerwienie mięśnia jest nieodwracalne , musi nastąpić proces reinerwacji - tworzenie nowego aksonu biegnącego do płytki końcowej

Skostnienia pozaszkieletowe

Neurogenne skostnienia pozaszkieletowe polegają na tworzeniu dodatkowej tkanki kostnej wokół stawów i w mięśniach. Częstość występowania 20-60%. Zajęte głównie duże stawy ; biodrowy, kolanowy, barkowy, łokciowy. Postępowanie rehabilitacyjne: ćwiczenia bierne, mobilizacje , bez redresji, jontoforeza z kwasem octowym. Leczenie w momencie tworzenia się skostnień: Etidronian 20mg/kg/d przez 10 dni, potem 10mg/kg/dobę, Indometacyna, leczenie chirurgiczne, radioterapia

terapia dysfagii

• Wdrożenie terapii jak najszybciej jak to możliwe

• Stymulacja mięśni twarzy, okolicy stawu skroniowo-żuchwowego, masaż kostkami lodu - logopeda

• Terapia aparatem Vocastim - stymulacja przezskórna mięśni dna jamy ustnej i szyi w celu poprawy funkcji połykania . Poprawa funkcjonowania zwieraczy gardła

• Nauka połykania

Stymulacja polisensoryczna

• Stymulacja światłem

• Stymulacja dotykiem - masaż, stosowanie bodźców ciepłych i zimnych

• Stymulacja słuchowa

• Stymulacja smaku

• Stymulacja zapachem

DUSZNOŚĆ W CHOROBIE NOWOTOWOROWEJ

• leki rozszerzające oskrzela

• kortykosteroidy

• opioidy

• benzodwuazepiny

Metody onkologiczne w leczeniu objawowym duszności

• radioterapia

• chemioterapia

• hormonoterapia

• metody endoskopowe: usunięcie mechaniczne, krioterapia, laseroterapia, terapia fotodynamiczna, protezowanie

Włączenie morfiny p.o. u opioid naive z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową,

• 1/ Dawka testowa morfiny p.o. 2,5-5 mg (IR); 60min obserwacja;

jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w razie duszności na 24h, rozpoczęcie podawania morfiny regularnie + miareczkowanie.

• 2/Od razu podawanie regularne morfiny p.o. 2,5mg co 4h (IR)+ dawki ratujące (np. 1-1,5mg); po pierwszej dawce obserwacja 60min; stopniowe miareczkowanie dawki

• Zasada jak poprzednio - rozpocząć od 3-krotnie niższej dawki podskórnej (np. 1- 2mg)

• Można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym uwalnianiu + dawki ratujące

• Dawki ratujące morfiny IR (p.o. lub s.c.) muszą być miareczkowane; zazwyczaj 5-15% dawki dobowej.

Chory przyjmujący morfinę z powodu bólu (p.o. lub s.c.), u którego pojawia się duszność

• 1/ Dawka równa 25-50% dotychczasowej regularnie stosowanej co 4h w leczeniu bólu - podawana dodatkowo tylko w razie duszności;

lub:

• 2/ po ocenie dawki wstępnej zwiększenie dotychczasowego regularnego dawkowania (np. o 25 - 50%)

Chory z ciężką i narastającą dusznością spoczynkową i lękiem w ostatnich dniach życia (zwykle niemożność przyjmowania leków p.o.)

• 1/ Morfina stosowana regularnie i w razie duszności. Zazwyczaj zamiana drogi p.o. na s.c. (3-krotnie obniżenie dawkowania) i miareczkowanie. Przy utrzymywaniu się lęku i duszności - rozważenie dodania benzodiazepin.

• 2/ U chorego nieprzyjmującego dotychczas opioidów,

• dawka wstępna morfiny s.c. (np. 1-2,5 mg) z następczym wlewem ciągłym (od niskich dawek dobowych czasem nawet kilku miligramowych) lub w dawkach podzielonych co 4h, zawsze z zapewnieniem dawek ratujących podawanych jeśli trzeba co 1-2h. Po dawce wstępnej - obserwacja 60min. Rozważyć dodanie benzodiazepin

Nagła duszność w okresie terminalnym

• 1/ Podawanie morfiny w małych dawkach bolusowych np. od 0,5-1 do 2 mg i.v. co 10 do 15minut lub s.c. co 20min, aż do złagodzenia duszności lub pojawienia się objawów niepożądanych (senność); przedłużone monitorowanie chorego!

• 2/ Prawdopodobnie wskazana benzodiazepina

Szczególna ostrożność (od niższych dawek lub rzadziej podawanych, wolniejsze miareczkowanie, mniejsze kroki podwyższenia dawek)

• Starsi, bardzo osłabieni, wyniszczeni

• Chorzy z ciężkimi nienowotworowymi chorobami płuc (np. POCHP)

• W niewydolności nerek

• Uwaga - na synergizm benzodiazepin

Sytuacja kliniczna	Postępowanie
Chory ambulatoryjny, z napadami duszności połączonej z lękiem	Lorazepam od 0,5 mg p.o.
Chory przyjmujący leki p.o., np. morfinę, z powodu stałej duszności z utrzymującym się lękiem	Lorazepam (od dawki pojedynczej 0,5mg p.o.) regularnie i/lub w razie duszności z lękiem (1-4mg dziennie)
Chory w okresie terminalnym z narastającą dusznością spoczynkową i lękiem, u którego zastosowano morfinę s.c. we wlewie ciągłym;	Midazolam we wlewie SC od niskich dawek np. 5mg/dobę (można mieszać z morfiną w jednej strzykawce).
Chory z nagłym nasileniem duszności i lęku w okresie terminalnym	Interwencyjnie: midazolam i.v. w dawce od 0,5mg powoli, jeśli trzeba kolejna po 15minutach; lub s.c. 2,5mg (czasem do 5mg); Następczy (jeśli trzeba) wlew ciągły s.c. (np. od 5-10mg/dobę, odpowiednio miareczkowany);

-

Lymphangitis carcinomatosa

• znacznego stopnia duszność, z reguły spoczynkowa

• męczący kaszel

• ból w klatce piersiowej

• często także wyniszczenie nowotworowe

Zespół żyły głównej górnej

• stan naglący w onkologii i medycynie paliatywnej

• leczenie należy rozpocząć natychmiast!!!

• w pewnych sytuacjach nawet bez rozpoznania histopatologicznego

• radioterapia - leczenie z wyboru

• w raku drobnokomórkowym płuca chemioterapia, radioterapia

• w chwili rozpoznania i szybkiego narastania objawów wstępnie duża dawka sterydów

• kontynuacja sterydoterapii ze zmniejszaniem dawek

• rozważenie leczenia chirurgicznego

• leczenie celowane przy mechaniźmie zakrzepowym

PANIKA ODDECHOWA

Leczenie w ostrym napadzie:

• uspokajająca obecność

• nawiew chłodnego powietrza

• benzodwuazepiny

• leczenie ewentualnego podłoża organicznego duszności

• Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej jest zazwyczaj spowodowana wieloma czynnikami, wymaga uważnej diagnostyki i jeśli możliwe, leczenia przyczyn odwracalnych

• Metody onkologiczne są często skutecznym leczeniem objawowym duszności wynikającej ze zmian nowotworowych w płucach

• Opioidy mogą łagodzić duszność w mechanizmie centralnym (kora, pień mózgu) i obwodowym (włókna czuciowe C).

• Zwykle dawki opioidów niższe (niż dla bólu) i uważnie miareczkowane




17

---