Nudności i wymioty

Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotowania, połączone zwykle z objawami ze strony autonomicznego układu nerwowego takimi jak np. ślinienie, pocenie, tachykardia, bladość.

Odruchy wymiotne to rytmiczne skurcze przepony i mięśni brzucha, połączone zwykle z nudnościami, prowadzące do wymiotów.

Wymioty to gwałtowne wyrzucanie treści żołądkowo- jelitowej przez usta.

Częstość występowania

Nudności występują u 50 do 60 % pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a wymioty obserwuje się u 30%.

Ośrodek wymiotny otrzymuje impulsy z chemoreceptorów leżących w dnie komory IV, pobudzanych przez substancje rozpuszczone w płynie mózgowo- rdzeniowym. Ośrodek wymiotny pobudzany jest także przez bodźce płynące z jąder przedsionkowych i kory mózgowej. Niezależnie od bezpośredniego pobudzania ośrodka wymiotnego bodźce z narządu przedsionkowego i nerwu błędnego dochodzą także do dna komory IV.

Przyczyny

• Patogeneza nudności i wymiotów może wynikać bezpośrednio z przebiegu choroby nowotworowej, ale może także wynikać z chorób współistniejących lub powikłań stosowanego leczenia (Tabela 1).

• należy pamiętać, że najczęściej współistnieje kilka przyczyn nudności i wymiotów

Tabela 1. Przyczyny nudności i wymiotów w chorobie nowotworowej.

Zaburzenia motoryki żołądka nacieczenie nowotworowe ucisk przez guz hepatomegalia wodobrzusze pooperacyjna zmiana anatomii żołądka	Związane z objawami ubocznymi stosowanego leczenia chemioterapia opioidy steroidy kwas acetylosalicylowy NLPZ karbamazepina digoksyna teofilina preparaty żelaza antybiotyki mukolityki
Niedrożność jelit zaparcia guzy zrosty	Metaboliczne hiperkalcemia mocznica
Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego	Podrażnienie błony śluzowej gardła plwocina infekcja grzybicza
Choroby współistniejące choroba wrzodowa infekcje kaszel przewlekła niewydolność nerek	Psychogenne lęk depresja ból

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe przy znajomości rodzaju i stopnia zaawansowania choroby nowotworowej pozwala często na poprawne rozpoznanie przyczyny nudności i wymiotów.

• Ból i dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie szybkiego nasycenia i wymioty zwłaszcza po jedzeniu, a w badaniu przedmiotowym wyczuwalny opór w nadbrzuszu lub hepatomegalia pozwalają rozpoznać zespół ściśniętego żołądka.

• Ból i tkliwość w nadbrzuszu, uczucie zgagi mogą być wyrazem podrażnienia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego np. w przebiegu stosowania leków przeciwbólowych.

• Duża objętość wymiotów, szczególnie  treścią kałową, znaczne zmniejszenie nudności po wymiotach, kolkowe bóle brzucha mogą wynikać z niedrożności przewodu pokarmowego.

• Stwierdzane w badaniu per rectum twarde masy kałowe wskazują na istnienie zaparć.

• Gdy pacjent informuje o odkrztuszaniu białej plwociny i jednocześnie stwierdzamy biały nalot na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła to prawdopodobnie przyczyną odruchów wymiotnych jest infekcja grzybicza.

• Zgłaszane przez chorego bóle głowy współistniejące z objawami neurologicznymi wskazywać mogą na zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

• Nudności, wymioty, splątanie, odwodnienie przy stwierdzonych przerzutach do kości wskazują na hiperkalcemię.

• Bardzo często nudności bez wymiotów i towarzyszące im strach, depresja i źle kontrolowany ból występują na tle psychogennym.

