Proces diagnostyczno-leczniczy
Zdrowie jest stanem pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie wyłącznie braku choroby lub niedomagania (ułomności).
Choroba jest reakcją dynamiczną ustroju na zadziałanie czynnika chorobotwórczego.
Wyraża się zaburzeniem naturalnego współdziałania narządów i tkanek (homeostaza), co zwykle prowadzi do zmian czynnościowych i organicznych w ustroju.
Choroba jest definiowana także jako stan, który aktualnie albo potencjalnie przeszkadza w prawidłowym funkcjonowaniu człowieka.
Choroba może być wywoływana przez rozmaite czynniki (etiologia). Różne są mechanizmy jej powstawania i rozwoju (patogeneza). Może zaczynać się nagle (np. choroby zakaźne) lub powoli, w sposób utajony (np. gruźlica, rak, cukrzyca), a także nagle lub powoli kończyć się.
Jej przebieg może być:
* gwałtowny (choroba ostra), z bardzo wyraźnie występującymi objawami
(np. gorączka, dreszcze, różne dolegliwości),
* długotrwały, z mniejszym nasileniem objawów (choroba przewlekła).
Choroba ostra może przechodzić w przewlekłą i odwrotnie.
* Choroba przebiega czasem bezobjawowo (choroba utajona).
Zejście choroby może polegać na:
* powrocie ustroju do pełnego stanu zdrowia,
* na powrocie połowicznym (przejście choroby ostrej w przewlekłą),
* może kończyć się śmiercią.
Choroba może ograniczać się do jednego narządu (jego części) lub tkanek (choroba miejscowa). Może obejmować cały organizm (choroba ogólna).
Choroby czynnościowe charakteryzuje występowanie zmian czynności narządów lub tkanek, bez występowania zmian organicznych (nerwica, choroba psychosomatyczna czyli choroba czynnościowa).
Choroby organiczne cechuje występowanie zmian organicznych w narządach lub tkankach (np. gruźlica, zapalenie nerek).
Choroby dziedziczne przenoszone są za pośrednictwem chromosomów komórek płciowych (plemnika i komórki jajowej) z rodziców na potomstwo (np. hemofilia, daltonizm).
Choroby wrodzone są to choroby nabyte w czasie życia płodowego (wady rozwojowe, kiła).
W praktyce stosowany jest często podział chorób według układów dotkniętych bezpośrednio chorobą (choroby: wewnętrzne, nerwowe, psychiczne, oczu, uszu, nosa i gardła. Podział ten wywodzi się z wyróżnienia dyscyplin medycyny klinicznej.
Definiowanie choroby
Biomedyczna koncepcja choroby. Obiektywne zmiany patologiczne w organizmie, potwierdzone w badaniach lekarskich i/lub laboratoryjnych.
Subiektywne poczucie choroby. Indywidualna interpretacja i sposób reagowania na objawy choroby, w którym najważniejsze znaczenie ma samopoczucie człowieka.
Na tej podstawie ludzie czują się zdrowi lub chorzy.
Społeczna tożsamość choroby. Ludzie są uznani przez innych za niezdrowych (chorych) lub sami publicznie tak określili się. W efekcie otrzymali etykiety „chory” i traktowanie w odmienny
sposób przez osoby uważające się za zdrowe.
Socjologowie medycyny postrzegają choroby w aspekcie funkcjonalnym - zdolności do wykonywania zadań życiowych i pełnienia ról społecznych. Istnieje koncepcja „roli chorego” oraz pojęcie „zachowania w chorobie”.
Osoba chora - osoba znajdująca się w stanie przejściowej lub stałej utraty zdrowia, zdefiniowanego przez WHO jako stan pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i socjalnego.
Chory zdany jest na możliwości obronne organizmu oraz na pomoc medyczną. W przypadku niektórych chorób psychicznych, osoba chora posiada ograniczoną odpowiedzialność karną.
W dziejach cywilizacji ludzkiej chory był:
* albo marginalizowany - jako niezdolny do walki, pracy, zdobywania jedzenia,
* albo był pod większą ochroną - zrazu zwyczajową, później i prawną.
