PATOFIZJOLOGIA UKŁADU BIAŁOKRWINKOWEGO

Plan seminarium:

1. Morfologia krwi- wartości referencejne.

2. Hyperleukocytoza

3. Hyperleukocytoza neutrofilowa

4. Eozynofilia

5. Monocytoza

6. Limfocytoza

7. Leukopenia

8. Ostre białaczki

9. Przewlekłe białaczki

10. Mielofibroza

1. MORFOLOGIA KRWI - WARTOŚCI REFERENCYJNE

Hemoglobina M 13.5 - 17.0 g/dl

K 11.5 - 15.5 g/dl

Krwinki czerwone M 4.5 - 6.5 T/L

( RBC ) K 3.9 - 5.6 T/L

Krwinki Białe 4.0 - 11.0 G/L

( WBC )

Rozmaz:

Pałki 3 - 5%

Neutrofile 50 - 70%

Eozynofile 2 - 4%

Bazofile 0 - 1%

Limfocyty 25 - 40%

Monocyty 2 - 8%

Płytki krwi 140 - 400 G/L

(PLT)2. HYPERLEUKOCYTOZA

Definicja: zwiększenie liczby leukocytów powyżej 11 G/L

HYPERLEUKOCYTOZA

Wzrost liczby neutrofili i/lub wzrost liczby limfocytów

innych komórek układu

granulocytarnego

. Hyperleukocytoza neutrofilowa

Definicja: leukocyty > 11 G/L z neutrocytozą > 70%

Przyczyny hyperleukocytozy

Stany fizjologiczne	Stany patologiczne
Ciąża Wysiłek fizyczny Obfite posiłki Ból Stres Wysoka temperatura otoczenia	Infekcje bakteryjne Nieinfekcyjne uszkodzenia tkanek Choroby metaboliczne ∗ mocznica, ketoza cukrzycowa Krwotoki Nowotwory Zaburzenia hematologiczne * czerwienica prawdziwa * mielofibroza * przewlekła białaczka szpikowa * hemoliza Leki * glikokortykosteroidy * sole litu

3. EOZYNOFILIA

Definicja: wzrost odsetka eozynofili > 4% lub > 0,4 G/L

Przyczyny eozynofilii

Grupa chorób	Przykłady
Alergie 2. Choroby pasożytnicze 3. Choroby skóry 4. Choroby układowe tkanki łącznej 5. Choroby nowotworowe 6. Choroby ziarniniakowe Choroby zakaźne Zespół hypereozynofilowy 9. Zakażenia	Astma, pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa, spojówek Tasiemczyce, glistnica, toksokaroza, włośnica Wyprysk, łuszczyca Toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic Ziarnica złośliwa Sarkoidoza Płonica, odra Ezynofilia > 1,5 G/L przy wykluczeniu innych przyczyn Objaw zdrowienia

4. MONOCYTOZA

Definicja: wzrost odsetka monocytów > 8% lub > 0.8 G/L

Przyczyny monocytozy

Grupa chorób	Przykłady
Zakażenia bakteryjne Zakażenia pierwotniakowe Zakażenia wirusowe Inne choroby zapalne Choroby układowe tkanki łącznej Choroby ziarniniakowe Białaczki Zespoły mielodysplastyczne	Gruźlica, kiła, zapalenie wsierdzia Malaria Choroba Crohna Reumatoidalne zapalenia stawów, toczeń rumieniowaty Sarkoidoza Ostra białaczka mielomonocytowa i monocytowa, przewlekła białaczka mielomonocytowa

5. LIMFOCYTOZA

Definicja: wzrost odsetka limfocytów > 40% lub > 5 G/L

Przyczyny limfocytozy

Grupa chorób	Przykłady chorób
1. Infekcje wirusowe 2. Przewlekłe infekcje Tyreotoksykoza 4. Zaburzenia hematologiczne	Różyczka, Świnka Mononukleoza zakaźna Ostre infekcje dróg oddechowych Gruźlica Bruceloza Wirusowe zapalenie wątroby Kiła Wole Hashimoto Chłoniaki Przewlekła białaczka limfatyczna

