UKŁAD HEMOSTAZY

Część I - Elementy i mechanizmy hemostazy, patofizjologia krzepnięcia krwi i fibrynolizy, skazy krwotoczne i zakrzepice

ELEMENTY UKŁADU HEMOSTAZY

1. Ściana naczyń krwionośnych

2. Płytki krwi

3. Układ krzepnięcia krwi

(osoczowe czynniki krzepnięcia,

osoczowe inhibitory krzepnięcia)

4. Układ fibrynolizy

5. Inne elementy komórkowe

(m.in. leukocyty - układ fagocytarny)

Ad.1 Ściana naczyń krwionośnych

Ad.2 Płytki krwi

• Rola w hemostazie pierwotnej

- hamowanie krwawienia dzięki zdolności płytek krwi do adhezji i agregacji;

kluczowa rola receptorów płytkowych (glikoproteiny GP) i białek wiążących

(ligand)

- zaburzenia w strukturze GP (różne mutacje) i/lub zmiany jakościowe/ilościowe

cząsteczek liganda prowadzą do skaz płytkowych jakościowych (zaburzenia

funkcji płytek)

Ad.3 Układ krzepnięcia krwi (osoczowe czynniki krzepnięcia i ich inhibitory)

Czynniki krzepnięcia hamowane przez fizjologiczne inhibitory

1. Antytrombina (AT) - hamuje trombinę (IIa) i Xa oraz IXa, XIa i XIIa

2. Układ białka C (białko C i białko S)- hamują Va i VIII

3. TFPI - hamuje VIIa i Xa

Niedobór AT, PC i PS (wrodzony lub nabyty) - skłonność do zakrzepicy, szczególnie żylnej (trombofilia)

Ad 4. Układ fibrynolizy

PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ HEMOSTAZY

Hemostaza pierwotna - wytworzenie „skrzepu płytkowego”, tj. pierwotnego czopu hemostatycznego z udziałem płytek krwi (adhezja i agregacja płytek) i ściany naczyń

Hemostaza wtórna - wytworzenie „skrzepu płytkowo włóknikowgo”, tj. właściwego czopu hemostatycznego tamującego krwawienie (udział krzepnięcia osoczowego)

Fibrynoliza - upłynnienie włóknika (skrzepu/zakrzepu) przez plazminę, która powstaje z plazminogenu pod wpływem aktywatorów plazminogenu (t-PA, streptokinaza i inne). Nadmiernej aktywacji fibrynolitycznej zapobiegają inhibitory fibrynolizy (PAI-1, alfa2-antyplazmina)

Nadmierna aktywacja fibrynolizy (nadmiar aktywatorów, niedobór inhibitorów) - skazy fibrynolityczne

Niewydolność fibrynolizy (niedobór aktywatorów, nadmiar inhibitorów, np. PAI-1) - tendencja prozakrzepowa

Objaśnienia skrótów w tabeli:

HRT - hormonalna terapia zastępcza; OC - doustne środki antykoncepcyjne; APC-R - oporność na aktywowane białko C (APC) na tle mutacji Leiden (FVL - mutacja czynnika V)

Część II - zagadnienia analityczne w badaniach hemostazy, metodyka badań koagulologicznych, diagnostyka skaz krwotocznych i trombofilii , monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego, preparaty krwiopochodne

METODY STOSOWANE W BADANIACH HEMOSTAZY PIERWOTNEJ

• Czas krwawienia

• Objaw opaskowy Rumpela i Leedego

• Liczba płytek krwi

• Badania oceniające funkcję płytek krwi

- podstawowe (czas krwawienia, agregometria

- specjalistyczne (produkty degranulacji,

cytometria przepływowa)

Oznaczanie czasu krwawienia:

• Czas krwawienia - jako jedyny odzwierciedla, w sposób bezpośredni, procesy hemostazy pierwotnej zachodzące in vivo.

• Zgodnie z tym założeniem czas krwawienia jest to czas upływający od momentu wystandaryzowanego zranienia skóry do chwili ustania wypływu krwi.

• Jest miarą czynności naczyń krwionośnych oraz płytek krwi, tak więc zależy od zdolności naczyń do skurczu i spowolnienia przepływu krwi, nie zależy natomiast od procesów krzepnięcia krwi.

• Długość czasu krwawienia jest silnie zależna od ilości płytek i ich funkcji adhezyjno-agregacyjnych, z udziałem czynnika von Willebranda.

• Badanie jest testem przesiewowym w przypadku podejrzenia wrodzonych i nabytych zaburzeń czynnościowych płytek krwi, np. w diagnostyce wrodzonej lub nabytej postaci choroby von Willebranda

Objaw opaskowy Rumpela i Leedego:

• Objaw opaskowy Rumpela i Leedego - służy głównie do oceny kruchości i przepuszczalności naczyń włosowatych

• Polega na założeniu mankietu sfigmomanometru na ramię, utrzymywaniu ciśnienia o 10 mm Hg wyższego od rozkurczowego przez 5 minut, i ocenie ilości wybroczyn pojawiających się na obwodzie mankietu.

