1. Anamneza medyczna

Najważniejszym źródłem informacji o stanie pacjenta jest dla lekarza wywiad, czyli badanie podmiotowe oraz badanie fizykalne, nazywane przedmiotowym.

Anamneza, wywiad anamnestyczny, wywiad chorobowy, badanie podmiotowe (gr. anamnesis) - podstawowa czynność w procesie diagnostycznym polegająca na zbieraniu wywiadu chorobowego.

W medycynie anamneza dotyczy charakteru, czasu trwania i rodzaju dolegliwości.

Mimo imponującego postępu technicznego, wywiad chorobowy w połączeniu z logicznym myśleniem doświadczonego diagnosty daje większy odsetek prawidłowych rozpoznań niż najbardziej zaawansowane maszyny.

Wywiad lekarski stanowi badanie podmiotowe. Składa się z kilku części:

* skargi głównej - powodu, dla którego pacjent przybył do lekarza

* historii dotychczasowej choroby - w tym punkcie należy również wypytać się o choroby towarzyszące,

w badaniu pediatrycznym jest to w rzeczywistości poznanie historii rozwoju dziecka

* wywiadu rodzinnego - dotyczy chorób w rodzinie oraz stosunków między członkami rodziny

* wywiadu społeczno-ekonomicznego - dotyczy sytuacji materialnej chorego, warunków w jakich mieszka i pracuje.

W różnych dziedzinach medycyny proporcje i kolejność poszczególnych punktów zmieniają się.

2. Badanie przedmiotowe

Uwagi ogólne. Stan ogólny pacjenta

Ocena poszczególnych części ciała oraz znajdujących się w ich obrębie narządów

Badanie fizykalne (przedmiotowe) - część badania lekarskiego składająca się z oglądania (łac. obductio), obmacywania (łac. palpatio), opukiwania (łac. percussio) i osłuchiwania (łac. auscultatio). Może dotyczyć struktur anatomicznych ciała lub też ich funkcji. Wynik badania przedmiotowego może być opisem słownym bądź pomiarem tzw. antropomentrycznym wyrażonym w jednostkach układu metrycznego. Od 1966 r. obowiązuje w Polsce Międzynarodowy Układ Jednostek Miar (Systeme International d'Unites - SI).

Badanie neurologiczne

Dla fizjoterapeuty ważna jest nie tylko ocena jednostkowego pomiaru antropometrycznego tj. struktury (np. waga i wzrost osobniczy, obwód i długość kończyny) czy funkcji (np. siła ścisku ręki, zakres ruchu w stawie), ale i również ocena zachowania ruchowego osoby niepełnosprawnej.

Zachowania ruchowe można ocenić na podstawie wyników testów czynnościowych dwojakiego rodzaju:

1. Testy kodowe (skale numeryczne) na ich podstawie badający ocenia funkcje badanego - subiektywnie i wg arbitralnie ustalonej punkcji;

2. Testy instrumentalne przeprowadza się, wykorzystując instrumenty pomiarowe, natomiast wyniki pomiarów są oceną obiektywną i ilościową, wyrażoną w jednostkach systemu SI.

Przykład

I. Badanie podmiotowe układu krążenia

Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe pozwala na postawienie u większości chorych właściwego rozpoznania lekarskiego oraz na dobór niezbędnych badań dodatkowych.

Podstawowym warunkiem przy zbieraniu wywiadu jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego.

Pytania stawiane choremu powinny być formułowane w taki sposób aby mógł on na nie odpowiedzieć twierdząco lub przecząco i muszą one dotyczyć nie tylko dolegliwości, które zmusiły chorego do zgłoszenia się do lekarza ale również czasu ich wystąpienia, przebiegu choroby stosowanych leków i dotychczas wykonywanych badań dodatkowych. Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji o dolegliwościach współistniejących, o przebytych schorzeniach oraz o schorzeniach występujących w rodzinie.