Badania dodatkowe

Należy wykonywać wtedy gdy spodziewamy się, że wniosą coś nowego do postępowania.
Zaleca się oznaczenie w surowicy stężenia

• wapnia zjonizowanego

• kreatyniny

• sodu, potasu, chlorków

Postępowanie

Na postępowanie składa się:

• usunięcie przyczyn odwracalnych

• postępowanie niefarmakologiczne

• leczenie farmakologiczne

Często możliwe jest wyeliminowanie przyczyn odwracalnych nudności i wymiotów co pozwala na rezygnację z leczenia objawowego (Tabela 2).

Tabela 2. Postępowanie z odwracalnymi przyczynami nudności i wymiotów w chorobie nowotworowej.

Przyczyna	Postępowanie
kaszel	leczenie przeciwkaszlowe
zapalenie błony śluzowej żołądka refluks żołądkowo- przełykowy	inhibitory pompy protonowej H2-blokery alkalia
drażniące działanie leków na błonę śluzową górnego odcinka przewodu pokarmowego	odstawienie lub redukcja dawki: antybiotyków, sterydów, NLPZ, mukolityków
zaparcia	leki rozluźniające stolec, lewatywa
hiperkalcemia	nawadnianie i.v. bifosfoniany i.v.
zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego	leczenie przeciwobrzękowe z wykorzystaniem sterydów i.v. lub. s.c. i mannitolu i.v.

Postępowanie niefarmakologiczne

• Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje eliminację z otoczenia pacjenta nieprzyjemnych i drażniących zapachów.

• Karmienie chorego niewielkimi porcjami jedzenia ale podawanymi często.

• Bardzo ważne jest stworzenie odpowiedniej atmosfery zaufania w relacji lekarz pacjent, która pozwoli na rozpoznanie roli czynników psychologicznych w wywoływaniu objawów. Poświęcenie pacjentowi czasu, uwagi i udzielenie wsparcia może spowodować zmniejszenie nieprzyjemnych dolegliwości.

Leczenie farmakologiczne

Przed włączeniem leczenia farmakologicznego należy rozważyć drogę podawania leków. U pacjentów wymiotujących zaraz po posiłku czy przyjęciu leku wybieramy podskórną lub doodbytniczą drogę podawania leków. Leki przeciwwymiotne należy podawać regularnie, a nie na żądanie.

Leki stosowane w objawowym leczeniu nudności i wymiotów.

Leki pierwszego rzutu	Leki drugiego rzutu
metoklopramid haloperidol	połączenie metoklopramid+haloperidol lewopromazyna hioscyna ondansetron deksametazon lorazepam dimenhydrynat

Jaki lek dobrać w konkretnej sytuacji klinicznej

Lekiem z wyboru w przypadku nudności wywołanych przez stosowane opioidy jest metoklopramid lub gdy to jest konieczne połączenie metoklopramidu z haloperidolem. Podobnie postępujemy gdy nudności wywołane są przez inne leki, chemioterapię, niewydolność wątroby czy nerek. Gdy takie leczenie u pacjentów otrzymujących chemioterapię jest nieskuteczne rozważyć należy włączenie ondansetronu.

Chorym, u których stwierdzamy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, włączamy leczenie przeciwobrzękowe (deksametason i.v. lub s.c., mannitol i.v.). W takiej sytuacji rozważyć należy zawsze radioterapię ośrodkowego układu nerwowego zmniejszającą masę guza.

W przypadku zaburzeń motoryki żołądka wywołanej przez nacieczenie nowotworowe, ucisk przez guz, hepatomegalię, wodobrzusze czy zabiegi operacyjne, zastosowanie znajduje metoklopramid lub połączenie metoklopramidu z haloperidolem. Dodatkowo w przypadku hepatomegalii stosuje się sterydy.

U pacjentów z wodobrzuszem włączamy diuretyki, w pewnych sytuacjach konieczna może być paracenteza. Nie należy zapominać o masach kałowych wypełniających jelita i często będących przyczyną zaburzeń motoryki. W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie lewatywy i odpowiednie leczenie zapobiegające zaparciom.

