Załącznik V

WNIOSEK O DOKONANIE PŁATNOŚCI NR ....

Miejscowość, data

Nazwa Beneficjenta

Adres Beneficjenta

(lub pieczęć Beneficjenta zawierająca powyższe dane)

Fundusz Współpracy

JFK, Zespół ds. dotacji

Adres ...

Dot. Numer umowy ...

Tytuł projektu ....

Szanowni Państwo,

W nawiązaniu do wyżej wymienionej umowy, uprzejmie proszę o dokonanie przelewu zaliczki/płatności końcowej <należy pozostawić właściwą opcję> w wysokości ....... <należy wpisać odpowiednio kwotę ustaloną w Art.4.2 Postanowień Szczegółowych> na poniżej wskazane konto <należy podać nazwę banku i numer rachunku, zgodnie z formularzem identyfikacyjnym załączonym do umowy, jeśli nastąpiła zmiana należy uaktualnić formularz identyfikacyjny>:

nazwa banku

numer konta

Do niniejszego wniosku załączam sprawozdanie cząstkowe/sprawozdanie końcowe <należy pozostawić właściwą opcję> z realizacji projektu będącego przedmiotem umowy.

Z poważaniem,

Imię/imiona i nazwisko/nazwiska

Podpis/podpisy

Wniosek musi być podpisany przez osobę/osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, zgodnie ze statutem Beneficjenta.

Płatności cząstkowe i płatność końcowa zostaną dokonane po zaakceptowaniu stosownego raportu (zob. art. 15(1) Postanowień Ogólnych.

Materiał edukacyjny rozdawany bezpłatnie w ramach szkolenia.

---