Główne dolegliwości, na które należy zwrócić uwagę u chorych na schorzenia układu krążenia to:

• duszność, - sinica,

• zmęczenie i gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, - omdlenia,

• bóle klatki piersiowej, niemiarowa praca serca, - obrzęki,

• krwioplucie.

Duszność

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często określana jest przez chorego jako "krótki oddech" lub" trudności w oddychaniu". Duszność początkowo występuje w czasie wysiłku, później w miarę postępu choroby również w spoczynku i wówczas utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną duszności mogą być oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu oddechowego niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane.

Duszność pojawiać się może nagle, może narastać lub występować przewlekle.

Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:

1/ ....zastoinowa niewydolność krążenia 5/ zapalenie płuc

2/ zator tętnicy płucnej 6/ wysiękowe zapalenie osierdzia

3/ skurcz oskrzeli 7/ wysiękowe zapalenie opłucnej

4/ odma opłucnowa 8/ lęk.

Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle mogą być następujące:

1/ przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia

2/ przewlekłe schorzenia układu oddechowego

3/ niedokrwistość, otyłość, kwasica oddechowa lub metaboliczna, a także wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie wytrenowane, nerwica lękowa, niekiedy ciąża.

Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia występuje najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc.

W dychawicy sercowej duszność pojawia się w godzinach nocnych, zazwyczaj w pierwszych godzinach snu i ustępuje po spionizowaniu się chorego, czasem duszności towarzyszy kaszel.

Przyczyną dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych z przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej.

Dychawicę sercową różnicować należy z zespołem hipowentylacji u osób otyłych, bezdechem sennym spowodowanym zapadaniem się języka lub miękkiej części podniebienia.

W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu ze światła kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęcherzyków płuc, z towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości serca i oddychania, ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami płucnymi rzężeń drobno, średnio i grubobańkowych i odkrztuszaniem wydzieliny pienistej, podbarwionej krwią. Oprócz niewydolności krążenia obrzęk płuc może być spowodowany uszkodzeniem centralnego układu nerwowego, zatorem tętnicy płucnej, zatruciem niektórymi lekami lub związkami toksycznymi.

Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie mięśni i bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej serca z wtórnym niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych.

Zaburzenia te nie występują u wszystkich chorych na niewydolność krążenia ale są częste w zaawansowanych jej postaciach.

Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako palpitacja serca wywołane są przedwczesnymi pobudzeniami i częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi, migotaniem przedsionków lub blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III stopnia. Większość chorych nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub odczuwa je w pozycji leżącej na lewym boku i wówczas jedyną ich skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca lub uczucie uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do serca podczas przerwy wyrównawczej występującej po skurczu dodatkowym. W wywiadach uzyskanych od chorych z częstoskurczami napadowymi zwraca uwagę nagły ich początek i zakończenie, w migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna praca serca. Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w wadach zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-komorowym III stopnia i wówczas częstość serca jest zazwyczaj regularna i wolna.

Palpitacje serca z przyspieszeniem częstości serca mogą występować w nerwicy, w nadczynności tarczycy, w niedokrwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.

Bóle klatki piersiowej są częstą przyczyną zasięgania porad lekarskich ale większość z nich spowodowana jest przyczynami pozasercowymi.

Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia są następujące:

- choroba niedokrwienna serca

- ostre zapalenie osierdzia

- kardiomiopatia przerostowa

- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.

Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są następujące:

- refluks żołądkowo-przełykowy

- achalazja przełyku

- rozlany skurcz przełyku

- przepuklina rozworu przełykowego

- zapalenie nerwów międzyżebrowych

- schorzenia narządu ruchu.

Omdlenia

Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty przytomności z samoistnym jej powrotem.