6. LEUKOPENIA

Definicja: obniżenie liczby krwinek białych < 4 G/L

Leukopenia

Neutropenia Limfopenia

(< 1,5 G/L) (< 0,9 G/L)

Agranulocytoza

(< 0,5 G/L)

6.1. Neutropenia

Definicja: zmniejszenia liczby neutrocytów < 1,5 G/L

Podział neutropenii

Typ		Przykłady
Aregeneracyjny zanik układu granulacytarnego zaburzenia dojrzewania II. Nieefektywna granulopoeza wytwarzanie nieprawidłowych neutrocytów rozpadających się przed opuszczeniem szpiku III. Skrócenie czasu życia neutrocytów lub zwiększenie ich zużycia IV. Mieszany V. Rzekoma neutropenia		chemioterapia tyreostatyki promieniowanie jonizujące anemia aplastyczna antymetabolity zasad purynowych, pirymidynowych, kwasu foliowego chloramfenikol zespoły mielodysplastyczne ostra alergiczna agranulocytoza (lek jako hapten) choroby autoimmunologiczne hypersplenizm zatrzymanie neutrocytów w puli rezerwowej

7. OSTRE BIAŁACZKI

7.1. Współczesna definicja:

Heterogenna grupa złośliwych nowotworów - ostrych zespołów mielo lub limfoproliferacyjnych, charakteryzujących się zahamowaniem różnicowania i dojrzewania na wczesnych etapach rozwoju ontogenetycznego poszczególnych linii krwiotwórczych z następową, niepohamowaną, klonalną ekspansją paraleukoblastów, doprowadzającą do supresji prawidłowego krwiotworzenia, a w konsekwencji do trzyukładowej niewydolności szpiku kostnego z pancytopenią obwodową prawidłowych krwinek i klinicznymi następstwami.

Rokowanie:

Nie leczone prowadzą do śmierci w ciągu kilku tygodni do 2-3 miesięcy.

7.2. Podział białaczek

Szpikowa Limfoblastyczna Niezróżnicowana

OSTRE

BIAŁACZKI

PRZEWLEKŁE

Szpikowa Limfatyczna Mielomonocytowa

7.3. Ostre białaczki

Kryterium rozpoznania

obecność > 30% komórek blastycznych w szpiku

morfologia i rozmaz

biopsja aspiracyjna szpiku

ew. trepanobiopsja

Rozpoznanie ostrej białaczki badania cytochemiczne

Immunofenotypizacja

badania cytogenetyczne

7.4. Patogeneza transformacji białaczkowej

1. Zaburzenia cytogenetyczne

• czynniki leukogenne np. wirusy

2. Czynniki wewnątrzustrojowe

• zaburzenia komórkowej kontroli proliferacji

• zaburzenia immunologiczne

• mutacja genu białka p53

3. Czynniki zewnętrzne

• promieniowanie jonizujące

• środki chemiczne

Kinetyka komórek białaczkowych

białaczka jest schorzeniem akumulacyjno - proliferacyjnym

7.5. Ostra białaczka szpikowa

(AML - acute myeloblastic leukemia)

KLASYFIKACJA FAB

M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania

M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem

M3 - ostra białaczka promielocytowa

M4 - ostra białaczka mielomonocytowa

M5 - ostra białaczka monocytowa

M6 - erytroleukemia

M7 - ostra białaczka megakariocytowa

7.6. Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL - acute limphoblastic leukemia)

KLASYFIKACJA FAB

L1 - typ prolimfocytowy

L2 - typ prolimfoblastyczny

L3 - typ Burkitta

7.7. Patogeneza głównych objawów w ostrych białaczkach

skaza krwotoczna osłabienie infekcje

małopłytkowość anemia ilości prawidłowych leukocytów

wyparcie prawidłowej hemopoezy czynniki hamujące hemopoezę

infiltracja szpiku blastami

blasty

ekspansja poza szpik kostny

organomegalie nacieki w OUN

powiększenie wątroby, śledziony,

węzłów chłonnych objawy neurologiczne

naciekanie tkanek okołostawowych

bóle kostne

7.8. Ostre białaczki- różnicowanie

Cecha	AML	ALL
Leukocyty Rozmaz Niedokrwistość Małopłytkowość Blasty w szpiku Cytochemia: Sudan, POX, PAS Immunofenotyp Badania cytogenetyczne Częstość ostrych białaczek (%) U dorosłych U dzieci	↑ , ↓ , N hiatus leucaemicus +++ +++ >30% + - CD 13, CD 15, CD 65 M2 t(8:21) M3 t(15:17) 80 20	↑ , ↓ , N obecność limfoblastów ++ ++ >30% - + CD 19, CD 24, CD 22 t(4:11), t(9:22), inne 20 80