U wielu plemion prymitywnych niektóre choroby psychiczne były znakiem sakralnym - np.: dostępu do nadzwyczajnej wiedzy albo opętania przez siły nieczyste.
Już w Średniowieczu w całej Europie rozwijała się pod wpływem chrześcijaństwa cała sieć szpitali, umieralni, przytułków dla chorych - na ogół przy klasztorach i kościołach.
W czasach nowożytnych podobne instytucje powstawały w obrębie miast. W XIX wieku, wraz z postępem myśli społecznej pozycja chorego uległa znacznej poprawie. Największy wpływ miało stopniowe ustanowienie osłon socjalnych i zdrowotnych dla chorych.
Aktualna sytuacja w krajach rozwiniętych
Dziś wszelkie systemy zdrowotne w państwach rozwiniętych biorą pod ochronę osobę chorą.
W większości tych państw istnieje obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, które pokrywa koszty leczenia. Choremu pracownikowi przysługuje zwolnienie z pracy na czas choroby na podstawie medycznej diagnozy. Za ten czas przysługuje mu ochrona przed utratą pracy oraz cała bądź prawie cała pensja.
Pacjent w procesie komunikacji.
Przykład z jednego szpitala.
Humanizacja zawodów medycznych i podejście holistyczne prezentowane obecnie w medycynie powoduje włączenie pacjenta w proces terapeutyczny jako aktywnego uczestnika.
Pacjent przychodzący do szpitala jest na przemian nadawcą lub odbiorcą informacji.
Aktywność pacjenta w procesie komunikacji jest możliwa po wyposażeniu go w szereg informacji, które są nowe i niejednokrotnie trudne do zrozumienia lub zaakceptowania.
Zakres i rodzaj informacji wzmocniony jest niejednokrotnie wymogami aktów normatywno-prawnych, zarówno zewnętrznych jaki wewnętrznych.
Najważniejszymi aktami prawnymi traktującymi m.in. o prawie pacjenta do uzyskiwania informacji oraz świadomego uczestnictwa w procesie leczenia są:
* ustawa o zakładach opieki zdrowotnej,
* ustawa o zawodzie lekarza,
* ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej,
* ustawa o ochronie zdrowia psychicznego,
* ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek,
tkanek i narządów.
Wymogi te przekładają się bezpośrednio na zapisy dokonywane w dokumentacji medycznej pacjentów.
Pierwszym miejscem, do którego trafia pacjent w szpitalu jest Izba Przyjęć lub SOR.
Chory zazwyczaj jest zaniepokojony swoim stanem zdrowia, odczuwa lęk przed nieznanym, znajduje się w stanie psychicznym ograniczającym zdolności percepcyjne.
Jest to środowisko obce, a wyobrażenie o szpitalu niejednokrotnie ukształtowane przez media, oparte na wiadomościach sensacyjnych.
Bardzo ważny jest pierwszy kontakt personelu z pacjentem, pozostaje on najdłużej w pamięci i może rzutować na dalsze postrzeganie szpitala.
W Izbie Przyjęć pacjent jest informowany:
• o prawach pacjenta
• o tym, że może podjąć decyzję, kto z rodziny czy bliskich
osób będzie odbiorcą informacji o jego stanie zdrowia
• o możliwości zadecydowania kogo z bliskich upoważnia
do dysponowania jego dokumentacją medyczną
• o możliwościach zabezpieczenia rzeczy wartościowych
• wyraża zgodę na pobyt i leczenie w szpitalu.
Chory otrzymuje informator, w którym są wiadomości na temat dodatkowych usług jakimi dysponuje szpital. Są to:
• usługi duszpasterskie,
• usługi handlowe,
• wypożyczanie książek,
• telefony kontaktowe ze szpitalem,
• kontakt z otoczeniem
(np.: odwiedziny, komunikacja telefoniczna itp.)