Przyczyny omdleń są następujące:

• zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyjnego spadku ciśnienia tętniczego, co najczęściej występuje u osób młodych o astenicznej budowie ciała, u osób w wieku podeszłym, po nadmiernych wysiłkach fizycznych, po długotrwałym unieruchomieniu i u kobiet w ciąży,

• choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, zwężenie zastawek, półksiężycowatych aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przedsionka,

• nadwrażliwość zatoki szyjnej

• hipoksemia

• ostre przemijające niedokrwienie mózgu

• omdlenia ortostatyczne

• omdlenia wywołane kaszlem, przełykaniem lub oddawaniem moczu

• zator tętnicy płucnej,

• tętniak rozwarstwiający aorty.

Obrzęki

Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym objawem niewydolności komory prawej, wysiękowego lub zaciskającego zapalenia osierdzia oraz wady zastawki trójdzielnej.

Obrzęki początkowo pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i okolicy grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych. W cięższych postaciach niewydolności krążenia występują również w okolicy kości krzyżowej, na podudziach, na zewnętrznych narządach płciowych, mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i rąk. Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe pochodzenie.

Obrzęki takie występują u chorych na nerczycę, marskość wątroby, schorzenia żył lub naczyń limfatycznych, rzadziej u chorych na ciężką niedokrwistość, u chorych leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także u niektórych osób zdrowych przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej.

Sinica

Sinica pojawia się wówczas, kiedy krew kapilarna zawiera 5 g/dl lub więcej odtlenowanej hemoglobiny. Sinicę dzieli się na pochodzenia centralnego i obwodowego.

Sinica centralna występuje w wadach wrodzonych serca z przeciekiem z prawa na lewo, w płucnych przetokach tętniczo- żylnych i w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach płucnych. W sinicy centralnej jest ona najlepiej widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka, a długie jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się palców pałeczkowatych.

Sinica obwodowa spowodowana jest spadkiem pojemności minutowej serca a zwolniony przepływ krwi przez tkanki obwodowe powoduje odtlenowanie krwi. Ta postać sinicy widoczna jest najlepiej na płatkach uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp.

Napadowe zasinienie palców dłoni poprzedzone ich zblednięciem występuje w zespole Raynaud, napadowe zasinienie lub zaczerwienie twarzy z dusznością i biegunką w rakowiaku.

Krwioplucie

Krwioplucie występuje w obrzęku płuc, w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w zatorach płuc i w zespole Eisenmengera. Innymi przyczynami krwioplucia są schorzenia górnych dróg oddechowych, owrzodzenia i nowotwory oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, gruźlica oraz przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych.

W badaniu podmiotowym uzyskać również należy od chorego informacje o dotychczas stosowanych lekach, szczególnie o tych, które mogą usposabiać do występowania schorzeń układu krążenia lub schorzenia te mogą nasilać.

Do leków takich zalicza się:

• Leki o działaniu kardiodepresyjnym

1/ adriamycyna

2/ leki beta- adrenolityczne

3/ leki blokujące kanał wapniowy

4/ leki antyarytmiczne

5/ niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Leki o działaniu proarytmicznym:

1/ chinidyna, prokainamid, dizopyramid, flekainid, enkainid

2/ leki moczopędne

3/ inhibitory MAO, cymetydyna, kofeina, teofilina, pochodne fenotiazyn

• Leki wywołujące niedociśnienie tętnicze:

1/ leki hipotensyjne

2/ leki moczopędne.

Poza wymienionymi lekami do wystąpienia nadciśnienia tętniczego i prawdopodobnie choroby niedokrwiennej serca usposabiają niektóre doustne środki antykoncepcyjne a napromieniowanie energią jonizującą prowadzić może do uszkodzenia mięśnia serca.

W czasie badania podmiotowego uwzględnić również należy rodzinne występowanie niektórych schorzeń. Zalicza się do nich:

• chorobę niedokrwienną serca, - kardiomiopatie wrodzone,

• nadciśnienie tętnicze, - pierwotne nadciśnienie płucne,

• wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, - ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej,

• zespół WPW.