Początkowym leczeniem nudności i wymiotów u pacjentów z nieoperacyjną niedrożnością przewodu pokarmowego jest podskórne podawanie metoklopramidu. Gdy takie leczenie powoduje nasilenie bólów brzucha w czasie pierwszych 24 godzin należy metoklopramid zastąpić lewomepromazyną i włączyć hioscynę W sytuacji gdy u pacjenta stwierdzamy nieoperacyjną niedrożność przewodu pokarmowego należy poprosić o konsultację specjalistę medycyny paliatywnej.

W sytuacji podrażnienia gardła przez obfitą wydzielinę lub infekcję grzybiczą jako lek zapobiegający nudnościom i wymiotom stosujemy hioscynę. Pamiętać należy także o leczeniu przeciwgrzybiczym.

Gdy przyczyną nudności są zaburzenia psychologiczne lub emocjonalne stosujemy benzodiazepiny lub lewomepromazynę. Bardzo ważną kwestią jest poprawa kontroli bólu jak również gdy to jest potrzebne włączenie leków przeciwdepresyjnych.

Dawkowanie leków

Lek	Postać	Droga podania	Średnia dawka
metoclopramid (Metoclopramid)	tbl. 10mg amp. 10mg	doustnie podskórnie	10 mg co 4 godziny
haloperidol (Haloperidol)	tbl. 1mg, 5mg, 10mg krople 2 mg/5 ml amp. 5 mg	doustnie doustnie podskórnie	1-1,5 mg/noc 1-1,5 mg/noc 2,5-5 mg/dobę
levopromazine (Tisercin)	tbl. 25mg amp. 25mg	doustnie podskórnie	3,125 - 6,25 mg/dobę
butylobromek hioscyny (Buscolysin) (Buscopan) (Scopolan)	amp. 20mg tbl. 10mg czopki	podskórnie doustnie doodbytniczo	60 - 100 mg/dobę 60 - 100 mg/dobę 20mg co 8 godzin
dimenhydrinate (Aviomarin)	tbl. 50mg	doustnie	50mg co 8 godzin
ondansetron (Zofran) (Atossa)	tbl. 4mg, 8mg syrop 4mg/5ml	doustnie doustnie	8-24 mg/dobę
lorazepam (Lorafen)	tbl. 1mg,  2,5mg	doustnie	1mg co 8 godzin
dexamethazon (Dexamethazon) (Dexaven)	tbl. 0,5mg, 1mg amp. 4mg, 8mg	doustnie poddskórnie dożylnie	4mg/dobę 4 - 16mg/dobę 4 - 16mg/dobę

Najczęściej popełniane błędy

 Niedocenianie wpływu polipragmazji na wywoływanie nudności i wymiotów. Ilość leków, szczególnie u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, powinna być ograniczona do minimum.

 Nieprawidłowe łączenie leków np. połączenie metoclopramidu z hioscyną powoduje, że jeden lek znosi działanie drugiego.

 Niedocenianie roli zaparć w wywoływaniu nudności i wymiotów.

 Nie przykładanie odpowiedniej uwagi do roli czynników psychosocjalnych jako przyczyny nudności i wymiotów.

 Niedocenianie roli zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej i gardła.

Kiedy konsultować pacjenta i z kim?

 Nieskuteczność leków pierwszego i drugiego rzutu jest wskazaniem do konsultacji specjalisty medycyny paliatywnej ze względu na prawdopodobnie złożony mechanizm powstawania objawów.

 Pacjent z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i pacjent z hiperkalcemią również wymagają konsultacji specjalisty medycyny paliatywnej ze względu na konieczność prowadzenia terapii dożylnej i podjęcie decyzji o miejscu leczenia chorego (dom, hospicjum, oddział opieki paliatywnej).

 Pacjent z objawami niedrożności przewodu pokarmowego wymaga w pierwszym okresie konsultacji chirurga i decyzji czy jest to niedrożność operacyjna czy też nieoperacyjna. W przypadku niedrożności nieoperacyjnej pacjent powinien pozostawać pod opieką specjalisty medycyny paliatywnej.

---