Kolejny etap, to przyjęcie pacjenta do oddziału. Pacjent otrzymuje szereg informacji od pielęgniarki lub położnej dot. organizacji i topografii oddziału:
• organizacji odwiedzin w oddziale
• komunikacji telefonicznej
• godzin wizyt lekarskich
• dostępności usług wynikających z praw pacjenta
• zasad korzystania ze sprzętu audiowizyjnego
• organizacji i czasu wydawania posiłków
• usytuowania poszczególnych pomieszczeń (punkt pielęgniarski, gabinety lekarskie, sekretariaty, gabinety diagnostyczne, zabiegowe, toalety, łazienki, pokój dziennego pobytu, itp.).
W każdym oddziale wywieszone są tablice informacyjne zawierające Prawa Pacjenta i Regulamin Porządkowy.
Pielęgniarka, położna omawia sposób i miejsce komunikacji bieżącej z lekarzem, pielęgniarkami, z osobami spoza szpitala oraz komunikacji awaryjnej (tj. dzwonków przywoławczych). Przedstawia jakiego rodzaju usług oraz jakich informacji może pacjent oczekiwać od poszczególnych pracowników oddziału.
W toku dalszych działań pielęgniarka, położna każdorazowo podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych, leczniczych informuje pacjenta o celu i sposobie podejmowanych działań, pacjent zaś wyraża swoją akceptację.
Zgodnie z obowiązującym prawem może informować o efektach działań pielęgnacyjnych i edukacyjnych.
Bardzo ważna jest właściwa komunikacja lekarza i pacjenta. W pierwszym etapie pobytu w oddziale pacjent otrzymuje informację, który z lekarzy będzie jego lekarzem prowadzącym.
Lekarz na podstawie informacji od pacjenta, badania fizykalnego i wyników badań ocenia stan bio-psycho-społeczny i ustala postępowanie diagnostyczno- lecznicze.
Lekarz między innymi informuje pacjenta o:
• proponowanych badaniach, ich celu i sposobie wykonania
• możliwych i proponowanych sposobach leczenia
• zabiegach operacyjnych
• spodziewanych efektach leczenia i możliwych powikłaniach
lub działaniach ubocznych lekarstw
• omawia wyniki badań i prognozy leczenia.
Na tej podstawie pacjent podejmuje świadomą zgodę lub rezygnuje z proponowanego postępowania diagnostyczno-leczniczego.
W szpitalu wyselekcjonowano np. 17 procedur medycznych, na które pacjent swą akceptację potwierdza podpisem.
Wypis ze szpitala poprzedzony jest sporządzeniem Karty Informacyjnej.
W niej pacjent oraz lekarz kontynuujący leczenie otrzymuje informację o:
• zastosowanych metodach i sposobach leczenia, rehabilitacji
• wykonanych badaniach diagnostycznych i ich wynikach
• przeprowadzonych konsultacjach i ich wynikach
• zaleconym dalszym postępowaniu leczniczym, pielęgnacyjnym,
dietetycznym, rehabilitacyjnym.
Zakres informacji i treść informacji przekazywanych przez pracowników medycznych to skomplikowane zagadnienie, szczególnie w aspekcie perspektyw zastosowanego leczenia.
Należy się starać, by były one ściśle dostosowane do możliwości percepcyjnych i oczekiwań pacjenta.
Najczęściej popełniane błędy „komunikacyjne” w zakładach opieki zdrowotnej:
• używanie niezrozumiałego słownictwa medycznego
• używanie ogólników
• niejednoznaczność wypowiedzi członków zespołu
medycznego
• atmosfera pośpiechu
• niewłaściwe warunki miejsca prowadzenia rozmowy (np. korytarz, towarzystwo osób postronnych).
Przedstawione błędy mogą powodować brak czytelnej, jednoznacznej informacji, niepotrzebny stres oraz niewłaściwą ocenę procesu leczniczego i pielęgnacyjnego.
Anamneza, wywiad anamnestyczny, wywiad chorobowy, badanie podmiotowe
To podstawowa czynność w procesie diagnostycznym polegająca na zbieraniu wywiadu chorobowego.