W czasie badania przedmiotowego ocenić należy wiek biologiczny chorego i porównać go z wiekiem kalendarzowym ,określić należy czy u chorego przyspieszona jest częstość oddychania, czy występuje sinica i czy chory wykazuje cechy napięcia psychicznego oraz czy skargi, które podaje odpowiadają schorzeniu o przebiegu ostrym lub przewlekłym.

II. Badanie przedmiotowe układu krążenia

1. Badanie ogólne chorego na schorzenia układu krążenia

Badanie chorego na schorzenia układu krążenia nie zwalnia lekarza od badania innych układów a przedstawione zasady badania mają ułatwić postawienie prawidłowego rozpoznania kardiologicznego.

W badaniu przedmiotowym układu krążenia uwzględnić należy te zmiany patologiczne w zakresie innych narządów, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniać się mogą do zaburzeń czynności układu krążenia. Między innymi ocenić należy czy nie występują deformacje klatki piersiowej lub jej spłaszczenie. Zmiany te wpływać bowiem mogą na położenie serca, na głośność jego tonów a nawet na powstawanie szmerów serca.

U chorych z płaską lub lejkowatą klatką piersiową tony serca są głośne lub bardzo głośne i częste są szmery skurczowe.

U chorych z długą klatką piersiową serce jest zazwyczaj małe, wiszące, u chorych z wysoko ustawioną przeponą lewa granica serca przesunięta jest poza linię środkowoobojczykową.

U chorych z zespołem Marfana często stwierdza się niedomykalność zastawki dwudzielnej lub zastawek półksiężycowatych aorty, ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej, szeroką aortę, częściej u tych chorych występują również tętniaki rozwarstwiające.

Zespołowi Downa towarzyszą takie wady serca jak zwężenie cieśni aorty, dekstrokardia, zwężenie tętnicy płucnej i ubytek międzyprzedsionkowy.

W czasie badania głowy chorego zwrócić należy uwagę na obrzęki powiek, które mogą być wczesnym objawem niedoczynności tarczycy ale występują również u chorych z ciężką niewydolnością krążenia przebywających długo w pozycji leżącej.

W czasie badania powiek wykazać na nich można obecność kępek żółtych wskazujących na obecność u chorego hiperlipoproteinemii typu II A.

Na wczesne wystąpienie zmian miażdżycowych wskazywać ma obwódka starcza występująca na rogówce w postaci białego pierścienia przyrąbkowego.

Oglądając spojówki chorego wykazać na nich można obecność podbiegnięć krwawych towarzyszących infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia, blade spojówki stwierdza się w niedokrwistości a przekrwione u chorych z poliglobulią spowodowaną długotrwałą niewydolnością krążenia, przewlekłym zespołem płucno-sercowym lub niewydolnością oddechową.

W zakresie jamy ustnej oprócz sinicy wykazać można podbiegnięcia krwawe u chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zwrócić również należy uwagę na obecność ognisk zakażenia w postaci karietycznych zębów lub ropnego zapalenia migdałków podniebiennych.

W czasie badania szyi zwrócić należy uwagę na żyły i tętnice. U osób zdrowych przebywających w pozycji półsiedzącej żyły szyjne widoczne są 1 cm powyżej obojczyków a ich wypełnienie zmniejsza się w czasie wdechu. Pojawienie się nadmiernie wypełnionych żył powyżej tego miejsca występuje w prawokomorowej niewydolności krążenia, w ucisku lub zakrzepie żyły czczej górnej, w wysiękowym zapaleniu osierdzia i w zaciskającym zapaleniu osierdzia.

W tych dwóch ostatnich schorzeniach wypełnienie żył szyjnych zwiększa się w czasie wdechu (objaw Kussmaul'a).

Wypełnianie żył szyjnych w czasie skurczu komór określane jest jako dodatnie tętno żylne i występuje ono w niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Tętnice szyjne, wspólną i zewnętrzną bada się w siedzącej i leżącej pozycji chorego, oceniając ich wypełnienie i napięcie a następnie osłuchuje się każdą z tych tętnic. Zmniejszone wypełnienie lub napięcie tętnic szyjnych wskazywać może na ich zwężenie. Pojawienie się szmeru skurczowego nad tętnicą szyjną wskazuje na zwężenie jej światła o około 30%,przy czym szmer taki różnicować należy ze szmerem pochodzącym z aorty lub tętnicy płucnej.

2. Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca

Oglądanie okolicy serca dokonuje się w ułożeniu chorego na wznak lub z uniesieniem tułowia o 30 do 45 stopnia. W czasie oglądania należy ocenić budowę klatki piersiowej oraz tętnienia w okolicy serca.

Badanie przez dotyk polega na przykładaniu całej dłoni na okolicę koniuszka, po obu stronach mostka i nad zastawkami aorty i tętnicy płucnej. Badanie to najlepiej wykonywać w końcowej fazie wydechu, przy czym należy równocześnie opuszkami palców starać się odszukać uderzenie koniuszkowe. Dystalną częścią dłoni najlepiej wyczuwa się drżenia odpowiadające głośnym tonom lub szmerom serca. Rozlane drżenia wykrywane w czasie skurczu nad zastawką dwudzielną wskazują na jej niedomykalność a w czasie rozkurczu na jej zwężenie. Występowanie krótkotrwałych drżeń przy lewym brzegu mostka nie ma znaczenia patologicznego u osób młodych z gorączką, nadczynnością tarczycy lub niedokrwistością.

Skurczowe drżenia nad aortą wskazywać mogą na zwężenia zastawek półksiężycowatych, zaś drżenia nad tętnicą płucną na zwężenie zastawek tętnicy płucnej, występują one również u chorych z przetrwałym przewodem tętniczym i niekiedy w ubytku międzyprzedsionkowym.

Uderzenie koniuszkowe u osób zdrowych z prawidłową budową klatki piersiowej znajduje się w piątym międzyżebrzu 1 cm na wewnątrz od linii środkowobojczykowej i zajmuje obszar około 2 cm kwadratowych. Uderzenie koniuszkowe odpowiada skurczowemu wychyleniu komory lewej do klatki piersiowej i nie pochodzi od koniuszka serca, który znajduje się zazwyczaj 2 cm wyżej.

U chorych z mocną budową klatki piersiowej, z rozedmą płuc i u chorych otyłych łatwiej jest odszukać uderzenie koniuszkowe przy lewobocznym ułożeniu chorego.

Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo występuje przy powiększeniu prawej komory serca, a w lewo i w dół przy powiększeniu lewej komory serca.

Przy powiększeniu prawej komory stwierdza się również unoszenie skurczowe w III i IV przestrzeni międzyżebrowej w okolicy przymostkowej lewej i pod wyrostkiem mieczykowatym. Przy powiększeniu i przeroście lewej komory serca

rozlane uderzenie koniuszkowe z unoszeniem skurczowym występuje w IV,V i VI przestrzeni międzyżebrowej.

Powiększenie obu komór serca powoduje przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo lub w lewo i w dół z wyraźnym tętnieniem okolicy przedsercowej.

Unoszące uderzenie koniuszkowe stwierdza się w przeroście mięśnia serca, w krążeniu hiperkinetycznym, w czasie wysiłku, u chorych gorączkujących i w nadczynności tarczycy. Osłabienie uderzenia koniuszkowego występuje w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w wysiękowym zapaleniu osierdzia i w niewydolności krążenia.

Ujemne uderzenie koniuszkowe polegające na zapadaniu się koniuszka w czasie skurczu serca wskazuje na obecność zrostów sercowo- opłucnowych.

Wyższe położenie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w niedodmie płuc i w zrostach osierdziowo-opłucnowych.

Przesunięcie lewej granicy serca w lewo może być spowodowane przyczynami poza sercowymi, między innymi wysokim ustawieniem przepony.