• Test ten jest stosunkowo mało specyficzny i obecnie rzadko stosowany, ale czasami pomocny w przypadku diagnostyki uogólnionych skaz naczyniowych.

• Interpretacja wyników - wynik dodatni potwierdza podejrzenie nadmiernej kruchości naczyń.

Wartości prawidłowe to brak wybroczyn.

METODY STOSOWANE W BADANIACH HEMOSTAZY WTÓRNEJ, tj.

METODY POMIAROWE STOSOWANE W BADANIACH UKŁADU KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY

1. Metody funkcjonalne (czynnościowe): koagulologiczne

Zasada: ocena aktywności poprzez pomiar czasu krzepnięcia

met. manualna → automatyzacja

koagulometry „kulkowe” → koagulometry (analizatory) optyczne

Oznaczanie:

● czasy krzepnięcia: czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) czas protrombinowy (PT), czas

trombinowy (TT) i reptilazowy (RT)

● fibrynogen i inne czynniki krzepnięcia krwi

● oporność na aktywowane białko C (APC-R)

● antykoagulant tocznia (LA)

2. Metody funkcjonalne (czynnościowe): biochemiczne

biochemiczne (chromogenne = amidolityczne)

Zasada: ocena aktywności, tj. pomiar p-Nitroaniliny uwalnianej ze specyficznego

peptydu = substratu chromogennego

(pomiar absorbcji 405 nm), który ulega enzymatycznej hydrolizie przez odpowiedni

enzym proteolityczn (plazmina, trombina)

Oznaczanie:

● inhibitory krzepnięcia: białko C , białko S, antytrombina (AT)

● niektóre czynniki krzepnięcia

● niektóre czynniki fibrynolityczne: plazminogen, PAI-1

Przykład:

Oznaczanie plazminogenu (Plg) i inhibitora t-PA (PAI-1)

plazmina

↓

HD-Nva-CHA-lys-pNA → HD-Nva-CHA-lys-OH + pNA

PRZEGLĄD WAŻNIEJSZYCH METOD STOSOWANYCH W BADANIACH ZABURZEŃ HEMOSTAZY WTÓRNEJ - UKŁAD KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY

1. CZAS APTT

- czas kaolinowo-kefalinowy lub inaczej czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

- jest to czas krzepnięcia osocza po dodaniu kaolinu i kefaliny (substytut czynnika

płytkowego 3) oraz jonów wapnia

- testowanie sprawności wewnątrzpochodnej i wspólnej drogi krzepnięcia krwi

NORMA: 27-40 s

SKRÓCENIE:

• nadkrzepliwości

WYDŁUŻENIE:

• hemofilia typu A, B, C (niedobór F VIII, F IX, F XI)

• wrodzone niedobory innych czynników wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia

• inhibitory: heparyna, D-Dimery

• choroba von Willebranda

• krążący antykoagulant

2. CZAS PT i WSPÓŁCZYNNIK INR

- jest to czas krzepnięcia osocza po dodaniu tromboplastyny tkankowej (TF) i jonów

wapnia

- testowanie sprawności zewnątrzpochodnej i wspólnej drogi krzepnięcia krwi

INR = R^ISI

INR - sposób wyrażania PT dla monitorowania leczenia antywitaminami K

ISI - czułość tromboplastyny

WARTOŚCI CZASU PROTROMBINOWEGO

Osoby zdrowe:

• wskaźnik „ratio”

80 - 120 %

• % aktywności

80 - 120 %

• INR

1,2 - 0,8

Osoby leczone antykoagulantami doustnymi = antywitaminami K

(leki hamujące biosyntezę czynników zespołu protrombiny - monitorowanie leczenia):

Zalecane wartości podczas leczenia

• wskaźnik „ratio”

40 - 50 %

• % aktywności

20 - 30 %

• INR 2.0 - 4.0

Uwaga: Wydłużenie czasu PT jest wynikiem obniżenia aktywności czynników witamino K-zależnych ( spadek % protrombiny, wzrost INR)

3. CZAS TROMBINOWY (TT)

- czas krzepnięcia osocza po dodaniu trombiny; pośrednia ocena stężenia fibrynogenu

- wydłuża się w niedoborach fibrynogenu i w obecności inhibitorów (heparyna, D-Dimery)

4. FIBRYNOGEN

FIBRYNOGEN - met. koagulometryczna (krzepnięciowa), poprzez pomiar czasu trombinowego

Norma: 1.8 - 3.5 g/L (180- 350 mg/dL)

WZROST:

• fizjologiczny: miesiączka, ciąża

• stany zapalne: ostre stany gorączkowe, choroby zakaźne, operacje, urazy

• choroby nerek, kolagenozy, nowotwory, choroba niedokrwienna serca

OBNIŻENIE:

• choroby wątroby (marskość, martwica)

• DIC, skazy fibrynolityczne (pokrwotoczne, pourazowe, pooparzeniowe, ostra białaczka promielocytowa, nowotwory)

• fibrynoliza farmakologiczna, L-asparaginaza

5. D-Dimery

Metody oznaczania:

• Ilościowe immunoenzymatyczne (ELISA)

i immunoturbidymetryczne

- duża czułość diagnostyczna (90 - 98 %)

- wartości prawidłowe: 150 - 500 μg/l

• Półilościowe testy lateksowe

(lateks opłaszczony przeciwciałami monoklonalnymi anty-D-D)

- umiarkowana czułość

- wartości prawidłowe < 0.2 μg/ml

KLINICZNE WSKAZANIA DO OZNACZANIA D-Dimerów [D-D]:

• ZESPÓŁ DIC

- patologia ciąży, posocznica (sepsa)

- nowotwory

- alkoholowa marskość wątroby

- zapalenie wątroby

- uszkodzenia wielonarządowe

• ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH (DVT )

(niskie D-D tj. < cut off wykluczają DVT; wysokie niekoniecznie oznaczają DVT - należy wykonać badania kliniczne!)

• ZATOROWOŚĆ PŁUCNA (PE)

- postępowanie jak przy DVT

6. ANTYTROMBINA [AT ]

NORMA: 75-130% (wariant chromogenny)

Wskazania kliniczne do oznaczania AT (spadek poziomu):

- monitorowanie leczenia heparyną (spadek AT < 50% - brak efektu antykoagulacyjnego heparyny)

- zespół DIC

- choroby wątroby

- zespół nerczycowy

- stany pooperacyjne

- trombofilie

- antykoncepcja

Wzrost AT - bez wartości diagnostycznej

DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH

Schemat badania pacjenta z cechami skazy krwotocznej:

• wywiad, objawy kliniczne skazy

• badania podstawowe i uzupełniające

Objaśnienia skrótów: PLT - liczba płytek; BT - czas krwawienia; PT - czas

protrombinowy; PTT - czas kaolinowo-kefalinowy

WSKAZANIA DO WYKONYWANIA BADAŃ W KIERUNKU TROMBOFILII:

• zakrzepica żylna w wieku < 40-45 lat;

• nawracające zapalenia żył głębokich lub zakrzepowe zapalenia żył powierzchniowych;

• wywiad rodzinny wskazujący na występowanie zakrzepicy;

• zakrzepica o nietypowej lokalizacji (np. żyły krezkowej);

• zakrzepica u noworodków;

• martwica skóry u pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi;

• zakrzepica tętnicza poniżej 30-35 r.ż., zator tętnicy płucnej itp.

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA NIEDOBORÓW NAJWAŻNIEJSZYCH BIAŁEK UKŁADU ANTYKOAGULACYJNEGO U CHORYCH Z ZABURZENIAMI ZAKRZEPOWO-ZATOROWYMI

• 12-64% APC-R (oporność na aktywowane białko C -

cz. V Leiden)

• 10-15% zaburzenia fibrynolizy (↓ t-PA, ↑ PAI-1)

• 5-8% niedobór białka C

• 5-8% niedobór białka S

• 2-4% niedobór AT

• 2-3% obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

• 1-2% hipo- i dysplazminogenemia

• ok. 1% dysfibrynogenemia

TESTY LABORATORYJNE STOSOWANE W MONITOROWANIU LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO.

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

• ANTYKOAGULANTY

1. BEZPOŚREDNIE (leki przeciwtrombinowe):heparyna niefrakcjonowana (UH) i

drobnocząsteczkowa (LMWH) - hamują trombinę i czynnik Xa

we krwi, w obecności AT - kofaktor heparyny

2. POŚREDNIE: pochodne dihydroksykumaryny = antywitaminy K - hamują

biosyntezę czynników zespołu protrombiny w wątrobie (II, VII, IX, X), ściślej,

hamują obróbkę potranslacyjną tych białek; należą tul eki: Warfaryna, Sintrom,

Sincumar

♦ TROMBOLITYKI (aktywatory plazminogenu - Plg)

* streptokinaza (SK)

* urokinaza (UK)

* tkankowy aktywator Plg (rt-PA - rekombinowany t-PA)

LEKI PRZECIWTROMBINOWE

• Zależne od AT

• Heparyna UH

• LMWH

Dalteparyna (Fragmin)

Enoksaparyna (Clexane)

Nadroparyna (Fraxiparine)

• Niezależne od AT

• Hirudyna

• Biwalirudyna (dawniej Hirulog, obecnie Angiomax)

Ratio APTT - stosunek APTT przed leczeniem do czasu APTT podczas leczenia

PREPARATY KRWIOPOCHODNE STOSOWANE W ZABURZENIACH

KRZEPNIĘCIA KRWI.

CZYNNIKI OSOCZOWE STOSOWANE W LECZENIU ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWI

Należą do nich:

1. Koncentraty osoczowopochodne -

w toku preparatyki poddawane procedurom inaktywacji wirusów

2. Rekombinowane czynniki - otrzymywane technikami inżynierii genetycznej

Ponadto:

Koncentraty krwinek czerwonych

i płytkowych (leczenie krwawień w DIC

i skazach płytkowych)

OSOCZOWOPOCHODNE KONCENTRATY CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA

REKOMBINOWANE CZYNNIKI OSOCZOWE

24

---