W medycynie anamneza dotyczy charakteru, czasu trwania i rodzaju dolegliwości. Mimo imponującego postępu technicznego, wywiad chorobowy w połączeniu z logicznym myśleniem doświadczonego diagnosty daje większy odsetek prawidłowych rozpoznań niż najbardziej zaawansowane maszyny.
Wywiad lekarski stanowi badanie podmiotowe. Składa się z kilku części:
* skarga główna - powodu, dla którego pacjent przybył do lekarza
* historia (dotychczasowej) choroby - należy również wypytać się o choroby towarzyszące.
(w badaniu pediatrycznym jest to poznanie historii rozwoju dziecka)
* wywiad rodzinny - dotyczy chorób w rodzinie oraz stosunków między członkami rodziny
* wywiad społeczno-ekonomiczny - dotyczy sytuacji materialnej chorego, warunków w jakich mieszka i pracuje.
W różnych dziedzinach medycyny proporcje i kolejność poszczególnych punktów zmieniają się.
Badanie fizykalne (przedmiotowe). To część badania lekarskiego składająca się z:
* oglądania (łac. obductio)
* obmacywania (łac. palpatio)
* opukiwania (łac. percussio)
* osłuchiwania (łac. auscultatio).
Może dotyczyć struktur anatomicznych ciała lub też ich funkcji. Wynik badania przedmiotowego może być opisem słownym bądź pomiarem antropometrycznym wyrażonym w jednostkach układu metrycznego. Od 1966 r. obowiązuje w Polsce Międzynarodowy Układ Jednostek Miar (Systeme International d'Unites - SI).
Badania dodatkowe. Metody diagnostyczne, operacyjne i terapeutyczne, np.:
* Badanie moczu * Biopsja * EEG
* EKG * EMG * Endoskopia*
* Gazometria * Krioterapia * Lobotomia
* Morfologia krwi * Posiew * SMRJ
* TK * USG * Zdjęcie RTG
Diagnoza
To rozpoznanie choroby na którą cierpi pacjent na podstawie objawów stwierdzonych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych (dawniej badania dodatkowe).
Prawidłowe postawienie diagnozy umożliwia zastosowanie odpowiedniego leczenia. Istota diagnozy lekarskiej (rozpoznania lekarskiego) wbrew pozorom nie jest prosta.
Przykładem typowego rozpoznania internistycznego może być następujący ciąg zdań:
Cukrzyca. Miażdżyca uogólniona. Nadciśnienie tętnicze. Zwyrodnienie mięśnia sercowego i poszerzenie serca - niewyrównane. Dodatkowe skurcze pochodzenia komorowego. Zaburzenia przewodnictwa prawej odnogi pęczka Hissa. Względna niewydolność zastawki dwudzielnej. Marskość wątroby pochodzenia sercowego. Przerost prostaty. Przewlekłe, odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Już sam porządek zdań świadczy o tym, że lekarze starają się w rozpoznaniu ująć pewną kolejność wydarzeń (od najbardziej pierwotnych, zazwyczaj najwcześniejszych. Poszczególne człony rozpoznania stwierdzają zaś istnienie pewnych stanów patologicznych, które są różnymi aspektami oszacowania "stanu układu". Nie każde sformułowanie określa jakąś "chorobę". Czasami jest to wynik oceny pewnego elementu złożonej konstrukcji, jaką jest funkcjonujący organizm człowieka.
Ocena owego "ogniwa konstrukcyjnego" może być zależna od użytej (dostępnej) metody badania (elektrograficznej, biochemicznej, wizualizacyjnej, radiologicznej).
W tych praktycznych rozpoznaniach, w podtekście uznaje się, iż identyfikowany system, którym jest tutaj organizm człowieka, jest układem przechodzącym pewne stadia ewolucji:
* od narodzin, poprzez wiek młodzieńczy (np. diabetes juvenilis - cukrzyca typu młodzieńczego)
* wiek dojrzały (np. atherosclerosis precox - miażdżyca przedwczesna)
* starość (np. dementia involutiva - inwolucyjne upośledzenie intelektu)
* do nieuchronnej śmierci (np. sformułowanie: mors subita - śmierć nagła).