3. Opukiwanie serca.

Opukiwaniem serca ocenia się jego wielkość i kształt, choć w badaniu tym mniejsza od rzeczywistej jest prawa granica serca i większa granica lewa na wysokości IV i V przestrzeni międzyżebrowej.

Serce opukiwać należy możliwie cicho palec opukiwany przylegać musi dokładnie do skóry i równolegle do przewidywanej granicy serca.

W warunkach fizjologicznych prawy przedsionek serca stanowi prawe obrzeże sylwetki serca i sięga on 2 cm na prawo od mostka na wysokości III i IV międzyżebrza.

Lewy przedsionek serca znajduje się na wysokości III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej a do przedniej ściany klatki piersiowej zbliża się tylko jego uszko.

Prawa komora serca położona jest poza mostkiem, lewa tworzy wąski rąbek na lewym obrysie serca. Opukiwaniem serca można więc wykazać tylko powiększenie prawego i lewego przedsionka serca i z dużym przybliżeniem powiększenie prawej i lewej komory serca.

Powiększenie prawego przedsionka powoduje stłumienie w V przestrzeni międzyżebrowej większe od pół centymetra na prawo od mostka. Powiększenie lewego przedsionka można rozpoznać na podstawie stłumienia w III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, co określane jest jako zatarcie talii serca.

W powiększeniu prawej komory serca stłumienie sięga na lewo od linii śród-obojczykowej lewej na wysokości V przestrzeni i towarzyszy mu tętnienie pod wyrostkiem mieczykowatym mostka.

Powiększenie lewej komory serca wywołuje stłumienie sięgające na lewo od linii śródobojczykowej lewej sięgając do VI a nawet VII przestrzeni międzyżebrowej lewej. Ocena wielkości serca i patologicznych stłumień może być błędna u osób otyłych, u chorych na rozedmę płuc, na wysiękowe zapalenie osierdzia, na zrosty opłucno- sercowe, u chorych na marskość płuc i ze zniekształceniami klatki piersiowej.

• Badanie żył i tętnic.

Badanie naczyń stanowi ważny element badania przedmiotowego. W badaniu tym stosuje się oglądanie i obmacywanie żył, oglądanie obmacywanie i osłuchiwanie tętnic szyjnych, ramieniowych, promieniowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stóp oraz tętnic piszczelowych tylnych.

Obserwacja wypełnienia i tętna żył szyjnych dostarcza informacji dotyczących napływu żylnego i jest pomocna w rozpoznawaniu niewydolności krążenia, wad zastawki trójdzielnej, zaciskającego zapalenia osierdzia i tamponady serca.

Tętno żylne bada się u chorego leżącego, siedzącego i leżącego z ułożeniem tułowia pod katem 45 stopni. U osób zdrowych żyły szyjne i ich tętnienie mogą być widoczne 1 cm powyżej przyczepu obojczyka do mostka przy ułożeniu głowy i tułowia osoby badanej pod kątem 45 stopni, zapadają się one w czasie skurczu komór a nabrzmiewają w czasie ich rozkurczu, co określane jest jako ujemne tętno żylne. W różnicowaniu tętna żylnego od tętnienia tętnic szyjnych przenoszącego się niekiedy na żyły, kierować się należy zmiennością tętna żylnego w czasie wdechu.

Najwięcej informacji dotyczących napływu żylnego można uzyskać w czasie oglądania u chorego żyły szyjnej wewnętrznej położonej poza mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, ponieważ leży ona najbliżej prawego przedsionka serca. Obustronne poszerzenie żył szyjnych wskazywać może na upośledzenie kurczliwości prawej komory serca, występuje ono również w zarostowym zapaleniu osierdzia i u chorych z tamponadą serca.

W niedomykalności zastawki trójdzielnej krew cofa się w czasie skurczu komory do żył szyjnych powodując ich nabrzmiewania, co określane jest jako dodatnie tętno żylne.

Paradoksalne wypełnienie żył szyjnych polegające na ich poszerzaniu się i tętnieniu, wskazuje na ograniczenie napływu krwi do prawej komory serca i występuje ono u chorych na wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia.

