……………………………… Szczecin, dn. ………………… r.

……………..

ADMINISTRACJA

SDM „PASAT”

Proszę o wyrażenie zgody na przenocowanie w pokoju studenckim nr ………………., w charakterze gościa, następującej osoby: …………………………………………………………. Osoba ta jest gościem następującego mieszkańca SDM „PASAT”: ………………………………………………….. .

Termin zakwaterowania: od dnia do dnia

Podpisy współlokatorów:

1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

…………..………………………………………………….

---