Lekarze w codziennej praktyce - jako ogólny model chorób, schorzeń przyjmują, że jest to ciąg wydarzeń, które powodują lub które stanowią niekorzystne przekształcenia stanu organizmu.
Wydarzenia takie mogą być oddziaływaniami zewnętrznym (np. infekcja). Może nim być jednak - także poprzednie przekształcenie, które na tyle zmieniło stan układu, iż po pewnym czasie staje się przyczyną dalszych niekorzystnych zjawisk.
Rozpoznanie lekarskie odnotowuje tylko takie wydarzenia i przekształcenia stanu organizmu, które w porównaniu z "przeciętnym" ciągiem wydarzeń (przekształceń stanu organizmu), związanym ze starzeniem się, są wydarzeniami zdecydowanie niekorzystnymi.
Współczesne rozpoznanie lekarskie nie jest prostym wyliczeniem "chorób", jakie dosięgły pacjenta, lecz listą przekształceń stanów organizmu, uporządkowaną względem czasu i relacji przyczynowo-skutkowej.
Rozpoznanie, jest zapisem kumulacji niekorzystnych przekształceń. Kumulacja ta może oczywiście osiągać pewien "punkt krytyczny", zwiastujący załamanie się systemu (katastrofę).
Stanem wyjściowym jest oczywiście stan konstrukcji organizmu w momencie urodzenia, dany przez zapis genetyczny. Również rozwój układu zależy po części od zapisanego genetycznie "programu rozwoju". Świadczą o tym liczne obserwacje bliźniaków jednojajowych.
Dopiero na owe dwie predyspozycje genetyczne:
a) stan konstrukcji,
b) program rozwoju,
nakładają się mniej lub bardziej niekorzystne wpływy środowiskowe.
Ważnym zagadnieniem jest kumulacja, „kompletowanie” niekorzystnych przekształceń organizmu oraz zbliżanie się owego procesu do "punkt krytycznego”, jakim jest załamanie się wypełniania jednej z funkcji krytycznych któregoś z systemów ciała ludzkiego co musi prowadzić do "katastrofy zdrowia " czyli śmierci.
Zarówno rozważania dotyczące zależności psychosomatycznych jak i próba uzmysłowienia istoty współczesnego rozpoznania lekarskiego prowadzą do wniosku, że pojęciem równie ważnym jak choroba jest pojęcie stanu zdrowia.
Bardzo często problem dotyczący danego, konkretnego pacjenta nie polega na tym, czy zapadł on na taką czy inna chorobę, lecz na tym - jaki jest jego stan psychiczny i do jakiego stopnia jego organizm doznał już niekorzystnych przekształceń, które jakkolwiek są nieuchronne, to jednak mogą się przydarzać z różną częstością i w różnym wieku - czyli- jaki jest jego stan zdrowia. Najczęstsze zadania rozpoznawcze, zadania diagnostyki medycznej to nie wykrywanie pewnej choroby lecz ustalanie stanu zdrowia.
Leczenie, terapia - szereg czynności medycznych, z użyciem stosownych leków i aparatury, zmierzających do przywrócenia równowagi (homeostazy) organizmu dotkniętego chorobą lub kalectwem.
Epikryza - termin medyczny, służący do określenia analizy postępowania lekarskiego, wydawanego po zakończeniu całego postępowania z chorym na wszystkich etapach procesu diagnostyczno-leczniczego.
Obejmuje analizę danych z:
* wywiadu lekarskiego
* badania przedmiotowego
* badań dodatkowych
* leczenia
* zaleceń dalszego postępowania, dotyczących:
- sposobów modyfikacji sposobu życia
(czyli np. stosowanie odpowiedniej diety),
- zalecanego dalszego postępowania medycznego
(np. zalecenie wykonania kontrolnych badań lekarskich,
diagnostycznych) i leczniczego (np. zalecenia dalszego stosowania leków).
1
5