W badaniu żył kończyn dolnych zwrócić należy uwagę na objawy wskazujące na niewydolność żylną.

W niewydolności żylnej oglądaniem stwierdzić można obecność żylaków, przebarwienia i zaniki oraz zasinienie występujące lub nasilające się po pionizacji chorego. W poszukiwaniu żylaków kończyn dolnych badanie przeprowadzić należy po pionizacji chorego, uwidaczniają się bowiem wówczas żylaki powierzchowne.

Dla oceny wydolności zastawek żył odpiszczelowych i żył łączących wykonuje się próbę Trendelenburga, a dla oceny drożności żył głębokich próbę Perthesa.

Wykonanie próby Trendelenburga. Po uniesieniu kończyny dolnej ku górze i zapadnięciu się żył zakłada się opaskę uciskającą na żyłę odpiszczelową poniżej dołu owalnego. Na niewydolność zastawek tych żył wskazuje gwałtowne ich wypełnianie się po pionizacji chorego i zdjęciu opaski uciskającej.

Wykonanie próby Perthesa. Po założeniu opaski uciskającej na wysokości połowy uda chory wykonuje szybkie ruchy zginania i prostowania podudzia a zmniejszanie się żylaków wskazuje na drożność żył głębokich.

Na obecność zakrzepu żylnego wskazuje ból uciskowy żyły, poszerzenie żył powierzchownych, ocieplenie skóry w miejscu zakrzepu i obrzęk kończyny. W zakrzepie żyły głębokiej podudzia występuje ból w miejscu zakrzepu przy prostowaniu podudzia oraz ból przy ucisku ścięgna Achillesa.

Badanie tętnic szyjnych polega na ocenie ich wypełnienia i poszukiwaniu szmerów poprzez osłuchiwanie tych tętnic.

Zwiększone wypełnienie tętnic szyjnych występują w:

• niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

• krążeniu hiperkinetycznym

• ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

W badaniu przedmiotowym tętnic obwodowych stosuje się ich obmacywanie i osłuchiwanie. W czasie obmacywania tętnic ocenia ich wypełnienie i ucieplenie w czasie osłuchiwania tętnic obecność szmeru wskazującego na zwężenie tętnicy.

Tętno wysokie charakteryzujące się silnym wypełnieniem tętnicy świadczy o dużej objętości wyrzutowej serca i występuje w:

• czasie wysiłku fizycznego

• u kobiet w ciąży

• w nadczynności tarczycy

• w niewydolności nerek,

• u chorych z przetokami tętniczo-żylnymi lub rzadkoskurczem.

Tętno wysokie i chybkie charakteryzuje się szybkim narastaniem wypełnienia i zapadania się tętnicy i występuje u chorych z dużą objętością wyrzutową serca przy małym oporze obwodowym. Najczęściej tętno takie występuje u chorych z niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty.

Tętno małe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się i słabym wypełnieniem tętnic i stwierdza się je u chorych z obniżoną objętością wyrzutową serca i zwolnionym wyrzutem krwi z komory lewej.

Tętno małe występuje:

• u chorych ze zwężeniem zastawek aorty lub zastawki dwudzielnej,

• w dużych ubytkach miedzyprzedsionkowych lub międzykomorowych

• w wysiękowym zapaleniu osierdzia.

Tętno małe i leniwe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się tętnicy i powolnym jej zapadaniem się i występuje ono w umiarkowanym i dużym zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty.

Tętno dwubitne charakteryzuje się wystąpieniem podwójnego uderzenia na szczycie każdej fali tętna i najczęściej występuje w kardiomiopatii przerostowej a przyczyną jego powstania jest nagłe zwolnienie prądu krwi wypływającej z komory w chwili wystąpienia zwężenia.

Tętno naprzemienne polega na naprzemiennym występowaniu wyższych i niższych fal tętna i spowodowane ono jest takim spadkiem kurczliwości mięśnia serca.