7.9. Patogeneza objawów w wybranych podtypach białaczek

7.9.1. AML M3

t (15:17)

zmiana w obrębie genu kodującego receptor dla retinoidów

brak reakcji receptora na retinoidy

zaburzenia dojrzewania

rozpad promielocytów

uwolnienie ziarnistości tromboplastycznych

DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania)

7.9.2. AML - M4, M5

Przerost dziąseł

Nacieki pozaszpikowe Zmiany skórne

OUN - objawy neurologiczne

Powiększenie wątroby, śledziony

8. PRZEWLEKŁE BIAŁACZKI

zespoły mieloproliferacyjne zespoły limfoproliferacyjne

przewlekła białaczka szpikowa przewlekła białaczka limfatyczna

białaczki przewlekłe

8.1. Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz)

Definicja: choroba nowotworowa układu krwiotwórczego o charakterze klonalnym dotycząca komórek macierzystych ukierunkowanych do układu granulocytowo-monocytarnego,
co ujawnia się zwiększoną liczbą granulocytów na różnych szczeblach rozwoju.

Cechy charakterystyczne:

1. obecność wszystkich form rozwojowych granulocytów w rozmazie krwi obwodowej

2. znaczna leukocytoza 20 - 50 G/L i >

3. obecność chromosomu Philadelphia t(9:22)(q34:q11)

4. powiększenie śledziony

5. ↓ FAG

6. wiek najczęściej 20 - 30 lat

Fazy PBSz

% mieloblastów + promielocytów

1. Przewlekła < 20

2. Akceleracji 20 - 30

3. Blastyczna > 30

8.2. Przewlekła białaczka limfatyczna (PBL)

Definicja: przewlekłe schorzenie, w którym dochodzi do nowotworowego rozrostu limfocytów, najczęściej B, powodującego kumulację patologicznych komórek.

Kryteria rozpoznania

1. limfocyty we krwi > 10 G/L i w szpiku > 30%

2. limfocyty we krwi > 5 G/L przy wykazaniu klonalności

↓ produkcji immunoglobulin (+) CD 5

CD 19

CD 20

Limfocyty B w PBL

mała aktywność proliferacyjna wydłużony czas przeżycia

Kryteria zaawansowania PBL wg RAI

Stadium 0 - limfocyty we krwi > 10 G/L i w szpiku > 30%

Stadium I - Stadium 0 + powiększenie węzłów chłonnych

Stadium II - Stadium 0 lub I + powiększenie wątroby i śledziony

Stadium III - Stadium 0 lub I lub II + hemoglobina < 10g%

Stadium IV - Stadium 0 lub I lub II lub III + płytki krwi < 100 G/L

Infekcje (↓ Ig)

• 
  wirusowe

• bakteryjne

Powikłania PBL Skaza krwotoczna (małopłytkowość)

Niedokrwistość hemolityczna

(zaburzenia immunologiczne)

9. MIELOFIBROZA (zwłóknienie szpiku)

Definicja: zespół mieloproliferacyjny, w którym zachodzi klonalny rozrost utkania hemopoetycznego i współistniejący rozrost fibroblastów.

Nowotworowa proliferacja megakariocytów

↓

Patologiczne płytki

↓

Płytkowe czynniki wzrostu

↓

Pobudzenie fibroblastów

↓

Wydzielanie dużej ilości kolagenu i włókien retikulinowych

↓

Spadek rozkładu kolagenu (kolagenazy)

↓

Postępujące włóknienie, zniszczenie mikrośrodowiska szpiku

↓

Tworzenie ognisk hemopoezy pozaszpikowej
w wątrobie, śledzionie i innych tkankach

---