Brak różnic w wypełnieniu tętnic promieniowych występują:

• w tętniaku rozwarstwiającym aorty,

• w zespole mięśnia pochyłego przedniego,

• u osób z dodatkowym żebrem szyjnym.

W badaniu ukrwienia obwodowego ocena się zabarwienie skóry, jej temperaturę, wystąpienie zmian troficznych oraz zaników mięśniowych.

W pachwinach bada się tętno tętnic udowych, w dołach podkolanowych oburęcznie tętno tętnic podkolanowych, ocenia się również tętno na tętnicy piszczelowej tylnej i na tętnicy grzbietowej stopy, przy czym brak lub słabe wypełnienie tej tętnicy nie zawsze dowodzi niedokrwienia kończyny, ponieważ u około 10 % chorych brak jest tej tętnicy lub jest hipoplastyczna.

Osłuchiwanie tętnic może pozwolić na wykrycie ich zwężeń, ale dotyczy to tylko dużych tętnic. Pojawienie się szmeru skurczowego nad badaną tętnicą wskazuje na zwężenie jej światła o więcej niż 30%.

Dla potwierdzenia niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych wykonuje się próbę Ratschowa. Choremu polecamy unieść nogi do góry i przez 30 sekund wykonać 30 razy ruchy zginania i prostowania stóp. Zblednięcie skóry podeszwowej powierzchni stóp wskazuje na niedokrwienie tętnicze. Na niedokrwienie takie wskazuje również wypełnienie się żył powierzchownych grzbietu stóp dopiero po 15 sekundach od chwili, kiedy chory siada z opuszczonymi stopami.

Dla ujawnienia niedrożności tętnicy łokciowej lub promieniowej wykonuje się próbę Allena.

Choremu polecamy unieść przedramię i przez 30 sekund zaciskać i prostować dłonie. Po 30 sekundach chory zaciska dłoń w pięść a osoba badająca uciska tętnicę promieniową. Jeśli po otwarciu przez chorego dłoni jest ona nadal blada wskazuje to na upośledzony napływ krwi przez tętnice łokciowe. Analogicznie utrzymywanie się bladości po ucisku tętnicy łokciowej wskazuje na upośledzenie napływu przez tętnicę promieniową.

Dla potwierdzenia zespołu mięśnia pochyłego przedniego wykonuje się próbę Adsona. Choremu poleca się uniesienie niedokrwionego ramienia ku tyłowi z odwróceniem głowy w przeciwnym kierunku i wstrzymaniem oddechu na szczycie wdechu. Zanik lub gorsze wypełnienie tętna na uniesionej kończynie dowodzi ucisku mięśnia pochyłego przedniego na tętnicę podobojczykową.

• Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego:

• badany chory na 30 minut przed pomiarem ciśnienia nie powinien spożywać posiłków i palić tytoniu,

• po założeniu mankietu aparatu do pomiaru ciśnienia nie powinien przez 3 minuty zmieniać pozycji ciała,

• ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia powinno być podparte i znajdować się na wysokości serca,

• przy pierwszym pomiarze ciśnienia rejestruje się tylko ciśnienie skurczowe, przy kolejnych pomiarach mankiet aparatu wypełnia się do ciśnienia o 10 do 20 mm Hg wyższego od wykazanego w pierwszym pomiarze,

• pomiary ciśnienia należy powtarzać dopóki różnica 3 kolejnych pomiarów ciśnienia skurczowego nie będzie wyższa od 5 mm Hg, przy czym pomiędzy poszczególnymi pomiarami powietrze musi być wypuszczone z mankietu na co najmniej 30 sekund; u chorych z wyższym ciśnieniem tętniczym na jednym z ramion przyjmuje się je za wyjściowe i kolejne pomiary ciśnień zawsze wykonuje się na tym ramieniu.

• u chorych z zaburzeniami rytmu serca wysokość ciśnienia ustala się z uśrednienia trzech pomiarów ciśnienia,

1

---